上海市第六人民医院南院普外科科普号

1术后体位：术后一周内采用半卧体位，二周内采用双枕头高枕位睡眠，可减轻水肿。2术后饮食：术后禁食两天，两周内半流质饮食，一个月内避免用力咀嚼，术后禁烟酒一月，避免大笑。3术后痛疼：术后三天内可能有术区疼痛，白天可口服止疼片，安定及用肛栓止疼，夜间可注射度冷丁止痛。4术后水肿：术后面部肿胀约1—2周，术后第三天开始，多下床活动，可减轻水肿。5局部冷敷等制动；术后两天内半卧位休息，制动，局部冷敷两天。6术后包扎：术后面部下颌角区加压包扎五天，如果颏部包扎过紧，影响呼吸，应及时松解。7换药拆线：术后每天用漱口水漱口三次，每次进食后也要漱口，术后第二天拔出引流管，以后每三天切口消毒一次，术后第七天间断拆除部分缝线，第九天拆除全部缝线。8口腔卫生;9 效果观察：术后两周可以观察到初步效果；术后半年才能看到手术的最好效果。因为早期软组织肿胀并未消退，其次咬肌纤维术后会自然萎缩三分之一左右，需半年之久。10住院时间：一般需住院一周，面部肿胀约5—10天，十天后可正常工作及生活。11 下唇部感觉异常：由于术中需显露颏神经致颏神经损伤，可能导致术后下唇部感觉异常，一般需3—6个月自然恢复，神经在恢复过程中会出现各种奇怪感觉，无需在意。当然可口服卫生素B6,B12，加速神经恢复。12 双侧下颌不对称：由于正常人双侧下颌并非完全对侧，手术后消肿期双侧无法同步，可能稍有不对称，术后由于肌肉收缩及骨骼吸收等，一年内双侧下颌均有变化，有时候双侧并不能做到完全对侧，视觉识别上较轻度的情况下，可暂不用处理。13完全恢复时间：术后十天，面部基本消肿，切口愈合，术后初步恢复。但完全恢复需半年至一年。其后的半年内，手术区的软组织需经过疤痕愈合阶段，早期术区软组织会愈变愈硬，3—6个月后开始变软，逐渐恢复弹性，咬肌萎缩约需半年，松弛的皮肤适应性收缩约需半年。

一、眼袋手术的恢复过程：答：眼袋手术的恢复时间一般是3—6个月，可分为三个时期。（1） 术后第一周为水肿期。在此期间最主要的表现为眼部肿胀，并因肿胀引起下睑轻微外翻、下睑僵硬、分泌物多、眼部肿胀变形，出现局部凹陷或隆起、双眼不对称、切口不对称等，无法观察到手术的效果。少数患者可能出现局部皮下淤血斑、眼球充血、淤血、小水泡等，属正常现象。一周后水肿迅速消退减轻。（2） 术后两周至术后3个月为组织愈合期。在此期间，手术区域内的组织正在进行疤痕愈合和血液循环的重建。由于疤痕组织无正常组织的弹性，会表现为切口发红、僵硬、下睑轻微外翻、眼部僵硬易疲劳、分泌物多、双眼不对称、局部皮肤僵硬堆积、眼球易充血、并发结膜炎等。均正常现象。（3） 术后3—6个月为组织恢复期。随着手术区域内部组织的疤痕软化、恢复弹性，眼袋术后的各种不舒适症状会逐渐消失，手术的效果才逐渐显现、稳定。以上为眼袋恢复期内的各种正常现象，不必过分担心。尤其在眼袋恢复过程中不可过早观察形态，增加不必要的思想负担。二、怎样加速恢复答：手术一周后，坚持局部热敷，加强运动，口服“迈之灵”，可加速恢复三、下睑外翻答：眼袋术后1-2周内，由于手术区域水肿，下睑皮肤被绷紧，进而牵拉下睑导致轻微外翻。而术后3周至两个月期间，由于手术区域正处于疤痕增生的高峰期，手术区组织变硬、无弹性，向下牵拉下睑导致下睑外翻。因此术后2个月内出现轻度下睑外翻属正常现象，一般不超过3个月。以后随着组织弹性恢复而自然消失。对于老年人、二次手术者、皮肤干燥弹性差者、下睑肌肉薄弱者，因为这类人群下睑肌肉及皮肤对抗外翻的力量差，下睑外翻表现的更严重一些，持续时间会更长一些，但都会自然恢复。因此出现下睑外翻无需紧张及特殊处理。当下睑外翻并发球结膜水肿、淤血时，为促进组织恢复，可坚持局部热敷、配合“迪非”滴眼液，口服“迈之灵”以加速恢复。只有极少数下睑严重外翻，3个月后仍无改善者，才需要手术处理。四、球结膜水肿答：术后早期，白眼球上出现小水泡，称为球结膜水肿，常见于老年患者。是由于手术区域内的静脉回流障碍所致。眼部动脉丰富，而静脉血管相对较少，每个人静脉分布的情况各有不同，少部分人会损伤主要静脉，而导致静脉回流障碍出现水肿，重者表现为球结膜水肿。随着术后手术区域的血液循环重建，水肿会自然消退。这种现象一般持续1-2个月,然后自然消退。轻者可以不予处理，重者采用局部热敷，口服“迈之灵”加速静脉回流。如并发结膜炎，应及时处理。五、淤血斑答：眼袋术后出现淤血斑者,一般在三周内会自然消失 。可在术后第三天开始采用局部热敷，口服“三七片”活血化瘀。这种情况现在已不多见。一般好发生于皮肤皱纹多的患者，为消除皱纹而采用皮下剥离技术，容易出现淤血斑。极少数人出现球结膜淤血。六、眼角局部皮肤堆积答：眼袋术后早期，部分患者出现外眼角局部皮肤堆积，是由于手术切口的限制使外眼角切口以内的多余皮肤被切除绷紧，切口以外的松弛皮肤不能被切除,而在交界处产生堆积感，属正常现象。一般会在一个月内自动展平消失。因为皮肤是有弹性的，可自动回缩以适应手术后的变化，不需要做任何处理。七、切口发红，疤痕增生答：眼袋术后3周至3个月期间是疤痕增生的高峰期。表现为切口发红，变硬，是正常的恢复过程，以后会自然消退，消失，无需处理。由于眼部皮肤菲薄，极少发生疤痕过度增生，无需做特殊预防处理。八、眼部易疲劳，溢泪，分泌物增多答：眼袋术后即使切口已愈合，内部组织还需要一个恢复过程，一般需3至6个月。在此期间，手术区域内的组织正在进行疤痕愈合，组织无弹性，血流不畅，轻度水肿状态，从而导致眼部易疲劳，溢泪，分泌物增多，均属正常现象，一般3个月后逐渐减轻，消失，无需特殊治疗，可局部热敷，加速恢复，改善状况。九、结膜炎答：眼袋术后3个月内少部分患者出现结膜充血，眼部摩擦感，异物感伴轻微疼痛，多为结膜炎，好发于下睑外翻，球结膜水肿患者。当出现上述症状时，应及时到当地医院眼科就诊；点滴“妥百氏眼药水”等，待症状消失后应及时停药。如用药后眼部感觉舒适，症状好转，说明用药正确,否则说明用药不当，应及时就诊,更换药物。十、双眼不对称答：术后早期，双眼水肿的程度不可能完全相同。后期恢复的速度也不可能完全相同，因此双眼不对称属正常现象，不必担心，必须等半年后双眼完全恢复定型后，才能知道效果。十一、切口不对称答：由于眼部皮肤薄，术后水肿会使切口皮肤撑开变宽，而双眼水肿的程度不可能完全相同，因此双眼切口不一定完全一致,属正常情况。一般眼袋恢复后切口基本相同。即使切口稍微有不同，半年后切口在视觉上不易发现，也无碍美观。因此不需要注意切口是否完全对称。十二、完全恢复时间答：眼袋术后一般明显肿胀一周，完全恢复一般3-6个月，但这不是绝对的，个体差异比较大。眼袋恢复可以依据切口疤痕的恢复为标准，当切口疤痕不发红、变软、完全恢复，说明内部组织才渡过恢复期，眼袋才算完全恢复。十三、二次手术时间答：如果眼袋手术效果不理想，需要二次手术矫正者，必须在一年以后。因为半年内眼袋还在恢复期，最终效果还不知道。一年内手术区域内疤痕还没完全软化，麻醉药物不能良好渗透，解剖层次不清，不能准确手术。过早手术矫正时，必然会出现麻醉效果不好而在手术中疼痛、易出血，同时手术效果不好。十四、眼袋祛除是否彻底的判断标准答：眼袋手术是将松弛的组织提紧，多余及移位的脂肪去除、铺平，使下睑恢复正常的青春形态，但不能解决皮肤的弹性，因此只能使眼袋症状大大减轻，不可能完全消失。皮肤去除是否适度有个判断标准：在张口状态下，推动下睑皮肤，观察移动度。如不能移动，说明皮肤去除量已到极限，再去就会引起下睑外翻。很多人习惯在闭口状态下推动下睑皮肤，检查去皮量，这是错误的。因为人不可能不张口进食，因此必须给下睑皮肤留下一定宽度的活动度，如果皮肤弹性不好，就会遗留轻微的皱纹。十五、效果不理想（见二次手术时间）

