复旦大学附属儿科医院麻醉科科普号

医生，我们家孩子写会作业就说脖子痛肩膀痛，有时候还有头晕头痛，是他不想学习吗？疼痛门诊时常会有上述症状的孩子，家长们最担心的是孩子有厌学情绪，为了不写作业而这样说。家长们，您可能是错怪孩子了。给这些孩子体检的时候我们会发现有头、颈、肩的疼痛及相应的压痛点，影像学上虽然没有椎间隙狭窄等明显的退行性改变，但可以有颈椎生理曲线的改变，椎体间不稳定等变化。下面，让我们认识一下儿童颈椎病。一、什么是儿童颈椎病？儿童颈椎病是指由于长时间的不良姿势或颈部过度紧张引起的颈椎骨及周围软组织损伤的疾病。写字姿势不对或者长时间保持同一个姿势，可能会引起颈椎部位僵硬和出现颈椎活动受限。长时间低头、看电视、玩游戏、书写、背包过重等，都可能导致儿童颈椎病的发生和发展。由于儿童还处于生长发育阶段，而颈椎是人体重要的部位之一，因此儿童颈椎病危害大，应引起家长和教师的重视。二、儿童颈椎病的症状：1、颈椎部位疼痛和活动受限：长时间保持同一个姿势或者写字姿势不当，都可能会导致颈椎部位疼痛和活动受限的症状，长时间过度疲劳会引起颈椎周围肌肉僵硬，尤其是经常久坐，会导致颈椎部位转动、弯曲等动作不灵活，也会引起颈椎部位疼痛。2、头晕头痛：孩子出现不明原因的头晕头痛，要及时到医院进行检查和确诊。可以选择头部CT检查、颈椎部位X线检测等方式来判断病情。3、眼睛疲劳。4、综合症状：长期不治疗，会导致颈椎病症状严重加剧，会出现头、肩、背、手、腰、腿等多处疼痛不适，甚至影响神经功能，引起失眠、消化不良等综合症状。和成人不同的是，儿童颈椎病的症状相对较轻，大多数为颈型颈椎病也称局部型颈椎病，较少有神经根型颈椎病的手臂麻木、手指无力，椎动脉型颈椎病的猝倒发作并伴有颈性眩晕，交感神经型颈椎病的心动过速、心前区疼痛，脊髓型颈椎病、食管压迫型颈椎病的压迫症状等。影像学上少有椎间隙变窄、寰枢椎半脱位及椎间孔变小、项韧带钙化等成人颈椎病的常见表现。三、如何预防儿童颈椎病？1、良好的坐姿和站姿习惯：坐下时双腿自然弯曲下垂，腰贴靠椅背，颈部直立，不趴在桌子上。站立时抬头挺胸、两脚分开，不要前倾或后仰、保持颈椎自然曲度等。2、避免长时间保持同一姿势：长时间保持同一姿势会导致颈椎疲劳，从而增加颈椎病的风险。可以适当休息、每学习45分钟，休息5-10分钟。3、适当的颈部运动：适当的颈部运动可以帮助缓解颈椎疲劳，增强颈部肌肉的力量，从而预防颈椎病的发生。比如可以进行颈部转动、上下摆动、左右摆动等运动。4、使用正确的枕头：使用正确的枕头可以帮助保持颈椎的正常曲度，从而预防颈椎病的发生。一般来说，枕头的高度应该与肩膀的高度相当，大致为“一拳高”不要让脖子悬空，这样可以保持颈椎的自然曲度。 请点击输入图片描述5、减轻书包负担：学生书包不应超过体重的10%。6、注意眼部健康：防止过度疲劳，不长时间看电视和玩电子产品，不在光线不良的环境下使用电子产品。四、如何治疗儿童颈椎病？1、药物治疗：可选择性应用止痛剂、镇静剂、维生素（如B1、B12），对症状的缓解有一定的效果。可尝试使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素进行支持治疗。硫酸氨基葡萄糖与硫酸软骨素在临床上用于治疗全身各部位的骨关节炎，这些软骨保护剂具有一定程度的抗炎抗软骨分解作用。基础研究显示氨基葡萄糖能抑制脊柱髓核细胞产生炎性因子，并促进椎间盘软骨基质成分糖胺聚糖的合成。2、运动疗法：各型颈椎病症状基本缓解或呈慢性状态时，可开始医疗体操以促进症状的进一步消除及巩固疗效。症状急性发作期宜局部休息，不宜增加运动刺激。有较明显或进行性脊髓受压症状时禁忌运动，特别是颈椎后仰运动应禁忌。椎动脉型颈椎病时颈部旋转运动宜轻柔缓慢，幅度要适当控制。3、牵引治疗：“牵引”在过去是治疗颈椎病的首选方法之一，但近年来发现，许多颈椎病患者在使用“牵引”之后，特别是那种长时间使用“牵引”的患者，颈椎病不但没有减轻，反而加重。牵引不但不能促进颈椎生理曲度的恢复，相反牵引拉直了颈椎，反而弱化颈椎生理曲度，故颈椎病应慎用牵引疗法。4、手法按摩推拿疗法：是颈椎病较为有效的治疗措施。它的治疗作用是能缓解颈肩肌群的紧张及痉挛，恢复颈椎活动，松解神经根及软组织粘连来缓解症状，脊髓型颈椎病一般禁止重力按摩和复位，否则极易加重症状，甚至可导致截瘫，即使早期症状不明显，一般也推荐手术治疗。5、理疗：在颈椎病的治疗中，理疗可起到多种作用。一般认为，急性期可行离子透入、超声波，紫外线或间动电流等；疼痛减轻后用超声波、碘离子透入，感应电或其他热疗。6、温热敷此种治疗可改善血循环，缓解肌肉痉挛，消除肿胀以减轻症状，有助于手法治疗后使患椎稳定。本法可用热毛巾和热水袋局部外敷，急性期患者疼痛症状较重时不宜作温热敷治疗。7.手术治疗严重有神经根或脊髓压迫者，必要时可手术治疗。儿童颈椎病及时治疗，可以有效缓解疼痛和不适感，提高儿童身体状况和健康水平。在治疗过程中，应依托专业的医疗机构，遵守专业的治疗方案，并配合医生的康复指导，进行合理的运动和活动。总之，儿童颈椎病已成为当今儿童健康领域的一个热点问题，希望家长和教师们能够关注儿童的生活和学习环境，遵循科学合理的健康原则，努力打造良好的健康生活环境，为儿童的成长和发展提供良好的生活保障。

