本文作者:段涛 作者单位:同济大学附属上海第一妇婴保健院 剖宫产粘连是指剖宫产手术后盆腹腔组织和器官之间的异常纤维连接,根据部位和涉及组织和器官不同,粘连可能会导致各种并发症如疼痛、不孕、肠梗阻等[1-2]。为了预防和减少剖宫产粘连的发生,结合国内剖宫产现状制定本共识。 剖宫产粘连形成的因素包括个体体质、手术次数、手术切口类型、手术技巧、腹膜缝合与否、有无子宫切口撕裂、缺血和感染、盆腔炎症,以及腹腔内异物(滑石粉、纱布、缝线或者胎粪)刺激或污染、宫口开大程度及止血不充分等[3]。剖宫产术后粘连发生率随着剖宫产次数增加而上升,首次剖宫产后粘连发生率是12%~46%,第2次剖宫产后粘连发生率是26%~75%,第3次剖宫产后粘连发生率是48%~83%[4-5]。 剖宫产粘连主要发生在腹壁与子宫之间、子宫与膀胱之间以及肠管和其他脏器之间。粘连常导致解剖结构不清晰、造成再次手术时手术时间延长、出血增多,严重者造成附近脏器的损伤和手术困难[3,6-7]。 1 剖宫产手术预防粘连的手术操作要点 1.1基本原则 减少组织损伤;恢复解剖结构;充分止血;防治感染。 1.2与粘连相关的手术技巧 1.2.1清除积血、胎粪、羊水 术中避免粗暴操作,尽量减少擦拭过程中对腹腔和肠道浆膜层的擦伤[8-9]。 1.2.2子宫切口缝合 建议采用双层连续缝合子宫切口,注意止血、缝线选择、针距、缝针距切缘的距离及缝线松紧度。 1.2.3腹膜缝合 建议缝合腹膜,关闭盆腹腔,以减少粘连的形成。 1.2.4手术后下床活动 术后早期下床活动可能对于降低盆腔粘连风险有帮助。2 剖宫产手术预防粘连的材料 共识推荐:对于有粘连高危因素的产妇应建议应用防粘连材料,例如剖宫产术中发现已有粘连、有炎症和渗出,子宫内膜异位症或者盆腔炎性疾病并妊娠,或剖宫产同时接受子宫肌瘤剔除术,附件手术等的患者[1,10]。 2.1隔膜材料 防粘连隔膜材料是一种使用简单、可吸收的防粘连屏障,放置在剖宫产子宫切口和腹膜的切口等易粘连的部位上,防止和减轻粘连的发生[3]。 2.1.1氧化再生纤维素防粘连膜 是一种由氧化再生纤维素(树木原浆提取)制成的合成机械性隔膜,可按需裁剪。在剖宫产术中应用防粘连膜可显著降低粘连发生率,减少粘连的程度及范围[11-12]。 2.1.2透明质酸钠-羧甲基纤维素防粘连膜 是一种由透明质酸钠和羧甲基纤维素组成的可吸收合成隔膜材料,对剖宫产防粘连效果缺乏足够证据[13-14]。 2.1.3壳聚糖防粘连膜为短期生物性屏障可减少剖宫产术后感染及盆腔组织粘连[15]。 2.1.4膨体聚四氯乙烯为不可吸收防粘连屏障,需缝合到组织上[16]。 2.2凝胶/液体材料 剖宫产手术后应用腹腔内灌注凝胶/液体材料能覆盖组织器官浆膜面,隔离创面并最大吸纳度减少浆膜脱水,从而减少粘连形成[17]。但液态材料可能会随患者体位改变,从而影响防粘连效果。 2.2.1透明质酸 是一种由高分子黏多糖,由天然原料制备,能减少粘连的形成,还可避免已有的粘连进一步加重[17],其为术后防粘连液态易流动物质,应注意患者体位变化对疗效的影响。 2.2.2羧甲基几丁质 是一种虾壳提取物,后期通过化学反应改变其特定的基团而改变其物理和生化性质。涂抹于手术创面能预防粘连的形成,并无明显不良反应[18-19]。 3总结 剖宫产为产科最常见的手术,术后粘连重在预防,预防粘连的关键在于规范的手术操作,对高危因素者可选用适当的防粘连材料。
郁 琦作者单位: 中国医学科学院 北京协和医院妇产科,北京 100730电子信箱:yuqimd@163. com摘要:绝经后由于雌激素的缺乏,将发生一系列严重危害患者生活质量的健康事件。激素治疗是够全面解决这一问题的惟一方案。目前在国内,主要的难点在于对激素治疗( HT) 的认知不足。今后一方面需要对妇产科及其他科室的医生进行各种学术宣讲,提高使用 HT 的信心,同时扩大更年期门诊的建立; 另一方面通过各种媒体对一般民众宣传绝经相关知识,提高他们的认知水平和对绝经问题的重视程度。