重庆妇幼保健院产科科普号

作者：蒋婷婷、王雪燕、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心PART 01缺铁性贫血的概述1、背景：贫血是一个全球公共卫生负担，影响着约23.6亿人。育龄妇女因月经失血而患贫血的风险增加，而因反复怀孕和分娩患贫血的风险增加。据世界卫生组织（世卫组织）估计，全球孕妇的贫血患病率为41.8%，非孕妇为30.2%。2004年我国孕妇IDA患病率约为19.1%。而缺铁性贫血（IDA）是亚洲妇女的一个主要健康负担。亚洲缺铁性贫血管理的关键问题是诊断不足和治疗不足。为了解决这些差距，一个由来自亚洲六个地区的12名妇产科、妇科和血液学专家组成的小组召开了会议，审查了目前的实践和临床证据，并为亚洲妇女的IDA诊断和管理提供了实用指导。2、缺铁性贫血对母儿的影响：缺铁是贫血最常见的原因，占贫血病例的一半，是全球第四大残疾原因。未能纠正贫血的妇女会损害生活质量、身体能力和生产力，从社会和经济的角度来看，这总体上导致了全球疾病的高负担。在怀孕期间，现有铁储量低和需求的急剧增加放大了IDA的风险。妊娠期IDA可导致母亲疲劳、智力表现下降、哺乳期减少、感染和产后抑郁，并可增加输血的风险。妊娠早期和妊娠中期的IDA与早产风险增加2倍和低出生体重婴儿风险增加3倍有关。妊娠期的IDA还与围产期和新生儿死亡率的增加。PART 02缺铁性贫血诊断1、定义：铁缺乏：铁蛋白＜30ug/l。妊娠期缺铁性贫血：妊娠期在铁缺乏基础上血红蛋白浓度＜110g/l。     根据时间依赖血红蛋白水平：妊娠早期：Hb<110g/L；妊娠中期：Hb<105g/L；妊娠晚期：Hb<110g/L。根据血红蛋白水平分类：轻度贫血：Hb100-110g/L，中度贫血：Hb70-99g/L，重度贫血：Hb40-69g/L，极重度贫血：Hb＜40g/l。产后缺铁性贫血：产后1周血红蛋白＜110g/l，产后8周血红蛋白＜120g/l。2、诊断流程：PART 03治疗1、饮食治疗：食用高生物可利用铁的饮食可以帮助治疗铁缺乏，帮助维持铁蛋白含量，但本身不太可能有充足的铁储备。铁含量最丰富的食物是肉。用铁煎锅烹饪也可以增加饮食中的铁，但铁的富集量可能是可变的。2、口服铁剂：成人每次每天补给100-200mg的铁元素。但实际通常量太多，超过了胃肠道铁的最大吸收能力及它所诱导的剂量依赖，主要的原因是胃肠道副反应。口服铁剂最佳时机是餐前空腹，最好早餐前1小时。需强调非处方补充剂的含铁量不足，不具备治疗作用。研究也发现隔日补铁比每日连续补铁增加了总铁吸收率。且连续补铁血清铁蛋白及铁缺乏表现出时间依赖性关系。同时连续口服铁剂患者胃肠道恶心呕吐等副反应比较明显。3、静脉输铁：1）适应症：若口服铁剂治疗2-3周后血红蛋白没有增加10g/L，被认为可能对口服铁反应不良，排除不良反应后，可考虑静脉输铁；口服铁剂治疗不耐受或口服治疗反应不佳的患者，或需要快速补充（如妊娠晚期、产后、围手术期：如前置胎盘）；血红蛋白波动在70-95g/l之间根根据患者自身情况酌情考虑输铁治疗。2）输注剂量及时间：3）静脉补铁较口服补铁血红蛋白更显著，且4周后评估血红蛋白值仍高于口服，但静脉补铁副反应较大。4）副反应：注射部位疼痛，偶有头晕头痛，偶有致命性过敏。最安全的为蔗糖铁，右旋糖酐铁可能出现严重不良反应。5）禁忌症：注射过敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病。4、输血：适应症：Hb＜60g/l；输血应仅限于因产后出血而出现循环不稳定的妇女。PART 04治疗后监测1）诊断明确的IDA孕妇补充100-200mg/d，2周复查Hb，增加10g/l，3-4周增加20g/l。2）非贫血孕妇如血清铁蛋白＜30ug/l，补充60mg/d，8周后评估。

作者：刘兆明崔静恩陈功立漆洪波单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心摘要胎儿先天性膈疝（congenitaldiaphragmatichernia，CDH）是指胎儿先天性膈肌发育不全导致腹腔内容物疝入胸腔，引起肺发育不良和严重肺动脉高压的一种先天性疾病，其发病率约为1/3000，是导致新生儿死亡或新生儿长期并发症的主要原因之一。中华医学会妇产科学分会产科学组于2022年制定了《胎儿先天性膈疝临床管理指南（2022）》，本文就指南的要点解读如下：01胎儿CDH的产前影像学诊断推荐1 超声检查作为产前筛查与诊断胎儿CDH的首选方法及动态随访的主要方法。（1C）解读：超声检查无创、安全、易重复，妊娠期可进行动态观察；首要线索为心脏纵隔移位，腹腔内器官（胃泡、肠管、肝脏、脾脏、肾脏等）疝入胸腔，及肺组织受压等间接征象，可合并腹围偏小、羊水过多或其他结构异常。推荐2 对于超声诊断不明确的胎儿CDH，建议联合磁共振成像（MRI）检查进行诊断。（2C）解读：超声检查无法准确提供与临床咨询、围产期干预、妊娠进程及分娩计划紧密相关的胎儿异常状况时，建议联合MRI检查协助诊断胎儿异常。MRI具有多平面成像、软组织分辨率高及不受孕妇肥胖、胎儿体位和骨骼声影遮挡等优点，便于观察肝脏、肠管等脏器是否疝入胸腔及疝入胸腔的程度。