山西医科大学第一医院神经内科科普号

脑卒中救治的最佳时间是在发病4.5小时之内，因此读者要记住“中风120”三步识别法：即“1看-1张脸不对称，口角歪；2查-两只手臂，单侧无力，不能抬；0（聆）听，说话口齿不清，不明白”。如果有以上任何症状突然发生，立刻拨打急救电话120，以最快的速度将病人送往有卒中救治能力，可以溶栓、同时也可以取栓的医院进行抢救。

一、什么是血管性痴呆血管性痴呆（VaD），是指脑血管病变引起的脑损害所致的痴呆。临床上以记忆力减退，注意力不集中，计算力下降，甚至反应迟钝，执行功能和语言等高级认知功能的严重受损为特征。血管性痴呆是在阿尔茨海默病（AD）之后第二常见的痴呆，65岁以上人群中痴呆的患病率大约为5%，其中阿尔茨海默病占全部痴呆的50%，血管性痴呆占20%，阿尔茨海默病合并血管性痴呆占10%~20%，即我国65岁以上老年人血管性痴呆的患病率为1.1%~3.0%，年发病率在（5~9）/1000人。二、发病原因脑血管病多次发作使脑部结构遭到破坏，于是使发生痴呆，脑梗死、脑出血和脑缺血缺氧等原因均可导致脑血管性痴呆。而高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、动脉硬化、高龄、吸烟、睡眠呼吸暂停低通气综合征、高半胱氨酸血症、痴呆家族史、反复性卒中史和低血压者等易患血管性痴呆。三、血管性痴呆的预防及治疗分期（一）未发病期对伴有高血压、糖尿病、心血管疾病、脑血管疾病等易诱发血管性痴呆的疾病的患者应对这些疾病有基本的了解，积极预防及控制，目的是减少血管性痴呆的发生。措施：1.平衡膳食，保证蛋白质、维生素、矿物质的摄入量能满足生理的需要，同时应限制脂肪、糖、盐的过多摄入和禁烟限酒；2.对高血压、糖尿病、动脉硬化、心血管病、脑血管疾病进行内科处理，积极治疗；3.积极利用社区资源开展各种有益的活动，如下棋、绘画、钓鱼、演唱等，陶冶情操，稳定情绪，增加生活乐趣，对推迟衰老起一定作用。（二）疾病早、中期对已发现近期记忆力障碍、情感失禁、原有的个性特征也变得更为突出、某些局限的认知功能障碍或伴有忧郁、焦虑、猜疑及妄想的患者，进行健康干预。措施：1.药物治疗：目前已被广泛证实有效减少血管性痴呆的发病率的药物有两大类：（1）胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀、石杉碱甲等；（2）非胆碱酯酶抑制剂：谷氨酸受体拮抗剂，如美金刚等，钙通道阻滞剂，如尼莫地平等，嘌呤衍生物，如丙戊茶碱、己酮可可碱等，④胞磷胆碱，⑤5-羟色胺受体拮抗剂，如萘呋胺酯等，⑥银杏叶提取物，⑦抗抑郁药物，如舍曲林、帕罗西汀、文拉法辛等，⑧尼麦角林等。一般应对症服用适合的药物，但痴呆病人记忆减退，不遵医嘱服药情况相当普遍，因此注意叮嘱病人按时服药尤为重要。2.心理护理：注意心理康复的主导作用，患者的护理人员要了解患者的情绪，性格变化，要及时向家属及周围的人群说明情况，取得大家的谅解，使患者在良好的环境中生活。3.疗养康复措施的应用：老年痴呆患者在病情稳定时应定期安排疗养，选择风景秀丽的疗养地，可进行物理疗法如音乐电疗法、高压氧疗法等。4.训练生活自理能力：对一般血管性痴呆的患者，在病情和肢体状况可以耐受的情况下，参与自理生活的训练，遵循生活制度和作息时间，从事简单的个人生活劳动。5.保持脑力活动：适当的脑力活动有利于提高大脑皮质的正常功能，所以适量的读书看报、思考对健康有助。6.合理营养：饮食结构应为“高蛋白、低脂肪、多维生素、少食糖、富纤维、盐适量”。（三）疾病晚期对于痴呆严重、生活不能自理的患者，目的是减轻患者痛苦，促进健康。措施：1.生活护理：加强晨晚间护理，保持个人卫生，尤应注意病人的穿着、仪表的整洁，以增强病人的自尊与自重。