1. 休息：手术当天注意卧床休息，术后三天内限制活动，禁止热水浴、泡脚、桑拿等活动；避免低头、剧烈咳嗽、呕吐及用力大小便。2. 体位：两周内高枕休息，避免侧卧。3. 冷敷：术后用冰袋或冰眼罩局部冷敷2天，可预防出血，减轻水肿。冷敷方法：间断冰敷，冰敷半小时，需休息半小时，睡眠期间可不冰敷。4. 饮食：术后当天只进易消化的流食。半年内禁酒，禁食海鲜、鸽子、火腿，减少食用辛辣刺激类食物，减少抽烟。唇鼻部手术或者注射物填充后三天内进流质饮食，避免嘴唇部活动。5. 用药：凡有人工材料植入手术者，术后静脉点滴抗生素3-5天，其他手术口服抗生素一周即可。术后两周后可以口服消肿药物一月（如：迈之灵等）。6. 换药、拆线与外固定：手术第2天可去除鼻子表面及鼻腔内的填压敷料、夹板、引流管等，拆除耳后加压包扎。术后7天拆除表面缝线，鼻孔内切口缝线可在十天后拆除。截骨鼻整形患者，术后2周可拆除外固定塑形夹板，特殊情况遵医嘱。7. 严禁挖鼻孔：术后半年内用无菌棉签清洁鼻孔，严禁挖鼻孔，以免手术切口被挖破致鼻部感染。8. 切口保洁：术后十天内请保持切口清洁、不沾水，切口被鼻涕或水污染后 请及时用无菌棉签清洁干净。9. 观察：鼻部手术术后主要观察鼻尖部血供，正常情况下鼻尖部应保持红润，如果术后鼻尖部皮肤苍白，应及时复诊。10. 鼻塞：术后两周内如有鼻塞，可间断使用喷鼻剂以改善鼻部通气（如：呋麻滴鼻净）。11. 热敷：手术一周后，可用温热水袋（或毛巾）鼻部热敷，每日3次，每次半小时，可化淤、消肿。12. 戴眼镜：术后一月内禁止戴框架眼镜，可戴隐形眼镜。13. 血性鼻涕：术后可能会有3~4天的血性鼻涕流出。14. 防晒：术后鼻部皮肤会对日光敏感。6个月内请注意防晒。15. 形态：术后明显肿胀一周，2~3周大部分肿胀将会消失。剩下的10%的肿胀会在1年之内逐渐消失。因此，请勿过早观察鼻形态，最少手术一月后，才能观察基本鼻形态。16. 局部淤青：一般两周内自然消退，无需特殊处理。17. 鼻梁歪斜：术后十天左右，必须复查，检查鼻梁是否端正，如鼻梁歪斜，可以手法塑性矫正。如果一个月后发现鼻梁歪斜，必须再次手术矫正。18. 其他：术后一月内避免剧烈活动。避免使鼻部受到击打。19. 复诊：如出现以下情况：不慎外伤、突然红肿疼痛、突然鼻出血等。请及时复诊或拨打电话咨询医生。术后半月、一月、三月、半年、一年，请定期复诊。

1. 术后体位：术后一周内采用半卧体位，一周内采用双枕头高枕位睡眠，可减轻水肿。2. 术后消肿：术后24小时内可予以冰袋行双侧颈动脉间断冰敷（每次间隔30min），睡觉可不用冰敷。3. 术后饮食：术后三天内流质饮食，可使用漱口水，避免口腔穿刺针孔食物残留。术后一月内注意避免辛辣刺激饮食。4. 术后包扎：术后头套包扎24小时后，去掉头套，避免水肿压迫。5. 术后说话：一周内避免用力咀嚼，请轻声说话，避免大笑，咬肌活动过多使游离脂肪移位或出血等。6. 术后加压：术后抽脂部位需要弹力塑性衣裤持续均匀加压，可穿戴三月。若抽脂部位未均匀加压可能出现皮肤松弛下垂，出血，水肿等情况出现。若抽脂部位局部酸胀、淤青。可术后48小时后，局部热敷，一般一周后淤青减退。出现血肿请及时就医。7.我们需要特殊强调一点：不要用手去按摩填充脂肪部位，因脂肪在早期填充之后，它还是可以流动，你去按摩或在睡觉时候，被硬东西压着到填充部位，脂肪有可能会移位，会造成局部组织的凹陷。在两个月之内，通常不要去按摩填充过脂肪的地方，因是游离移植填充进面部的，它需要跟周围的组织长在一起，需要周围组织长出新鲜的血管芽进入脂肪组织，这样脂肪细胞才能存活，如果在早期进行按摩或者说是揉搓的话，可能刚刚新长进去的血管芽就被揉断，自体脂肪的存活率就会受到明显的影响。8. 脂肪存活：一般术后3月左右填充脂肪即可存活，但脂肪移植后最后效果的判定需要6个月时间，这样才能稳定下来。

1、休息：术后24小时内注意卧床休息，三天内限制活动，禁止热水浴、泡脚、桑拿等活动，避免低头、剧烈咳嗽、呕吐及用力大小便。以免过多活动导致出血，引起血肿或淤血斑。若不能避免，则用手轻压住眼部手术部位。两周内避免劳累。重睑术后第三天应多做睁眼的动作，但切勿睁眼的同时抬高眉毛，以免影响重睑的成形。2、体位：一周内睡觉时要用两个枕头，保持头部抬高，可减轻肿胀。3、冷敷：术后用冰袋或冰眼罩局部冷敷2天，可预防出血，减轻水肿。冷敷方法：需间断冰敷，冰敷半小时，需休息半小时，睡眠期间可不冰敷。4、饮食：术后当天只进易消化的流食。半年内禁酒，禁食海鲜、鸽子、火腿、牛羊肉等，减少食用辛辣刺激类食物，减少抽烟。5、用药：手术两周后可以口服消肿药物一月（如：消脱止、迈之灵等）。6、 换药、拆线与外固定：术后第二天拆除所有包扎敷料，使手术切口暴露，术后7天拆线，严禁自行为切口消毒，以免消毒液进入眼内。7、 切口保洁：术后十天内请保持切口清洁、不沾水，切口被水污染后，请及时用无菌棉签清洁干净。8、 疼痛与失眠：如有疼痛，可口服止疼药。如感觉焦虑失眠，可服用安眠药物。请勿饮酒止疼或助眠。9、 热敷：手术一周后，可用温热水袋（或毛巾）鼻部热敷，每日3次，每次半小时，可化淤、消肿。10．观察：眼部手术术后主要观察手术部位会否血肿，轻度肿胀为正常情况，若出现突然鼓起的包块且进行性增大应及时复诊。11、形态观察：术后明显肿胀一周，2-3周大部分肿胀将会消失。剩下的10%的肿胀会在1年内逐渐消失。因此，请勿过早观察眼睛形态，最少手术一月后，才能观察基本形态。12、瘢痕增生：切口疤痕术后3周进入瘢痕增生期，表现为切口瘢痕增生、变大、变硬、瘙痒等，一般不予处理，待其自然恢复，术后1-3月为高峰期，一般6个月后瘢痕开始软化、变淡，一年后恢复正常，如过度增生，可涂用瘢痕药膏（积雪苷霜、康瑞保、舒痕、硅酮凝胶、巴克等）。手术十天后瘢痕表面可以化妆掩饰。13．局部淤青：一般2-3周内自然消退，无需特殊处理。14．双侧不对称：任何双侧的手术都存在不对称的现象。特别是在恢复期内，双侧的消肿并不是完全同步对称的，双侧的形态一定是在半年至1年以后才最终定型的。因此在恢复期内不对称属于正常的恢复过程，不用焦虑。15、形态不自然不流畅：恢复期内，由于内眦部位切口瘢痕的牵拉，容易导致内侧重睑形态异常，而且常发生于单侧，使双侧重睑形态不同，均属正常现象，一般6-12个月后恢复正常。16．其他：术后一月内避免剧烈活动。避免使眼部受到击打。术后一周可拆线。17．复诊：如出现以下情况：不慎外伤、突然红肿疼痛、突然出血等。请及时复诊或拨打电话咨询医生。术后半月、一月、三月、半年、一年，请定期复诊。