因此，当超声检查怀疑胎儿CDH并诊断不明确时，可联合MRI检查协助诊断。02CDH胎儿的预后评估指标推荐1 建议产前超声测量实测/预测肺头比（observedtoexpectedlungareatoheadcircumferenceratio，O/ELHR）作为孤立性CDH胎儿预后评估的主要指标。（2B）解读：胎儿CDH可能是染色体或基因疾病的一种表现，一旦超声诊断胎儿CDH，建议常规行产前诊断排除染色体或基因疾病，同时评估胎儿是否有合并其他畸形，排除上述异常后考虑是否继续妊娠，并对其预后进行评估。评估胎儿肺发育的指标主要为肺头比（即健侧肺面积/头围；lungareatoheadcircumferenceratio，LHR）和O/ELHR［即（实测健侧肺面积/头围）/（ 预测健侧肺面积/头围）］。O/ELHR越高提示胎儿出生后的存活概率越大，在孕18~38周中均可适用。2018年加拿大胎儿CDH指南推荐，应在孕22~32周之间使用超声测量O/ELHR来预测孤立性CDH胎儿肺发育不良的严重程度，同时该指南也将O/ELHR作为评估胎儿CDH严重程度的重要指标，其推荐将O/ELHR>45%定义为轻度胎儿CDH，25%<O/ELHR≤45%定义为中度胎儿CDH，15%<O/ELHR≤25%定义为重度胎儿CDH，O/ELHR≤15%定义为极重度胎儿CDH。推荐2 O/ELHR<25%作为孤立性左侧CDH胎儿预后不良的超声指标，将O/ELHR<45%作为孤立性右侧CDH胎儿预后不良的超声指标。（2C）解读：O/ELHR为25%时，胎儿孤立性左侧CDH的生存率仅为25%；若孤立性左侧CDH胎儿肝脏未疝入胸腔，O/ELHR≥45%时预测生存率达100%，O/ELHR为25%~45%时预测生存率约为70%，O/ELHR<25%时预测生存率仅为30%，O/ELHR<15%时预测死亡率达100%；若孤立性左侧CDH胎儿肝脏疝入胸腔，其预测生存率更低。依据多个回顾性研究显示，与孤立性左侧CDH胎儿比较，孤立性右侧CDH胎儿的预后更差、生存率更低；孤立性右侧CDH胎儿期待治疗后，O/ELHR<30%时存活率为0，30%≤O/ELHR<45%时存活率为17%。因此，结合上述文献证据及目前临床使用的情况，本指南仍建议将O/ELHR<45%作为孤立性右侧CDH胎儿严重肺发育不良的指标。03孕期管理、分娩时机及方式推荐1 孕期联合产前遗传学诊断、胎儿心脏超声及系统超声检查对CDH胎儿进行评估。（2C）解读：CDH于妊娠中期产前超声诊断后，病情程度对预后的影响较大，为改善CDH新生儿的预后，妊娠CDH胎儿的孕妇做好孕期管理至关重要。约6.3%的CDH患者存在染色体异常，包括非整倍体、不平衡异位、拷贝数变异等；全外显子显示，可能基因破坏突变及有害的错义突变占CDH的21%、孤立性CDH的12%，因此，确诊CDH后需行产前遗传学诊断，进一步明确病因。孕期超声检查准确、动态评估病情。推荐2  建议妊娠期由产科、小儿外科、新生儿重症监护病房（NICU）、产科超声及放射科等多学科团队进行全程保健。（GPS）解读：一旦考虑诊断CDH，在应用超声检查进行病情严重程度评估的同时，结合产前遗传学检查结果，由胎儿医学专科医师对整体病情进行分析解释，决定是否继续妊娠。对于继续妊娠的CDH胎儿，新生儿出生后因肺发育不良及肺动脉高压常伴有呼吸困难，尤其是中重度CDH患儿需进入NICU治疗，等待新生儿病情平稳后，需小儿外科医师完成手术修补。因此，在产前就要做好相关多学科的联合评估，实现产前产后一体化管理。推荐3 妊娠中重度CDH胎儿的孕妇，孕28周后每2周产检，增加胎儿心功能及肺发育情况的评估，若出现羊水过多、胸腹水、胎儿水肿时需每周复查至出生；若行胎儿镜下气管封堵术（fetoscopictrachealocclusion，FETO）宫内干预，在球囊取出前，每1~2周复查超声。（2B）解读：我国CDH胎儿发生宫内死亡占围产儿死亡总数的28.1%；依据CDH分度及伴随情况制定产检计划：轻度CDH，正常随诊；中重度CDH，孕妇2周复查一次，加强胎儿心功能及肺发育情况的评估。若出现羊水过多、胸腹水、胎儿水肿时需每周复查，妊娠过程中动态监测O/ELHR。FETO宫内干预者，每1~2周复查一次超声，评估胎儿的生长、测子宫颈长度监测早产征象。推荐4 分娩时机：建议与小儿外科、NICU医师联合确定CDH胎儿的分娩时机。（良好实践声明（GPS））解读：对于CDH的分娩时机及首选分娩方式，目前尚无定论。大多数的证据显示，CDH早产儿的存活率明显低于足月儿，建议CDH胎儿无其他并发症时，尽量延长妊娠至足月。孤立性CDH胎儿足月分娩孕妇，随着孕周的增加，新生儿存活率呈现降低趋势；中重度CDH，孕妇2周复查一次，加强胎儿心功能及肺发育情况的评估。孕37~38周存活率更高，可达72.6%，而孕39~41周存活率67.1%。虽然关于孕37~38周分娩还是孕39周以后分娩CDH新生儿的存活率更高尚有争议，但研究结果的共同点是孕40周后CDH新生儿的存活率降低。推荐5  不建议将胎儿CDH作为剖宫产术指征，应根据母儿情况综合确定分娩方式。