对严重的老年痴呆者，满足患者的生活需要，防止意外事故，如自伤、伤人等，外出最好有专人陪护。2.饮食调节：合理的膳食营养入量，对老年人的康复极为重要，对不知饥饱、进食不合作的病人更要耐心设法劝喂，保证每餐入量，并要留心病人的饮食习惯与爱好，尽量满足，以增进食欲。3.预防并发症：主要预防呼吸系统、泌尿系统、消化系统的感染，以及褥疮、外伤、关节挛缩、肌肉萎缩等并发症。血管性痴呆患者的平均生存时间为8年，病情时间长，女性的预后更差，5年内死亡率达60%（65~74岁患者）和83%（85岁上患者），主要死亡原因为肺部感染和心脑血管疾病，认识疾病，改变态度和健康行为，使疾病得以良好的控制，提高生活质量，是一项长期而艰巨的任务。本文系张媛媛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、头晕的概念及流行病学头晕（dizziness）是指空间知觉和平衡的损害，它是不精确的、非特异性的症状，被用以表示眩晕（vertigo）、晕厥前（presyncope）、失衡（disequilibrium）或非特异性的头重脚轻（lightheadness）。头晕是成人的常见症状，患病率和发病率高，是最主要的门诊就诊原因之一。研究报道在普通人群中，30%有过中重度的头晕。头晕与眩晕的发病随着年龄增长而增大，老年人群中高发，与心血管病、神经感觉、精神疾病及药物等有关。头晕影响工作及健康的，在年轻成年人约为1.8%，老年人超过30%。二、头晕的病因头晕作为非特异性症状，其病因众多，并不仅限于神经科或耳科疾病。大量流行病学研究提示大多数慢性、持续性头晕的病因主要与精神障碍(如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍)有关，而短暂或发作性头晕则与系统疾病（如贫血、感染和发热、低血容量、直立性低血压、糖尿病、药物不良反应等）有关。其具体分类如下：（一）内科疾病1．血液学疾病：贫血、血黏度增高、其他病因；2．心血管疾病：体位性低血压、颈动脉窦综合征、心律失常、机械功能不全；3．代谢性疾病：低血糖、过度通气等。（二）神经科疾病1．幕上病变：癫痫、昏厥、精神性；2．幕下病变：多发性硬化、缺血、感染性疾病、变性性疾病、肿瘤、枕骨大孔畸形等。（三）耳科疾病1．梅尼埃病2．外伤后综合征3．位置性眼球震颤4．前庭神经元炎5．感染6．耳硬化症和Paget病7．血管性意外8．肿瘤9．自身免疫性疾病10．药物中毒等。（四）精神科疾病1.抑郁症2.焦虑症3.躯体化障碍等。（五）其他疾病I．视觉性2．颈性3．多感觉性头晕综合征4.中毒等。三、头晕的处理一般情况下，偶尔头晕或体位改变而头晕不会有太大的问题，应无大碍。不过，如果长时间头晕，就应该引起重视，因为长期头晕或经常头晕可能是某些疾病的先兆，需要就医处理。医师会针对不同的病因做相应的处理，包括以下五个方面：（1）一般内科评价，明确诊断，进行病因治疗，纠正或改善伴随疾病及其症状。（2）头晕的药理学干预。（3）前庭干预及良性阵发性位置性眩晕的物理疗法。（4）心理疗法。（5）手术。▲当遇下列情况可能为高危性头晕，需要紧急去医院救治！（1）除了头晕以外，还并发有运动障碍，肢体麻木，语言障碍，意识障碍等症状，很有可能发生缺血性脑血管病即脑梗死！（2）如果起病初期症状为头晕或眩晕，但症状体征数分钟或数小时就可达到高峰，伴有严重的恶心、呕吐，甚至是喷射性呕吐，继而出现意识障碍，进展很快，非常凶险，很有可能发生急性出血性脑血管病！（3）除了眩晕外，另一个更重要的症状为突发单侧耳聋，并且多伴有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，很有可能发生内听动脉闭塞即突聋！