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膝关节术后康复进度不达标怎么康复（转自余教授）
如果您已经是膝关节术后，而且练习膝关节屈伸时很难完成康复计划上规定的角度，建议进行以下调整：很多患者术后康复越来越难的主要原因是练习次数太多，有的是一天一次，有的是一天一次以上。练习太多导致了膝关节术后除了手术刺激的软组织肿胀、水肿，又增加了练习过度导致的组织水肿，还可能有关节内积液和关节发烫，还可能发生肌肉僵硬，这样膝关节越来越硬，越来越难练。因此，解决的首要任务就是隔天练习一次。有的人甚至需要一周练习两次才能防止膝关节不适越练越硬。每次练习时间缩短到5～10分钟之内。与每次练习60分钟比，每次练习10分钟，对膝关节的刺激只是60分钟的六分之一，这样膝关节肿胀、发烫、变硬的风险就小了。如果能用1分钟练习结束，绝不用2分钟。每次尽量自己练习，不让家里人推。自己练习可以自己双手抱腿，可以自己坐在椅子上往前挪动椅子用患肢的脚尖顶墙增加屈膝角度，反正什么方法都可以。这样的好处可以避免家里人帮着推的时候自己会较劲，自己越较劲家里人越用劲，这样膝关节和大腿肌肉所受的刺激会越大，容易导致膝关节肿胀和肌肉僵硬。反之，如果是自己练习，再放松得很好，就可以解决该问题了。每次练习都要求角度增加1-2度。再疼都得忍着。千万不要每次练到某个角度开始疼了就停下来，侥幸地认为下次再说吧，这样就会导致康复拖后，粘连发生。本来可以练开的粘连时间长了就变成结实的瘢痕，连不开了，有时还需要手术松解。减少康复方案上其他练习，即除了练习屈膝和伸膝的练习，在练习不顺利的情况暂停所有康复方案的其他练习，这样可以减少其他练习导致的膝关节刺激和僵硬，促进康复角度的进展。减少日常生活活动。有些患者屈伸练习角度不顺利，告诉他暂停康复方案上的其他练习，他虽然做了，但老去逛街，结果膝关节刺激还是没有减少，影响了康复。按着上面的六条进行调整了，一般患者不用到医院就可以解决问题了。
王国栋主任医师济宁医学院附属医院关节与运动医学科（太白湖）
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髌骨软骨软化症的三阶段治疗( 转自北医三院余教授)
髌骨软骨软化症的三阶段治疗全网发布：2015-01-16 15:15发表者：余家阔11128人已访问收藏 第一阶段：对于髌骨软骨软化症的患者，首先要了解膝关节有无积液。如果膝关节有积液，应该先经过三周的消除积液的治疗，可用理疗和双氯芬酸等药物。注意，三周消除积液的治疗期间，一定要减少活动，如果活动量减少不够，单纯口服扶他林等药物，三周之后积液消退可能不满意。如果关节内没有积液可以直接进行下面的第二阶段药物治疗。 第二阶段：等到三周消除积液有效了才开始该阶段治疗，即进行5周的口服硫酸氨基葡萄糖的药物治疗，同时可以进行关节内注射透明质酸钠，每周一针，共进行5周。这在当地骨科大夫一般都知道。但如果关节内积液没有消退，会影响这两种药物的效果。 第三阶段：第二阶段的五周硫酸氨基葡萄糖和透明质酸钠用完后，再按着我网站上的方法，进行蹲马步练习和股四头肌内侧头练习，将大腿练粗了，不仅可以恢复以往的活动，还可以减少今后的复发。具体练习方法如下：①蹲马步：目的是练习股四头肌大部分肌群的力量。姿势同中国武术中的骑马蹲裆动作或称为站桩动作、蹲马步。患者两腿分开，两脚之间的距离比肩膀稍宽，身体保持直立位，不能向前倾，此时双膝开始弯曲下蹲。双膝弯曲角度根据患者身体情况和肌肉力量不同而不同。如果患者身体情况好，大腿肌力好，下蹲角度可以达到屈膝90°，如果患者身体虚弱，大腿肌力弱，双膝轻度屈膝即可，这时半蹲位置较高，患者较省力，可以以后随着锻炼的进行，大腿肌力的增加，再增加屈膝的角度。每一个患者在下蹲时都会有一个疼痛的角度，有些蹲到30°疼，有些蹲到60°，或40°疼。练习静蹲时最好避开疼痛角度，如果蹲到30°疼，可以继续向下蹲到60°避开30°的疼痛角度，反之亦然。一次下蹲持续时间每个人差别很大，都是蹲到不能坚持为止。两次下蹲之间休息一分钟，不要休息时间太长。接着练习第二个静蹲，这样周而复始，联续30分钟为当天的一次静蹲练习。根据自己的身体状况决定练习的次数。每天练习1-3次。但刚开始练习的人一次静蹲的总时间可以从5分钟开始，以后逐渐延长，避免一次就将膝盖练肿了。 ②股四头肌内侧头练习：膝关节处在0～20°之间的任一位置静止不动，踝关节挂重物抗阻力练习：目的是练习在蹲马步练习中不容易练到的股四头肌内侧头（即股四头肌最内侧的那部分肌肉）。方法是坐在床边，膝关节先完全绷直，此时膝关节处于0°，然后慢慢屈膝，使之到屈膝20°，再慢慢伸直到0°，这就是0°～20°的概念。如此反复几次，就可以找到一个在0°～20°之间不痛的角度，呆着不动，与踝关节上挂的重量抵抗。踝关节处所挂的重量以能够在该姿势坚持5分钟为好。如果太轻，活动10分钟都没有感觉，或太重1分钟也坚持不了，都不能使得练习效果满意。 ③如果上述两项练习在任何一个角度都有疼痛，各自找到一个疼痛最轻的角度练习即可。因为是静态练习，所以，即使有点疼痛，对关节的磨损也微不足道。④考核方法：如果您的膝关节在屈膝80°左右蹲马步的持续时间一口气可以持续20分钟，就说明您的肌肉力量够用了。20分钟的标准是从我的老师开始就在运动队中摸索出来的，尽量不要随便降低要求。否则肌力不足是达不到康复效果的。
王国栋主任医师济宁医学院附属医院关节与运动医学科（太白湖）
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膝关节长骨刺怎么办？