（1B）解读：目前临床上终止妊娠的方式包括自然分娩、引产、择期剖宫产术、急诊剖宫产术，在新生儿出生后未使用ECMO患儿的存活率方面，剖宫产术分娩的CDH新生儿的存活率（60%）高于自然分娩（49%）及阴道引产者（49%）。而对于CDH新生儿的ECMO需求、住院时间、插管时间及总生存率等方面均无明显差异。因此，本指南结合2015年欧洲CDH联盟关于CDH的共识建议：CDH患者需要综合考虑母儿情况来确定CDH胎儿的具体分娩方式。推荐6  建议在有小儿外科条件及具备术后监护功能NICU的三级医院或胎儿医学中心分娩。（2C）解读：分娩医疗机构是影响CDH新生儿死亡率的一个重要因素，CDH新生儿出生后再转院至具备新生儿抢救条件的三级医院，其死亡率远高于待产及分娩于具备新生儿抢救条件的三级医院或者胎儿医学中心。因此，选择具有新生儿外科及术后监护条件的三级医院或胎儿医学中心进行分娩对CDH新生儿存活率有重要意义。04CDH胎儿FETO的适应证推荐  重度孤立性CDH为FETO的适应证（1B）解读：FETO作为一种治疗重度CDH胎儿的新兴技术，安全性较高、适用性较广泛。FETO主要在产前应用，超声引导下经胎儿口腔放置导管，在摄像机辅助下放置球囊来堵塞气管，防止肺液流出、增加气道压力，从而促进胎儿肺发育。O/ELHR≤25%的孤立性左侧膈疝为FETO的绝对指征；FETO适用于LHR<1；伴严重肺发育不良或肝疝的孤立性CDH胎儿。重度CDH胎儿中行FETO治疗与期待治疗胎儿的存活率分别为40%和16%。因此，本指南建议FETO作为产前诊断为重度孤立性CDH胎儿的一种治疗选择。一般选择在孕26~30周放置球囊，取出球囊则建议为34周前后，在胎肺大量分泌肺泡表面活性物质之前给予肺部充足的恢复时间。05新生儿产时处理、手术时机及随访推荐1 CDH新生儿出生时保留好脐带血管，患儿条件允许时延迟脐带结扎。（2B） 解读：CDH新生儿出生后延迟脐带结扎可以增加循环血量，ACOG建议对于足月儿和早产儿出生后至少推迟脐带结扎30~60s。推荐2 CDH新生儿在气管插管下使用T组合复苏器进行复苏，并维持压力<25cmH2O，严禁使用面罩复苏囊通气。（2D）推荐3  CDH新生儿出生后行胃肠减压。（2C）推荐4 CDH新生儿出生后的前10min，维持导管前血氧饱和度（SpO2）≥70%；出生后2h内，维持导管前SpO2≥80%。（2D）推荐5  建议将CDH新生儿转入NICU。（2B）解读：CDH新生儿出生后短时间内就会出现呼吸困难、发绀等症状。若未能及时处理或处理不当，会造成持续性肺动脉高压，甚至死亡。因此采取必要的产时处理是至关重要的，可以减少肺损伤的发生率，有效提高CDH患儿的治愈率。推荐6 患儿病情稳定后24~48h内或者治疗后2周仍未达到临床稳定时进行手术。（2D） 解读：CDH患儿的手术条件为新生儿一般情况达到临床稳定，包括MAP、SpO2、乳酸浓度、尿量等。但是对一些CDH患儿，手术是唯一的治疗方式，故可以在治疗后2周仍未达到临床稳定时，考虑进行手术治疗或姑息治疗。推荐7 手术方式根据患儿和医院的具体情况选择微创或开放性手术。（2B）解读：与开放性手术相比，微创手术治疗胎儿CDH的术后复发率较高、手术时间较长，但术后死亡率及并发症发生率较低、住院时间及术后机械通气时间较短。修复手术：补片修复术后并发症及复发的风险高于简单修复。推荐8 CDH患儿的随访时间从手术后开始，间隔为3、6、12、18个月，此后每年1次定期随（2D）推荐9 对于产前诊断和（或）出生后6h内出现呼吸道症状的CDH患儿，建议在术后随访时增加生长发育、神经系统、听力、智力发育的评估。（2C）解读：胎儿CDH存在复发和发生其他并发症的情况，对CDH患儿进行术后随访非常重要；因此，CDH患儿依据自身情况，制定CDH患儿的完善的随访制度，以确保对CDH患儿的神经系统发育、心肺、营养和外科后遗症进行有效管理。

作者：李钦、王雪燕、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心引产（IOL：inductionoflabour）是自发性临产之前的医疗干预，是产科临床中常见的医疗操作但具有一定挑战性。掌握引产指征、禁忌症，提高引产成功率，最大程度保证医疗安全，是临床工作中重中之重。现就2023年SOGC促宫颈成熟和引产指南解读如下：本指南共分为三个部分，PartA:促宫颈成熟和引产的概述;PartB:促宫颈成熟：该部分主要涉及当Bishop评分＜7分时促宫颈成熟的方法；PartC:引产：该部分主要涉及当Bishop评分≥7分时引产的方法。早期足月妊娠（earlyterm）：妊娠37-38+6周完全足月妊娠(fullterm)：妊娠39-40+6周晚期足月妊娠(lateterm)：妊娠41-41+6周过期妊娠（postterm）：妊娠≥42周·PartA: 促宫颈成熟和引产的概述·01概述1.定义：引产是自发性临产之前的医疗干预;广义的引产包括：促宫颈成熟以及宫颈成熟后的引产。2.目的：无论引产过程用多长时间，目的是达到成功的阴道分娩。3.医患沟通：至关重要，沟通内容包括：孕妇的实际期望、引产的限制、分娩计划、引产需要的时间、引产风险以及提供剖宫产的选择以及继续期待待产的选择。