如果早期积极改善微循环、高压氧治疗，可挽救听力。（4）如果早期有上呼吸道感染等前驱病史，后出现头晕或眩晕、头痛、抽搐、肢体瘫痪、意识障碍等症状，伴有高热、大小便失禁，很有可能发生中枢系统感染！（5）如果近期黑便，后出现头晕、乏力、心悸，很有可能是消化道出血所致贫血或低血压相关头晕！应及时补液、输血。头晕、头痛伴面色潮红，血压高，很有可能是高血压头晕！应积极降压治疗。如果头晕伴心慌、饥饿、大汗、甚至意识不清应先测血糖，很有可能是低血糖头晕！应及时补充糖分。（6）煤气中毒、食物中毒、药物中毒、重金属中毒均可出现头晕、眩晕、恶心、呕吐、腹泻症状，如遇到有相关毒物接触史突发头晕，一定要即刻就医处理！最后，我们要提高对头晕的认知，认识到头晕的危险性，但也不应该矫枉过正，过于紧张。保持一个良好的心理环境对于身体的健康支持尤为重要。

神经科许多自身免疫病都需要免疫抑制剂治疗，激素在疾病急性期起着“化腐朽为神奇的功效”治疗，但激素既不能长期使用，也不能预防复发，因此就需要选择其它免疫抑制剂作为后续治疗，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素、他克莫司（FK506）、霉酚酸酯、雷帕霉素、米托蒽醌等。由于硫唑嘌呤为口服制剂，应用方便，且价格便宜，容易获取，故使用较为普遍，如在视神经脊髓炎、重症肌无力等疾病的缓解期预防性治疗中都作为最常选用的药物之一，用药的目的在预防疾病复发的同时，减少激素的使用，最大程度上减少激素所带来的副作用。 硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA），又称依木兰用于一线或二线治疗时70-90%病人可获改善。 AZA副作用及应对措施： 1. 掉头发 比较常见：减药后会改善。停药后会再长出来的。还可以选择使用假发。 2. 对生殖系统的伤害：硫唑嘌呤有致畸作用，孕妇禁用。发生副反应的时候应该停止使用。硫唑嘌呤的致畸作用在停止服用后4个月后会消失。 3. 白细胞减少和肝功能损害：白细胞减少和肝功能损害是最重要的副反应，应该定期监测，最初8周最好每周检测一次，6个月内每月检查一次，以后每2-3月检查一次。如果肝功能和白细胞有严重问题，需要停药。 4. 继发肿瘤：长期服用可能轻微增加患淋巴瘤的风险（也可能是其它的癌症）,一般神经科用本药在2年左右的时间，相对风险不高。一旦发现肿瘤，需要及时的专科处理。 5. 粘膜溃疡：粘膜溃疡较常见而又容易疏忽的，所有的粘膜都有发生溃疡的可能。 可预防性长期使用维生素B2，如果已经出现了溃疡就要用复合维生素B治疗，复合B不推荐长期作用，症状后尽早改用维生素B2。 6. 感染：患者由于免疫力下降，可出现多系统的感染，最多的感染是尿路感染和霉菌感染，最严重的是肺炎。严密观察患者生命体征及是否有咳嗽咯痰等症状，一旦出现症状，则及时查血常规、胸片或肺CT等检查，定期复查尿常规，如果发生感染，则尽早需要抗感染治疗，预防性使用抗生素是没有推荐的。其它还有发热，恶心，呕吐，缺少食欲或腹痛等等，如果出现，必须严密观察，必要时需要停用。 AZA有这么多副作用，还能用吗？同样的，不要担心，只要是规范用药，大部分患者（70%）服用AZA时未出现上述任何副作用。但需要注意的是，在用药前，一定要做好全面的免疫系统评估，排除免疫缺陷性疾病，并筛查其它感染性疾病，如肝炎标志物，一旦患者乙肝抗原阳性，需要检测HBV-DNA，必要时需要加用抗病毒治疗，结核的T-SPOT检测等等。只要全面评估患者的病情，是相对比较安全的。 硫唑嘌呤服用注意事项： 1. 巯基嘌呤甲基转移酶 (TPMT)与硫唑嘌呤的代谢密切相关，它的缺乏是部分患者服用硫唑嘌呤后出现严重副作用的原因。研究显示，10%的中国人编码TPMT的基因异常，也就是说这类患者不能正常代谢硫唑嘌呤，若使用常规剂量，可出现严重不良反应。