膝关节骨性关节炎的自我防治在医院常见到这样的病人，蹲下、起来时通常是一手扶着膝盖、一手撑着桌子，甚至需要在别人的搀扶下才能站起来，而且非常疼痛，这通常是膝关节骨性关节炎患者。也就是老百姓说的膝关节长骨刺。骨性关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期骨端变形，关节面凹凸不平。关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。骨性关节炎又叫退行性关节炎，实际并非炎症，主要为退行性变，属关节提前老化，特别是关节软骨的老化。骨性关节炎代表着关节的衰老，故称之为老年性关节炎。广义的骨关节炎还包括其他一些无菌性关节炎疾患。 据统计，膝关节骨性关节炎的发病率逐年增高。50岁以上的老人有60%患有此病，70岁以上的老人约有80%患有此病。以前，膝关节骨性关节炎一直被认为是老年人特有的疾病，但临床表明，继发性骨关节炎也经常发生在年轻人身上。这种病早期以疼痛为主，后期是疼痛加功能障碍。但此病若加以重视，提前锻炼和预防，就可以减缓甚至阻挡其发展，减少痛苦。关节自我测试 膝关节炎开始没有什么症状，但若出现下列情况，则应前去医院进行检查： 1，下蹲、转身、蹦跳、上下楼梯、久坐后站起，出现疼痛或疼痛加重，其他时间没有或不明显。 2，膝关节晨起有僵硬感，稍活动后减轻。 3，膝关节屈伸时会听到“咔吧，咔吧”的弹响和滚珠的摩擦感。 4，遇寒后膝关节疼痛加重。 5，关节变形，蹲下起不来、起来蹲不下。膝痛的三个原因 膝关节骨性关节炎是所有膝关节病中最多的一种，是年龄增长带来的退化现象，导致滑液分泌过少，韧带肌肉劳损，膝关节长期活动时如同磨盘一样转动互相磨损；又因外受风寒、外伤等，加快其进展速度，使软骨老化形成骨刺，刺激压迫周围的软组织、神经等，产生一系列症状。 表现 1.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。 2.膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。 3.膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。 4.关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。 5.膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现，是出现关节肿大，多因骨性肥大造成，也可关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见。严重者出现膝内翻畸形。四步治疗法 静蹲：身体先挺直站立，双手自然下垂或叉腰，双脚双膝朝前，双脚脚距30厘米左右。由膝处向下弯曲,呈小半蹲。要静力式蹲稳，大约蹲1分钟—10分钟。每天早晚各做一次。这对膝部是一种综合锻炼，可有效提高中老年人的双膝能力，对中老年膝关节疾病有非常好的治疗和康复作用。老年人在静力蹲时，后背要紧靠墙壁或者双手扶牢桌椅等，以免摔倒。 股四头肌锻炼：先挺直站立，双手自然下垂，双脚双膝朝前，双脚脚距30厘米左右。膝关节呈伸直位，关节不动，绷紧大腿前侧的肌肉（股四头肌）。用力6—10秒、休息10秒,再用力6—10秒、休息10秒，如此做20—30次收缩训练。每天3-4次。或者平卧位，直抬腿上举约30度，每次连续上举30-50次为一组，每天可以做5-10组。这种渐进性抗阻训练可增加肌力，患者在踝关节绑弹性阻力带对抗主动伸膝的力量，逐渐加大阻力，就可逐渐提高股四头肌伸膝的力量。老年人在做大腿绷法练习时，后背要紧靠墙壁或者双手扶牢桌椅等，以免摔倒。 捏通过按摩腿部足部的经络穴位，可以达到活血通络的目的。主要是四个穴位：内膝眼穴、外膝眼穴、委中穴、阴谷穴。膝眼穴位于膝关节两侧，绷紧下肢，用手触摸髌骨下面会发现有内外两个小窝，外侧的形如小牛的鼻孔，叫外膝眼穴，内侧的叫内膝眼穴。针灸书上记载：它可治膝痛、冷痹不仁。委中穴是在众多治疗膝关节骨性关节病的穴位中比较重要的一个。委中是太阳膀胱经的合穴，位于膝关节后侧称做腘窝地方的中央部位。《针灸资生经》中称其可“散寒除湿，通经活络，强健腰膝”。所以，在此处进行治疗可使寒湿之气，通过膀胱经流散而走。阴谷穴是肾经的合穴与委中穴平齐，在腘窝的内侧；阴指内侧，谷指凹陷，阴谷指肾经的精微之气在此会聚，犹如肾经的粮仓，给肾经提供后勤保障。按揉此穴，可以振奋肾经之气，起到补肾养骨的作用。 按摩以上这4个穴位，每日1次，每次5—6分钟，力量不要太大，以稍感酸胀即可。 泡用生姜30g、泽兰30g、红花30g、牛膝30g、三棱20g煎煮30分钟后，兑水至40度左右，放在盆或桶里，浸泡双下肢，并用毛巾蘸药汤外敷在膝盖上，每日1—2次，每次20分钟左右。生姜可引起散寒作用；泽兰利水消肿减少关节内的摩擦；红花活血通经止痛，增加膝关节局部微循环；牛膝、三棱散瘀通络，以治酸软无力之症。生活七注意 1、注意保暖防寒，夏天最好不要被雨浇，冬天外出带护膝。 2、尽量在平地上行走，少爬山或不爬山，非得上下楼梯时，最好用手扶着栏杆，以减少压力。 3、注意走路和劳动姿势，避免长时间下蹲、久站，不要拖着腿走路和劳动。 4、应穿厚、软底有弹性的鞋，女士不要穿高跟鞋。 5、既要避免过量运动，又要适当进行功能锻炼，游泳和散步是最好的运动；其次仰卧起坐、俯卧撑、绷腿的运动也不错。 6、肥胖者应减肥。 7、饮食方面应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白多的食物，如：牛奶、奶制品、黑木耳、鱼虾、牛蹄筋等。常规治疗 1.非手术治疗（保守疗法）包括理疗、药物、注射疗法和中医中药治疗等。2.手术治疗（1）.膝关节镜下探查清理术 此术是用于诊断治疗膝关节疾病比较安全实用的新技术，使患者痛苦小、并发症少，具有恢复快，疗效显著等特点。（2）膝关节置换人工膝关节置换术是通过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所代替，是将已磨损破坏的关节面切除，如同装牙套一般，植入人工关节，使其恢复正常平滑的关节面。达到基本正常的关节活动。
