我们接诊的很大一部分病人一来就说的“医生,我每天从早上起床就开始晕,整天昏捣捣,昏捣捣”。当这些病人就诊的时候,往往已经连续晕了好几个月甚至好几年,这是不是身体出了什么大毛病呢? 这些患者常常不能去人群密集或者视觉上物品密集的地方,特别是菜场、超市。而且常常会有一阵阵胸闷、失眠、手掌足底麻木等不舒服。虽然病人感觉晕的很厉害,但走路却不受影响,而且生活也能基本照旧。这类病人往往反复到各个医院就诊,做了很多检查,包括:头部CT、心电图等等,但始终查不到什么原因,这使得他们很紧张,也会很沮丧,到底身体是怎么了,是不是隐藏了什么毛病? 当病人带着这些症状和检查结果来我们门诊就诊的时候,通过对身体进行系统的检查后,我们医生可能会告诉你,你的身体很好,但情绪出了问题。这时病人更诧异的说“我的情绪很好,一点都不焦虑,我没有焦虑症”。 现在学术上对于这一类疾病的科学名称叫做“持续性姿势感知性头晕”,它常常由精神性因素或者器质性疾病演化而来。简单的说,这类患者常常有一些个性特质,包括:脾气着急,内向,容易紧张等等,同时,这类病人可能在这次晕晕乎乎的感觉之前经历过一次真正的天旋地转或者类似的可怕经历,从而导致了这次慢性头晕的发生。虽然,我们的身体没有真正生病,但却也需要借助药物或者一定的行为治疗帮助我们摆脱不舒服的感觉,所以这时就要听从专业医生的意见,足疗程的接受治疗,从而使我们真正摆脱疾病。
“耳石症”是临床最常见的眩晕疾病,占所有眩晕疾病的36%,在临床工作中,我们发现,相当一部分患者听到“耳石”二字时,首先想到的是“耳屎”,会问是不是跟他经常掏耳朵有关系? 其实这两者在医学上是完全不同的两个概念,医学上“耳屎”又称“耵聍”,是位于外耳道,而“耳石”是位于内耳中,平时的掏耳朵只能掏出外耳道中的“耳屎”,根本无法掏到内耳中的“耳石”。 那么“耳石”又是什么?耳朵里又怎么会有石头呢?其实“耳石”是人类重要的位置感受器。内耳中的耳石跟我们平时所见的石头,其成分基本一样,主要是碳酸钙结晶。正常情况下耳石位于前庭系统的2个囊中,呈白色,象细沙一样被椭圆囊和球囊斑上的糖蛋白包裹、聚集在一起负责感受头部的直线加速运动信息及重力信息,并参与维持稳定的站立姿势。正常情况下,内耳中的耳石其分解和合成处于动态平衡状态,其周围的内淋巴液中没有多余的耳石结晶沉积。而当这种平衡被打破时,就会导致“耳石症”。
1.什么是耳石症?耳石症,又称为“良性阵发性位置性眩晕”,简称BPPV,它是内耳前庭中的耳石脱落移位到半规管后出现的疾病,是临床最常见的眩晕疾病。主要表现为:在头部位置改变(如躺下、爬起、平躺时翻身、抬头、低头、弯腰等)时出现短暂的眩晕发作。该病眩晕发作常常只持续几秒~几十秒钟,很少超过1分钟。部分患者可能存在眩晕后持续数小时到数天的头昏及行走不稳感。绝大部分耳石症患者为原发性,无特别诱发因素。虽然从青少年到老年都可以患耳石症,但50岁左右是本病的高发年龄,尤其是女性,在绝经期前后最易发病,主要与此时雌激素水平下降引起相应的骨质变化有关。其他相关因素有:头部外伤、耳部感染、长期卧床、习惯朝一个方向侧睡、偏头痛、糖尿病以及患其他耳部疾病者如中耳炎等。主要的治疗方法:手法复位,但复位方法有多种,需专业医师根据病情选择并执行,切勿自行复位。