结肠癌规范化诊疗指南(试行) 1 范围本指南规定了结肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对结肠癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）：是常染色体显性遗传综合征，又称lynch综合征。 3 缩略语 下列缩略语适用于本指南。 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 4 诊治流程图拟诊结肠癌病例结肠癌门诊科门诊纤维结肠镜、组织或病理学检测气钡双重对比造影及X线摄片检查肿瘤标志物检测确定诊断排除诊断继续随访术前评估可根治性切除以手术为主的综合治疗不可根治性切除放、化疗再次评估可切除随 访有梗阻、出血、穿孔姑息性手术 5 诊断依据 5.1 病因结肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可归纳为：5.1.1 环境因素饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。5.1.2 内在因素基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2 高危人群5.2.1 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。5.2.2 大肠癌高发区的中、老年人。5.2.3 大肠腺瘤患者。5.2.4 有大肠癌病史者。5.2.5 大肠癌患者的家庭成员。5.2.6 家族性大肠腺瘤病患者。5.2.7 溃疡性结肠炎患者。5.2.8 Crohn病患者。5.2.9 有盆腔放射治疗史者。 5.3 临床表现及体征5.3.1 症状 右侧结肠癌患者临床上常表现有原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中可扪及右侧腹部质硬肿块。 左侧结肠癌患者早期临床上可表现有排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。右侧结肠癌患者临床表现出现的频度依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌患者则依次以便血、腹痛及便频最为多见。5.3.2直肠指诊凡遇患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊检查以排除直肠种植转移。 5.4 辅助检查5.4.1 实验室检查血常规、尿常规和大便常规+大便潜血试验，血型，肝功能、肾功能，凝血功能，血糖，电解质，血清病毒指标检测，肿瘤标志物检查（CEA和CA19-9）。 5.4.2 影像检查 气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。它可提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型等相关信息。结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋消失、充盈缺损、管腔狭窄、粘膜紊乱及破坏、溃疡形成、肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。隆起型癌多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，呈分叶状或菜花状，表面不规则。溃疡型癌表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。浸润型癌多见于左侧结肠，由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚。 B型超声波检查 腹部B型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，应列为术前常规检查内容。 CT扫描检查 腹盆腔增强CT检查应为常规检查项目。对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等指导术前选择合理治疗方案提供可靠依据。 胸部X射线摄影检查 包括胸部正位和侧位片。对胸片检查异常的患者行胸部CT检查，以除外转移。5.4.3 腔镜检查结肠镜检查是诊断结肠癌最安全、有效的检查方法。纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，作多点取材。如果活检阴性，且临床考虑为肿瘤的患者，应重复取材以免漏诊。 6 结肠癌的分类和分期 6.1 结肠肿瘤的组织学分类结肠肿瘤组织学分类（WHO 2010）上皮性肿瘤 ICD编码癌前病变腺瘤 8140/0管状 8211/0绒毛状 8261/0管状绒毛状 8263/0锯齿状 8213/0不典型增生（上皮内肿瘤），低级别 8148/0不典型增生（上皮内肿瘤），高级别 8148/2锯齿状病变 增生性息肉 广基锯齿状腺瘤/息肉 8213/0 经典锯齿状腺瘤 8213/0错构瘤Cowden相关性息肉幼年性息肉Peutz-Jeghers息肉癌腺癌 8140/3筛状粉刺型腺癌 8201/3 髓样癌 8510/3微乳头状癌 8265/3黏液腺癌 8480/3锯齿状腺癌 8213/3印戒细胞癌 8490/3腺鳞癌 8560/3梭形细胞癌 8032/3鳞状细胞癌 8070/3未分化癌 8020/3神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤（NET） NET 1级(类癌) 8240/3 NET 2级 8249/3神经内分泌癌（NEC） 8246/3大细胞神经内分泌癌 8013/3小细胞神经内分泌癌 8041/3混合性腺神经内分泌癌 8244/3 EC细胞，5-羟色胺生成性神经内分泌肿瘤 8241/3L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性神经内分泌肿瘤 8152/1间叶性肿瘤 平滑肌瘤 8890/0脂肪瘤 8850/3 血管肉瘤 9120/3 胃肠道间质瘤 8936/3 Kaposi肉瘤 9140/3 平滑肌肉瘤 8890/3淋巴瘤继发性肿瘤 6.2 结肠癌的分期 6.2.1 Dukes分期由于1932年提出的结肠癌Dukes分期简单易行，且对预后有一定的指导意义，因此，目前仍被应用。结肠癌Dukes分期Dukes A期：肿瘤局限于肠壁内；Dukes B期：肿瘤侵犯至肠壁外；Dukes C期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。 6.2.2 TNM分期 美国癌症联合协会（AJCC）提出的TNM分期系统对结肠癌的预后有更好的指导意义。