天津市肿瘤医院食管肿瘤科科普号

天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤外科，为全国最早设立食管专科的医院，专注于食管癌，贲门癌等胸部肿瘤的外科治疗（胸腹腔镜，达芬奇机器人微创手术及复杂病例的外科治疗）及综合治疗（围术期化疗，PD1免疫治疗等）。欢迎关注咨询。

食管癌手术通常需要切除部分食管，部分胃，然后再进行食管胃吻合术。根据肿瘤位置不同，往往采取不同的手术方式，传统开放手术分为三切口（颈、胸、腹切口）、两切口（上腹、右胸切口）、一切口（左胸切口或胸腹联合切口），手术创伤大，水中需要切除肋骨。上世纪90年代随着腔镜技术的应用和普及，食管癌切除术也进入了微创时代，传统微创手术胸腔通过四个1cm的小切口，进行食管切除，保留了胸壁的完整性，患者术后恢复快，疼痛轻，且通过腔镜的放大功能，视野更加清楚，手术更流畅。已有证据表明微创手术可以减轻患者术后心肺并发症得发生率，缩短住院时间，加快术后恢复。本世纪初，在腔镜技术普及的同时，机器人技术也在发展，以美国的达芬奇机器人为代表，已经发展到了4代机及单孔SP。和传统腔镜技术比较，机器人手术进一步将手术医生解放出来，提高了手术的舒适性，同时其更高清镜头，可旋转的手臂，震颤过滤功能提高了手术稳定性。随着达芬奇机器人在国内的列装，机器人在食管癌手术中的应用已经变得可能。和传统腔镜相比，机器人大大提高了手术可操作性，在切除食管癌，根治清扫淋巴结同时，对周围器官和组织的保护也更加优化。本中心已经装备3台达芬奇机器人，手术量突破600台，在全球都处于领先水平。更好的手术效果，很好的功能保护使的机器人手术将成为未来食管癌中的主流术式。

食管癌的临床症状 食管癌的临床表现比较典型，主要是进食哽噎或不适。具体到不同的病期，表现不尽相同。下面分别介绍 (1)早期表现 在发病初期并无特异性的临床症状或无任何症状。据调查，约3%-8%的病例可无任何感觉。 部分病人可能有一些非特异性的症状,如胸骨后不适、消化不良或一过性的吞咽不畅,或者可以表现为定期的或周期性的食管梗阻症状（这是由于肿瘤引起食管的局部痉挛引起的）。经确诊的早期食管癌病人的最主要症状是吞咽食物时感到疼痛或不适。 随着病情进展，会出现进食异物感。异物感的部位多与食管病变相一致。 随着病情的进一步发展，相继出现咽下食物出现哽噎感，甚至疼痛等症状。 (2)中期表现 ①进食梗噎感：进食梗噎感是此期食管癌最突出的症状，并且贯穿在整个疾病的过程中，持续时间相当长。 ②胸骨后和剑突下疼痛。 ③呕吐：常在吞咽困难加重时出现，特别是在梗阻严重时尤为显著。 (3)晚期表现 ①进行性吞咽困难：是进展期食管癌的主要症状，也是患者最常见的主诉。 ②疼痛：晚期疼痛与早期出现的疼痛不同，大多程度较重且持久，性质为灼痛或刺痛，常在饮食时加重。 ③声音嘶哑和呛咳。 ④体重减轻：体重减轻是食管癌患者的常见症状。 ⑤出血或呕血。 ⑥锁骨上淋巴结转移症状。 ⑦远处转移表现：肝转移可出现肝肿大、黄疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困难、昏迷等并发症。骨转移可表现为局部持续性疼痛，夜晚明显。肺转移可出现胸闷、咳嗽、胸痛等症状。脑转移可出现头晕、头痛、呕吐、感觉障碍、肢体活动降低等症状。；肿瘤压迫和侵犯气管、支气管引起的气急和刺激性干咳。侵犯膈神经，引起膈肌麻痹。侵犯迷走神经，使心率加速。侵犯臂丛神经，引起臂酸、疼痛、感觉异常。压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合征。癌肿压迫交感神经节，则产生交感神经麻痹综合征(Homer综合征)。 ⑧恶液质：表现为高度消瘦、无力、皮肤松弛而干燥，呈衰竭状态。多为患者临终前表现。 医生提醒： 一旦出现进行性吞咽困难、胸骨后不适、咽下疼痛者，请及时到医院就诊检查。