4.引产成功的5大主要因素：年龄，BMI，生育史，孕周以及宫颈状态。02引产的相对指征1.≥40岁的高龄孕妇,妊娠39周时2.妊娠期糖尿病（根据血糖控制情况以及妊娠期糖尿病还是孕前糖尿病情况）3.胎儿生长受限4.妊娠期肝内胆汁淤积5.41-41+6周的晚期足月妊娠6.足月或近足月的胎膜早破7.无合并症的妊娠38周的双绒双羊或无合并症的妊娠37周的单绒双羊8.病情平稳≥38周的妊娠期高血压9.胎死宫内解读：2020年ACOG死胎管理专家共识：胎死宫内需及时分娩，但实际死胎滞留很少引发凝血功能障碍，分娩时机重要，更重要的是分娩方式的选择。10.既往有胎死宫内的不良孕产史（出于减轻妊娠焦虑或风险）解读：2020年中华妇产科杂志《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》建议对于既往原因不明死胎史的孕妇，不常规推荐在39周之前终止妊娠；如果孕妇过于焦虑，也可考虑37-38+6周终止妊娠。2020年ACOG死胎管理专家共识：≥32周死胎史的患者，本次妊娠从32周或从发生死胎的孕周前1-2周开始，每周进行1-2次产前监测；对于＜32周死胎史的患者，个体化制定产前监测方案。关于分娩时机同中国专家共识。11.羊水过少解读：中国专家共识推荐羊水最大深度≤2cm定义羊水过少，单纯性羊水过少，可在36-37+6周终止妊娠。03引产的禁忌症1.异常的胎儿体位或胎先露（横位或双足先露的臀位）2.生殖器疱疹感染活动期3.浸润性宫颈癌4.未签署孕妇知情同意书之前5.骨盆畸形6.前置胎盘、前置血管、穿透性胎盘植入或脐带先露7.古典型或倒“T”剖宫产手术史8.子宫破裂史9.既往重大子宫手术史（包括穿透子宫全层的子宫肌瘤挖除史）04预防进行引产的措施1.推荐所有孕妇妊娠8-12周进行超声检查从而明确妊娠孕周；2.妊娠38周之后提供定期的人工剥膜，从而减少妊娠超过41周引产的发生；GBS阳性不是人工剥膜的禁忌症。3.口服果汁稀释的蓖麻油、刺激乳头、乳房按摩可以降低引产的需要并且足月后进行带来的风险很低。05特殊情况的引产选择1.早期足月（37-38+6周）的引产：本指南指出缺乏引产的临床指征的情况下，不建议对早期足月孕周的妊娠进行引产；但当考虑进行引产时，需充分进行讨论风险和获益。2020年中华妇产科杂志《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》：在39周之前不应进行无医学指征的引产和择期剖宫产。2.39周之后选择性引产：本指南不建议对39周之后常规选择性引产，如果要求引产，需要考虑到孕妇的选择、当地医疗资源以及当地与引产相关的剖宫产率情况。2022年WHO引产指南：对于＜41周的无并发症妊娠妇女，不建议常规引产。3.晚期足月（41-41+6周）的引产：本指南推荐：≥41周建议引产；对于知情同意的情况下，41周之后要求继续期待观察的孕妇，每周两次进行超声评估羊水情况（羊水最大深度）和胎心监护。4.巨大儿和大于孕龄儿的引产：本指南推荐：独立的巨大儿或大于胎龄儿不作为39周之前引产的指征；2020年中华妇产科杂志《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》：对于可疑巨大儿，可以在39周-39+6周终止妊娠。如果无阴道分娩禁忌症，可进行引产；2017年及2018年关于引产的昆士兰临床指南中提到：对于36，37及38孕周时预测胎儿体重超过3500、3700及3900的孕产妇，可在38孕周后考虑采取引产来终止妊娠；ACOG、RCOG以及本指南均推荐合并糖尿病情况下超声估计胎儿体重＞4500g，或不合并糖尿病的情况下超声估计胎儿体重大于5000g，均建议行剖宫产终止妊娠。5.肥胖孕妇的引产：本指南推荐：考虑到死产率的增加，对于体重指数为40kg/m2或以上的妇女，建议考虑在妊娠39-40周时终止妊娠。6.高龄孕妇的引产：本指南推荐：大于40岁的高龄孕妇建议39周之后计划分娩。7.辅助生殖技术妊娠孕妇的引产：本指南推荐：目前没有充分证据表明对通过辅助生殖技术妊娠的孕妇考虑引产。8.足月胎膜早破的引产：1）.不论孕周或宫颈Bishop评分，足月胎膜早破使用米索或缩宫素引产，结局相当；2）.避免进行阴道检查；尽量选择阴道窥视、超声辅助明确胎先露；3）.GBS阳性情况下，尽早进行引产处理同时予以抗生素预防感染；4）.GBS阴性情况下，足月胎膜早破期待至破水后24小时是可以接受的。06引产前评估1.改良的Bishop评分，以确定是否需要促宫颈成熟：Bishop评分≥7分认为宫颈成熟。2.引产前，通过腹部查体或超声检查明确胎先露和胎姿势。·PartB:促宫颈成熟·01概述1.定义：在引产之前，采用药物或机械的方法软化宫颈、扩张宫颈，从而增加阴道分娩的成功率；2.针对宫颈Bishop评分＜7分；3.促宫颈成熟的方法中不建议行人工破膜引产或直接使用缩宫素引产；4.所有促宫颈成熟的方法均适用于GBS阳性的孕妇；5.方法包括：机械方法（宫颈球囊）、药物方法（米索前列醇（PGE1）、地诺前列酮栓（PGE2）。02促宫颈成熟的方法1.机械方法（宫颈球囊）：1）.