TNM分期（AJCC， 2009 第七版）T-原发瘤分期Tx 原发肿瘤不能评估T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：上皮内或粘膜固有层T1 肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤侵犯浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织T4 肿瘤侵透脏层腹膜和/或直接侵犯其他器官或结构T4a 肿瘤穿透脏层腹膜表面T4b 肿瘤直接侵犯其他器官或结构N – 区域淋巴结Nx 区域淋巴结不能评价N0 无区域淋巴结转移N1 1-3个区域淋巴结转移-N1a 1个区域淋巴结转移-N1b 2-3个区域淋巴结转移-N1c 无区域淋巴结转移，但在浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织存在单个（或多个）癌结节（卫星灶）-N2 ≥4个区域淋巴结转移-N2a 4-6个区域淋巴结转移-N2b ≥7个区域淋巴结转移M- 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移-M1a 单个器官或部位发生转移-M1b 多个器官或部位发生转移或腹膜转移TNM分期及Dukes分期StageTNMDukesMAC0TisN0M0--IT1N0M0AAT2N0M0AB1IIAT3N0M0BB2IIBT4aN0M0BB2IICIIIT4b任何TN0N1，N2M0M0BCB3IIIAT1,T2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1IIIBT3,T4aN1/N1cM0CC2T2,T3N2aM0CC1/C2T1,T2N2bM0CC1IIICT4aN2aM0CC2T3,T4aN2bM0CC2T4bN1,N2M0CC3IVA任何 T任何NM1a--IVB任何T任何NM1b--前缀p：为术后病理分期 7 诊断和鉴别诊断 7.1 诊断 年龄在40岁以上，有以下任一表现者应列为高危人群：①Ⅰ级亲属有结肠癌史者；②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；③大便隐血实验阳性者；④以下五种表现中具2项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此高危人群行纤维肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X线摄片检查可明确诊断。 7.2 鉴别诊断 盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消化道出血、缺铁性贫血等。肝曲结肠癌或右侧半横结肠癌可引起右上腹不适、疼痛，常被误诊为胆石症；左半结肠癌易被误诊为慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、便秘、痔等。 8 治疗 8.1 治疗原则临床上一般应采取以手术为主的综合治疗。根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。合理利用现有治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。结肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗、化学治疗及靶向治疗。 8.2 手术治疗 8.2.1 手术治疗适应证 8.2.1.1 全身状态和各脏器功能可耐受手术。 8.2.1.2 肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可整块切除，区域淋巴结能完整清扫。 8.2.1.3 已有远处转移（如肝转移、卵巢转移、肺转移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除转移灶。 8.2.1.4 广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术。 8.2.2 手术治疗禁忌证 8.2.2.1 全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。 8.2.2.2 广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。 8.2.3 手术治疗方法的选择 8.2.3.1 T1N0M0 结肠癌 建议局部切除。术前检查属T1 或局部切除术后病理提示T1，如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润)，则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果是带蒂，但具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。 8.2.3.2 结肠癌根治性手术 应将原发性病灶与所属引流区淋巴结整块切除。为了减少及防止肿瘤复发：①手术切缘应保证足够的无肿瘤侵犯的安全范围，切除肿瘤两侧包括足够的正常肠段。如果肿瘤侵犯周围组织或器官，需要一并切除，还要保证切缘足够且清除所属区域淋巴结。切除肿瘤两侧5～10cm正常肠管已足够，但为了清除可能转移的肠壁上、结肠旁淋巴结，以及清除系膜根部引流区域淋巴结，需结扎主干血管，切除肠段范围亦根据结扎血管后的肠管血运而定；②完全清除引流区域淋巴结；③避免挤压肿瘤；④防止肠腔内播散。 8.2.3.3 梗阻性结肠癌手术处理原则 ①右侧结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取做右半结肠切除及一期吻合术；②当对右侧结肠癌局部无法切除时，可选做末端回肠与横结肠侧侧吻合术（内转流术）；③左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量一期切除；④对肿瘤无法切除的左侧结肠癌可选做内转流术或横结肠造口术。 8.2.4 转移灶的处理 8.2.4.1 肝转移 完整切除必需考虑肿瘤范围和解剖学上的可行性。切除后，剩余肝脏必须能够维持足够功能。达不到R0切除的减瘤手术不做推荐，无肝外不可切除病灶。新辅助治疗后不可切除的病灶要重新评价切除可行性。当所有已知病灶均可作消融处理时方可考虑应用消融技术。全身化疗无效或化疗期间肝转移进展，可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗，不应常规应用。当原发灶必需能根治性切除或已得到根治性切除时，某些患者可考虑多次切除。 8.2.4.2 肺转移 完整切除必须考虑肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能够维持足够功能。有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。当原发灶必需能根治性切除或已得到根治性切除时，某些患者可考虑多次切除。 8.3 放射治疗(不具备放疗条件转上级医院) 对于可手术切除结肠癌，术前术后辅助放疗无意义。放射治疗结肠癌仅限于以下情况： 8.3.1 局部肿瘤外侵固定无法手术。 8.3.2 术中局部肿瘤外侵明显，手术无法切净应予以银夹标记。 8.3.3 晚期结肠癌骨或其他部位转移引起疼痛时作姑息止痛治疗。 8.3.4 如术中发现肿瘤无法切除或切净时，可考虑术中局部照射再配合术后放疗。 