食管癌患者术后及出院注意事项 1. 饮食 v 遵循水-流质-半流质-普通饮食过渡的规律。 术后10天左右（部分患者为出院2周），开始经口进食。试饮水1天， 最初拿汤勺小口饮水，无异常后可1-2小时1次，50ml/次，无呛咳、无发热等不适，改为流质饮食，包括：米汁，藕粉，鸡汤，排骨汤、鸡蛋羹等不含渣的饮食，进食两天。无发热等不适，改为半流质饮食，包括：各种粥、面汤，进食7-10天，无不适后逐渐增加饮食的硬度及种类，3周后可进食普通饮食，应注意多数为易消化的食物。 v 遵循少食多餐，细嚼慢咽的原则 始终坚持少量多餐，每餐饮食量可减少为原来饮食量的1/3至1/2，每天至少4-6顿为宜。 v 禁食期间的肠内营养支持 出院禁食水期间，营养支持以肠内营养为主（经腹部造瘘）。营养液每天给与瑞能5-6瓶（1000-1200ml），可予以泵入或自行注射器注入。注射器注入需要掌握浓度、速度、温度，至少为1:1稀释，缓慢注射，37°左右。额外可注射水、高汤、牛奶等，每次注射前后都可予以水冲洗造瘘管，避免堵塞。一旦发生堵塞，可予以可乐等带气饮料注射后，封闭管口，1-2小时后打开，可试注射是否通畅。每天总量约2500-3000ml（包括营养液在内）。 待经口进食后，营养液的量可逐步减量至1-2瓶，可长期保持，补充营养。 2. 睡眠 病人睡觉时，最好保持30°以上头高脚低卧位，尽量不要侧身睡。 饮水或饭后不宜立即躺下，可适当活动，另外晚饭不宜太饱或太晚。 3. 术后呛咳及刺激性干咳 多数患者术后可能会有一定程度的咳嗽，有些病人与体位有明确的关系，需要注意体位尽量避免返流，造成的误吸和咳嗽。对于咳嗽，不必过分紧张，随着消化道功能的恢复，这些症状会逐步减轻，可以给予止咳药物（如甘草合剂）。有声音嘶哑的病人，一般声音恢复要3-6个月，可使用甲钴胺治疗，饮水呛咳者尽量进食半流质或干的食物。这部分病人要特别注意控制返流的情况。 4. 术后反酸及打嗝 手术涉及消化道重建，患者会出现反酸或进食后打嗝的情况，均属于术后正常反应，一定遵循上述的饮食指导，必要时口服奥美拉唑（或兰索拉唑）抑制反酸、吗丁啉（或莫沙必利）调整胃肠动力。多数患者在术后几个月后逐渐适应，个别严重反酸者可使用富马酸伏诺拉生片。 5. 吻合口狭窄 少数患者在术后进半流质或普食后，可能出现进食噎的症状，首先考虑吻合口狭窄的缘故，后续要在术后3个月左右复查钡餐或胃镜，如狭窄严重需要进行内镜下扩张或瘢痕切开治疗。 6. 关于术后复查及辅助治疗 出院一个月左右可来院复查，询问病理情况，决定后续是否进行辅助化疗或放疗等，放化疗开始时间一般根据身体恢复状况而定，多数在术后2个月左右。门诊时间为周四上午和周一下午。术后复查2年内，3月/次；2-5年，4-6个月/次；5年以上，每年一次。复查项目包括，颈部及上腹B超、胸及上腹CT、血液学检查，部分进食梗阻患者可复查胃镜。 7. 造瘘管的拔除 有空肠造瘘管的病人，如果进行化疗或放疗，推荐造瘘管保持到治疗结束，如果不进行术后放化疗，造瘘管宜保持3个月左右（营养完全靠经口进食）。 8. 术后其它情况 术后患者出现其它情况，可就近或返院检查治疗。 特殊情况可拨打科室电话022-23340123转1041。

部分食管癌患者，术后1个约左右，进食有哽噎感，与术前症状相似，且越来越重，这是怎么回事呢？主要原因是吻合口疤痕挛缩、狭窄所致。建议术后二个月左右可以行胃镜检查、球囊扩张等方法治疗。当然，也有极少数患者系吻合口肿瘤复发所致，那就得进一步抗肿瘤治疗了。

部分食道癌患者术后易发生烧心咳嗽，甚至呛咳等症状，主要原因是食管癌术后，患者贲门被切除了，因此容易发生胃酸返流的情况，轻则烧心感，重则咳嗽，肺感染，甚至危及生命。这样的患者应少吃多餐，饭后活动半小时，不要立即平卧，睡觉采用半卧位，必要时口服抗反流药物，如奥美拉唑。

食道癌手术后的饮食是个循序渐进的过程。术后一周，开始试饮水，了解有无呛咳等不适，2-3小时试一次。接下来，开始三天的流质饮食，如米汤、鸡汤、鱼汤等，再观察有无不适，也是2-3小时进食一次，如果没有不适症状，可以考虑半流汁饮食了，如面条、稀饭等，术后一个月，基本上可以进普食了。进食的基本原则是细嚼慢咽、少量多餐、营养均衡。

对于Ia期以内的食管癌，胃镜下切除即可，其创伤小、并发症少、并保留了食管功能。对于Ia期以上的食管癌，可以在胸壁上打几个眼，通过腔镜或机器人来切除食管并清扫淋巴结的方法，因此，相对于开胸食管切除手术而言，其创伤小、恢复快、并发症少、淋巴结清扫干净、预后也好。