小孩生长痛，主要表现是生长发育期间肌肉疼痛。具体症状是膝关节周围或小腿前侧疼痛，也可见于大腿和双踝部，多属于肌肉疼痛，很少会发生在关节或者骨骼。这些部位没有任何外伤史，活动也正常，局部组织无红肿、压痛。生长痛多见于3-6岁和8-12岁的儿童。大多是因儿童活动量相对较大、长骨生长较快，骨骼与局部肌肉、肌腱、筋膜的生长发育不协调等而导致的生理性疼痛。临床表现：1.多为下肢疼痛最常见的发生部位在膝、小腿和大腿的前面，偶尔会在腹股沟区和双踝部。疼痛一般在关节以外的地方。典型的是双侧疼痛，也有部分病例是一侧疼痛。2.多为肌肉性疼痛主要是肌肉疼痛，而不是关节或骨骼的疼痛。疼痛部位较为固定，为非持续性疼痛，无逐渐加重，疼痛的部位无红肿或发热的现象。3.疼痛多于夜间发生疼痛几乎都在晚上发生。白天由于儿童的活动量比较大，即使感到不舒服，也可能因为专注于其他事物而不易察觉。夜间身心放松，疼痛的症状就会使孩子感觉不适，少部分对疼痛比较敏感的孩子，可能会因此引起头痛或腹痛，甚至导致睡眠障碍而难以忍受。疼痛为时断时续，发作时间不会很长，几分钟或十几分钟就会自行缓解，一般情况下不会超过两个小时。诊断：一般根据患儿的症状和体格检查结果进行诊断。在作出明确诊断之前，医生需要排除其他有类似症状的疾病，如多动腿综合征（以双腿不适感觉为特征，经常会出现不由自主的下肢移动）。可用X线或其他诊断性检查，来明确患儿腿疼的原因。鉴别诊断：生长痛的发生多半是断断续续的，如果患儿的疼痛是持续性的，很有可能是其他疾病造成的，以下几种疾病就最容易被误认为生长痛。1.骨折由于孩子的活动量大，骨骼的发育尚未成熟，很容易造成骨折。而3岁左右的患儿还不太会表达自己的感受，因此骨折是最容易被误诊的项目。2.青少年关节炎青少年关节炎容易被误判为生长痛，是因为触压关节时患者会感到疼痛。虽然肌肉疼痛才是生长痛的典型症状，但年幼的孩子分辨不出肌肉疼痛和关节疼痛的差别。3.骨膜炎对近期有大运动量运动史及喜欢蹦跳运动的儿童要排除骨膜炎病变。4.恶性骨肿瘤恶性骨肿瘤亦称为骨癌，其发生原因可能和遗传、放射线照射、骨骼过度生长、慢性炎症刺激、特殊病毒感染及骨内血液回流不畅等因素有关。5.儿童白血病儿童恶性肿瘤的发生率以白血病居于首位，之所以被误诊为生长痛，是因为白血病导致的骨髓膨胀，使骨膜受到拉伸而引起骨骼疼痛，尤其是膝盖的下方最为明显，也常被误诊为关节炎。治疗生长痛属于肌肉性疼痛，出现“生长痛”现象时一般不需要特殊治疗。疼痛发作时最有效的处理方法是为患儿作局部按摩、热敷，减轻疼痛程度，使其心理得到关怀和安全感。具体方法如下： 1.转移注意力转移注意力是让患儿忽略疼痛的有效方法。家长可以用讲故事、做游戏、玩玩具、看卡通片等方法来吸引患儿。对待患儿要比平时更加的温柔体贴，因为家长的鼓励和精神支持，对孩子来说才是最重要的镇痛良方。2.局部热敷、按摩家属可用热毛巾对患儿疼痛部位进行按摩或热敷，可缓和紧张情绪，从而缓解疼痛带来的不适感觉。按摩时一定要注意揉捏的力度，让患儿在温柔的抚摸下入睡。3.减少剧烈运动生长痛不是病，不需要限制患儿的活动，但如果疼痛比较严重时，应该注意让患儿近期多休息，适当减少运动，让肌肉放松，不要进行剧烈活动。4.补充营养应该让患儿多摄取可以促进软骨组织生长的营养素，如牛奶、骨头、核桃、鸡蛋等。而维生素C对胶原合成有利，可以让患儿多吃一些富含维生素C的蔬菜和水果，如青菜、韭菜、菠菜、柑橘、柚子等。结语：生长痛属于生理性疼痛，诊断需要排除其他器质性疾病导致的病理性疼痛。家长需要注意观察，当孩子腿痛伴随出现发热、关节肿胀、运动障碍、皮疹、口腔溃疡或疼痛进行性加重等症状时，应及时复诊。

麻醉医生罗兴晶2023-03-1511:15已订阅作为一名小儿麻醉专科医生，在术前麻醉访视的过程中，家长们经常会问：“医生，全身麻醉有风险吗？对孩子的大脑有影响吗？手术之前为什么不能给孩子吃东西啊，孩子饿坏了怎么办？”等等问题。手术治病，麻醉保命！麻醉医生被誉为“无影灯下的保护神”，下面就家长们对于小儿麻醉最关心几个问题一一作答。  '万能的麻醉医生'一、全身麻醉对孩子的大脑有影响吗? 临床上，通常将需要接受手术的患儿分为两大类：一类是本身就患有可能影响生命的严重先天性疾病或外伤的患儿，他们需要接受时间较长的大型手术（如颅脑手术、心脏瓣膜手术、巨结肠手术等）。这种情况下首先应当考虑的是挽救生命，麻醉对智力发育的影响在生命安全面前已经显得微不足道。 第二类是患有可能会影响生理或心理健康疾病的患儿，需要行如唇腭裂、手指脚趾畸形、扁桃体腺样体肥大、隐匿性阴茎、上睑下垂等手术。这类患儿通常没有合并其他严重疾病，手术创伤较小，时间较短，家长不用担心麻醉对孩子的身体造成不良影响。  全身麻醉对孩子的大脑是否有影响，取决于麻醉过程是否顺利以及是否有麻醉意外的发生。如果麻醉过程非常顺利，并没有麻醉意外的发生，全身麻醉对孩子大脑的影响都是一过性的。随着药物在体内的代谢，这些药物的遗留效应都会逐渐的消退，甚至完全的消失，并不会对孩子的大脑造成持久的影响。 