王晖主任医师徐州市中心医院骨关节外科、运动医学科
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运动，让关节“活”起来——骨关节炎患者如何合理运动？
骨关节炎 又称退行性骨关节病，是最常见的关节疾病，尤其危害老年人健康，并给社会带来沉重负担。65岁以上人群中骨关节炎的患病率可达50%以上，而在75岁以上人群中，这一数值可达到大约85%。随着世界及我国社会人口老龄化的加速，骨关节炎已越来越成为医患乃至社会关注的焦点话题。什么是 骨关节炎？ 通俗地来说，骨关节炎是一种关节老化，就像人老了牙齿会掉、头发会白一样，关节也会随着年龄的增长而发生退变。这种退变主要表现为关节软骨的退化、磨损，进而发生骨质增生（骨赘）、硬化。正常的关节表面覆盖着一层软骨，随着年龄的增长，关节软骨逐渐发生退化、磨损、甚至消失，在X光片上就表现为关节间隙变窄、骨赘、骨质硬化。得了骨关节炎怎么办？ 对于早、中期骨关节炎的患者，在保持适当的体重、调整生活方式、进行合理的运动锻炼以及肌力锻炼的同时，针对病情的具体情况可给予不同的治疗：疼痛症状明显的可予以非甾体类抗炎药（NSAIDs）以缓解疼痛；关节肿胀、处于急性期的可予以关节腔内应用少量激素以缓解症状。此外，应用氨基葡萄糖可能对软骨具有一定的保护作用，可能具有减缓骨关节炎进展的作用。玻璃酸钠关节内注射可起到润滑关节的作用，在膝关节骨关节炎患者中可选择性应用。对于存在关节内游离体或半月板损伤，且因此导致的症状明显的患者，可选用关节镜下清理术治疗。对于晚期的患者，疼痛严重或畸形明显且保守治疗无缓解者，可行人工关节置换术以缓解疼痛或矫正畸形，重建关节的功能，目前应用广泛且相关技术成熟的包括膝关节置换术和髋关节置换术。得了骨关节炎是不是要限制活动？ 有的人认为，骨关节炎是一种长期的磨损、退化性疾病，因此，得了骨关节炎后应当尽量少活动，甚至连走路也不敢多走，特别是关节疼痛的患者，就更不敢、也不愿意活动了。这其实是不对的。除非是骨关节炎急性期、关节肿胀的患者需要限制活动外，应当鼓励骨关节炎患者积极地进行运动锻炼。适当的运动不仅能防止肌肉萎缩、延缓关节退变的进展，更重要的是对“三高（高血压、高血脂、高血糖）”及心、脑血管疾病等老年病具有防治作用。骨关节炎 运动 小贴士： 生命在于运动。骨关节炎患者既要避免高强度的负重锻炼，又要有一定的活动量。那么哪些运动对骨关节炎有益？哪些有害呢？有益的运动： 1）关节活动范围锻炼：这是指每天都要进行关节在各种方向上的活动锻炼，并且要努力使关节尽量撑开，活动到最大极限。这是非常重要的，日常的活动不能取代关节活动范围锻炼。当然，如果有关节疼痛、肿胀，就需要在疼痛能够忍受的范围内、轻柔运动。 2）肌肉锻炼：强壮、有力的肌肉可保持关节稳固，使活动变得更舒适。 3）耐力锻炼：耐力锻炼不仅有益关节，更重要的是有益心、肺，并能改善精神状态。在各种耐力锻炼项目中，走路、水中运动和骑自行车是最常用的。走路是骨关节炎患者理想的锻炼方式，没有特殊情况应当鼓励多走路，除非是严重的髋、膝、踝关节疾病、关节不稳的患者；水中锻炼如游泳或温泉尤其对僵硬、疼痛的关节有好处，因为水的浮力可以减少关节承受的重力，温水还能放松肌肉，减少疼痛；骑自行车，尤其是骑那种健身房内的自行车，也是一种很好的锻炼方法，不会给下肢的关节带来太大的压力。有害的运动： 高强度的负重锻炼对关节是不利的，具体包括： 1）爬山、爬楼：爬山、爬楼会对膝盖前方的髌骨产生很大的压力，特别是下山或下楼梯的压力又比向上爬的压力高出两到三倍。因此，对于膝骨关节炎的患者，应当尽量避免爬山、爬楼运动。 2）蹲起：有的骨关节炎患者想通过蹲起来锻炼肌力和关节活动度，其实这种锻炼与爬山、爬楼类似，也是对膝盖、特别是髌骨不利的，会加速髌骨软骨的磨损和损伤。 3）拎重物：拎或背重物会加重关节的负荷。
李儒军副主任医师北京大学人民医院骨关节科
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如何延长人工关节的使用年限
人工关节置换术是治疗晚期髋膝关节疾病的最佳手段，能有效缓解关节疼痛，纠正关节畸形，恢复关节功能，提高生活质量，让患者更好的享受生活！ 临床上，许多患者及家属在手术前后都很关心“置换的人工关节到底能用多少年？”。在此，向广大朋友分析一下影响人工关节使用年限的因素。 人工关节的材料和外科医生的手术技术固然是影响置换关节使用年限的重要因素，但是置换后人工关节的保养情况更值得广大患者朋友的注意。 首先，患者应在手术后注意控制体重。体重过大，此时的人工关节就像一辆超载的货车，关节假体的磨损会加速，其使用寿命自然就会缩短。 其次，应选择恰当的锻炼方式。关节置换后的患者平时可以散步、游泳、骑自行车、打门球等锻炼，但应避免剧烈对抗性活动，少爬山，少爬楼，少下蹲，以减少人工关节假体的磨损。 再次，关节置换术后的患者应特别注意防摔倒。老年患者的肌肉力量弱，容易发生摔倒；同时，大部分老年患者合并有骨质疏松症，摔倒后容易发生骨折。关节置换的患者不小心滑倒或摔倒，极容易发生假体周围骨折，导致关节置换失败，需提前行翻修手术。这样的情况在我的临床工作中经常遇见，实属可惜。最新研究发现老年人低血清1,25-二羟维生素D水平是引起跌倒的原因之一。平时生活中，患者应注意补充活性维生素D。因为维生素D可以促进肠道吸收钙，从而增加骨密度，有利于骨质疏松的治疗；同时，维生素D可以改善患者的肌肉力量及活动能力，有利于预防跌倒，进而降低骨折的风险。