关键词:绝经; 治疗窗口期; 激素治疗中图分类号:R71 文献标志码:CAbstract: Because of the estrogen deficiency,a se-ries of negative events that may deteriorate the healthsituation will happen. Hormone therapy ( HT) is asolution that may solve the almost all of the prob-lems. The problem here now in mainland China isthe lack of know-how of the menopause and HRT inthe population. Continue medical education ( CME)should be done to education the OBGYN doctors toincrease theirconfidence towards HT. Hospitalsshould be encouraged to set up the climacteric clin-ics. On the other hand, educate the populationthrough media to raise their recognition of menopauseand HT is also very important.Keywords: menopause; window of opportunity; hor-mone therapy绝经相关的激素治疗( hormone therapy,HT) 已经历了几十年的历程,其发展及人们对其受益和风险的认识经历了极其崎岖的过程。首先,在世界各地,有关绝经症状、绝经相关疾病的发生、绝经过渡期和绝经后激素治疗的应用、以及医疗保健的重视程度存在很大的差异。其次,社会文化、态度和国民素质也会对绝经治疗和激素的应用形成很大的影响。大众对绝经期相关知识的了解及相关专业人士对绝经的关注度差别迥异。然而,中国目前的形势又极为严峻,随着老龄化的到来,绝经人口已逾 1 亿,并且还在不断增加中。除了更年期症状外,激素治疗的主要目的是为了预防由于雌激素长期缺乏所带来的老年慢性疾病,这虽已为大量循证医学研究所证实,但却并不为一般民众所知。在中国,无论是患者的家属还是绝经妇女本人,由于传统的对激素的恐惧,本能地排斥一切使用激素的治疗,尤其是长期使用。这种情绪,使得广大医务工作者在临床实践中遇到了极大障碍。温故而知新,我们希望从回顾绝经相关的激素治疗的历史出发,总结经验教训,分析现状,展望未来,尽量以循证医学为证据,使 HT 逐步完善。1 绝经相关的激素治疗的必要性“绝经是每个女性都要经历的阶段,只要她的寿命足够长”。很多人只注意到了这句话的前半部分,因而认为绝经是一个生理现象,无需也不应该加以任何医疗干预。但是女性的绝经期之于进化生物学家,则是动物世界中的一种突变,是一个值得深究的矛盾,人类有绝经期,而黑猩猩、大猩猩、狒狒和大象却没有这一征象( 或者说至少在野生种群中没有形成固定的征象) 。因此,多数生物学家将女性的绝经期视作人类近来预期寿命不断增长的时代产物,在人类几百万年的进化史上的多数时期,绝经期绝不可能是一件司空见惯的事情,因为推测那时无论男女,几乎无人能活过 40 岁。因此,绝经这种现象是近代人类才会经历的一个“生理”现象,是随着人类的寿命不断延长而成为日趋严峻的问题。绝经所带来的问题是多种多样的,其根本是雌激素的缺乏。雌激素广泛作用于人体的各个组织和器官,激素变化常与特定症状、体征出现有关。从围绝经期开始,月经紊乱、血管舒缩症状和神经精神症状在大多数女性身上发生,随后泌尿生殖道萎缩症状逐渐发生,在绝经晚期老年慢性疾病如骨质疏松、心脑血管疾病和老年痴呆的发生也与长期的雌激素缺乏密切相关。因此,雌激素缺乏后的雌激素治疗虽然在半个世纪的应用历程中备受争议,仍然是女性因卵巢功能衰退、性激素不足所影响的健康问题而采用的必要临床医疗措施。2 激素治疗的历史和经验教训激素治疗所经历的风风雨雨不可谓不坎坷,现在回顾地看,虽然处方 HT 的人应该都是医生,而且多半是妇产科医生,这些风波实际上都是由于其优异的效果,导致对这种疗法的过分推崇,而违背医疗常规和常识所造成。2. 1 从雌激素治疗到雌孕激素治疗 第一个正式用于雌激素治疗的药物是在 1942 年发现的结合雌激素( conjuga-ted equine estrogen,premarin,倍美力) 。从此,雌激素治疗( ET) 正式用于临床并被越来越多妇女接受[1]。正当妇女们享受雌激素为她们带来的愉悦和生活质量改善的同时,却发现应用雌激素的妇女发生子宫内膜癌的风险增加了。