只有在全身麻醉的过程当中发生了麻醉意外，导致了缺氧缺血性脑损害，那么有可能对孩子的大脑产生持久的影响，并且是不良的。可以导致孩子将来苏醒困难或者苏醒以后出现不同程度的运动障碍、语言障碍、癫痫等。至于术中是否会发生缺氧，主要取决于患儿是否有发生缺氧的潜在因素，例如肥胖患儿可能存在阻塞性通气功能障碍；术前有上呼吸道感染的患儿，全身麻醉后气道风险增加，引起术中缺氧；有哮喘病史的患儿因手术麻醉相关操作刺激所致的气道痉挛而并发的缺氧等。 对于全身麻醉，FDA（美国食品及药品管理局）认为对3岁以上的儿童的智力未指出有影响。然而，3岁以下的婴幼儿包括胎儿，由于神经系统处于发育期，全身麻醉药物对宝宝们会不会有影响，是目前研究的热点。目前累积的人体数据表明，一次短暂的麻醉与儿童的认知或行为异常无关。然而，大多数关于儿童的研究都表明，反复和或长期接触麻醉药物与随后的学习或行为困难有关。  '麻醉药物'二、孩子手术前需要禁食多久？ 禁食是患儿等待择期手术麻醉时最痛苦的事情，口渴比饥饿影响更大。麻醉医生和护理人员发现过度禁食的孩子更易烦躁。禁食时间过长也会导致麻醉诱导时出现低血压，并增加分解代谢。长期禁食与术后恶心和呕吐的发生率增加有关。  儿童饮用清饮胃排空迅速，大部分在30分钟左右排空。儿童超声检查结果显示，术前2小时给予10-15ml/kg清饮，可减少胃内容物容积而不是增加。 目前，所有现有的指南都推荐术前2小时可饮用清饮的方案。“清饮”包括清水、无渣果汁、已稀释好的饮料、无汽运动饮料和非浓缩饮料，推荐饮用的最大容量为3ml/kg。最近有证据支持相对宽松的术前禁食水方案，部分机构甚至允许在快要手术时摄入清流质。有研究发现，将禁清流质的时间缩短至麻醉前1小时并不会增加麻醉诱导引起的返流、呕吐或误吸的风险。但是对于一些特殊人群的禁食时间有些特殊处理，术前口服清饮的相对禁忌症包括胃食管反流(既往治疗或正在治疗)、肾功能衰竭、某些肠道疾病、食管狭窄、贲门失弛缓症、糖尿病合并胃轻瘫和/或手术禁忌症。与所有其他临床决策一样，我们要基于个体具体情况来权衡风险与受益。 目前在母乳喂养禁食时间方面存在一些差异。由于上述研究只针对清饮，因此乳制品禁食时间的共识还没有发生变化。不同配方乳制品中的乳清和酪蛋白含量存在很大差异，由此它们转化为脂肪和蛋白质的过程也存在较大差异，这导致它们的胃排空速度也会不同。因此，配方乳制品胃排空时间与固体相当，因此建议禁食6小时。  在儿科学中一个新兴研究领域是利用床旁超声来确定胃内容物残余量，使我们对胃容量个体化和实用化的评估成为可能。这有助于为我们提供一种合适的方法来更好地管理疑似胃内容量存在问题的患者，如禁食时间不明确，或者胃排空时间延长超过正常范围。如果超声发现胃内有固体残留，即使其容量较低也需要将其视为高风险的“饱胃”状态。这可能是在急诊情况下修改诱导技术及方案的潜在工具。从手术前一晚就开始禁食的方案到现在，我们已经走了很长一段路，但是术前禁食方案的改进还有更多的事情要做。  '床旁超声'三、孩子有点感冒、咳嗽、咳痰可以麻醉吗？ 关于上呼吸道感染儿童的麻醉风险：多项研究表明，当前有或近期发生过上呼吸道感染的儿童行全身麻醉时，发生围手术期呼吸系统不良事件的风险增加，主要与气道高反应性有关，不过这些不良事件大多较轻微且容易处理。围手术期呼吸系统不良事件会使住院率和住院费用增加，并延长住院时间。  围手术期呼吸系统不良事件包括喉痉挛、支气管痉挛、肺不张、咳嗽、气道梗阻、缺氧、喘鸣及屏气。虽然多数很容易治疗，但也有可能发生更严重的事件。根据儿科围手术期心搏骤停登记数据库的数据，呼吸系统不良事件是导致儿童围手术期心搏骤停的第二大常见病因，仅次于心血管事件。其中喉痉挛是引起呼吸源性心搏骤停的最常见病因。 基于上述原因，我们做如下处理： 1.术前筛查发现上呼吸道感染。对于在择期手术前筛查中发现有上呼吸道感染的患儿，我们会将手术推迟至症状消退后2-4周。 2.择期手术当天患儿出现活动性上呼吸道感染。如果患儿在手术当日出现上呼吸道感染症状，我们会根据上呼吸道感染症状的严重程度、患儿的危险因素、计划的手术操作以及延期手术带来的医学和实践方面的弊端，个体化决定是否推迟手术。 ●对于只有鼻塞等轻微症状且行小手术的患儿，我们不推迟麻醉。 ●对于体温≥38℃或者湿咳的患儿，我们会推迟择期手术至症状消退后2-4周。 ●对于出现中度症状的患儿，我们会制定个体化的决策。 3.择期手术当天发现患儿近期发生过上呼吸道感染。对于目前无症状但近期发生过上呼吸道感染的患儿，我们采用以下方法： ●2周内发生过上呼吸道感染。如果手术当日发现患儿在之前的2周内发生过上呼吸道感染，我们会根据患儿的危险因素、计划的手术操作以及延期手术带来的医学和实践方面的弊端，个体化决定是否推迟手术。一般对于症状消失1周以上的年龄较大儿童来说，我们会继续择期手术。对于将要接受高风险手术且年龄较小的高风险患儿，我们一般会将手术推迟2-4周。 ●2-4周前发生过上呼吸道感染。对于上呼吸道感染症状已消失2-4周的患儿，我们通常不会推迟手术操作，但要意识到气道高反应性可能会持续长达6周。 4.限期手术。对于要接受限期手术或半限期手术的上呼吸道感染患儿，应该由麻醉医生、手术医生以及其他医护人员共同讨论来权衡推迟手术的利弊。如果我们实施手术，我们会在时间允许的条件下实现最优化的医疗处理。对于限期手术，我们会按需要给予吸入性β2受体激动剂和鼻粘膜收缩剂。 通常情况下在患儿术前一天，麻醉医生会进行术前访视，详细了解患儿的现病史、既往史、体格检查及各项检查结果，并根据手术大小、方案进行综合判断，制定个体化的麻醉实施方案。因此，家长完全不必担心，在专业的麻醉医生评估和操作下，小儿患者接受全身麻醉手术是非常安全的。 