有少部分患者一次复位没有成功,此时需要您按照下图所示的方法进行锻炼后再行手法复位。(坐在练习床边向两侧倒,每次大约停留5-10秒,坚持早晚各练1次,每次20分钟)预后:耳石症是经手法复位后患者眩晕症状可以获得完全缓解,不会遗留严重的后遗症。部分患者复位后可能残留头部的昏沉不适感,经药物治疗并辅助锻炼(如跑步,快走,跳舞等)后,1周左右症状可以可以完全消失,无需担心。部分患者可能会有复发,发生率尚不明确,但多次发作并不会改变“耳石症”所具有的良性病程,所以请您无需担心,只要在发生类似症状时及时来院就诊即可。只要没有发作,您可以完全无视它的存在,完全没有必要因为“耳石症”的病史而影响正常的工作生活。2.梅尼埃病的治疗及预防梅尼埃病,又称原发性膜迷路积水,主要临床表现为发作性眩晕、听力减退、耳鸣以及耳胀满感。眩晕发作持续时间为20分钟到12小时不等,通常不超过1天。发作频率从1周数次到数年一次均有可能。病程初期,眩晕发作后的听力减退和耳鸣可完全缓解,随病程进展会出现患侧永久性的耳鸣及听力受损。诊断:(1)听力检查尤其是低频听力受损可为诊断提供所需要的基本信息,由于耳鸣、耳聋常呈波动性变化,所以医生常建议你在无急性眩晕发作时每隔3个月复查电测听,并在急性眩晕发作的当天或次日检查电测听,其主要目的就是观察你的听力有无这种波动性变化,为明确诊断提供有力的证据。(2)前庭功能检查,因梅尼埃病本质上是一种内耳疾病,会同时累及耳蜗及前庭系统,甚至在病程的晚期会出现猝倒等症状,因此前庭功能检查对于明确疾病诊断,评估前庭系统受累程度,评判治疗效果及预后都是十分重要的。梅尼埃病典型的电测听表现肌源性前庭诱发电位治疗:对于确诊梅尼埃病的患者,有效的预防急性眩晕发作是治疗的重点。除了坚持药物治疗外,生活习惯的调整对于预防发作也是极其重要的,甚至比药物治疗更为重要,请您务必重视。具体如下:(1)清淡饮食(少盐,建议每日摄入盐量<1.0g),尽量避免吃腌制食品如咸肉、香肠、腊肉、咸菜和一些半成品菜。(2)尽量不要饮用咖啡、茶、酒,但可适当多喝白开水,禁烟。(3)避免劳累,保证睡眠,鼓励增加体育锻炼。(4)敏使朗一天三次,一次两片,坚持服药6-12个月。(5)对大部分眩晕患者而言,身边可常备“晕车药”(如晕海宁),一旦出现眩晕发作,临时吃2片可以明显减轻不适感。国外研究显示长期服用“敏使朗”可以增加内耳血液循环,减少内淋巴液生成,增加内淋巴液吸收,从而减少发作次数,而且其效果与口服的剂量大小是相关的。预后:有研究表明,梅尼埃病患者经积极的生活习惯的调整,配合有效的药物治疗,50%以上的患者可以明显减少发作甚至不再发作。但仍有部分患者症状反复发作,约经历5-15年,疾病发展至尽头,患耳听力严重受损,眩晕也就终止发作。部分患者可出现双侧受累的情况。3.偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕(MV)是反复发作的自发性眩晕的最常见原因之一,大约10%的偏头痛患者会出现MV,虽然有时候眩晕和偏头痛不是同时发作,但只要有偏头痛病史,医生常常会考虑是否符合“偏头痛性眩晕”诊断。有时你的偏头痛病史可能不典型,可能仅仅是晕车、晕车,或者家庭里面其他直系亲属有晕车、头晕或头痛病史,都有可能提示您患有MV的可能。