北京佑安医院眼科科普号

艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（艾滋病病毒HIV）引起的一种以性传播为主的疾病。梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种以性传播为主的疾病。这两种疾病就像亲兄弟一样，狼狈为奸侵蚀着这类病人的身体。 首先艾滋病患者，由于他们的机体抵抗力下降，随着CD4水平降低和HIV病毒载量的升高，被感染梅毒的风险也逐渐增高，它们之间成正比关系。在这期间许多梅毒是没有任何症状，在不知不觉中感染了梅毒，常常是在常规查时被发现，特别是男男同性艾滋病患者。对于梅毒患者，由于生殖器官常常有破溃，溃疡，极易感染艾滋病病毒。另外有研究认为梅毒会引起短时间的免疫抑制，并会削弱人体对艾滋病病毒的免疫，从而增加暴露，导致艾滋病病毒的感染。因此在临床上诊断艾滋病或梅毒之一时，一定要排查另一种病，以免耽误病情。 其次同时感染艾滋病和梅毒患者，梅毒治疗失败和治疗不理想的风险增高，神经梅毒的发病率明显增高，这可能与艾滋病病毒引起免疫抑制的程度有关，免疫抑制越重也就是CD4越低发病率越高。目前对艾滋病的治疗主要是鸡尾酒疗法，然而它对梅毒的影响是有争议的，其中有人认为会增加梅毒的发病率等等。 眼梅毒是梅毒螺旋体侵犯到眼睛引起眼相应组织的病变。艾滋病患者的梅毒眼，梅毒滴度相对于单纯梅毒患者要更高，RPR常在1:128以上，病情相对要重，病变发展相对较快，更广泛，治疗后效果相对差，可为梅毒的首发症状。梅毒眼最常见的疾病是葡萄膜炎，它是一组疾病，包括，虹膜炎，睫状体炎，虹膜睫状体炎，视网膜炎，脉络膜炎，视网膜血管炎，视神经乳头炎等等。如果是单纯梅毒眼常常是单纯的虹膜睫状体炎，视神经乳头炎等，治疗及时正规常常可无视功能损害而治愈。而艾滋病合并有梅毒一般不会是单纯的一种，而是几种并存，表现病变侵犯广泛。最常见是全葡萄膜炎，后葡萄膜炎。做眼底荧光造影检查发现视网膜，脉络膜，视神经往往都有不同程度的损害。早期可以以一种损害为主，很快发展而分不清首发部位。如治疗不及时或没有正规按神经梅毒驱梅，常常有不可逆转的视力和视功能的损害。目前神经梅毒的诊断以腰穿脑脊液检查为金标准，而眼梅毒腰穿脑脊液检查常常是阴性而不能诊断为神经梅毒，而眼组织结构中的血眼屏障，血视网膜屏障，以及视神经，视网膜的神经细胞等于颅内神经组织有着千丝万缕的联系，且从临床治疗效果看越来越多的医生认为眼梅毒的治疗要按照神经梅毒的治疗方法，并写入了梅毒治疗指南。也就是说不管脑脊液检查结果是什么，只要是梅毒侵犯到眼睛，都按照神经梅毒治疗。眼梅毒和艾滋病合并梅毒易并发神经梅毒，故眼梅毒患者和艾滋病合并梅毒患者必须做要穿脑脊液检查，并定期复查。总之艾滋病患者并发梅毒，特别是眼梅毒会给治疗带来很大的困难，希望这类患者和高危人群及时到专科医院的眼科检查，正规治疗，将眼睛的损伤减到最小。

梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种性传播疾病。1443年哥伦布航海将梅毒带到西班牙通过战争广为传播，1505年由葡萄牙人从印度传入我国广东，直到1943年青霉素开始治疗梅毒。它曾在我国一度几乎绝迹，但近些年发病逐年上升。 临床上将梅毒分为三期，其中一期二期梅毒叫早期梅毒，三期叫晚期梅毒，从母体中获得的叫先天梅毒，神经受累叫神经梅毒。其临床表现多样，可涉及全身多种脏器，并且不同的疾病阶段临床表现也有所不同。当梅毒螺旋体侵犯到眼睛，我们习惯叫眼梅毒。