谁说小孩没有“腰”？孩子总是说“腰疼”，家长可不能当玩笑!儿童也要警惕腰肌劳损和腰椎间盘突出。一提到腰椎间盘突出症，大家首先想到的是中老年人。这种病多见于长期弯腰劳动及坐姿工作的群体，是一种中老年退行

我们知道，足跟痛多见于老年人，然而在现实生活有一些孩子也会嚷嚷足跟痛，跑跳后加重，有时甚至出现跛行，这是怎么回事呢？难道孩子也会出现退行改变吗?当然不是，小孩的足跟痛与老年人的足跟痛不是一回事。它主要是由于在负重时小腿后部的肌群长期、反复的收缩，跟腱急性或慢性牵拉跟骨骨突，使其发生慢性劳损，长期可导致跟骨骨骺缺血性坏死。临床上称为跟骨骨骺骨软骨病（又称Sever病或Haglund病，由Haglund于1907年首先描述，Sever则于1912年提出本病为跟骨骨骺的缺血性坏死），大多为单侧，也可为两侧跟骨结节同时发病。 跟骨骨骺骨软骨病主要症状为足跟后部疼痛、肿胀和有压痛，患儿用足尖行走或呈轻度跛行。奔跑、跳跃、行走过久或牵拉跟腱附着处过久，可使疼痛加剧，患儿因此不能参加体育活动。检查发现跟骨后下方两侧压痛和轻度肿胀。 跟骨骨骺骨软骨病X线片上可见跟腱附着处有软组织肿胀，跟骨体与骨突之间的间隙增宽。骨突形状不整齐，变扁或碎裂，较健侧小，密度较高，有时呈分节状或斑点状致密影。与骨骺相对应的跟骨部分变得粗糙不平。骨突常为2～3个骨化中心，彼此不融合。有人指出，正常跟骨骨突可有几个骨化中心，且形态可各异，密度较高，边缘也可不整齐，与本病表现近似，故诊断应密切结合临床。 病变轻时可让患儿少走路，少站立，避免剧烈运动。为了减轻并放松跟腱的张力和压力以及跟骨的拉力，抬高鞋跟1～2cm，鞋底松软，用海绵保护，避免压迫疼痛的部位，症状可自行消失。如果局部肿痛较重，并伴有滑囊炎，可局部注射醋酸曲安奈德（确炎舒松）以缓解症状。对少数患者可用石膏固定足于下垂位4～6周，拆除石膏后可配合理疗和热敷。 出现足跟痛的症状可选用适宜的鞋垫，如有较好的耐磨性及弹性的足跟垫，其特定的壳式造型可分散足跟承重压力，增加减震弹性，保护足跟病伤部位，使之痊愈，还能减少局部承重，防止足跟痛发生，还可以采用温水浸润或按摩疗法， 足跟痛的按摩治疗： 1、可于温水浴足后，用圆钝的按摩棒或食指关节反复按揉推顶足跟部压痛点，力量由轻到重，以能够忍受为度。患者可渐渐感到足跟部难受感慢慢消失。推顶方向为先向足趾方向推，再向反方向推。 2、用拇指指腹按揉足心部，并向足趾方向做推法6～8次。按揉涌泉穴。依次牵拉各足趾。尽量使脚趾向背伸，这样可以牵拉跖筋膜。或抬起足跟，足趾着地蹲一会儿，也可达到同样效果。 3、拿揉、提捏小腿肚及跟腱。用拇指和其他四指对合用力上下反复拿捏小腿肚和跟腱。用拇指和食指对捏并按揉踝尖后跟腱前的内外凹陷处。 4、还可以找个高尔夫球踏在脚下，取坐位，在脚心与足跟间慢慢滚揉。 还有很多的因素也可以造成足跟痛，例如： 1、距骨下关节炎，常发生在跟骨骨折后，是一种创伤性关节炎。 2、跟骨后滑囊炎，很容易发生在跟腱与皮肤之间的滑囊，主要是因为经常穿不合适的鞋，不断的摩擦损伤引起。 3、陈旧性跟骨骨折或少见的跟骨肿瘤或结核也是足跟痛的因。 4、还有一些会造成足跟痛的疾病，如类风湿疾病，压迫骶神经根的腰椎间盘突出等。 生活中有很多的因素都是可以造成足跟痛，所以我们一定要清楚是什么原因造成的，才能够针对性的治疗。另外，我们在平时也要做好预防工作，不要给孩子穿不适合的鞋子，如果症状比较严重，应及时到医院治疗。 

作为一名小儿麻醉专科医生，在术前麻醉访视的过程中，家长们最关心的问题是：“医生，全身麻醉有风险吗？对孩子的大脑有影响吗？会使孩子变傻吗？”是的，如果你2岁大的孩子需要手术和麻醉，你该怎么办？麻醉药品有风险吗？你同意继续吗？你应该等到他或她3岁吗？所有这些问题的答案是：“看情况。”在临床上，通常将需要接受手术的患儿分为两大类：一类是本身就患有可能影响生命的严重先天性疾病或外伤的患儿，他们需要接受时间较长的大型手术（如颅脑手术、心脏瓣膜手术、巨结肠手术等）。这种情况下首先应当考虑的是挽救生命，麻醉对智力发育的影响在生命安全面前已经显得微不足道。第二类是患有可能会影响生理或心理健康疾病的患儿，需要行如唇腭裂、手指脚趾畸形、扁桃体腺样体肥大、隐匿性阴茎、上睑下垂等手术。这类患儿通常没有合并其他严重疾病，手术创伤较小，时间较短，家长不用担心麻醉对孩子的身体造成不良影响。全身麻醉对孩子的大脑是否有影响，取决于麻醉过程是否顺利以及是否有麻醉意外的发生。