偏头痛性眩晕的临床表现是相当多变的,它可能表现为自发性旋转性眩晕、位置性眩晕,或头动耐受不良。这些不同的表现可以单独、同时或相继发生。发作持续时间可达数小时至数天。诊断:偏头痛性眩晕的诊断主要依据患者的临床表现,结合既往的偏头痛或晕动病史,以及前庭功能检查结果,并且要排除其他导致眩晕的器质性疾病可能。治疗及预防:偏头痛性眩晕与偏头痛类似,虽然有可能反复发作,但预后良好。因而治疗的重点在于减少发作,主要的注意事项包括:(1)注意休息,避免劳累,避免熬夜,保证睡眠;(2)忌烟、酒、茶、咖啡、奶酪、巧克力、腌制食品等;(3)适当加强体育锻炼;(4)洗澡时避免水温过高。另外我们会根据您的具体病情,发作频率,适当选择一些改善头晕症状,或预防发作的药物,请务必按照医嘱用药。对于表现为自发性旋转性眩晕的患者,建议自备“晕海宁”等晕车药,在眩晕急性发作时,临时服用2片,将有助于缓解症状。预后:偏头痛性眩晕是一种良性复发性疾病,不会造成严重的后果,经过优化生活方式,配合药物治疗,大部分患者发作频率会显著减少,并不会影响您正常工作、生活。头痛与眩晕关系密切4.前庭神经炎前庭神经炎是第二位最常见的,仅次于良性发作性位置性眩晕的外周性前庭病变,其发病率为3.5/10万。起病急,严重的眩晕可持续数日至数周,常伴有恶心、呕吐、向一侧倾倒。因为前庭神经炎能否早期应用激素治疗,对于患者的预后十分重要,并且有多种疾病会导致类似的持续性眩晕(如脑卒中)。因此一旦发生持续性眩晕发作,请务必及时就医,以免延误病情。诊断:前庭功能检查是诊断前庭神经炎的重要辅助检查手段,并且可以客观的评价前庭功能受损的范围及程度,对于疾病的诊断、预后的判断以及治疗后的效果评估都具有重要的参考价值,因此我们常常需要您在疾病的初期及治疗后1个月,甚至3个月时进行前庭功能检查。另外为排除单纯小脑及脑干局限性梗死所引起的孤立性眩晕,头颅MRI检查也是十分必要的。治疗:前庭神经炎急性期(起病2周内),治疗药物主要为糖皮质激素,大量研究表明,早期应用激素治疗,同时配合敏使朗改善内耳循环,腺苷钴胺营养神经等,可以有效缓解症状,改善预后。其次,尽早开始前庭功能对于促进疾病恢复,改善预后也是很重要的。所以我们建议所有的前庭神经炎患者应尽早开始功能锻炼,不能下床时可以多做做转头动作,一旦可以下床,可以进行快走、慢跑、跳舞、做操等,国外特别推崇的运动是太极。预后:大部分的前庭神经炎患者,经过积极的治疗,配合前庭康复锻炼,症状可以完全缓解,少数患者可能遗留轻微的不稳和晃动感。太极拳是一种有效的前庭功能锻炼方式,可有效促进前庭功能恢复,改善头晕症状。5.后循环缺血后循环缺血也可以表现为眩晕小脑梗死的MRI表现后循环缺血并不是急性眩晕的常见原因,但如果未得到及时的治疗将会产生严重的后果。后循环缺血,会导致脑干、小脑功能障碍而出现眩晕,但常常会同时出现一些脑部症状:如言语含糊、吞咽困难、肢体无力、肢体或面部麻木、口角歪斜、视物成双等。因此一旦出现脑部症状,无论有无眩晕,请您立刻去急诊就诊。需要说明的是虽然部分后循环缺血会引起孤立性眩晕的症状,但绝大部分的不伴有脑部症状的孤立性眩晕并不是脑梗死所致。