8.3.5 除晚期结肠癌姑息止痛治疗之外，结肠癌的放疗应基于5-Fu之上的同步放化疗。 8.4 化学治疗 8.4.1 辅助化疗的适应证III期结肠癌术后应行辅助化疗。辅助化疗可使III期结肠癌患者术后总的5年生存率提高10%-15%。II期结肠癌的术后辅助治疗尚无定论，一般认为辅助治疗对生存率的提高小于5%。对具有以下预后不良因素的高危II期结肠癌患者应推荐术后辅助化疗，包括T4（IIB期）、组织学分级（3级或4级）、脉管瘤栓、术前肠梗阻或穿孔、淋巴结检出数目<12个或切缘不净。 8.4.2 辅助化疗方案5-FU/CF；卡培他滨单药；奥沙利铂+5-FU/CF；奥沙利铂+卡培他滨； 不推荐伊立替康作为结肠癌术后的辅助治疗。 8.4.3 辅助化疗的时间目前推荐结肠癌术后辅助化疗的时间为6个月。 8.4.4 转移性结肠癌的全身化疗化疗可以延长转移性结肠癌患者的生存时间，提高生活质量，并可使部分无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。结肠癌化疗最常用的药物包括氟尿嘧啶类化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他滨）、奥沙利铂和伊立替康。氟尿嘧啶类药物往往与奥沙利铂或伊立替康组成联合方案应用。奥沙利铂和伊立替康治疗转移性结肠癌的疗效相近，与氟尿嘧啶联合的有效率30%-50%。但两者的不良反应不同，奥沙利铂的剂量限制性毒性是外周神经毒性，而伊立替康的剂量限制性毒性是迟发性腹泻和中性粒细胞减少。对于一般状况良好（ECOG 0-1）的患者，一线化疗可选择奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。二线化疗可选择一线未用过的药物。对于ECOG评分为2的患者，可采用5-FU或卡培他滨单药化疗。对于一般情况较差（ECOG评分≥3）者可给与最佳支持治疗（BSC），包括缓解疼痛、营养支持等。 9 随访 对治疗后的结肠癌病人进行定期复查和随访。术后前2年内每3个月复查1次，以后每6个月1次，至5年；5年后每1年复查1次，并进行详细问诊和体格检查，肝脏B 超及CEA、CA19-9肿瘤标志物检测。高危复发病人可考虑每1年次胸腹盆增强CT检查（共3年）。术后1年内结肠镜检查，若无异常，每3年再复查1次；如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3～6个月结肠镜检查。附 录 1结肠癌手术后描述(模板)结肠癌标本大体检查常规1.描述记录小肠/ 结肠 切除 肠一段，总长 厘米，距一侧切缘 厘米，距另一侧切缘 厘米处见 型(包括外观描写)肿物(单发/多发数目/家族性息肉病需要记述平方厘米息肉数目)：大小--×--×--厘米，切面性状 ; 浸润深度至 。肿物旁或肿物周围肠管粘膜/肌壁内检查所见（息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性所见）。肠壁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米；肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米；肠系膜根部（临床系线处）是否找到肿大淋巴结。2.右半结肠 右半结肠切除标本，结肠长 厘米，回肠长 厘米，于（结肠/回盲部）距结肠切缘 厘米，距回肠切缘 厘米，见 型(包括外观描写)肿物，大小--×--×--厘米，切面性状 ; 浸润深度至 。肿物累及/未累及回盲瓣和阑尾根部。肿物旁或肿物周围肠管粘膜/肌壁内所见（息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性所见）。阑尾长 厘米，直径 厘米，切面性状。肠壁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米；肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米。附 录 2结肠癌手术后病理诊断报告内容1 肿瘤1.1组织分型1.2组织分级1.3浸润深度1.4脉管浸润1.5神经周围浸润1.6肿瘤旁淋巴组织反应1.7肠周脓肿形成2 切缘2.1近端2.2远端2.3基底切缘3 其他病理所见4 区域淋巴结（肠壁，肠系膜，系膜根部）4.1总数4.2受累的数目5 远处转移6 其他组织/器官7 特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等）8 有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确，从而减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）。

· "保 胆 取 石"是一种微创手术，是现代高科技与传统外科技术结合的产物。它避免了因手术切口带来的种种损伤和不适。保胆取石术，保留健康胆囊，取出结石，保护人体贮存胆汁场所； 无须开刀手术，通过1-2个0.5-2厘米的皮肤切口即可取石；手术过程可视、安全、恢复快克服了外科手术的盲区。 胆结石是人群的高发病之一，10%以上的成年人患有胆结石，但是就诊的患者却远远小于这个数字。得了胆结石应该及时接受治疗，但是很多患者都在疑惑，胆结石应该怎么治疗?随着医疗水平的提高，胆结石的治疗方法也不断的增多。目前胆结石的治疗方法主要采用微创保胆取石术以及腹腔镜胆囊切除术等。传统的胆结石的治疗方法就是切除胆囊，但是术后的并发症以及复发仍是一个让人很头疼的问题。因此胆结石患者就想保留胆囊治疗胆结石。然而目前上海奉贤中心普外科肝胆组对胆结石的治疗方法有其独到的认识，关于胆结石怎么治疗做出了详细的介绍。一般情况下，只要胆结石患者的胆囊还有功能，最好选择微创保胆取石来治疗，保留健康的胆囊，术后能与正常人一样的生活。“微创保胆取石术”是用软性(纤维)胆道镜进入胆囊内检查和治疗，凭借纤维胆道镜可以随意弯曲，可以照明观察治疗的优势，准确到达结石的所在部位，避免了传统手术盲目取石而残留的弊病。既取净结石、息肉，又保留了有功能的胆囊，避免了胆囊切除后的并发症。切口小、损伤轻、恢复快，一般术后三至五日后即可出院。微创保胆取石技术四大临床优势：1、取石干净很快，微创一次清除：微创技术比传统的开腹手术视野更大，手术的基本过程是解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。2、只除结石(息肉)，不损伤胆囊：微创保胆取石技术中，腹腔注入CO2，使腹部均匀性膨胀形成气腹，腹腔空间距离拉大，肝脏上移，在电视屏幕上能清晰地显示各内脏器官，连细小的血管都显示很清楚，有利于医生很仔细、耐心地做手术，不会损伤内脏的。3、创伤小不留疤痕，工作、治疗两不误：通常开腹手术后，腹壁往往留下一条蜈蚣一样的切口疤痕，有损美观，在功能上，如弯腰用力等，也可能给生活和工作带来不良影响，而微创取石技术只腹部打两到三个约2mm的小孔，就可以准确把体内的结石取出来。而且还不会像手术那样留下疤痕，影响美观。同时传统手术取石要住院，术后恢复时间也比较长，最少要一个月才能上班。平时工作都比较忙，结石病人很难请到这么长的假。而微创取石技术却不用担心这点，它具有不用开刀、痛苦小、创伤小、恢复快，不影响工作和生活，真正做到了工作、治疗两不耽搁。4、效果好恢复快，省时省钱费用低：传统手术取石的费用很多，七七八八一大堆，加起来最少也要成千上万的，还不包括术后的费用。而微创取石实行的是手术麻醉费、手术费、治疗费、一次性用品费等全部费用都一口价，不会再额外加收费用。一般在术后6～8小时可下床活动，最快1.5小时即可下床，术后比较好天就可进食流汁。经适当输液、抗炎治疗两天，术后3～4天即可出院。如此低的价格，一般结石病人都能治得起。但是如果胆囊已经萎缩，没有了功能，甚至已经癌变，就没有了保留胆囊的价值了。最好选择腹腔镜胆囊切除术来治疗胆结石。因此胆结石患者一定要选择专业的医院进行检查治疗，不要盲目切除胆囊。上海奉贤中心医院普外科温馨提醒您：如发现症状应尽早到正规大医院进行检查确诊，不要有太多的心里负担，保持良好的心情，做到早预防、早发现、早治疗，才是维护健康之根本。