单球囊比双球囊更经济实惠；2）.对于疤痕子宫引产，宫颈球囊促宫颈成熟引起子宫破裂的风险更小；3）.安置宫颈球囊前需确认胎头是否入盆，避免球囊充溢后改变胎先露；4）.使用宫颈球囊的禁忌症同引产的禁忌症，胎膜早破禁用宫颈球囊。2.药物方法：1）米索前列醇：用于促宫颈成熟和引产，效果明显；室温下稳定，经济以及多种给药途径；需重复多次给药；足月孕妇，对于有子宫手术史的孕妇，由于其增加子宫破裂风险，不建议使用米索前列醇促宫颈成熟；对于既往有剖宫产手术史的中期妊娠引产的，使用米索前列醇并不增加子宫破裂风险。2）地诺前列酮栓：地诺前列酮栓是一种有效的促宫颈成熟并且可控制释放的前列腺素E2；需关注母体副作用：包括发热、寒战、呕吐和腹泻，甚至极少数情况下发生用药后立马出现的心血管事件；地诺前列酮栓不用于有子宫手术史的孕妇的促宫颈成熟。3.联合方法：本指南中提到的联合用药的方案包括：米索前列醇+宫颈球囊，地诺前列酮栓+宫颈球囊，缩宫素+宫颈球囊的联合引产方案，但系参考相关文献，并未作出推荐。2022年WHO引产指南中提出建议联合使用球囊导管+缩宫素进行引产。·PartC:引产·Bishop评分≥7分的情况下，最佳引产方案是口服米索前列醇或缩宫素期间尽早进行人工破膜。米索前列醇与缩宫素相比可能具备更经济、剖宫产率更低且胎儿结局相当甚至更好的优点。两种方式均可以联用球囊，但是对于有剖宫产史的孕妇只考虑使用缩宫素。·总结·

常有双胎孕妈提问，孕早期，医生就让我牢记我是单绒双羊，到底啥意思？咳咳…这个问题涉及到双胎的绒毛膜性问题。小编提醒！双胎科普小课堂又双叒叕开课啦！赶快强势前排入座，有问题的小手举高高！（图片来自网络）首先这个问题要从双胎妊娠分为双卵双胎和单卵双胎说起。双卵双胎指由两个卵子分别受精形成两个受精卵的双胎妊娠，各自遗传基因不完全相同，如血型、性别、不同或相同，指纹、外貌、精神等多种表现型不同，双卵双胎相貌可能会有所差异，且性别可以是两兄弟，也可以是两姐妹，当然也有可能是龙凤胎哦；单卵双胎指由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，具有相同的遗传基因，性别、血型均相同，外貌相似程度高。单卵双胎由于受精卵分裂的时间不同绒毛膜和羊膜形成的情况不同又分为：双绒双羊、单绒双羊、单绒单羊，这就是我们所说的双胎的绒毛膜性，绒毛膜性是决定双胎妊娠结局的重要属性，而不是卵性，所以它如此重要，具体我们看下面的表格。双卵双胎是两个独立的个体，所以双卵双胎也是双绒双羊还是不明白？？简单的说，双绒双羊，就是两个宝宝有各自独立的房间；单绒双羊，就是两个宝宝共住一个房间，但中间有一个隔断；单绒单羊，就是两个宝宝共住一个房间一张床。双胎的绒毛膜性就是宝宝的居住房间。相比起来，双绒毛膜双羊膜囊双胎相对安全，两个胎儿发育在两个不同的绒毛膜和羊膜腔内，各自有独立胎盘，也就是各自有各自的房间哦。而单绒毛膜性双胎发育在同一个绒毛膜内共用一个胎盘，胎盘表面存在血管交通支，两个胎儿存在“第三循环”，也就是生活在一个房间内，故特有的并发症较多，所以不同绒毛膜性的双胎妈妈孕期的检查方案和分娩期的处理会有所不同，这就是为什么医生在孕早期就要我们牢记自己的绒毛膜性的原因啦！下面来看看单绒毛膜双胎有哪些特有的并发症：1、双胎输血综合症（TTTS）：是单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠的严重并发症。受血胎儿表现为循环血量增加、羊水过多，心脏扩大或心衰伴水肿；而供血胎儿表现为循环血量减少、羊水过少、生长受限，有时供血胎儿出现羊水严重过少，被挤压到子宫一侧，成为“贴附儿”。如果不适时进行干预，严重TTTS病死率高达80%-100%。2、选择性胎儿生长受限（sIUGR）：亦为单绒毛膜性双胎特有的严重并发症。国际妇产科超声学会在指南中提出的诊断为：双胎中任一胎儿的超声估测体重小于相应孕周第10百分位数，且两胎儿体重相差大于25%。3、单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）：为极高危的双胎妊娠，由于两胎儿共用一个羊膜腔，两胎儿之间无胎膜分隔，因此脐带缠绕和打结而发生的宫内意外可能性较大。由于辅助生殖技术的飞速发展，双胎的妊娠率明显提高，单绒毛膜双胎的特有并发症也远不止于此，本文仅例举了常见的几种供大家了解。以上，双胎固然是幸事，但是也伴随着比单胎更高的风险和不确定性，不过，准妈妈们不必过于担心，重庆市妇幼保健院/重医附属妇女儿童医院于2016年起设立了双胎专科，针对双胎开展专科治疗和管理，是目前唯一一家获中国妇幼保健协会批准的“双胎规范化管理机构”。我院拥有德国Ⅰ级标准的围产医学中心，同时也是国内唯一可开展胎儿镜下气管封堵术的围产中心，可开展全系列胎儿宫内治疗技术，对单绒毛膜双胎并发症等有丰富的临床经验和成熟的诊疗技术。你们刚好需要，我们刚好专业！