眼部的任何结构如角膜、巩膜、葡萄膜、视网膜和视神经在梅毒的任何时期都可以被梅毒侵犯，导致相应的疾病。因为梅毒性的眼损害与其他原因导致的眼部损害表现无明显的特异性，所以它在临床上又有着“万能的模仿者”的称号。梅毒眼最常见最主要的疾病是葡萄膜炎，这是夺走梅毒患者视力最主要疾病。它包括虹膜睫状体炎，前房积脓，前葡萄膜炎，中间葡萄膜炎，后葡萄膜炎，全葡萄膜炎，脉络膜炎，视网膜炎，脉络膜视网膜炎，视神经炎，视乳头炎，视网膜血管炎，玻璃体炎等等，因与其他原因引起的这些疾病缺乏特异性和这类病人相对较少，因此医生很难在第一时间考虑到是梅毒引起，易造成误诊误治，多数经过反复治疗效果不好，才考虑到本病。 因此患者就诊时要注意两点，其一，找更专业的眼科医生，因为他经常看梅毒引起的这类疾病，所以会很快给你做梅毒相关检查，从而得到正规治疗。其二，患者主动告诉医生患有梅毒，这样大多数医生就会考虑到是梅毒引起的，依照他自身的能力或而给予相应的治疗或转给有经验的医生。而临床上这两点很难，特别是以眼梅毒为首发病的梅毒患者（他们是知道自己有梅毒）和还没有诊断梅毒的患者（他们不知道自己有梅毒，但绝大多数知道自己是高危人），他们很难告诉医生，于是大多数患者都要经历一个非常曲折的就医经历，才能得到正确的治疗。 葡萄膜炎最早可出现在梅毒感染后 6 周，也可出现于感染后多年，可以是梅毒在全身的惟一表现或首发表现 , 可单眼也可双眼发病。葡萄膜炎可能伴随角膜基质炎、晶状体脱位和虹膜萎缩等症状。梅毒还可以引起巩膜炎，各种结膜炎、泪腺炎、泪囊炎、睫毛脱落，眼神经的病变等。晚期梅毒会引起Argyll Robertson 瞳孔，它是指由梅毒引起的瞳孔光反射和调节反射分离的现象，临床表现为双眼瞳孔不等大，光反射异常等症状。 梅毒眼目前没有完善的诊断标准，需通过临床表现、眼科检查、血清学检查，脑脊液检查，除外其他原因才能诊断。血清学检测包括非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验。非梅毒螺旋体抗原血清试验常用快速血浆反应素环状卡片试验（ RPR）。梅毒螺旋体抗原血清试验常用TP明胶颗粒凝集试验（TPPA）。TPPA阳性表明患有梅毒病。RPR反映疾病的程度，比值（滴度）高，说明疾病活动期。我们认为滴度在1:4以下或阴性患者没有传染性。专业眼科医生凭借经验可根据TPPA阳性和RPR滴度基本可以判定眼科病变是否与梅毒相关。 眼梅毒治疗方面非常简单就两个字：“驱梅”。有临床表现的眼梅毒是一种神经性梅毒，眼梅毒的治疗与神经梅毒的治疗相同。具体方案：为首选水剂青霉素 G 1200~2400 万 U/d，分 4~6 次静脉滴注，连续滴注 10~14 d，继以苄星青霉素肌内注射 240 万 u，1 次 / 周，连续注射 3 次。这是目前认为是最正规的治疗方法。梅毒的治疗强调两点，一是正规，除上述治疗方案叫正规治疗方案外，其他治疗方法都叫替代方案。二是复诊，根据快速血浆反应素试验RPR滴度的下降水平调整治疗：要求治疗后第一年每3 个月检查一次， 第二年6个月查一次，第三年后一年查一次。滴度同一实验室同一方法两次检测相差 2 个倍比稀释度（4 倍）有意义的。单用糖皮质激素治疗梅毒眼，虽然早期可能视力有所改善，但之后视力都会再次进行性下降，预后较差。梅毒眼如果及时正规治疗，一般会收到满意的治疗效果。如一再延误正规治疗和不按时复诊，可造成不可逆的视力损害和视野缺损，直至失明，还易造成梅毒复发和梅毒的远期损害提前发生。因许多梅毒眼早期没有任何症状，患有梅毒或者高危人群不管眼睛有没有不适都应该到眼科做眼科检查。如有眼部不适，眼胀，眼痛，眼红，眼前黑影飘动，怕光，流泪等症状请及时到专业眼科就诊。如果有视物模糊不清，视物不见，视物变形，视野缩小或缺失，眼前黑影飘动增多等请立即到眼科就诊并告知接诊医生有梅毒病史。

