东部战区总医院秦淮医疗区心胸外科科普号

现实生活中有些人“不拘小节”，凡事大大咧咧，随心所欲，比如衣衫不整、满口脏话、排队加塞等等，无视周围人的感受，结果给人粗俗浅薄的人格形象，招致信誉扫地，可见“不拘小节”要不得。其实，我们人生中还会碰到另一种“小节”，医学上称“肺结节”，其中有一部分是早期肺癌，因而更不容忽视。这种肺小结节通常没有临床症状，多在正常体检，或者因为外伤以及其他疾病做胸部X线片或CT检查时偶然发现，如果检查医生、接诊医生“不拘小节”，很容易漏诊、误诊；如果患者“不拘小节”，思想上麻痹大意或有侥幸心理，没有进一步检查或按期复查，直到结节很大或出现咳嗽、咳血、胸痛等才引起重视，往往为时已晚失去最佳治疗时机。进入新世纪，肺癌已是世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤；随着工业化进程加快、环境污染加重，我国肺癌的发病率和死亡率也已跃居恶性肿瘤首位并仍在继续攀升，尤其是沿海发达地区、城市人口中发病率更高，女性发病率增加更快以及患病更年轻的趋势明显。与此同时，医学影像学技术的发展使医学检查图像分辨率更高，更容易发现过去无法发现的肺小结节，为临床早期发现肺癌提供了现实可能性。事实上，不用说在南京的各大医院，即使普通县级医院里CT、核磁共振等检查设备也已十分普及，临床发现的肺结节也越来越多，而且随着经验积累和重视程度提高，许多微小结节也被识别出来并出现在诊断报告里，成为胸外科医生常常需要面对的一大难题。之所以称为难题，是因为判断肺结节尤其小结节的良、恶性十分困难，而结节的良、恶性恰恰是决定如何进一步应对的关键。良性结节常见有结核瘤、炎性假瘤、错构瘤、肺内淋巴结、纤维性小结等，往往长期没有变化甚至自行消散；而恶性结节就是早期肺癌，必须尽可能手术治疗。影像上直径大于3cm的肺部病灶通常称为肿块，根据肿块的影像学特征例如有无钙化、胸膜牵拉征、毛刺征、分叶征等较容易判断良恶性，纤维支气管镜、经皮穿刺肺活检等也容易取得活检标本、获取病理诊断。直径小于或等于3cm的类圆形病灶称为肺结节，小于8mm的称为亚厘米结节或小结节。研究表明，肺结节多数为良性病变，但恶性比例也占20％～40％，即使小结节的恶性比例也达15%左右，其中除直径小于5mm的实性结节恶性的可能性很小容易判断外，大大小小的肺结节如何定性？观察还是手术？不仅是患者的梦魇，也是胸外科医生的困境。随着微创外科技术的快速发展，胸腔镜的应用日益普及，尤其在一些肺癌诊疗中心，胸腔镜手术已基本取代既往常规开胸手术，在完全腔镜下完成肺癌根治、淋巴结清扫等，疗效与开放手术相似。对于肺结节的活检，胸腔镜手术具有诊断和治疗同期完成，创伤小，恢复快，住院时问短，伤口美观等诸多优势，患者更容易接受，可以说是解决肺结节诊治困境的最佳选择。对于肺结节，还有一部分人不是“不拘小节”，而是“谨小慎微”，过分担忧而寝食难安，或不信任医生，到处咨询或反复检查，反而延误诊治，这也是不可取的。大量临床实践和研究数据都说明，肺癌早诊早治事半功倍；因此，面对肺癌高发及高致死的现状，医务人员和广大人民群众都要重视肺癌早期发现的重要性，依靠各种现代化诊断方法，开展早期筛查、早期诊断，尤其对偶然发现的肺结节要警惕肺癌的可能性，不能“马大哈”，应交由正规医院、专业团队评估肺癌的风险，作最准确的抉择。