沈彬主任医师华西医院骨科-关节外科中心
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为什么关节置换术后医生要嘱咐定期复查？
一、髋、膝关节置换的作用 人工髋、膝关节置换术是目前治疗严重髋、膝关节疾病的最佳方案，已得到广泛应用，且日趋成熟。大量的临床资料证实，关节置换术能有效地缓解患者疼痛、改善肢体的功能状态，提高患者生活质量。 二、髋、膝关节术后近、远期并发症对人工关节假体的影响 关节置换术后的并发症是影响人工关节假体临床疗效的主要原因，已成为医生和患者共同关注的焦点。髋、膝人工关节置换的术后并发症按时间分为早期和晚期并发症：（1）早期并发症包括深静脉血栓、假体脱位等；（2）后者包括骨溶解、假体松动以及感染等。随着人工关节假体在设计理念和制造水平上的改善，手术技术不断的提高以及围手术期处理不断规范化，深静脉血栓、关节脱位等近期并发症的发生率已明显下降。然而，随着患者生活方式的改变，假体使用寿命的延长以及对并发症认识不深等原因，远期并发症发生率却不断增加，其中术后骨溶解、假体松动等是影响人工关节假体的长期临床疗效的主要原因。 三、髋、膝关节置换术后定期复查的重要性 髋、膝关节置换术后定期复查对提高患者人工关节假体生存率，预防术后并发症有着重要意义，也是其衡量手术是否成功的重要依据。我们认为髋、膝关节置换术后的患者定期前往诊疗医院复查，有以下重要性： （1）评估关节置换术后功能恢复情况，指导康复锻炼，早日恢复正常工作和生活； （2）预防和减少术后并发症发生，对于已发生的并发症如骨溶解，做到早期发现，早期治疗，提高假体的远期生存率； 华西医院建议关节置换术后复查时间为：髋关节术后2周、膝关节术后3周拆线，术后1月、2月、3月、半年，以及术后每1年前往就诊医院定期复查。 四、典型病例 患者男，70岁，因“左全髋关节置换术后17年，左髋疼痛4年，加重1月”入院。17年前，因“左股骨头缺血坏死”行了左髋关节置换术，术后患髋疼痛缓解明显，功能恢复良好，大大提高了日常生活能力。但是，患者术后对复查重视不够，第15-17年没前往医院评估术后关节假体情况，以致于没能及时发现骨溶解，丧失了早期干预治疗的时机，最后不得不进行翻修手术。（图1、2） 五、小结 总之，髋、膝关节置换术后定期复查对患者意义重大。医生可以结合临床查体及影像学检查，更好地评价人工关节置换术后假体情况，指导患者进行相应干预治疗，从而提高人工假体生存率，改善患者生活质量。我们也相信，具有周密的术前计划，精准的手术操作，以及患者对术后复查重视的加强，髋、膝关节置换术将给患者带来更理想、更长久的治疗效果。 本文系沈彬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。
沈彬主任医师华西医院骨科-关节外科中心
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膝关节置换（转自丁香园）
Lancet 骨科综述： 膝关节置换术2012-04-02 08:53来源：www.thelancet.com作者：第五十七回摘要 目前膝关节置换术已经得到普遍开展，总体成功率很高。它能有效缓解终末期膝关节病变患者的疼痛，提高膝关节功能。膝关节置换最常见的手术指征是骨关节炎。本文中我们复习了膝关节置换的流行病学以及相关的危险因素。由于在 55 岁以下的患者中也越来越普遍地进行膝关节置换，这要求对患者作出全面的术前评估以确定是否需要采用关节置换的治疗方式。通过复习国家关节置换登记库中基于膝关节翻修术的相关数据以及患者主观功能恢复评价结果，我们探讨了膝关节置换术后疗效评价的相关问题。相关数据显示，急需对已进入临床的假体进行全面的监管，同时对新开发的假体进行细致的入市前评估管理。未来相关领域的进步体现在加强产品的管理，并对关节外科医师及相关临床工作团队进行全面的专业培训。我们同时强调需要找到治疗早期骨关节炎的新措施，这将有助于最终减少关节置换的需求。简介膝关节置换在上个世纪 70 和 80 年代开始广泛应用于临床，目前已被认为是终末期膝关节骨性关节炎的有效且费效比较高的治疗手段。与其它外科植入物一样，最早的膝关节假体也是由医生与工业企业合作设计生产并引入医疗市场的。世界上不同国家对新型植入物的管理体制各不相同，但通常都不如对新药的管理一样严格。因此，对于外科植入物而言，有关产品材料本身安全性的证据往往比临床使用效果的证据更为重要。到目前为止，大多数有关膝关节置换术疗效通常都来源于单一的医师或医疗单位提供的小样本病例报告。这些报告又通常来源于参与假体设计的医师，因此其结论难免出现偏倚并存在潜在的利益冲突。在过去 40 年中，医疗市场上的假体种类和数量已经大大增加，但相关假体通常只有少量，甚至没有相应的有效性或费效比的证据。在本文中，我们着眼于探讨如何提高手术相关的决策水平，以及如何提供针对不同假体临床使用效果的高质量证据。流行病学特点目前，膝关节置换手术的数量正在稳步上升：2008 年在美国共进行了 650 000 例全膝关节置换（TKR），2009 年英国共进行了 77 500 例，而韩国在 2002 年至 2005 年期间共计进行了 103 601 例。