作者：陈小燕、陈功立、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院、重庆市围产医学中心   2021年11月4日英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了关于引产的最新临床指南，该指南在原有的2008版的基础上增加了最新的研究进展，有少部分改动，本文就该新指南更新要点进行解读。一、医患沟通二、引产概括1、引产前的评估   引产前评估母儿情况是否适合引产：有无引产指征、是否入盆、入盆程度、胎儿位置是否异常（如臀位等）、有无明显的宫缩等。2、宫颈Bishop评分   目前国际上是以Bishop评分系统或改良版的Bishop评分系统来评估引产前子宫颈的情况。   本指南认为评分为8分或以上表明宫颈成熟，并且表明自然临产的几率很高，或对引产干预反应好。三、引产的方法1、人工剥膜   指南推荐：妊娠39+0周后可以进行人工剥膜，并且如果第一次剥膜后分娩没有发动，结合孕周和产次等可以考虑再次剥膜。   解读：人工剥膜是一种安全有效的预防延期妊娠的引产方法。2017年加拿大妇产科医师学会指南建议从38周开始可以行人工剥膜术。并且有研究显示，剥膜面积越大，孕妇血中的前列腺素浓度越高。排除阴道分娩禁忌症，人工剥膜安全、有效又经济，值得产科医生掌握！2、药物性引产和机械性引产：   不同引产方法的风险和益处：   •地诺前列酮和米索前列醇都能引起子宫过度刺激。   •地诺前列酮栓比凝胶或阴道片更容易取出。   •米索前列醇引起的子宫过度刺激可能更难逆转。   •机械方法比药物更不容易引起过度刺激。——机械方法相对温和！3、引产方法选择四、特殊情况的引产1、延期妊娠（大于41周）指南建议：1）给无任何并发症的孕妇一切自然分娩的机会。研究显示，绝大部分孕妇都会在42+0周之前自然临产。2）超过41周继续妊娠增加的风险可能会随着时间的推移而增加，其中包括：①剖宫产率；②新生儿入住NICU风险；③死产和新生儿死亡的风险。3）从41+0周开始引产可以降低以上风险。4）如果孕妇选择不引产，告知不良结局的风险，加强监测（尤其对于妊娠42周后孕妇）。强调：①监测只能反映目前情况，无法预测后续的变化，但可帮助作出分娩决定。②可能发生无法预测的胎儿宫内死亡。③每周2次的胎心监测及超声检测羊水最大深度。2、未足月胎膜早破（1）34周之前发生胎膜早破者，不要进行引产，除非有额外的产科指征(例如感染或胎儿危及)。可严密监测下期待治疗至37+0周。（2）34-36+6周者，在医疗机构有NICU可提供的情况下，与孕妇及家属探讨待产期间孕妇的风险（败血症、剖宫产可能）及胎儿风险（感染、出生相关的问题），根据孕妇的个人条件及选择，可期待治疗到37+0周或选择引产。（3）34-36+6周者，该妊娠期间任何时候检测B组链球菌检测呈阳性（GBS阳性），则应立即进行引产或剖宫产。3、足月胎膜早破（1）妊娠37周之后发生胎膜早破可选择：期待24小时或者立刻引产。（2） 期待治疗24小时还未自然临产，则引产。（3）如果破膜时间超过24小时，孕妇仍要求期待，尊重她的选择，但需讨论分娩方式（4）孕期GBS阳性，立即进行引产或剖宫产。4、既往剖宫产史既往有剖宫产史的孕妇终止妊娠方式可以选择计划性剖宫产/引产。强调：（1） 引产可能增加紧急剖宫产、子宫破裂的风险。（2）引产方法建议使用减少以上风险的方法（如机械方法）。（3）地诺前列酮和米索前列醇都禁止用于有子宫瘢痕的孕妇。解读：但近年来也有学者将前列腺素，包括地诺前列酮和米索前列醇用于既往1次剖宫产瘢痕子宫的剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）促子宫颈成熟。5、对于孕妇要求的引产对于孕妇要求的引产，需要充分沟通引产的利益和风险，结合孕妇的个人情况和选择，才考虑引产请求。解读：2020年我国《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》指出：不应该在39周之前进行无医学指征的引产和择期剖宫产（推荐等级：B级）。6、胎儿宫内生长受限如果有胎儿生长受限且证实胎儿发育不良，不要引产，建议剖宫产。解读： 9版教材指出：单纯FGR并非剖宫产指征，但若胎儿耐受力差，可适当放宽剖宫产指征。结合国内外指南及共识：FGR本身并不是剖宫产的绝对指征。如果FGR伴有脐动脉舒张末期血流缺失或反向，则推荐行剖宫产终止妊娠。7、臀位（1）臀位，一般不建议引产。（2）考虑臀位分娩的情况:需要尽快结束分娩、臀位外倒转不成功、孕妇拒绝剖宫产或有剖宫产禁忌、与妇女充分探讨了引产的益处和风险，孕妇仍然拒绝剖宫产。8、可疑巨大胎儿对于没有糖尿病且合并巨大胎儿可能的孕妇，分娩的方式包括期待、引产或剖宫产。强调引产发生肩难产的风险比顺其自然降低，但引产增加III度或IV度会阴撕裂的风险。对于合并糖尿病的孕妇，若超声诊断为巨大胎儿，要充分告知阴道分娩，引产和剖宫产的风险和益处后进行分娩方式选择。 解读：指南未明确指出分娩方式，2018年昆士兰引产指南：临床疑似的巨大儿不推荐引产，但推荐若孕36周估计胎儿体重超过3500g、37周超过3700g、38周超过3900g，可考虑于38后周催引产。2020年我国《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》指出：39周之后可考虑引产。