胆囊息肉又称胆囊隆起样病变或胆囊肿瘤。胆囊息肉样病变是泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有亲切非结石性病变总称。大多数胆囊息肉的症状其他与慢性儿子胆囊炎相似主要同意表现为右上腹轻度周四不适伴有结石时可出现胆绞痛但也有相当数量的患者不动并无症状置疑只是德技在做多说健康体检时才被发现一般亲人认为胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素。该病应以手术治疗为主，非手术治疗为辅。 胆囊息肉:是指各种胆囊粘膜良性隆起的简称。常常造成患者延误.目前西医针对胆囊息肉的处理方式主要是手术治疗。但手术治疗一则会出现如血管损伤、脏器损伤等并发症，无论是哪一种并发症，都可能导致严重的后果。再则是治标而非治本，因为手术针对的只是病灶，而没有针对致病因素，所以不能从根本上解决问题临床表现大多数胆囊息肉的症状与慢性胆囊炎相似，主要表现为右上腹轻度不适，伴有结石时可出现胆绞痛，但也有相当数量的患者并无症状，只是在做健康体检时才被发现。一般认为，胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素，近些年来国内外也有许多关于胆囊息肉癌变的报道，尤其在伴有结石时，癌变机率会明显提高。 胆囊息肉在临床上可分三个时期即：活跃增长期、相对稳定期、吸收消散期在治疗中，一般都要经过“活跃增长期－相对稳定期－吸收消散期”的过程，各个时期的特点如下： 活跃增长期 相对稳定期 吸收消散期 胆囊息肉体积 不断增大 不变化 逐渐减小胆囊息肉数量 不断增多 不变化 逐渐减少临床特点发病率逐渐增高随着人类饮食结构多样化和饮食节律非常化及环境污染的加剧，胆囊息肉的发病率逐渐增高，如：高胆固醇饮食、长期酗酒、过多进食刺激性饮食、饮食规律紊乱如：早餐不吃好或不吃早餐、晚餐过盛、过多等不良饮食习惯、农药过多、食品添加剂泛滥、电离辐射充斥空间等都和胆囊息肉的形成有直接和间接的关系，从而孕育了胆囊息肉的第一个特点-发病率逐渐增高。隐蔽攻击性强 胆囊息肉多无症状，85%以上的患者都是在例行体检中发现。在检查上，3-4mm以下的息肉在CT和核磁共振中难以发现或常常漏诊。 无症状型胆囊息肉给人们造成的假象是不痛不痒、身无百病。 随着影像学的发展，胆囊息肉病的发现率逐渐增高，而非专科医院的医生对此病认识不清或不认识，或不重视，从而造成了胆囊息肉在诊断和认知上的盲点和诊断治疗的真空带，形成了胆囊息肉宽阔的隐藏空间。 上述三点孕育了胆囊息肉的隐蔽攻击性特点。癌变率高 胆囊息肉的致命杀伤力在于突发癌变。从上世纪80-90年代，因形成的胆囊息肉的性质不同，癌变率逐渐增高。而在癌变中或癌变后，许多胆囊息肉患者没有不适的感觉，不知不觉发展，不知不觉癌变，这也是胆囊息肉最可怕的特点。治疗治疗方法 胆囊息肉病变临床并不少见，手术是根治的方法，但并非所有胆囊息都需手术治疗。因其病变类型不同，大小不一，疾病转归亦不尽相同，因此其手术适应症各家掌握也不一致。 手术时机选择：胆囊息肉样病变术前有时难以定性。根据胆囊息肉样病变恶变可能性的高危因素我们提出下列手术指征： （1）单发病变，大于10mm，蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁。 （2）多发病变，伴有胆囊结石，有症状，年龄大于50岁。 （3）单发病变，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访；病变增大或形态有变化则应手术治疗。 （4）多普勒彩超检查病变有丰富血供提示为恶性新生物。 （5）CEA（肿瘤标记物），测值明显升高且除外其它胃肠道肿瘤者。 （6）胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。 （7）对直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变增大或症状明显亦须行手术治疗。 近几年，非手术和中药治疗胆囊息肉病已引起医疗界的广泛重视，各种偏方、配方、验方等在消炎、利胆，控制胆囊炎、胆囊息肉等方面都取得了一定的效果，针对胆囊息肉的专科用药也取得了很大成就，随着 中医中药研究的深入，非手术治疗胆囊息肉的治愈率，也在迅速提高。 胆囊息肉治疗的历史进程 阶段一：胆囊切除术 这是目前一些医院采取的主要方法，理由是当胆囊息肉大于或等于1cm后，息肉有可能恶变。其实这里有两大误区，一是没有看到息肉是哪种类型；二是没有病理化验证据。唯一证据是术前超声检查，然而既不是实际看到的，更没有病理结果。因此，结论是“有可能”恶变。用循证医学来讲，切胆证据不足。 阶段二：微创纤维胆道镜保胆取息肉术 这是胆囊息肉治疗的一大突破，由原来超声下所见变成了胆道镜直视所见，且放大了6倍以上，如同胃镜、结肠镜检查一样。常见胆囊息肉有三种类型，胆固醇性息肉、炎性息肉和瘤样息肉。前两种为良性，后一种约10～15%为恶性，因此术中病理化验成为了一个诊断息肉良恶性的重要依据；因此，胆道镜加病理化验是诊断息肉的金标准。但缺点是因纤维胆道镜弯曲，导致处理一些小的息肉较困难，如胆囊颈部有1～2mm小的息肉，用此方法受限制。若术中诊断息肉为恶性，行胆囊癌根治术。 阶段三：胆道硬镜保胆取息肉术 此技术的应用为又一大突破，因所用的胆道镜由软镜变成硬（直）镜，可以切除0.1mm的息肉，使胆囊息肉的治疗上一个新台阶，解决了纤维胆道镜不能解决的问题。胆囊息肉必须做手术吗？ 如果果是由慢性炎症造成的息肉，叫做炎症息肉，还有跟胆囊有关系的息肉，如果是炎性息肉，如果是这一方面的病人可以通过药物来治疗，中西医结合就非常好。通过药物治疗胆囊炎的同时就能够治疗胆囊息肉，或者至少可以延缓胆囊息肉的再发和进一步发展。[3] 如果是肿瘤性息肉，又有炎症刺激，双重的作用检查它有一定的癌变，癌变通常在短期内长得比较大或者是个头已经比较大，直径超过一个厘米的时候就主张做胆囊摘除，以避免它发展成胆囊癌症。最近还有一些技术，就是通过腹腔镜技术，用内镜开一个小口深入到胆囊壁里面，单纯进行胆囊壁息肉的摘除，但也不是所有的胆囊壁都可以做，息肉有蒂的才可以做。 