在发达国家，膝关节置换的数量正在逐年增加。以美国为例，1971 至 1976 年间，接受 TKR 的比例是每 100 000 人每年 31.2 例，而到 2009 年这一数字已经增加到了 220.9 例。在英国，女性患者接受 TKR 的比例由 1991 年的每 100 000 人每年 43 例增加到 2006 年的 137 例（图 1）。相似的增长趋势同样存在于韩国和斯堪的纳维亚国家。图 11991 年至 2006 年期间英国 TKR 手术的开展情况在英国，接受 TKR 患者的平均年龄为 70 岁。总体上讲，1991 年至 2006 年期间，手术时患者的年龄结构没有显著的变化。目前男性和女性患者接受手术时的平均年龄情况趋向一致，而在上个世纪 90 年代时女性患者的比例显著高于男性患者。但从绝对数和比例来看，女性患者接受 TKR 的数值仍然高于男性患者，男女比例大约为 1.4：1，这个比例在过去 15 年中基本保持不变。TKR 的主要临床指征是膝关节骨性关节炎，这大约占所有手术量的 94-97%。导致膝关节骨性关节炎病变的原因复杂，是患者本身体质状况与膝关节所受机械力量共同作用的结果。这些相关因素包括骨密度、骨形态、半月板退变、性别、性激素、以及创伤等，但最主要的危险因素是年龄和肥胖。发达国家的人群正面临老龄化过程，并且肥胖人群比例逐渐增加，因此膝关节骨性关节炎发病率的增长也就无法避免。尽管 TKR 手术总的比例已经明显增长，但对手术指征的分析却揭示了一些不一致性。正如预料的那样，芬兰和瑞典两国在 1986 年到 2003 年期间因为膝关节骨性关节炎接受 TKR 的病例数几乎增加了十倍，但因为类风湿性关节炎接受手术的病例却基本没有变化。在美国加尼福利亚州，1983 年时因为类风湿性关节炎接受 TKR 的比例为每 100 000 人每年 524 例，而在 2007 年这一数字降到了 460，其中减少最多的是 40-59 岁年龄段的患者。治疗类风湿性关节炎的新型生物治疗措施的增加意味着因为这种病变接受 TKR 治疗的数量可能还会进一步下降。文献的检索策略和入选标准我们以单词“knee”结合“replacement”，“joint”，“total”，“partial”，“arthroplasty”，“cemented”，“outcomes”，“effectiveness”，“cost-effectiveness”，“epidemiology,”以及“survivorship” 作为关键词，检索了 Medline 和 PubMed 两大医学数据库 1970 年 1 月至 2010 年 12 月的所有英文文献。对所获得的文献，我们着重在随机研究和关节登记库中进行选择。绝大多数文献是发表于 2006 年至 2011 年之间的，但也纳入那些虽然发表早于此期限，但引用率很高的重要文献资料。此外，为了给读者提供更多的细节和参考，我们还引用了相关的综述类文章。手术指征及决策手术的成功依赖于对病例的正确选择。目前通常公认膝关节终末期骨性关节炎以及持续性严重疼痛是 TKR 的主要手术指征（见附表）。罹患上述病变的患者无法通过关节镜手术解决相关问题，而膝关节周围截骨通常只考虑应用于 55 岁以下相对年轻的病例。一般来说，接受 TKR 的患者存在影像学上的终末期病变，但应该主要根据患者的主观症状来确定是否进行手术治疗。附表膝关节置换的手术指征患者应该存在夜间或负重下持续性膝关节疼痛的病史。按照国际骨性关节炎研究协会的治疗指南进行至少 6 个月的非手术治疗不能缓解其相应症状。首先应该考虑其它手术治疗方案，如关节周围截骨。患者的活动能力通常会因为膝关节疼痛症状而受到影响，但不同患者差异较大，疼痛常常是选择手术治疗的主要指征。但对于患者症状严重到何种程度时需要考虑 TKR 尚无一致意见。其它影响因素同样重要，尤其需要考虑患者年龄和体重情况。对于年龄小于 55 岁或术前存在病态肥胖的患者来说，尽管总体来讲 TKR 术后疗效尚可，但相对于年龄大于 55 岁以及体重指数较低的患者，TKR 术后疗效的不确定性更为突出。在决定是否进行膝关节置换的同时，患者及医师都需要考虑选择何种置换方式：TKR 还是部分置换（图 2）？膝关节部分置换包括内侧间室、外侧间室或髌股关节置换几种方式。部分置换时只需要处理病变最严重的部分，而 TKR 则需要将所有关节结构予以置换。膝关节部分置换的手术指征与 TKR 一样，但病变需要限制于单一间室，周围韧带结构应完好，并且任何畸形都是能够得到纠正的。图 2膝关节骨关节炎以及关节置换。A：X 片显示该骨关节炎病例膝关节内侧间隙完全消失；B：术中实物相片显示关节软骨破坏严重区域骨质完全外露；C：全膝关节置换术后 X 片；D：膝关节部分置换术后 X 片。TKR 是大多数病人治疗上的金标准，但随着一些令人鼓舞的报道，对部分关节置换的兴趣也逐渐有所增加。一些研究结果显示部分关节置换后的效果比 TKR 更好，但需要注意的是，这个优势可能被较高的翻修率所抵消（如需要二次手术取除，或增加和 / 或更换原有假体的一部分或全部）。这些与手术操作相关的因素需要医生和病人在决定进行手术之前进行充分的考虑。术前决策对医师和患者来说都是很复杂的过程。尽管目前临床上已经开展了大量的 TKR 手术，但关节外科医师群体内部并未就确切的手术指征，尤其是术前患者的症状、肥胖以及年龄达到何种程度时应该进行手术，达成共识。这种不确定性部分解释了英国国内不同地区 TKR 手术率的差异。已经有研究者试图通过引入标准化手术指征系统以及确定需要优先考虑手术治疗患者的相关方案，如新西兰优先性方案，来解决这种不确定性。