9、有急产史者不要常规为有急产史的妇女进行引产，以避免在没有医护人员在场的情况下发生分娩。我国引产指南（2014）：经产妇分娩次数≥5次者为引产相对禁忌症，有急产史或3次以上足月产史的经产妇禁止使用前列腺素引产。10、胎死宫内者如果孕妇身体状况良好、胎膜完整、没有感染或出血的迹象，分娩方式可考虑期待（顺其自然）、引产或剖宫产。如果有胎膜破裂、感染或流血的迹象，则立即进行引产或剖宫产。引产期间，应加强监测宫缩(最好使用手测宫缩)。 （1）对于没有子宫瘢痕的孕妇发生胎儿宫内死亡的引产，可选择口服米非司酮200mg，然后阴道用地诺前列酮栓或口服/阴道米索前列醇引产。根据临床情况和国家药品安全要求和使用的药物剂量，或选择机械性引产方法。（2）对于有子宫瘢痕的孕妇发生宫内死胎的建议：引产可能会增加子宫破裂的风险；引产的方法以减少这些风险为原则(例如使用机械方法)；地诺前列酮和米索前列醇都禁止用于有子宫瘢痕的妇女引产。五、门诊引产    对于不愿意住院并且无任何并发症的孕妇，在保证母儿安全且有后期支持的程序下，可考虑采用阴道地诺前列酮或机械方法进行门诊引产（充分告知风险利弊）。    门诊引产前，我们需要对孕妇和胎儿进行全面临床评估，当出现以下情况时需及时就诊:当出现宫缩、在限定的时间范围内（取决于使用的方法)没有出现宫缩、发生胎膜早破、阴道流血、如发现胎动减少或改变、过度疼痛或子宫收缩、出现恶心及呕吐等副作用或阴道用栓剂丢失等情况。   目前，国外有机构在探讨门诊引产，但其安全性及可监测性不确定，结合我国国情，门诊引产在我国尚缺乏理论及实践支撑，有待于进一步的探索。 参考文献（略）

一、宫缩剂 二、止血药物及其他 如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1.00g静脉滴注或静脉注射，一天用量为0.75~2.00g。

发生率2％－7％，早发型重度子痫前期约占妊娠高血压疾病的0.9%。一、病因学进展:1、母胎界面血管网的发育： 血管网的发育主要包括两个阶段：（1）、低氧期：孕6－9周，部分滋养细胞分化成具有类似肿瘤细胞浸润能力的绒毛外滋养细胞，沿血管逆行迁移进入并阻塞脱膜螺旋动脉，造成局部的低氧状态。如果滋养细胞浸润能力受损，阻塞不全，早期胚胎暴露于高氧环境下，诱发氧化应急，氧自由基增加，导致胚胎受累而流产。（2）、血管重铸期，孕9－12周，上述阻塞螺旋动脉发生再通，部分滋养细胞取代子宫螺旋动脉血管内皮细胞，并伴随中层平滑肌的丧失而发生血管重铸。此时，官腔扩大后的螺旋动脉丧失对外源性儿茶酚胺等缩血管物质的反应，胎盘绒毛间隙子宫胎盘循环血量增加，以满足胎儿发育增长的需要。如果血管重铸发生障碍，将导致子痫前期和胎儿生长受限。母胎界面血管网的发育明显存在一个低氧到常氧状态的转换。滋养细胞在低氧下以增生为主，高氧下以分化为主，并且浸润能力增强。 血管重铸和新生血管生成障碍，并通过滋养细胞碎片播散到全身，造成血管内皮损伤，从而导致高血压、蛋白尿等临床综合征候群。2、自然杀伤细胞在妊娠免疫耐受中的地位: 妊娠的过程也是免疫耐受的过程，其实质是母胎界面上的母体免疫细胞对滋养细胞呈现低反应性。否则，将将导致子痫前期和胎儿生长受限。3、系统性炎症反应与子痫前期：主要是对血管内皮的损伤。4、代谢综合征与子痫前期：高血压、肥胖、糖尿病和高脂血症等。5、遗传因素与子痫前期。6、父源性基因在子痫前期子痫前期中的作用逐渐受到重视。二、早发型重度子痫前期（early onest severe pae－eclampsia，EOSP）的界定： 如果以妊娠34周为界，围产儿死亡只与终止妊娠孕周有关，而以发病孕周无关；而如果以32周为界，则围产儿死亡与发病和终止妊娠的周均有关。所以以32周为界更能反映孕周与妊娠结局的关系。有学者提出EOSP与晚发型重度子痫前期为两种不同的疾病，早发型者胎盘功能明显异常，为胎盘源性疾病，伴有较高的FGR发生率；而晚发型者胎盘功能改变小，为系统性疾病。发病越早、病情越重、预后越差。三、早发型重度子痫前期终止妊娠的指征:1、孕妇出现子痫、肺水肿、HELLP综合征、胎盘早期剥离，凝血功能障碍、大量腹水、肾功能衰竭或者两种降压药物治疗血压控制不理想（≥160/110mmHg）；2、胎儿窘迫、羊水过少。四、子痫前期对母亲的影响：1、胎盘早剥：发生率0.42－6.50％。2、产后出血3、肾微动脉损害4、脑出血5、视网膜病变五、对胎儿的影响:1、小孕周早产儿2、胎儿生长受限（FGR）3、肺透明膜病变4、缺陷儿增加六、妊娠结局 早发型重度子痫前期的孕妇病理改变多发生在临床症状出现之前，终止妊娠的孕周是影响围生期结局的主要因素，延长孕周是降低围产儿死亡的重要举措。Hall报道360病例在34周以前平均延长妊娠期11天。终止妊娠的最佳时间应为母儿死亡率新生儿病率最低时机，延长孕周34周以上者能大大提高新生儿生存率。七、产后出血 未稀释的催产素静脉给药后可导致一过性低血压。因此，催产素的应用最好通过肌注或者稀释后静脉给药，在临床应用中，当受体位点饱和后增加药物计量将不起作用。该药有抗利尿作用，相当于加压素效应的5％，可能出现稀释性低钠血症。八、期待治疗:期待治疗是一个惊险的过程，钢丝要踩，安全重要。