此次恐慌影响重大而深远,曾一度使 ERT 的使用率下降了40% 。实际上现在的妇产科医生都知道,在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下,子宫内膜可增生,甚至癌变。临床上常见于无排卵性疾病、分泌雌激素的卵巢肿瘤( 颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤) 以及长期服用他莫昔芬的妇女。自 20世纪 80 年代以后,对存有子宫的妇女在应用雌激素时均配伍使用孕激素的研究结果表明: 每个周期使用孕激素达10 ~ 14d,可将子宫内膜癌的发病风险降低到一般人群的水平。Archer[2]的荟萃分析表明,连续联合及序贯疗法中每周期孕激素使用 10d,则风险低于非 HT 组。上述研究结果在一定程度上消除了 HT 可能增加子宫内膜癌发病风险的顾虑。1971 年国际健康基金会在日内瓦召开了首次关于雌激素替代治疗大会,正式强调了对有子宫的妇女补充雌激素的同时也应周期性地加用孕激素。几十年的临床观察的确证实了联合应用雌、孕激素不再增加子宫内膜癌的风险。HT 的使用又有所回升[3]。2. 2 激素补充治疗适应证和启用时机的确认 在 20 世纪80 年代,大量的观察性和流行病学调查研究提示雌激素缺乏与心血管疾病( CHD) 的发生有关,而且激素治疗具有心脏保护作用。绝经以前女性 CHD 发病率仅及男性的1 /10 ~ 3 /10,随年龄增长,女性 CHD 发病率增高,55 ~ 70 岁渐达高峰,以致两性患者 CHD 发生率的差异趋于减小。北京地区冠心病协作组于北京地区 70 万自然人群中,对急性冠心病事件的死亡率及有关的危险因素进行了 10 年( 1984 -1993) 监测。其结果显示: 35 ~74 岁男性年平均冠心病死亡率,90. 1/10 万,女性死亡率为 53. 9/10 万,而女性中 64 岁以上者逐渐与男性死亡率一致[4]。为验证这一结果的正确性,为得到最佳证据,进行了几项大规模多中心的随机对照临床试验( randomized controltrial,RCT) 。这些 RCT 研究主要有: 心脏和雌、孕激素治疗研究Ⅰ期和Ⅱ期( HERSⅠ,HERSⅡ) 及妇女健康基础干预研究中的雌、孕激素( WHI EPT) 和单雌激素治疗( WHIET) 。与其他 RCT 不同的是,它们不是以中间指标,而是以疾病作为研究的终点。但是,这些研究的结果却十分出人意外,这些 RCT 的研究发现: 雌孕激素治疗可使心血管疾病的风险增加[5]。为什么大多数医师感觉 HT 在临床应用中十分有效,但在大规模 RCT 研究中却又如此脆弱? 由观察性研究所引发进行了 RCT,然而两类研究对心脏保护作用的结果显著不同,这是为什么? 带着这种疑问,大量妇科内分泌、流行病专家和病理解剖专家对研究结果进行了多种分层的再分析,结果发现,试验人群的差异是至关重要的。在观察性研究中,服用激素的是绝经早期的妇女,她们大多数都有症状,开始治疗时多在 55 岁或更年轻。相反,在 3 个 RCT 中,89% 的妇女在 55 岁或年龄更大时开始接受 HT。即在观察性研究中的妇女主要是处于绝经早期、具有激素缺乏症状而就诊的妇女; 而 RCTs 中的妇女是通过设计方案募集的对象。由于研究设计所限,这些 RCT 的研究人群主要是老年人。因此,主要问题并非直接与绝经相关,这提示不同生理状况可能与结果差异有关。研究对象已经患有心血管疾病,其年龄和身体状况不支持 WHI 是一项针对心血管疾病Ⅰ级预防的试验[6-7]。其原因在于,在绝经早期,当心血管病变还处于初始阶段的时候,应用雌激素,可以有效地延缓甚至逆转心血管病变的进展,达到预防疾病,改善生活质量的目的。而当妇女进入绝经晚期,血管的病变已经进入到较为严重的程度,已经发生动脉粥样硬化斑块,补充雌激素将不能逆转这种病理改变,而且通过血管扩张和炎性反应,可能会导致动脉粥样硬化斑块的脱落,引发栓塞。这一理论目前尚无有针对性的,直接的研究证实,但是前述的 WHI 研究的再分析,已经间接证实了这一理论。在以年龄和绝经年限重新分组的 WHI 再分析的研究中发现,绝经 10 年之内开始接受 HT 治疗的妇女,其冠心病发生率低于安慰剂组,而绝经 20 年以上再开始接受HT 者,则高于安慰剂组。