其它一些方案则采用患者为中心的方案通过衡量病变带来的相关症状对患者生活的影响程度来决定是否选择手术。系统的辅助决策方案能为患者依据自身情况综合考虑，从而确定是否需要进行手术治疗，这种做法已经在其它外科领域得到了成功应用。用于 TKR 的辅助决策方案已经得到英国骨科医师的支持，并经改良后被英国国家卫生健康服务系统所采用。当医师确定患者具有确切的 TKR 手术指征时他们可以为患者提供相应的服务，但是否接受手术的最终决定由患者在详细了解了相关细节后作出。今后需要有更多来自于循证医学的涉及 TKR 术后疗效的术前预测因素来指导患者作出决定。手术疗效的评估传统上对 TKR 疗效的评估基于以翻修为终点的假体生存率。此外还包括对临床表现变量—通常是关节活动能力—的评价。但是，尽管假体生存率是很重要的一项指标，但仅仅以翻修为终点进行评价会低估一些重要问题，因为在某些情况下患者可以无痛、或者虽然关节功能很差但无需要进行翻修手术处理。有多达 20% 的患者在 TKR 术后能继续忍耐疼痛或者会存在这样那样的问题。基于上述原因，目前对疗效的评估包括了一些测试项目和评价标准，这能弥补单纯分析假体生存率所带来的不足。患者的自我疗效（包括功能、症状以及活动能力）评分，以及对患者自我满意度的关注被得到了越来越广泛的应用。关节功能测试，如定时行走测试、所谓的站起行走测试、或者由坐位站起，等测试能够为通过其它一些评价标准，如美国膝关节协会评分获得的临床细节提供客观的补充资料。试图获得更多由患者主导的 TKR 术后疗效评价的努力值得称道，但这同样又带来了一系列的问题。目前已经得到确认并被经常应用的评分标准包括：Oxford 膝关节评分，Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) 指数，或其它一些由上述标准派生的标准如膝关节损伤和骨关节炎疗效评分等。但目前它们通常在还没有得到适当的重新验证的情况下就已经扩展了期适用范围。比如说 Oxford 膝关节评分是基于接受 TKR 治疗患者的特定人群来设计并验证的评分标准，因此将其应用于个体临床表现评价，或甚至作为保健决策及分配的标准（尤其是在病变的早期阶段）是有很大问题的。在制定新的评价标准时应该综合考虑患者的合并症、回忆偏倚、以及反应转变偏倚（指患者在回忆其手术之前的病变状态时会在不同程度上依赖于手术治疗的效果）等多种可能的影响因素。对于哪种基于患者自身判断的疗效评分标准的认定同样是有很大争议的。当前的分类系统是基于现存数据库资料的分布频率确定的，而这类数据库有时纳入了接受完全不同的关节置换手术患者的相关资料。比如说目前针对 Oxford 膝关节评分的分类系统是基于接受髋关节置换患者的资料来确定的。将来制定新的分类系统时有必要按照适当的方法对相关人群进行分析而获得。目前相关工作正在进行之中。在有关 TKR 术后疗效的研究中，目前广泛引入了除翻修之外的其它一些临床意义不高的研究终点，这引出了疗效评价中的其它一些问题，尤其是在决定是否对术后膝关节进行干预时。评分标准并不总是会考虑到患者的满意度，尽管这对疗效评价来说是非常关键的。但在没有心理分析的情况下很难对患者满意度进行理解和评估，也很难理解那些疗效欠佳患者的性格特点。有研究者已经开始在这方面作出努力，他们通过使用包括患者对术后活动能力的期望值在内的高级自我报告活动评分来进行疗效分析。这些所谓的量身定制测试是否会在评估 TKR 的疗效方面逐步流行起来是很令临床医师感兴趣的。TKR 对于大多数卫生保健系统来说都是极大的经济负担，在美国 2008 年的相关开销为 104 亿美元。在财政紧缩的今天，在确定疾病的治疗方案时必须考虑到相应的费效比。对于那些因严重膝关节骨性关节炎导致活动障碍的患者来说，TKR 术后用于每一例患者医疗保健的费用表现为持续降低约每年 278 美元，而那些病情相似但采用非手术治疗的病例每一例患者医疗保健的费用表现为持续升高约每年 1978 美元。TKR 术后每一质量校正生命年的花费大约为 10 325 美元，这与其它治疗骨性关节炎的手术方式相似，但低于使用口服或注射止痛药者。而按英国国家卫生质量标准署 2010 年针对新技术核准的相关标准，每一质量校正生命年的花费为 20 000 到 30 000 英镑。这显著高于上述美国的费用标准。在经济紧缩的大背境之下，通过恰当的疗效评价来解决卫生保健所面临的经济问题是很有必要的。EQ-5D 是目前该领域研究中常用的评估标准，但其它经济评估标准可能也是有效的。不能指望可以制定出一种能解决 TKR 术后有关疗效的所有方面和领域问题的通用标准。目前被证明有效的任何一个评价标准都应该得到进一步的研究。国家关节置换登记系统目前，国家关节置换登记系统已经成为与膝关节置换术相关的临床资料最好和最重要的来源。它们不仅能提供一种假体的个体资料，而且能确定与患者本身特点、手术技术以及医师经验相关的不同的疗效情况。瑞典膝关节置换登记项目是世界上第一个国家登记系统，其最初目的在于收集术后短期并发症的相关数据。由于现代膝关节手术技术进步迅速，临床实践证实其安全可靠，因此该登记系统的目的很快转变为了解该手术治疗后其疗效能持续多长时间。由于目前并不存在其它评估临床疗效的金标准，因此自从上个世纪 80 年代中期开始，从手术开始至翻修的时间就成为了主要的疗效评价标准。研究中一般以生存分析来估计术后某一特定时间点需要翻修手术的患者比例，由此就可以比较不同假体的临床使用效果。到目前为止，术后至翻修的时间仍然是大多数国家登记系统的最重要的评价标准。膝关节置换术后的疗效可能因为多种原因而各不相同。