1、不宜期待治疗的病例：入院时已有子痫、肺水肿、胎盘早剥、急性肾功能衰竭、DIC、胎儿状况不良、孕周小于23周；HELLP综合征进展和严重者、严重的胎儿生长受限伴或不伴羊水过少；脐动脉舒张期血流反向；持续不缓解的头痛、视力障碍、恶心呕吐、上腹部疼痛等；血小板减少以及孕周≥33周，或者已经临产、胎膜早破者，可在糖皮质激素促肺成熟治疗完成后终止妊娠。2、可以期待治疗的病例:血压可以控制者；不论蛋白尿多少但病情稳定者；虽然入院前发生过子痫但得到有效控制且病情稳定者；伴有HFLLP综合征但病情稳定，不伴有消化道症状和右上腹部压痛者；超声监测显示胎儿继续生长和正相的脐带舒张末期血流波形，具备可靠的胎心监护结果者。 特别说明：（1）、重度子痫前期仅伴有24h尿蛋白定量＞5g并非终止妊娠的指征。但上海交通大学附属新华医院潘琢如教授认为尿蛋白的增加，围产儿结局会恶化。(2)、12小时尿蛋白也可反映24小时尿蛋白定量情况。3、期待治3疗监测内容：生命体征：T P R Bp（动态血压监测ABPM） 体重 水肿情况胎儿安全指标：NST(qd) FM 胎心 HPL彩超检查 S/D血栓形成倾向：凝血功能、血小板、HCT、D－二聚体、抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）抗心磷脂抗体β2糖蛋白抗体 血糖24h尿蛋白定量（12小时尿蛋白定量）电解质（血镁）肝功肾功 尿酸 β2微球蛋白血脂血管痉挛状态（眼底检查）ECG 超声心动图必要时心肌酶学检查 全身彩超检查 了解胸腹水的多少 在溶血时:胆红素 外周血红细胞形态 网质红细胞CT检查 头痛、意识及视觉障碍是高血压脑部病变和子痫的常见前驱症状，但有些病例子痫发作仅有上腹痛或反射亢进或恶心呕吐;体重过重也可能是子痫发作的第一征象；在某些病例，可以突然发生子痫或者严重的靶器官损害，但无高血压临产表现，眼底检查有助于判断血管痉挛状态的存在；右上腹痛，伴恶心、呕吐是HELLP综合征的临床表现，EOSP要重视肝区扣痛；肝酶、LDH、胆红素、PLT和凝血功能等项目的动态观察是监测HELLP综合征发生的重要指标。超声检查可以及时发现肝被膜下血肿、脂肪肝和胸腹腔积液。超声测定胎盘大小、厚度回升，及时发现胎盘微血栓形成和剥离前的早期亚临床变化阶段，同时密切注意腹部体征和胎心变化，可以帮助临床医师及早发现胎盘早剥。凝血功能监测、血脂检查以及抗心磷脂抗体监测有助于诊断有无血栓形成倾向，如抗心磷脂抗体综合征。重视白蛋白水平监测，当合并严重的低蛋白血症时，适时补充白蛋白，维持血浆胶体渗透压，稳定微循环，减少产前产后心衰、肺水肿、脑水肿的发生。对存在严重高血压者，要进行相关检查，防止高血压性心脏病和心衰的发生。八、治疗问题:原则：镇静、解痉、降压1、镇静治疗 这是预防子痫发作的有效措施之一，常常是被临床医师忽视的问题。 药物选择：盐酸哌替定注射液 安定 冬眠合剂：杜冷丁 异丙嗪 氯丙嗪2、解痉治疗：预防惊厥，解除痉挛首选硫酸镁 应用时机：重度子痫前期抗惊厥，尤其有子痫前期症状 重度子痫前期临产后 重度子痫前期产后24小时内以及预防子痫的复发相关问题：a、硫酸镁的用量多少？b、硫酸镁的副作用？c、硫酸镁的应用时限？d、硫酸镁超过正常血药浓度的处理？f、给药速度的计算？3、降压治疗： 抗高血压治疗并维持稳定的目标是期待治疗得以持续的重要一步。过去临床一直较为注重舒张期血压的控制，当≥110mmHg时就需要进行降压治疗。当舒张期血压100－110区间是否需要降压治疗，并不明确，有学者认为可以降低严重高血压的发生，但也可能降低新生儿体重。不过，在血压超过生理调解范围时并不提高胎盘血液供应，而且EOSP病例的新生儿出生体重降低也难以用这单一因素解释。对于轻度高血压（低于160/100mmHg），应用降压药物可以降低其发展为严重高血压的风险，但并不降低子痫患病风险，也不降低围生儿病率和死亡率。Matrin研究认为收缩压超过155－160mmHg时，应考虑降压治疗。2006年英国RCOG建议收缩压≥160mmHg,舒张压≥110mmHg时应该降压治疗。但现在为止，没有建立抗高血压药物应用的收缩期阈值。多数主张收缩压≥170mmHg或≥160mmHg作为抗高血压药物应用的界值。理想的降压药物应该是不减少肾脏和胎盘的血液供应，对胎儿没有影响。除非严重的高血压，一般不需要在开始时就静脉给药，对静脉给药血压稳定后建议改为口服。降压治疗要注意血压不低于140/85mmHg。同时注意清晨浪潮。在降压同时应用硫酸镁，因硫酸镁对解除血管痉挛和外周血管扩张作用，降压药物的效能可能被放大。 药物选择：酚妥拉明 拉贝洛尔硝苯地平 硝酸甘油乌拉地尔4、扩容治疗：一定在充分解痉的基础上考虑扩容治疗，否则可能诱发心脑血管疾患和重要脏器损害。注意：a、在扩容前可以考虑适当减低循环负荷。 b、注意输液速度：慢 c、注意扩容剂的总量：少量多次 d、注意扩容剂的选择：血浆 白蛋白 e、注意扩容指征：尿比重 血球压积 f、注意观察扩容效果，正确认识血液浓缩5、利尿6、酸碱和电解质平衡7、促肺成熟治疗：指征：孕周小于34周 方法：倍他米松12mg im qd×2d 地塞米松6mg im qd×2d