腹腔镜的方法是在病人的腹壁上做四个小切口，然后放入穿刺器械，通过从肚脐放入的腹腔镜可以观察得一目了然，可以进行很好的切除工作。如果在有经验的医生操作下，则创伤小、[4]恢复快。[3]微创保胆取息肉 胆囊息肉手术的标准，目前无特定标准，有的人恐惧息肉癌变，认为只要发现息肉就要手术，这是不对的，一般胆囊息肉大部是胆固醇息肉，很少癌变，不必紧张。一般认为，以1cm为大致界限，不过更重视增大的趋势。1cm以下则严密观察。决定是否胆囊切除，主要是术中即刻送病理，如是恶性则胆囊切除，反之，则保留胆囊。目前内镜保胆取息肉术[5]，是高科技新技术新概念，是目前最科学的方法。 一、胆囊息肉保胆取石手术的手术适应症 1、经b超或其他影像检查，确诊为胆囊息肉直径大于8mm者或胆囊多发息肉者。 2、经te99ect或口服胆囊造影胆囊显影，胆囊功能正常者。 3、虽te99ect或口服胆囊造影胆囊不显影，但术中证实胆囊管通畅者。 4、合并有胆囊结石者参照胆囊结石处理。 二、胆囊息肉保胆手术的手术禁忌症 1、术中病理证实息肉为恶性者。 2、息肉广基，无法切除者。 3、息肉切除后创面出血，止血无效者。 “保胆取息肉手术”是一种微创手术，是现代高科技与传统外科技术结合的产物。它避免了因传统开刀手术切口带来的种种损伤和不适。保胆取息肉手术，在为胆息肉患者保留健康胆囊的前提下，一次性取出息肉，保护人体贮存胆汁场所。无须开刀手术，通过1个0.5-2厘米的皮肤切口即可轻松取息肉。手术过程可视、安全、快捷，且术后不易复发。术后恢复快创伤极小，术后1天即可下地活动、进食，住院3-5天就能出院，不影响正常的工作、生活，同时也能降低治疗费用。由于是微创手术，手术时间短，出血少、痛苦小，患者自己可以看到整个手术治疗过程和结果。

肝内胆管结石的治疗，是外科临床上的一个难题。由于认识上，解剖上，病理上，技术上多方面的原因，致使肝内胆管结石的治疗，还存在很多问题，影响治疗效果。所以要特别予以重视和认真对待。 1.肝内胆管结石外科治疗的难点 由于肝胆管结石的病理十分复杂，在思想认识上它是区别于胆囊结石的另一病种，不能按照治疗胆囊结石的原则和方法来处理肝胆管结石。胆囊结石可以采用口服或穿刺滴注溶石药治疗，并取得一定效果，肝内胆管结石目前尚无理想的溶石药;胆囊结石切除胆囊，可以得到彻底治疗，肝内胆管结石就不能广泛切除胆管，加以肝内胆管结石肝内外病灶分散，往往合并肝内外胆管狭窄和扩张，从技术上讲有时难以一次在手术中完全予以处理。有时病人处于急性胆管炎、休克等危重状态，急症手术，术前情况不清或仅允许进行应急措施，遗留肝内病变。肝胆管结石合并肝硬化、门脉高压症，手术治疗非常困难等原因，致使肝胆管结石的外科治疗，经常发生术后残余结石和胆管狭窄。国内统计肝胆管结石术后残石发生率高达40%～70%，遗留肝内胆管狭窄的比例更大，以致约30%的病例需要再次行胆道手术。严重的是很多病人随着手术次数的增加，病理情况更加复杂，胆管狭窄更易发生，又需再次手术。因此增加了手术并发症和死亡率。 2.肝内胆管结石外科治疗的原则 随着医疗实践的提高和诊疗技术的进步，系统方法提高了处理肝胆管结石，必须坚持整体性，综合性与辩证性原则的认识。影像学检查和肝门解剖立体成像的概念，使传统的肝外手术转为肝内手术成为可能。对肝内胆管结石治疗，运用肝外科技术，处理肝门部和肝内大胆管，以达到良好的显露，形成了比较完整的肝胆管结石外科治疗原则，即取净结石，去除病灶，矫治胆管狭窄，恢复和建立胆道的生理功能与通畅胆流，避免和防止胆道感染及结石的复发。3.作好术前准备，避免急症手术 按照治疗原则进行系统规划与整体设计。对肝内胆管结石病人，尽量不在急症时，特别是病理情况不甚清楚情况下进行手术。可以采取中西医结合方法，给予适当抗生素，经鼻胆道管进行胆管减压，或经皮肝穿刺胆管引流，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡，度过急症期。术前积极治疗各种并发症，诊断清楚胆石部位，胆管狭窄的部位及程度，肝内外胆道的病理状况，肝功能及全身情况。根据病变和实际可能，制订治疗方案，力求作好第一次手术。如为已行多次手术的病例，更应慎重考虑，周密设计，争取成为最后一次手术。4.组合手术与后续治疗 (1)组合手术：肝胆管结石外科治疗的要求，很难用某一手术方式，在一次手术中彻底解决，必须采取多种手术方式组合起来，进行互补，以满足治疗的需要。例如位于左叶结石或左叶肝纤维化、肝组织萎缩，可行肝左叶或肝左外叶切除，如同时合并肝门胆管狭窄，行肝门胆管成形术，如胆管组织缺损，可以胆囊瓣或圆韧带修补，如缺损较大，还可以胃或空肠带血管蒂瓣修补，只要肝外胆管下端无狭窄，尽量以胆管成形术来保留肝外胆道及胆总管末端括约肌的功能。如为肝左，右叶广泛结石，且合并肝门胆管狭窄，可以自肝管切开，向上显露肝内1～2级肝管，解除胆管狭窄和取净肝内结石，现在用超声碎石镜直接进入肝内胆管进行碎石，因为有电视监视，可以到达3～4级胆管进行碎石。并且它是边碎边吸，大多数病例可在术中全部清除结石，加上术后胆道镜治疗，提高了肝内胆管结石的治疗效果。如果肝外胆管狭窄已不能利用，或为再次手术患者，处理肝内结石及解除胆管狭窄以后，则宜行肝门胆管或肝内胆管空肠Roux-Y吻合术。重要一点是如肝内遗留病灶，特别是肝内胆管狭窄未予解除而在狭窄以下行胆-肠吻合术，则术后不但未解决胆汁通畅引流，而且会增加肠胆反流，发生胆道感染或严重胆管炎，或使结石复发，是临床上常见的再手术的原因。(2)后续治疗：即在手术中置入肝内或肝外胆管内导管，这种导管可以是单纯导管，也可以是气囊导管。导管置入的位置根据肝内外有无残留结石，有无胆管狭窄和导管的功能而定。有些肝内、外胆管狭窄或吻合口内的支撑导管，气囊导管，皆需要保留较长时间，一般6～12个月。对于需要长期置管病人，可用U形管，以减少胆汁的丢失。胆管内导管术后可以起到多方面的作用：①进行感染胆汁的引流;②支撑胆肠吻合口;③支撑和扩张胆管狭窄;④通过导管进行滴注药物，抗炎、止血、溶石;⑤通过导管以声频液压震荡碎石;⑥经导管窦道用胆道镜取残余结石或碎石治疗;⑦经导管进行胆道造影，观察肝内外胆管的病理情况，决定下一步的治疗方法和是否拔除导管。这些措施是手术治疗的继续和补充，只有组合手术与后续治疗很好的结合起来，才能提高肝内胆管结石外科治疗的效果。5.肝胆管结石几个困难问题的处理 (1)肝胆管结石并发肝硬化门脉高压症：肝胆管结石肝脏的病理变化，主要是胆管周围的肝组织和汇管区，随着慢性炎症的发展，肝组织纤维化，门静脉腔缩小，管壁增厚。汇管区内肝动脉明显扩张，内径增粗，门静脉血流受到压迫，回流血减少，肝组织萎缩，是产生门脉高压症的原因。加上反复发作的胆管炎和胆管周围炎，胆汁淤滞，肝细胞损害和再生，形成胆汁性肝硬化，随病情加重门脉高压症也愈加发展。所以，肝胆管结石病人的门脉高压症是继发的，是长期胆管梗阻，严重黄疸肝硬化的结果。此类病人除一般门体间侧支循环外，肝门肝外胆道区域有大量的静脉网和曲张静脉，手术的最大困难是手术中难以控制的大出血，是导致手术失败的主要原因。如果为再次手术，则难度更大。处理原则：对于这种复杂病例首先是加强手术前准备，控制感染，改善肝功能，然后分期手术。