监测翻修率是确定影响疗效的一个非常有效的途径。此外，由登记系统记录下全国范围内相关报告意味着医生和患者可以从中得到许多重要信息，从而对手术治疗形成更加理性的期望值。翻修的原因在初次膝关节置换后导致翻修的众多可能原因中，最常见的是假体无菌性松动，其所占比例超过 30%。假体松动通常由假体组分的磨损所引起。假体磨损率与时间长短和病人的活动度有关，因此在年轻和活动度大的患者中引起并发症的可能性更大。其次是感染引起的翻修，占所有初次置换病例的 20%。这种严重并发症通常在术后短期即能得到诊断，但它也能发生在术后任何时候。其它导致翻修的重要原因包括术后疼痛，尤其是髌股关节的疼痛、关节不稳、以及关节僵硬。上述几种原因引起的翻修共占所有翻修病例的 80-90%。尽管上述导致翻修的原因都可能与假体设计制造有关，但仍然有其它原因会带来翻修的风险。这些可能的原因包括：术前诊断、各种患者本身的因素、手术技术、手术医师的经验和技巧、手术室设备、以及术后护理等。影响翻修手术风险的因素年龄是影响膝关节置换术后疗效的最重要的患者因素。多数接受膝关节置换者均为老年患病例，其平均年龄接近 70 岁。这并不出乎意料，因为骨关节炎的发病率是随年龄而增加的。各关节登记系统已经显示 65 岁以下的患者膝关节置换术后需要翻修的风险是 65 岁以上患者的 2.5 倍。当按照不同年龄组比较翻修率时就可以明确发现翻修的风险与患者手术时年龄呈负相关，也就是说，患者年龄越小，术后需要翻修的风险越高。55 岁以下的骨关节炎患者在术后 3.5 年以上时的需要翻修的风险几乎是 75 岁以上患者的 5 倍（图 3）。图 3澳大利亚关节登记系统资料显示初次膝关节置换术后总的翻修率情况但是目前接受膝关节置换的年轻患者数量正稳步增加，其增长率至少与年老患者是一致的（图 4）。造成这种现象的原因目前尚不明确。可能的解释包括对膝关节置换术后疗效的信心、患者对解除病痛的期望、以及可能随着肥胖现象而出现的年轻患者骨关节炎发生率及其严重程度的增加。图 41990 年以后瑞典国内全膝关节置换比例的年龄分布情况其它一些患者相关因素，如术前诊断及性别，也会对治疗效果产生较小但确切的影响。类风湿性关节炎患者术后长期的翻修风险是最低的，但它们因为术后感染而翻修的比例却是最高的。有研究显示男性患者术后翻修率略高于女性，其中因为感染而翻修者差异显著（p<0.001），这需要更多的研究进行探讨。< p="">所有登记系统均报道了与假体相关影响疗效的变量。同一类假体中不同分类和型号均对疗效有不同程度的影响。所有部分膝关节置换假体（包括单髁置换假体、髌骨假体和股骨滑车假体、以及双髁假体）置换术后翻修率均高于 TKR。推荐使用部分关节置换而非 TKR 的理由在于术后膝关节感觉更接近正常、手术侵袭性更小、术后感染率更低、以及在必要的时候可以很容易地转变为 TKR。膝关节部分置换的支持者认为术后翻修率更高的原因在于翻修术的准入门槛太低，这又在一定程度上源自部分医师主观认为单髁置换术后翻修的效果与初次 TKR 术后翻修的效果相似。然而关节登记系统的资料显示，当膝关节部分置换转变成 TKR 后需要再次翻修的风险远高于初次 TKR 翻修术后再翻修者。此外，如果单髁置换后再次以单髁置换进行翻修的话，以后需要再次翻修的可能性又远高于直接以 TKR 翻修者。多数关节登记系统发现在同一类假体内部，存在某些假体术后翻修率远高于其它假体的现象。如果发现某些特定假体与其它假体之间在翻修率上存在显著差异，通常会进一步发现这与假体的设计或制造材料有密切的关系。一旦发现某种假体存在较高的翻修风险，则医师会选择其它替代产品而导致其退市。少数情况下，某种假体会因为产商自动召回而退市。假体的固定方式、是否进行髌骨置换、以及其它一些非特定性的假体属性——如内在的不稳定性，胫骨衬垫的移动性以及有意识的高屈曲度——都会对疗效产生影响。在今后的研究中，需要重点研究探讨手术入路或假体设计的差异等临床特点，从而有利于提高膝关节置换的疗效。骨科器械生产商一直在致力于推出新设计的产品，而临床医师也期望这些新的假体能提高疗效。有证据显示这种理念是不正确的。作为膝关节置换最终的质量保证监管体系，关节登记系统需要密切监测新产品和新技术的使用，它们通常在只有很少甚至没有任何临床证据的情况下就被引入了临床工作。不同影响因素之间的相互作用正变得越来越明显。对这种相互作用的充分理解，并掌握更多的知识以平衡每一种影响因素的作用有助于医师为患者提供更满意的疗效。膝关节置换登记系统及疗效现代膝关节置换的疗效一般很好，而且还在持续提高之中。作为历史最长的登记系统，瑞典膝关节登记系统已经能够追踪这种进步趋势（图 5）。在过去 10 年中，瑞典国内因骨关节炎行初次 TKR 术后的 10 年翻修率是 4%，而在澳大利亚则为 6%。在 70 岁以上的病人中，翻修的风险略低于上述数值。通过现今的膝关节置换途径治疗，该年龄段的患者中只有很少数需要进行翻修处理。然而，相对年轻的病例中膝关节置换后的疗效仍然是一个较大的问题。TKR 术后对疗效不满意的患者比例高于需要进行翻修处理者。瑞典国内一项信件调查的结果显示在膝关节置换术后 2-17 年间，有 8% 未接受翻修处理的患者对疗效不满意。而进行了翻修处理的病例中，则对疗效不满意较上述数字加倍。该证据提示翻修术后患者的满意程度不如初次置换者。2010 年，澳大利亚登记系统确定再翻修的风险较初次置换后翻修的风险高 4-5 倍。图 5全膝关节置换术后累积翻修率术后感染对任何年龄段的患者而言都是一个严重的问题。事实上，术后发生感染的数量是很低的（0.5-1.0%），其中多数（80%）发生在术后第 1 年。然而感染一旦发生，则治疗上相当困难且疗效很差。