如果麻醉过程非常顺利，并没有麻醉意外的发生，全身麻醉对孩子大脑的影响都是一过性的。随着药物在体内的代谢，这些药物的遗留效应都会逐渐的消退，甚至完全的消失，并不会对孩子的大脑造成持久的影响。只有在全身麻醉的过程当中发生了麻醉意外，导致了缺氧缺血性脑损害，那么有可能对孩子的大脑产生持久的影响，并且是不良的。可以导致孩子将来苏醒困难或者苏醒以后出现不同程度的运动障碍、语言障碍、癫痫等。至于术中是否会发生缺氧，主要取决于患儿是否有发生缺氧的潜在因素，例如肥胖患儿可能存在阻塞性通气功能障碍；术前有上呼吸道感染的患儿，全身麻醉后气道风险增加，引起术中缺氧；有哮喘病史的患儿因手术麻醉相关操作刺激所致的气道痉挛而并发的缺氧等。麻醉药品有风险吗？2016年12月14日，美国食品药品监督管理局（FDA）发布《药物安全通讯》和《药物安全通讯警告》指出，3岁以下儿童使用全身麻醉和镇静药物麻醉超过3小时，或反复使用麻醉药，“可能会影响儿童大脑发育”。2016年12月FDA声明的内容如下：美国食品和药物管理局（FDA）警告说，在3岁以下儿童或妊娠晚期孕妇的手术或程序中重复或长时间使用全身麻醉和镇静药物可能会影响儿童大脑的发育。与动物研究一致，最近的人体研究表明，婴儿或幼儿单次、相对较短时间暴露于全身麻醉和镇静药物不太可能对行为或学习产生不良影响。然而，需要进一步的研究来充分描述早期麻醉剂暴露如何影响儿童的大脑发育。医疗保健专业人士应平衡幼儿和孕妇适当麻醉的获益与潜在风险，尤其是持续时间可能超过3小时的手术或3岁以下儿童需要多次手术的情况。与父母、护理人员和孕妇讨论需要麻醉和镇静药物的手术或程序的益处、风险和适当时机。”这对医生和家长关于3岁以下儿童使用麻醉剂意味着什么？婴幼儿全身麻醉的最常见适应症是短期手术，如用于慢性耳部感染的耳管、疝修补术或腺样体切除术。有时婴儿或幼儿需要全身麻醉或镇静，以便他们在手术过程中保持静止，例如当他们需要MRI或CT扫描时。在美国，每年估计有150-200万3岁以下的儿童接受麻醉。在FDA发表声明之前，德克萨斯州儿童医院每年处理超过43,000例病例。这些病例中约有13,000例涉及3岁以下的患者，其中超过11,000例麻醉药持续时间超过3小时。几乎所有的长时间麻醉都是针对严重的先天性疾病，治疗不能推迟到患者年满3岁。由于FDA的警告，医院采纳了警告的建议，即在父母、外科医生和其他医生以及麻醉医生之间进行讨论，讨论内容包括麻醉的持续时间、为多次手术进行多次全身麻醉的任何计划，以及手术可以推迟到3岁以后的可能性。美国儿科学会外科顾问小组主席、哈佛医学院麻醉学副教授Dr.ConstanceHouck说：“最近发表的两项研究对疝气修复术的短期麻醉暴露进行了研究，没有显示接受过全身麻醉的人和没有接受过全身麻醉的人在神经行为上的差异。大多数手术不超过一小时，但一些有重大先天缺陷的婴儿和儿童需要更长时间的手术。这方面的例子包括唇裂和腭裂以及泌尿道或胃肠道的畸形等缺陷”。将主要的整形手术推迟到儿童长大后进行，通常不是一种选择。“没有证据表明应该推迟短期手术，但父母应该始终与孩子的儿科医生和外科医生讨论手术时机的风险和好处。”美国麻醉医师协会对FDA声明做出了如下回应：“累积的人体数据表明，一次短暂的麻醉与儿童的认知或行为异常无关。然而，大多数但不是所有的儿童研究都表明，反复和/或长期接触与随后的学习或行为困难有关。”关于小儿麻醉的一个最重要的考虑因素是，谁来进行麻醉？询问即将为您的孩子进行麻醉的麻醉医生的经验和培训是很重要的。那些在教学医院接受三年住院医师规范化培训后继续进行小儿麻醉方面一到两年专科培训的麻醉医生，可以非常专业的做小儿麻醉。让我们回到你的2岁孩子是否应该进行麻醉和手术的问题上。对你来说，答案取决于你孩子的手术是否是选择性的，可以等到他或她3岁，是否是一次性的手术，是否是短暂的手术，是否是紧急情况，或者是为了补救先天性的畸形而不能拖延。你需要与外科医生、麻醉医生，也许还有你的儿科医生进行知情同意讨论。如果你孩子的手术是一次性的麻醉，是常见的短期手术，如鼓膜置管或腹股沟疝气修复，那么继续麻醉和手术很可能是正确的答案。如果手术很紧急，或者推迟手术会导致不良后果，那么进行麻醉和手术将是正确的答案。相信有你的外科医生和麻醉医生作为顾问，你会做出正确的选择。通常情况下在患儿术前一天，麻醉医生会进行术前访视，详细了解患儿的现病史、既往史、体格检查及各项检查结果，并根据手术大小、方案进行综合判断。因此，家长完全不必担心，在专业的麻醉医生评估和指导下，小儿患者接受全身麻醉手术是安全的，不会对小儿的智力发育造成影响。