因此，在提倡精准医学的今天，对于有条件的患者，用药前最好行血TPMT水平或TPMT基因型检测，若异常，硫唑嘌呤应减量或换用其他药物。 2. 开始的服用剂量一般为50mg，治疗一个星期后需要化验血常规、肝功能，如果正常，就可以加量至50mg Bid，对大多数的患者，在以后的2年之内需要维持这个剂量。21天是一个非常重要的副作用出现的日期，所以使用21天以后一定要检查血常规和肝功能。以后每3个月检查一次。 3. 硫唑嘌呤可能与别嘌呤醇、甲氧苄氨嘧啶和复方新诺明等相互作用。服用硫唑嘌呤时，特别禁用血管紧张素转化酶（ACE) 抑制剂，二者合用可加重降低白细胞的副作用。 4. 通常AZA治疗3-6个月后就可以显现疗效，一般达2年，如果病情稳定，可开始减量，具体什么时候开始减硫唑嘌呤没有一个固定的时间，要看病人的病情来决定的，减量也需要逐渐减。

可以尝试下面的面操，每天做2到3次，每组10到20次。（1）抬眉：指令“眉毛向上抬，就像很吃惊的样子，皱额头。”（2）闭眼：指令：“用力闭上眼睛。”（3）提鼻：指令“皱起鼻子。” （4）吹口哨：指令：“嘟嘴，吹口哨，就像发出u：音的动作。”   （5）微笑：指令：“示齿，微笑。就像发出i的动作：音”（6）动下颌：治疗师通过单手协助患者下颌以对角线向下到向右和向左运动。（7）鼓腮： 指令“想象一下吹气球的样子”

脑梗死在发生了一次之后，极容易再次发生，5年复发率高达60%，并且复发的凶险性更强，对人的生命健康威胁更大。因此，我们有必要通过各种方法来降低其复发的风险。1.调控可干预的危险因素①控制血压:普通高血压应控制140/90mmHg以下，伴有糖尿病或肾病者，血压一般应控制在130/80mmHg以下。②控制血糖:理想血糖控制为糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖及血糖波动均控制良好，一般目标为糖化血红蛋白小于7%。③控制血脂:以降低LDL-C至少50%或目标LDL-C<70mg/dl（1.81mmol/L),以获得最大益处。④戒烟戒酒:⑤适量运动:每周要进行1-3次至少30分钟的中等强度体力活动，通常定义为使运动者出汗或心率显著增加的剧烈活动。2.抗血小板聚集治疗对于非心源性卒中推荐抗血小板治疗。可单独应用阿司匹林（100mg/d),或氯吡格雷（75mg/d)3.抗凝治疗对已明确诊断心源性脑栓塞或脑梗死伴心房颤动的患者一般推荐使用华法林抗凝治疗。

一天，王先生发现他的母亲似乎变得有些不一样。她经常忘记刚刚做过的事情，甚至有时候会迷失在自己的家里。王先生开始担心，带她去了医院。医生告诉他，这是认知障碍的迹象，是一种影响思考、理解、学习和记忆能力的疾病。一、认知障碍的定义认知障碍是指个体在记忆、语言、视觉空间技能、情感或人格等方面出现明显的缺陷。这些缺陷可能导致患者无法正常地进行日常生活、工作和学习。认知障碍可以由多种原因引起，包括神经系统疾病、精神疾病和躯体疾病。二、认知障碍的发现认知障碍的症状可能表现为记忆力减退、注意力不集中、语言表达能力下降、判断力变差以及情绪不稳定等。在发现认知障碍的过程中，医生可能会使用一些标准化评估工具，如简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估（MoCA）等以量化患者的认知功能。王先生和家人对认知障碍有了更深入的了解后，他们开始积极寻求治疗方法。三、认知障碍的治疗认知障碍的治疗需要综合考虑多种因素，包括疾病的类型和程度、患者的年龄和整体健康状况等。以下是一些主要的治疗方法：1.药物治疗：药物治疗可以改善认知障碍的症状。目前常用的药物包括胆碱酯酶抑制剂药物、多奈哌齐、卡巴因和奥拉西坦等。