艾滋病又叫获得性免疫缺陷综合征，是一种主要以性传播为主的疾病。在临床上许多艾滋病的患者常常感觉自己的视力下降，因视物不清而到医院就诊。我个人认为可以按照艾滋病的严重程度分为4个阶段。 第一阶段：患者的CD4大于300个/μl。主要为新诊断或者待确诊的患者，他们失眠，焦虑，抑郁，不与人交流而导致手机电脑不离手，因长期近距离用眼导致视觉疲劳，从而出现眼红，眼痛，眼胀，视物不清，眼干涩，流泪等一系列症状，眼科检查往往无任何阳性体征。治疗主要是解释病情，缓解焦虑情绪，放松心情，少用眼，多进行户外活动等，适当用玻璃酸钠等眼药水点眼。这类病人两大特点： 1、新诊断或待确诊患者，焦虑，或者还没有过心理关的患者，总认为自己有眼病。 2、CD4不低于300个/μl。也就是说CD4大于300个/μl，很少引起眼睛的病变，我们通常认为是正常人的眼睛，各种眼病感染机会与正常人相似。然而诊断了艾滋病的患者如果患了眼病如结膜炎，角膜炎，葡萄膜炎，带状疱疹病毒感染等通常相对症状重，疗程长，应引起注意。临床上大多属于这类患者。 第二阶段：我认为是CD4小于200大于100个/μl。这一阶段，这部分病人只要有眼睛不舒服就要及时就医，主要易患眼病有结膜炎，角膜炎，巩膜炎，葡萄膜炎，带状疱疹病毒感染等等。因患者抵抗力底，一旦患病，病情不易控制，常常迁延不愈，治疗困难，往往是一个简单带状疱疹病毒感染就可以发展到失明的程度，因此强调早发现，早治疗，早用药，才能很好的控制病情，不能按正常人一样常规治疗。 第三阶段：CD4小于100大于50个/μl患者。这时不管有没有眼部不适都要及时到眼科就医，并且如实告知眼科医生自己患有艾滋病，眼科医生根据自己的能力会做出相应的检查处理。 第四阶段：CD4小于50个/μl的患者。这时的患者就像朽木一样，可能表面上看不出什么，依然屹立在那里，然而只要轻轻一推，它就会轰然倒塌。我的原则是只要查出CD4小于50个/μl，请你立即到眼科就诊，不管你此时身体多么虚弱，有多少种不同的机会感染，只要有一口气都要来眼科检查眼底。我本人非常信任感染科医生，他们随时能把患者从死亡线上拉回来，但是他们可能救不了患者的眼睛，而患者只要到眼科查一下眼底，哪怕是被眼科医生稍微干预一下也可以保住部分视力，千万不要抱有“等全身情况好点了再去治疗眼睛的想法”。我有太多这样的实例，通过治疗保住了生命，但是双目失明，这时我们也没有办法治疗了。我强调的是各种机会性感染一起治疗。这个疾病就是夺走太多艾滋病患者视力的巨细胞病毒性视网膜炎（CMVR）。它的临床表现各异，部分患者初期可以没有任何眼部不适，因此强调必须到眼科做眼底检查，并且二周复查一次以免漏诊。CMVR只要是通过早期，正确的抗CMV治疗是可以取得很好愈后的。另外这一阶段还有免疫重建性视网膜炎，进行性外层视网膜坏死，眼内淋巴瘤，眼弓形虫病等都是这一时期常见的眼病，虽然没有CMVR高发，但是在诊断治疗等方面均需要有这方面经验和熟悉艾滋病方面的眼科医生进行诊治，以免造成误诊误治。而这些眼病都是夺走艾滋病患者视力的原因。另外不论艾滋病处于那个阶段都要定期做梅毒相关检查，这两个疾病常常伴行，且极易误诊误治。患了艾滋病为什么总觉得看不清？请各位艾滋病患者对照自己的CD4，看一看处于我上面讲的四个阶段的那一个，进行合理就医。