冠状病毒Covid-19如今是全球第一关注点。从最早，有病人提到“最开始感到嗅觉不灵敏，味道吃不出”，医学界就意识到这个病毒与感觉神经息息相关。嗅觉、味觉，是我们人体神经系统里的特殊感觉神经，而感受到痛，是我们的一般躯体感觉神经受到了刺激。很多人感染新冠后会出现疼痛的问题，包括头痛、嗓子痛、全身肌肉酸痛、关节痛、背痛、腰痛、神经痛等等各种各样不同的疼痛表现。最近我们在儿科门诊也发现了类似的情况，感染了新冠的小朋友也会说全身哪哪都痛。其实病毒感染后的全身酸痛，大家并不陌生，流感季中招后的浑身肌肉酸痛、病毒性胃肠炎一边腹泻一边膝关节痛，其中的道理大同小异。  有些病毒，具有嗜神经性。“嗜”，喜好。喜欢神经的病毒，有疱疹病毒、麻疹病毒、HIV病毒等。疼痛门诊最常见的带状疱疹神经痛，就是由“水痘-带状疱疹病毒”攻击皮肤和神经，疼痛可比新冠病毒导致的更剧烈、更久远。有些病毒，则具有神经毒性，像流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等。病毒从呼吸系统通过血流，抵达神经系统。感染新冠后为什么会全身疼痛？通常来说，引起疼痛的原因有以下几个：1、病毒被免疫系统识别后，从而释放出前列腺素等致热因子，前列腺素不仅与发热有关，而且还会导致疼痛，过量的前列腺素分泌会导致肌肉频繁收缩，引发疼痛，同时前列腺素还会增加人体对疼痛的敏感性，放大疼痛效应。2、机体在发热状态下耗氧量是增加的，体温每升高1℃，我们的基础代谢就会增加10%-12.5%，与此同时，耗氧量也随之增加，机体更容易处于缺氧状态，从而导致乳酸堆积，引起肌肉酸痛。3、新冠病毒有一定嗜神经性，容易结合神经组织，对神经的有一定损害，所以也会引起神经痛。有研究报道提示，广泛的肌痛(32.96％)、头面痛(27.47％)和关节痛(22.53％)是与COVID-19相关的最常见的疼痛症状。值得庆幸的是，绝大多数疼痛随着病情缓解会好转。肌痛：回顾新冠患者的化验报告，会看到红细胞沉降率（血沉）、乳酸脱氢酶、CK-MB升高，而平时这也是我们判断肌炎、横纹肌溶解的重要指标。这两个酶原本存在于人体的肌肉细胞内，只有当肌细胞破坏溶解时，这些酶才会跑到血液里，被检测出偏高。轻微的肌痛，酶指标并不升高，也是炎性细胞因子在刺激肌肉组织的感觉末梢。      头面痛冠状病毒可能通过三叉神经的轴突运输，到达三叉神经节，随后扩散到中枢神经系统，诱导炎性细胞产生多种促炎细胞因子(如IL-1,IL-6、IL-8、集落刺激因子、TNF-α、趋化因子等)。因此很多患者提到了眼睛痛、鼻子痛、牙痛、脸痛，还有头痛、脖子痛，这些都是三叉神经受到了炎症刺激的表现。关节痛病毒性关节炎通常为自限性，不会引起永久性关节损伤。致病机制主要包括：1.病毒直接侵袭关节，感染滑膜或其他关节组织，巨噬细胞分泌炎性介质，刺激关节的感觉神经末梢伤害感受器，感知疼痛。2.病毒感染引起体液免疫应答，形成免疫复合物，在关节中沉积，引起关节痛。 家长们该如何选择镇痛药物？所幸的是目前常用的如布洛芬等药物,兼顾了解热和镇痛两种作用。解热镇痛药物专业称为“非甾体抗炎药”,实际上是指不含激素“甾体”结构的一类药物，其机制简单来说，是通过抑制前列腺素的合成，从源头掐住导致发热和疼痛的关键因素。市面上退热药有些是以单药存在（如布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸钠等）；而有些则以复方药存在（如日夜百服宁、酚麻美敏片、酚氨咖敏片等）。从剂型分类可分为三种，即口服药、肛门栓剂和肌内注射剂（退热针），其中以口服药居多。但不管如何，主要有效成分均是非甾体抗炎药。针对成年人和儿童的发热联合疼痛症状：首选对乙酰氨基酚或布洛芬。对于不愿意配合口服药物或口服药物后容易发生呕吐的儿童，对乙酰氨基酚肛门栓剂也是不错的选择。针对单独出现的肌肉疼痛、头面痛、关节痛等症状：成人可选择塞来昔布、洛索洛芬拿钠和双氯芬酸钠等。18岁以下的儿童可以使用对乙酰氨基酚或布洛芬，或在医生指导下使用塞来昔布、洛索洛芬拿钠和双氯芬酸钠。针对神经痛（表现为针刺样疼痛、火烧样疼痛、刀割样疼痛或者跳痛等）：建议首选普瑞巴林或者加巴喷丁，必要时联合解热镇痛药物。同样的，18岁以下的儿童须在医生指导下用药。用药需谨慎：牢记任何解热镇痛药物不可联合使用！1、任何解热镇痛药物都有导致消化道溃疡的风险，对于高龄、联合使用抗血小板/抗凝药物、既往有胃肠道溃疡病史或高风险人群，如需要使用必须在医生指导下用药。也正是因为解热镇痛药物的消化道损伤作用，所以任何解热镇痛药物不可联合使用！2、市售对乙酰氨基酚存在多种规格及剂型，使用缓释片时不建议掰开或研碎服用，否则可能导致退热止痛效果不持久。因其他复方感冒药中可能含有对乙酰氨基酚成分，联合用药时需注意对乙酰氨基酚每日总剂量不宜超过2克。3、中重度肝肾功能不全者或联合使用其他对肝肾功能有损伤的药物时，需在医师指导下调整药物剂量，定期监测肝肾功能水平，警惕加重肝肾功能不全，当出现恶心、皮肤黄染、尿量减少时需及时就医。4、儿童使用解热镇痛药物时应遵医嘱或按照说明书中的给药剂量及时间间隔，一般情况下，当一种药物可以控制患儿症状时，不建议单日内交替使用对乙酰氨基酚及布洛芬，否则会因给药剂量错误造成用药过量的风险。