这些研究本身的结果以及随之而来的更多的再分析的结果,除了澄清了一些对于激素治疗的认识之外,我们最大的收获应该是懂得了如何去阅读这些文献和数据,让我们知道了任何研究都有局限性,不要盲目相信研究的结论。一项研究的结果只能对该项研究所纳入的人群以及应用的药物种类和剂量负责,不能推广。根据这些研究的结果和再分析结果,一项被称为“雌激素应用窗口”的理论逐渐形成,也就是说,雌激素只有在绝经早期开始补充,才能对心血管系统起到保护作用; 相应的,激素治疗不应视为一种保健措施,而是一项医疗措施,其适应证为绝经期症候群、泌尿生殖道萎缩和预防骨质疏松。3 激素治疗的现状通过反复实践,总结经验教训,HT 形成了一定的理论基础,新型的更加安全的药物不断问世,治疗方案也日趋成熟。在国内,主要的难点在于对 HRT 的认知不足。在主要经济发达国家,激素治疗在民众中有广泛的认知度,因此,才会有 WHI 研究所引起的风波。基本上在绝经后期妇女中,激素治疗的使用率在 2003 年( WHI 结果发表之年) 之前,约在 30% ~40%之间,2003 年之后下降约一半,在近期的统计看基本恢复到了 30% 以上。而在国内,民众对绝经的重视程度较低,对 HT 的知晓度较差。1993 年徐苓等[8]对北京城区 40 ~46 岁的妇女进行围绝经期流行病学调查时发现应用雌激素治疗更年期症状且持续半年以上者仅占绝经后妇女的 0. 14%。2006 年李颖等[9]对北京地区的随机抽样调查中发现 HT 的知晓率为 19. 1%,但是在半年内使用过的人还不到 1. 4%。2006 年徐苓等在对北京、上海、广州( 各 100 名) 的妇女进行绝经状况调查时,发现 55% 的妇女受绝经症状影响,促使她们就诊的两大原因是失眠和潮热。79%的人认为严重的绝经症状应该治疗,但是大多数妇女( 80%) 没有进行任何治疗。中国妇女对绝经后治疗的知晓率很低,尤其对激素治疗的知晓率更低。61% 的妇女对激素治疗的了解相当负面,她们缺乏医生对激素治疗的建议,如果医生建议,40% 的妇女会使用。而 2003 年Ge 等[10]曾对院内宣传进行得较好的北京协和医院进行调查,发现在年龄超过 40 岁的本院绝经职工中进行 HT 的比例为 35. 7%,远高于相同条件的普通人群。针对这一现状,国内各专业组织展开了各种形式的宣传活动。中华医学会妇产科学分会绝经学组采纳国际最前沿研究结果,结合国内的现状,制定了《绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗指南》,并不断更新,目前业已发表第 3版[11]。在此基础上,组织了大规模的全国巡回演讲,从医生教育入手,宣传 HT 的正确合理应用方法。同时鼓励各医院开设更年期门诊,方便患者就医。4 展望据 2000 年全国人口普查资料表明,我国 50 岁以上的妇女约为 16000 万,流行病学研究显示,这一人群中至少60% 有或多或少,或轻或重的绝经相关症状[8-9]。随着社会的发展和进步,现代女性对其健康和生活质量越加关注,所以 HT 将继续是广大绝经妇女的需求。国际绝经学会的指南中也建议继续使用 HT 来缓解绝经症状、改善泌尿生殖道萎缩及预防骨丢失和骨折[12]。加强宣传仍是重中之重,一方面需要对妇产科及其他科室的医生进行各种学术宣讲,提高使用 HT 的信心,同时扩大更年期门诊的建立; 另一方面通过各种媒体对一般民众宣传绝经相关知识,提高他们的认知水平和对绝经问题的重视。正确的临床决策基于强有力的临床证据,在 HT 的应用方面,以下几方面的循证医学证据是目前研究重点: ( 1)绝经早期( 过渡期) 开始 HT 的长期研究: 为了验证“治疗窗口期”理论,有必要对从绝经过渡期开始的大样本临床试验的研究。( 2) 低剂量的研究: 探讨对各系统均有保护作用的包括雌激素和孕激素最佳剂量。减少剂量后是否依然能带来效果并能减少副反应。( 3) 孕激素的研究: 孕激素的种类可能对乳腺癌的发生率以及心血管系统的保护具有不同效果,目前可能的研究方向是天然或近天然的孕激素、替勃龙、以及宫内孕激素释放系统,某些新型孕激素还可能对心血管系统有额外益处。( 4) 不同给药途径的研究: 避免肝脏首过效应的途径可能对静脉血栓高危人群更适合,另外还有研究提示,经皮吸收雌激素可能不增加乳腺癌发生率。( 5) 非激素类药物: 开发能解决绝经相关问题的非激素代用品以适应雌孕激素禁忌或不愿使用者的需求。