第1步是先行脾切除加肠腔分流，降低门静脉压力，为减少手术出血作准备。第2步在术后3～6个月，根据情况再作肝胆管结石的彻底手术。 (2)肝胆管结石多次手术的再手术：肝胆管结石由于它的病理复杂性，手术后胆石的残留率和复发率很高，或因以前手术方式不当，复发性化脓性胆管炎屡屡发作，以致多次手术并使病理情况更加复杂化。当需要再手术时，无疑增加了手术的难度。处理原则除参照胆道再手术有问题外，主要注意以下几点： ①术前加强全身情况的改善，全面分析病人再手术的原因，重点是解决残余结石，胆管狭窄，建立或修复通畅的胆流，矫治以前手术的缺陷，改善或设置防胆肠反流措施，减少术后胆道感染和结石复发。 ②手术选择适当的手术入路，通过肝脏包膜以解剖显露肝横裂深部胆管，有时会遇到难以控制的出血，对于肝脏包膜粘连增厚，血管丛增多时，尽量从肝包膜外分离，出血以电凝止血，仔细辨认组织，切忌盲目钳夹，需要时可予缝扎止血。同时要考虑到肝胆管结石病人的肝脏转位，肝门结构的移位，可以边穿刺边分离，找到肝外胆管。③术中配合B超，术中造影，肝门实在难以解剖时，可经肝实质切开胆管取石或引流。(3)肝内胆管残余结石的处理：肝胆管结石术后仍有残余结石，是外科治疗中的一个难题。虽然随着外科技术的不断改进，但是肝内胆管结石术后残余结石的发生率仍然很高。黄志强等统计国内19个省市4197例肝内胆管结石术后，残石发生率为30.36%，还有报告术后残石率高达90%。治疗原则：①积极治疗因残石引起的并发症，例如胆道感染、肝脓肿、梗阻性黄疸等。 ②术后带有胆道导管者，于术后4～6周，可经导管窦道用胆道镜碎石和取石。其方法：A.如有胆管狭窄者，先以经窦道进行胆道镜或气囊导管扩张。也可配合十二指肠镜行乳头括约肌切开术，解决胆总管下端的狭窄;B.胆道镜取石，胆道镜经导管窦道要细心轻柔，根据术前诊断和胆管内的情况，如胆管炎症，有絮状物，判定残石的部位，或在B超引导下，进入肝内胆管。对于大块结石，可先用碎石钳咬碎，然后夹出。肝内胆管取净后，再检查肝外胆道，直至胆总管下端开口。如一次不能取净，可以多次取石。每次间隔时间3～5天，遇有术后胆管炎者，则应在炎症控制以后再行取石。每次取石以后，都应把导管重新放到胆管内，一方面便于引流，而且为以后再次取石创造条件。对于4级以上肝内胆管，胆道镜不能进入时，可先行声频液压震动碎石，使末梢胆管结石松动至大胆管再行取石。或者用细胆道镜到胆管开口处，用取石钳进到远端胆管内取石。难以处理的残余结石是因为T形管或肝内导管管径太细，或为导管的窦道盘旋曲折，胆道镜不能进入。此种情况要先用导丝引入导管，间隔3～5天更换较粗导管，逐渐扩张，或由导丝引导进入胆道镜，进行取石。其次就是残余结石的胆管支开口狭窄，此种狭窄多为相对狭窄或膜状狭窄，用胆道镜直接扩张多可通过。如狭窄比较严重，胆道镜难以扩张时，则需进入导丝引导扩张管，先行扩张，以后再用胆道镜取石。再者因为残余结石位于肝右叶后段支或尾段支，胆管开口成角，胆道镜难以找到或难以进入。此种情况应在术前参考B超、CT、ERCP等影像学检查，研究残石位置，并在B超导向下由窦道进入胆道镜寻找胆管开口，如开口角度过小，可使胆道镜侧行弯曲进入取石。 ③术后已无胆道导管者的残余结石，治疗就比较困难。所以在病人术后拔除胆道引流管以前，常规要进行胆道造影或胆道镜检查，确认没有残石和胆管狭窄时，才可拔管。如在已无胆道引流管情况下，发现残余结石，治疗方法包括：A.服用排石中药，适合于肝内外胆管无狭窄，结石不是过大(0.5～1.0cm)，胆石位于大胆管或胆总管者。采用疏肝利胆方剂，加以电极板，射流震荡仪，循经按摩仪，经穴压迫或针刺排石等。B.胆石位于胆总管时，可经十二指肠镜网篮取石，需要时先行内镜下乳头括约肌切开术(EST)。C.经皮穿刺选择性胆管置管(SPTCD)，通过该导管可滴注溶石剂，如6-偏磷酸钠、依地酸二钠、胆酸、肝素、橘油、猪胆汁等。此种情况再配合声频液压震荡碎石，可提高清除残石效果。D.应用经皮肝穿刺胆道镜或经口胆道镜，进行取石和置内支撑管治疗胆管狭窄。(二)预后对肝内胆管结石临床病理学改变的再认识更新了传统的治疗观念。结石机械性梗阻、胆道感染、肝实质的相应病理改变是肝内胆管结石发展过程的基本模式，黄志强在主持中华外科学会胆道外科学组时，对全国4197例肝内胆管结石手术病例调查显示39.4%(1654/4197)治疗时已出现各种严重并发症，因而多属较晚期的病例，多伴有广泛的肝内胆管结石和肝实质的不可逆改变，使术后的残留结石率、再次手术率、复发率均较高。当前影像诊断技术的提高及抗生素的广泛应用，有利于早期肝内胆管结石的发现与及时治疗。该类患者的肝内胆管结石多局限在1～2个肝段，若得不到早期及时的处理，仍可造成肝脏的广泛损害。因此，提出对肝胆管结石的临床病理学改变的认识，应从过去的对晚期弥漫性肝损害转移到对早期局部阶段性改变的认识，使得单纯针对晚期结石的并发症而缓解症状的传统观念转变为“根治性”清除病灶以达到治愈目的的新观念。早期的肝内胆管结石最常见的位置是肝右后段和左外上段胆管内，提出并采用选择性规则肝段切除术代替以往的肝叶切除术，以及采用空肠黏膜瓣吻合法处理右后肝内结石与梗阻，最大限度地清除病灶和保存功能性肝组织，使胆道系统恢复“正常”，已取得较为理想的治疗效果。

在回答这个问题之前，首先我们得了解在鼻部与鼻塞有关的解剖学结构，影响鼻部通气功能结构的主要有4个部位分别为：外鼻阀、内鼻阀、鼻中隔及下鼻甲。1. 外鼻阀：是鼻孔至上外侧软骨尾侧端之间的部分，即鼻腔的开口处，触之柔软的部分，平时用力呼吸时会引起鼻翼煽动。2. 内鼻阀：是上外侧软骨的下缘与鼻中隔相交形成的部位，即鼻腔内顶部窄窄的天花板，对鼻的通气起重要作用。内鼻阈部位的上外侧软骨较薄，与鼻中隔相连疏松，吸气时内鼻阈的角度增大，有利于增加通气量。3. 鼻中隔：将鼻腔分为左、右侧的中央软组织，分为前端的软骨性鼻中隔和后端的骨性鼻中隔。大部分人的鼻中隔软骨并不平整，多伴有轻微的偏曲或凸出，超过一定程度会引起通气障碍。4. 下鼻甲：鼻甲是位于鼻腔外侧壁的沿气流方向水平附着的3个突出结构，自上而下称为上鼻甲、中鼻甲及下鼻甲。其中，下鼻甲最大由骨和黏膜构成。下鼻甲调节吸入空气的湿度和温度。在鼻中隔偏曲时，对侧的下鼻甲代偿性增生肥大；鼻炎患者的下鼻甲也可见到增大。当下鼻甲肥大时，下鼻气道空间变窄，气流受限会引起鼻塞症状。鼻整形手术前会常规检查上述4个解剖结构，评估有无异常。鼻部整形的操作大都是在鼻腔外以及鼻骨与鼻背软组织之间进行，对于深部组织如内鼻阈、下鼻甲基本无损伤。其他部位无论是切开还是分离，都会遵循解剖层次来进行，术中会将分离的组织原位缝合，从而保证了操作方面的安全性与鼻部的功能性。但在手术刚刚结束后的一段时间，由于麻醉及肿胀因素，可能会出现暂时性通气功能的改变，这种情况一般在术后2-3周会逐渐好转。鼻部整形手术经历了相当长时间的发展历程，是几代整形外科医生不断的探索、改进、完善才达到今天这个完美阶段，技术已经相当成熟，并发症也已经降到相当低的程度。当然有经验的整形外科医生与成熟的技术操作规范和流程来施行手术是非常重要的。因此，想要进行鼻部整形的求美者不需要有这方面的顾虑。同时一定要到正规医院，寻找有经验和有资质的医生进行手术，以获得满意效果。