W. J. Fawcett1 and M. Thomas2 1.Consultant, Department of Anaesthesia, Royal Surrey County Hospital NHS Foundation Trust, Guildford, UK 2.Consultant, Department of Anaesthesia, Great Ormond Street Hospital for Children NHS Foundation Trust, London, UK 原文见：Anaesthesia,2019,74,83–88. 翻译：尤昌昌 宜昌市中心人民医院麻醉科 审校：韩 宁 沈阳安联妇婴医院麻醉科 摘要 目前普遍认为，择期手术术前长时间禁食对于儿童和成人都没有意义，会对患者的健康产生不利影响甚至可能有害。尽管推荐的固体食物的禁食时间仍保持不变，但有充分的证据表明，儿童禁饮1小时不会增加误吸的风险。成人术前摄入适量碳水化合物，不仅可使患者补充水分，还可使机体处于更为正常的代谢状态，后者可以减弱一些象胰岛素抵抗等这样的手术应激反应，应用于儿童也没有增加误吸的风险。我们还需要进一步的研究来指导制定糖尿病患者术前禁食的最佳方案。 引言 一个多世纪以来，成人择期全麻手术术前禁食作为保证患者围术期安全的基本要求之一受到了医生和患者的广泛重视。1848年报道了第一例因麻醉后误吸而死亡的病例：一位年轻女孩在氯仿麻醉结束用白兰地口服“复苏”时，发生了明显的误吸[1]。Mendelson教授的经典论文介绍了酸误吸综合征的概念，即液体胃内容物的误吸会引起继发性肺损伤。他回顾了44,016例妊娠病例，其中66例发生肺炎。但有趣的是，即使在那个缺乏重症监护的时代，也没有人因酸误吸肺炎而死亡。仅有的两例死亡是因为固体食物碎块阻塞上呼吸道造成的[2]。 误吸的发生率很低(1/7000)，不良并发症的发生率和死亡率也非常低（分别是1/1700和1/100000）[3]。不幸的是，对于误吸的恐惧以及禁食时间越长越安全的观念导致了术前过度的对食物和液体摄入的限制。在20世纪80年代，人们开始意识到过度禁食不仅是不必要的，而且是有害的。胃酸pH值以及误吸物容量是决定误吸肺炎严重程度的重要因素，而我们要知道在禁食期间胃酸分泌是仍在继续的。 患者进入手术室常处于脱水状态，并常会因肠道准备等其他因素而加重这种。心输出量和氧输送的监测可反映出脱水对机体的有害影响[4，5]。基于这一理念引发的个体化液体治疗和每搏输出量优化方案改善了患者预后，尤其对接受手术的危重患者更有意义。然而，这也促使临床医生推断，尽管患者是健康的，但在脱水状态下接受手术不仅对他们的舒适和健康不利，而且还可导致不良的生理预后。这导致了大量研究证明，成人术前2小时饮用清饮是安全的[6，7]。 需要解决的最后问题是，即使术前适当地补液，且患者到达手术室时已处于正常血容量状态，但热量摄入不足对于接受手术的患者也是有害的。自从Cuthbertson的研究描述到接受大手术与卧床休息之间的代谢差异[8，9 ]至今已有近90年的历史，后续的研究证明了这种应激反应及由其导致的分解代谢和高血糖[10 ]。术后患者与进行大负荷运动的运动员对于能量的需求存在相似之处[11]，两者均氧耗增加，如果氧供不足，就会转向无氧代谢和体内乳酸蓄积，使患者和运动员受到严重损害。因此，在接受大手术的患者中尝试应用运动员常用的高碳水化合物饮食是可以理解的。 这种观念使后来的情况发生了重大变化。从以前的“延长禁食时间”到术前2小时可饮用碳水化合物饮料这一“快速康复”的现代围术期理念，我们走了很长的路。 下面我们将详细阐述一下临床实践中的各种因素。 成年患者 吸入胃酸的临界容量和酸度是临床上决定是否发生严重肺损伤的主要因素， Roberts和Shirley将这2个值分别设定为25ml(>0.4ml·kg-1)和 pH 2.5[12，13]。但值得注意的是，这些报告数据仅来源于单只恒河猴。进一步的系统动物实验表明，临界体积为50ml(0.8ml·kg-1)[14]。这些实验是不可能在人体内进行的。基于通过比较禁食患者胃容积与较低的误吸发生率的临床实际评估，最近临界容量限制已经被提升到1.5ml·kg-1 [15]。 通过摄入清水来稀释胃内容物是不可能提高胃液pH值的。但是通过使用药物（如H2拮抗剂）来减少胃酸的分泌可明显有效且确切地实现胃液pH值的提高[16]。一个更为复杂的问题是胃内容物容积的减少。胃排空时间与饮用饮料的热量含量成反比关系 ，330 kcal的饮料排空慢于220 kcal的饮料，而水的排空最快[17]。胃内容物容积随时间呈近似指数下降。水的代谢半衰期约为15分钟，牛肉提取物为20分钟[18]，奶茶为25分钟[19]，这表明术前1小时的禁饮时间是完全合理的[20]。 许多方法已经被用来评估胃内容物的容量，包括经鼻胃吸引、同位素标记、对乙酰氨基酚的共吸收[19]、磁共振成像(MRI)和超声。其中，只有超声才具有临床实用性，其与同位素显像的良好相关性已经得到了很好的证实。 高清晰超声仪的出现以及其在麻醉医师中的广泛应用，使我们对胃容量个体化和实用化的评估成为可能。这有助于为我们提供一种合适的方法来更好地管理疑似胃内容量存在问题的患者，如禁食时间不明确，或者胃排空时间延长超过正常范围。如果超声发现胃内有固体残留，即使其容量较低也需要将其视为高风险的“饱胃”状态。