其治疗方式一般为二期翻修处理，首先将原有假体移除，然后在几个月后置入新的假体。尽管如此，其治疗效果并不总会成功。在瑞典，1986 年至 2000 年间，超过 1/4 的感染病例通过相应处理后未能成功控制感染。对于置换术后感染膝关节的治疗花费很高，且治疗后通常会遗留明显的功能障碍。在关节登记系统建立之前，膝关节置换术后的长期疗效是不得而知的。以前唯一可获得的资料来源于专科中心针对特定假体的小样本临床研究。越来越多的证据显示，对膝关节置换的个体研究所报道的结果优于关节登记系统。在没有高质量无偏倚并且真实可信的相关信息的情况下，医师是无法针对每一种临床情况确定如何才能获得最好疗效的。未来的趋势对于所有的政府和卫生保健系统来说，预测并资助关于诸如关节炎等退变性病变的相关研究是一个很大的问题。目前需要优先处理的问题在于更加公平地分配卫生保健资源，以使尽可能多的人可以获得必要的卫生服务。不同社区的人群具有不同的人口学构成，因此对卫生保健的需求也不完全相同。相关管理者需要估计本地卫生保健服务的供给能力以及人群对健康服务的需求，从而提供相对平等的卫生保健服务。英国骨骼肌肉系统病变服务体系通过详细地评估膝关节置换的真正需求，表明这样一个体系对于平衡卫生保健服务供给是很有必要的。这样的评估体系有助于防止不恰当地利用有限的资源，而同时又剥夺那些真正需要相应服务的权利。许多研究者试图通过多种不同的方法估计人群对膝关节置换的需求。这些方法包括：Lequesne 骨关节炎严重程度指数、WOMAC 指数、新西兰优先性方案。这些研究者报道疼痛严重、功能受限明显的患者更加需要进行手术处理。理想的情况是这些方法应该被用在查体和影像学检查均具有明显关节炎症状的患者身上。总体上讲，需要进行手术处理的比例是一致的，但根据一定的手术介入标准、所采用的评分方法、病例样本的年龄构成、以及地理区域的不同而有所变化。在英国曾进行过一项基于有全国性代表性的所有患者年龄均在 50 岁以上的相关研究，该研究估计大约每 1000 人中有 41 人需要进行手术处理。但该研究也发现存在一定的地域差别，其比例变化范围大约为每 1000 人中有 31-117 人需要手术治疗（图 6）。图 62002 年至 2003 年间英格兰 354 个地区 50 岁以上人口中需要接受膝关节置换病例数量的分布情况虽然这些比例看起来比较高，但按照影响是否采用手术治疗决定的潜在因素——如患者的意愿和禁忌症等——校正后，上述估计值将会有大幅度的下降。Hawker 及其同事的研究结果显示，在加拿大的某一个高手术率地区，每 1000 名患有关节炎（根据体格检查和影像学检查判定）同时无手术禁忌症的 55 岁以上的人群中就有 36 人接受膝关节置换手术，而在另一个低手术率地区，每 1000 人中只有 29 例接受相应手术处理。而且在高手术率地区和低手术率地区，分别只有 15%（每 1000 人中有 5 例）和 9%（每 1000 人中有 2 例）满足手术条件的患者愿意接受手术治疗。英国国骨关节登记库报道 2008 年至 2009 年期间在英格兰和威尔士共进行了 77 517 例初次膝关节置换，据此估计大约每年每 1000 名 45 岁以上的患者中有 3.5 人接受膝关节置换。因此，从表面上看膝关节病变带来的负担可能会相当沉重，但一旦按照患者意愿及是否适于接受手术治疗校正后，相关负担就与目前所能提供的外科手术服务水平基本相同。但是很难判定目前的膝关节置换手术率是否足以满足病人的需求。尽管对是否需要进行膝关节置换的估计基于症状的严重程度，但这并不能充分反映实际工作中的情况。有些接受膝关节置换的病人术前只有轻度疼痛，而且膝关节功能良好。这提醒我们是否应该对仅有轻度疼痛的患者实行膝关节置换，而且判定手术指征的术前评估标准是否合适？国际骨关节炎研究学会及类风湿性关节炎疗效判断标准（OARSIOMERACT）特别条款显示疼痛、功能、以及影像学严重程度与医师提出的膝关节置换建议并不相关。医师通常确认症状严重的患者需要接受膝关节置换，但他们也建议对症状较轻的患者采用同样的治疗方式。随着病人年龄的增长膝关节置换的需求也随之增长，体重指数较高的患者对膝关节置换的需求要高于其他患者。随着人口老龄化的到来以及体得指数的增加，加之现代麻醉和手术技术的进步，可以预期对膝关节置换的需求将会进一步增长。结论关节置换是外科领域最成功的创新范例之一，它极大地提高了终末期关节炎患者的生存质量。目前应该可以宣布膝关节置换手术的开创性阶段已经结束。未来的相关工作应该强调以下几个问题。第一、更加科学合理地选择手术病例，通过宣教、培训以及使用良好的决策辅助措施减少对手术效果不切实际的期望；第二、通过国家级别的关节置换登记系统以及电子病历文档（记录翻修手术频率、患者自身报告疗效评价标准、以及对患者满意程度的评估）来追踪手术治疗的长期疗效；第三、有必要将严格限制新的或改良的膝关节置换设计进入临床的措施作为高质量的大规模随机研究的一部分，这类研究对于确保医疗器械的安全性有效性方面效能及费效比均很高；最后，需要强调加强对患有早期关节炎病变的年轻病人的处理，并形成能逆转或减慢病变发展速度的一定的治疗规范。任何一种手术治疗方式都伴随有相应的风险。关节外科相关的研究和学科发展的最终目的不仅要能帮助选择那些通过手术置入设计优良，并在最适宜的环境下应用的假体能获得良好疗效且对患者伤害最小的病例，更重要的是能指导制定出新的能够尽可能避免重大手术的治疗规范。
王国栋主任医师济宁医学院附属医院关节与运动医学科（太白湖）
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