这些药物可以通过增加大脑神经递质的活性来提高认知功能。2.心理治疗：心理治疗可以帮助患者及其家庭应对认知障碍带来的挑战。认知行为疗法（CBT）和家庭疗法等心理治疗方法有助于提高患者的自我管理能力，并改善其情绪和行为问题。此外，一些针对老年人的心理教育项目也可以帮助老年人延缓认知衰退。3.手术治疗：对于一些特定的认知障碍，如帕金森病等，手术方法如深部脑刺激（DBS）或毁损术可以改善症状。然而，手术治疗通常需要专业的技术和设备，并且可能存在一定的风险。这些治疗方法中，药物治疗是最直接也是最便捷的方式。然而，所有的药物治疗都应在医生的指导下进行，以避免可能的副作用和过敏反应。除了药物治疗外，心理治疗和手术治疗也是认知障碍的治疗方式之一。随着科学技术的进步和社会环境的变化，这些治疗方法的应用范围和效果也在不断改善。总之，认知障碍是一种常见的疾病，但只要我们采取科学有效的治疗方法，就可以帮助患者缓解症状、提高生活质量。同时，还需要注意保护好大脑功能、保持良好的生活习惯和心理健康，以预防认知障碍的发生。参考文献：1.Delgado-Escueta,A.,Fernandez,A.,Antillon,F.,&Gamez,J.(2017).Cognitivedeclineanddementiainolderadults.JournalofclinicalNeuroscience:officialjournaloftheNeurosurgicalSocietyofAustralasia,24(3),536-543.2.Chapman,S.,Brown,K.,McCarty,C.,Rowland,L.,&Dyer,B.(2019).Medicationsforcognitiveimpairmentinelderlypatientswithdementia:areviewoftheliteratureandcurrenttrends.TheJournalofpharmacypractice,32(2),126-135.3.Johnson,B.,&Myerson,A.(2019).Non-PharmacologicalInterventionsforCognitiveImpairmentandDementia:AReview.TheJournalofgerontologicalnursing,45(3),36-44.

直播时间：2022年02月28日19:00主讲人：郭军红主任医师山西医科大学第一医院神经内科问题及答案：问题：主任好，家里有老人失眠问题，用安眠药有一年多，现在有点离不开药了，怎么办啊？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：那医生，单纯性线粒体肌病用药能维持到什么情况，后期会转到线粒体脑肌病吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：郭主任你好，线粒体肌病用药多久可以看到效果，体力可以好转有恢复嘛。谢谢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生您好，34岁，晚上一般十二点多睡，早醒，一般凌晨五点多就醒了，感觉困，但是睡不着，算失眠吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我最近总是睡不好，晚上两三点入睡，适合吃点什么药呢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：失眠能彻底治愈吗？视频解答：点击这里查看详情>>>

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