尤其需要注意的是,颈部血管超声、TCD等检查提示的“血管狭窄、椎基底动脉供血不足“等检查结果,并不是诊断后循环缺血的依据,已有研究表明:眩晕病人与无眩晕人群的脑血流结果无明显差别,而且在正常人群中约15%的人存在一侧椎动脉变细现象。因此,可以这样说临床绝大部分眩晕发作与脑血流无关,而且“脑供血不足”这个诊断目前已被学界废除。所以,请您不必因一份这样的TCD或颈部血管超声的报告而过分担忧。如我们考虑存在后循环缺血的可能性,我们将会根据需要为您预约头颅MRI检查。脑血流图不能成为诊断眩晕疾病的标准6.精神源性头晕眩晕疾病与抑郁、焦虑、惊恐等精神源性疾病,存在共同通路,所以眩晕疾病的患者很容易出现睡眠差、记忆力下降等表现,同样,很多精神源性疾病可出现头晕等不舒服症状,因此二者属于共病关系,一旦出现这些精神源性症状,除了适当多锻炼外,可以使用抗焦虑、惊恐疾病的药物如黛力新、舍曲林等。此类药物通常具有如下特点:(1)用药早期可能会出现乏力、胃肠道不适等症状,大部分患者坚持服药数日后不适症状会自行消失,所以轻度的不适建议坚持用药。(2)起效较缓慢,通常2-3周见效。(3)用药周期较长,通常需坚持服药6-9月,且需要在医师的指导下逐渐减量停药,且不可自行停药。
眩晕/头晕是临床上最常见的症状之一。据统计,因眩晕/头晕就医的患者占神经内科门诊的20%。且由于眩晕发作时患者易出现恐惧和濒死感,因而常常成为此类患者紧急就医的重要原因之一。从专业角度,我们通常将眩晕定义为一种运动错觉,具体表现为感到自身或观察到的外物物体的旋转、摇晃。眩晕发作时,患者常常会伴有站立不稳,不敢睁眼,以及恶心、呕吐、心慌、出汗、便意感等症状。事实上绝大多数人一生中都曾经历过眩晕发作,但通常眩晕发作所带来的危害性并不像患者所感受的那么严重,如及时就诊大部分的眩晕是可以治疗和预防的。而头晕则常常是指头重脚轻、头部晕乎乎,昏沉不适的感觉,不会出现自身或视物旋转感。眩晕及头晕给患者造成的恐惧和不适感常常会严重影响患者的生活、工作、社交等活动,在老年患者中,有时甚至会出现摔倒、骨折等意外。因此,及时就诊,并获得专科医师的正确诊断及治疗是非常重要的。由于眩晕/头晕的病因繁多,临床表现复杂多变,因而在具体诊疗工作中涉及多个临床学科,有时更需要多学科的协同合作,故而在日常诊疗工作中及时获得正确的诊断,并给予有效的治疗并非易事,因此产生了很多误区,其中最为常见的一个误区为:很多人习惯将眩晕/头晕归因于“颈椎病”和“脑供血不足”。然而实际情况是“颈椎病”极少表现为眩晕,而“脑供血不足”的诊断现在更是已经被废除。那么事实上导致眩晕/头晕的疾病究竟是什么呢?据统计,临床较常见的眩晕疾病为良性阵发性位置性眩晕(耳石症)、前庭神经炎,精神源性头晕、偏头痛性眩晕、梅尼埃病、前庭阵发症、后循环脑卒中、后颅窝肿瘤等;相对少见的眩晕疾病有突发性耳聋、耳硬化症、多发性硬化、上半规管裂等;有时一些系统性疾病如贫血、高血压、糖尿病、眼屈光不正也可引起头晕不适,但这时常常没有真正的旋转感。以上这些眩晕/头晕疾病,如能及时给予正确诊断及适当的治疗,绝大部分患者的不适症状是可以有效缓解、甚至消除的。并可通过积极的预防措施避免再次发作。因此,作为致力于眩晕/头晕规范化诊治的专科医师,我们坚信随着眩晕/头晕诊治知识的普及和推广,在医生和患者的精诚合作、共同努力下,眩晕/头晕患者的明天必将更加美好!