肺癌微创治疗的再次升华目前，肺癌的切除可通过传统切口、小切口开胸、电视胸腔镜手术(VATS)、机器人手术等术式完成。VATS肺癌切除术极大地减少了传统开胸手术的创伤，并发症发生率、死亡率更低，术后疼痛程度轻且缓解快，对肩关节功能影响小，更好地保护肺功能，减少了术后创伤因子的产生，更好地保护了免疫功能，患者术后辅助化疗耐受性更好，明显改善了患者术后的生活质量。同时，大量研究表明胸腔镜肺癌切除在远期生存方面，并不亚于开胸手术，甚至更优。以VATS为代表的微创手术已成为肺癌切除的主流。 传统的多孔VATS(包括四孔、三孔、两孔)已覆盖几乎所有肺癌切除方式。单孔VATS只需一个切口完成手术(2.5-5cm)，与传统多孔VATS相比，能最大程度地减轻胸壁损伤，在减轻术后切口疼痛和胸壁感觉异常方面有明显的优势。现单孔胸腔镜下已能完成肺段、肺叶、全肺切除和袖状肺叶切除等肺癌所有术式。

作为临床医生，经常会遇到一些年龄较大的肿瘤患者，家属对治疗选择非常犹豫，既想得到有效的治疗，又害怕治疗带来的风险，尤其在手术治疗时，更是忧心忡忡；有的高龄肿瘤患者在得知自己的病情后，竟执意放弃治疗。每当这时，我们都会感到很遗憾也很无奈。诚然，无论手术治疗，还是放疗、化疗，均会对身体造成一定程度的伤害。但是，现代医疗技术的发展日新月异，已使传统的治疗手段发生了根本性的变化，也使治疗的风险、伤害大幅度减低。例如，小切口手术、器械吻合的应用已使开胸手术损伤较传统方式明显减轻，而微创技术的应用，更使传统需要开胸、开腹完成的手术，仅需在体表打几个小孔即可完成；再比如，过去营养支持的手段不完善，胃肠道手术后需要静脉营养支持，花费大而效果差，现在通过肠内、肠外营养的结合，病人的营养状况得到保证，恢复自然加快。现代放疗技术已发展到精确的立体定向放射治疗、三维适形及调强放射治疗、TOMO放射治疗等，这些手段能够满足身体任何部位肿瘤的治疗需要，定位准确，对肿瘤区域的照射剂量做到精确调控，对肿瘤的打击力度大而准，疗效好，而对正常组织的损伤越来越小。化疗也是如此，目前临床应用的化疗药物多是近年开发上市的，如紫杉醇、培美曲塞等，效果好，副作用小，其他辅助用药的开发应用也使化疗副作用变得容易预防、控制。还有靶向药物治疗以及生物治疗技术，也已在临床广泛应用，被证实副作用轻微。所以，老龄以及高龄病患，对于治疗风险的过分担心是不必要的，治疗手段的选择也是多种多样的。其次，老龄、高龄是一个动态的概念，过去讲“七十古来稀”，现在应该说“七十不稀奇”，那么将来呢？ 2009年，全国60岁以上老年人口达到1．6714亿，有关方面预计，“十二五”期间，全国老年人口将突破2个亿，老年人口占总人口比例将超过15%。生活水平的提高，保健意识的增强，使人们的平均寿命明显延长了，老年人的身体状况也好于以往。现在医学上一般把65岁以上称为老龄，75岁以上称为高龄，尽管专门研究老年肿瘤患者治疗的资料仍然不充分，但是，已有一些研究证实，大多数老龄甚至高龄患者能够耐受抗肿瘤治疗，而且可能在长期效果方面好于较年轻病人。另外，人的生理年龄可以与真实年龄不相符合，一些高龄老人生理年龄也许就是60岁左右，心脏、肺脏、肝脏、肾脏等重要脏器功能很正常，平素也是很健康的状态。所以，年龄只是选择治疗方式需要考虑的一个因素，而不应把超过某个年龄作为决定因素。恶性肿瘤是人类健康的大敌，放弃治疗必然意味着生命之树在有限的时间内枯萎，积极治疗则使生命之旅能得以不断延续。回到我们熟悉的胸部肿瘤领域，肺癌、食管癌、贲门癌都是常见的恶性肿瘤，在65岁以上老年人中发病率很高，80岁以上人群中也不少见，所以，高龄肿瘤患者是我们经常要面对的，我们的经验是，经过手术之前的身体状况评估和精心准备，手术中、手术后的积极稳妥处理，大多数胸部肿瘤病人能够接受手术治疗并很好地康复。我们团队有90岁的开胸手术病例，同样恢复的很理想，2周前我们还做了1例82岁的贲门癌患者的根治手术，现已顺利康复出院。 对高龄肿瘤病患的治疗，需要医护人员倾注更多的心血。但是，作为患者家人、患者本人，要对治疗有信心、决心以及信任，客观地认识治疗风险，克服恐惧心理，作出理性的选择。

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