侧卧位测量胃窦横截面积(Csa)，并使用以下公式计算出胃液容量：体积(ml)＝27.0 +14.6×Csa-1.28×年龄[21]。 即使没有经口给予其他任何东西，饮水也是一个好的开始，这样不仅可以防止脱水，还可以提高患者的满意度和幸福感。Maltby等人的经典研究[6]表明，麻醉前120到180分钟之间给予150ml水，胃内容物容量和pH值均没有增加（其他人也重复做出这些结果）。 碳水化合物负荷 随着我们对大手术的应激反应及术后并发症的认识，围术期生理学的另一个领域发生了革命性的变化。大手术引起垂体和交感神经系统激活的特征性反应，导致大量可预测的代谢变化，包括高血糖、蛋白质(肌肉) 分解与胰岛素抵抗[10]。在所有这些变化中，胰岛素抵抗常常被认为是关键性的，因为它不仅会导致葡萄糖摄取效率下降和高血糖，还会导致肌肉和肝脏中糖原的储存减少，从而导致肌肉分解和术后虚弱无力。此外，胰岛素抵抗与不良并发症发病率、死亡率和住院时间的增加有关。 [22, 23] 近60年来，碳水化合物负荷的概念在耐力运动员中的研究表明，它增加了肌糖原的储存并增加了耐力运动员在75%-85%最大耗氧量的的状态下进行耐力运动的时间[24-26]。围术期患者的一些关键代谢紊乱可以通过术前应用葡萄糖来改善，这一逻辑认识是一个令人兴奋的概念。20世纪80年代， Ljungqvist等人通过手术前一天晚上静脉(i.v.)输注及口服葡萄糖的研究表明碳水化合物对胰岛素抵抗具有有益的作用。 碳水化合物负荷改变了从禁食状态到进食状态的代谢，使肝糖原增加了约65%，减轻了术后胰岛素抵抗。后者通常描述为逆胰岛素敏感性，检测的金标准是高胰岛素-正葡萄糖钳夹试验，而不是其他更简单的方法，如用稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA IR)测评胰岛素抵抗。静脉输注碳水化合物负荷的患者胰岛素敏感性有所恢复，葡萄糖组仅下降45%，而对照组下降68%[27]。术前静脉输注葡萄糖负荷研究为口服碳水化合物打下基础。麻醉前可以方便地按时口服碳水化合物。 尽管有研究表明其他的方法可以很好抑制神经激素应激反应(包括胰岛素抵抗)，例如大剂量阿片类药物使用或术后长时间的胸段硬膜外阻滞[10]，但碳水化合物负荷可以有效的抑制胰岛素抵抗这一认识被认为是加速康复的关键环节之一。 虽然碳水化合物负荷对胰岛素抵抗的影响已被接受，但观察到的临床益处并不显著。此外，与禁食对照组相比，碳水化合物负荷组比服用安慰剂或水的对照组有显著差异。一项Meta分析研究表明，大型腹部手术的住院时间仅小幅减少1.08天，与整形手术或预期住院时间少于2天的小型手术没有差异[29]。最近的Cochrane Meta分析显示，住院时间总体上只减少了0.3天，大型腹部手术住院时间减少了1.7天，术后胃肠通气时间缩短[30]。然而，上述Meta分析都存在基于变量及基线不同导致的误差。第三项Meta分析比较了正常剂量(>45g)或低剂量(10-44g)碳水化合物负荷组与禁食组，正常剂量和低剂量负荷组的住院时间分别减少了0.4天和0.2天，但碳水化合物负荷组与水或安慰剂组相比无统计学差异。总之，碳水化合物负荷对缩短住院时间的临床意义一直存在争议，住院时间缩短不一定仅仅是因为碳水化合物的负荷， 随着对患者照护的其他改善，如缩短禁食时间和减少手术应激反应策略的应用[32]，也可能缩短住院时间。 其他一些回顾性研究也发现，在快速康复计划中，碳水化合物负荷存在优势。随着对快速康复方案应用的依从性从43.3%提高到70.6%，碳水化合物负荷成为减少不良症状(恶心、呕吐、疼痛、腹泻和头晕)和并发症(伤口裂开)的主要独立预测因素。 标准的碳水化合物负荷量是要在术前4小时内至少补充45g。常用的配方是50克糖稀释至400ml，制成12.5%的饮料, 渗透压为135 mOsm·kg-1，含热量200 cal。术前一晚摄取800ml，手术前2-4小时摄取400ml。尽管许多组合方式均可行，但口服碳水化合物的关键成分是麦芽糊精多糖，其可靠的胃排空时间为2小时；然而，其他配方或添加物最终可能会产生更好的效果。 考虑到碳水化合物负荷在世界范围内的使用频率，择期手术患者中采用碳水化合物负荷方案，其胃内容物反流误吸的风险似乎可以忽略不计。对于那些胃排空延迟的患者，如肠梗阻或妊娠，建议进行仔细的病情分析，并辅以胃超声检查。 糖尿病患者使用碳水化合物负荷的情况尚不明确，如果他们同时患有自主神经病变，那么血糖控制和肺误吸的风险会增加。矛盾的是，应激反应和胰岛素抵抗会升高血糖，引起所谓的“创伤性糖尿病”，应该可通过碳水化合物负荷来减少。但是与之对应的是碳水化合物负荷可能会显著升高血糖水平。血糖水平是围手术期预后的一个关键指标；高血糖会导致感染率、二次手术率及死亡率的增加，当使用胰岛素控制血糖处于正常水平时， 这些不良反应的发生率没有增加。 这方面的研究很少，对25例没有自主神经病变的2型糖尿病患者的研究表明，虽然血糖峰值在糖尿病组高于非糖尿病对照组(分别为13.4vs7.4mmol/L，p