湘雅二医院泌尿外科科普号

泌尿道感染是什么? 在AUA指南中，除非另有说明，泌尿道感染是指经尿培养证实的急性细菌性膀胱炎及其相关症状。这些泌尿道感染的患者通常表现出一些急性症状，包括排尿困难、尿急和尿频、血尿和新的或恶化的尿失禁。在这些症状中，排尿困难是一种高度特异性的症状，对年轻女性泌尿道感染的诊断准确率超过90%。 复发性单纯性尿路感染影响所有年龄、种族和民族的女性，这是一种非常普遍、治疗昂贵和繁重的疾病。大约60%的女性在她们的一生中会经历有症状的急性细菌性膀胱炎，这通常被称为泌尿道感染。令人惊讶的是，在全球泌尿道感染的每年治疗花费高达数十亿美元，甚至在美国每年达到约20亿美元。 那么，我们应该如何诊断女性的泌尿道感染呢? 首先，我们应该获得完整的患者病史，并进行盆腔检查。 其次，我们必须记录与先前症状发作相关的尿液培养阳性。 然后，当最初的尿液样本被怀疑有污染时，我们应该重复尿液研究。 最后，在治疗泌尿系感染之前，我们应该获得患者的尿液分析、尿培养结果以及每一次急性膀胱炎的敏感性，在等待尿培养结果过程中，我们也可以提供初始治疗来帮助我们诊断急性泌尿系感染的患者。 但是，在泌尿系感染的患者当中，有关专家不建议常规做膀胱镜检查以及上尿路成像。根据急性发作性尿路相关症状和体征时确定微生物，这是诊断泌尿道感染的基本要素。尿液分析的这些信息可能有助于评估病人的培养结果。然而，尿液分析几乎不能提高诊断的准确性。 此外，对于泌尿系感染但无症状的患者，我们不应该过度检测尿液，包括尿液培养。我们不应该治疗无症状但带有菌尿的患者，但孕妇或计划进行侵入性尿路检查者除外。 确诊后，我们应该如何进行治疗和预防? 它包括抗生素治疗、抗生素预防和非抗生素预防。在有症状性尿路感染的女性中，抗生素（呋喃妥因、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、磷霉素）治疗属于一线治疗，这种治疗方式依赖治疗当地有症状的泌尿系感染的女性患者的抗生素使用情况。我们常规对急性膀胱炎患者给予合理的短期抗生素治疗，一般不超过7天。然而，所有的抗生素都有风险，无论其类别如何，因此，抗生素的管理应该平衡症状的解决和减少复发的风险。与短期疗程相比，单剂量抗生素增加了短期(治疗后

膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是全身十大常见肿瘤之一。占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位，而在西方其发病率仅次于前列腺癌，居第2位。2012年全国肿瘤登记地区膀胱癌的发病率为6.61/10万，列恶性肿瘤发病率的第9位。膀胱癌可发生于任何年龄，甚至于儿童。其发病率随年龄增长而增加，高发年龄50～70岁。男性膀胱癌发病率为女性的3～4倍。 膀胱尿路上皮癌分为非肌层浸润性尿路上皮癌（Nonmuscle Invasive Bladder Cancer NMIBC）和肌层浸润性尿路上皮癌。对于新诊断为膀胱癌的患者中有约70%为非肌层浸润性膀胱癌。对于非肌层浸润性膀胱癌患者多采用经尿道膀胱肿瘤电切术，研究发现约31%-78%的非肌层浸润性膀胱癌患者术后出现复发，约1%-45%的患者进展为肌层浸润性膀胱癌。所以术后常规用膀胱灌注治疗预防复发。常用灌注化疗药物包括丝裂霉素、吡柔比星、多柔比星、表柔比星、羟基喜树碱。美国泌尿协会(AUA)和欧亚联盟(EAU)的指南将膀胱癌划分为高危、中危、低危三个危险级别： 由于高危非肌层浸润性膀胱癌进展及复发几率较高，术后膀胱内卡介苗（BCG）灌注治疗是预防复发和进展的最常用方案。然而临床实践过程中我们发现，在接受BCG灌注治疗的非肌层浸润性膀胱癌患者中约有50%的患者对BCG灌注效果欠佳，我们称之为“卡介苗无应答”（BCG unresponsive）， 除此之外。约70%接受BCG灌注治疗的患者出现局部或者全身的药物不良反应（包括发热、血尿、膀胱炎、膀胱刺激症及全身不适）。这使得患者对于规范接受BCG灌注治疗的依从性大打折扣，指南建议BCG治疗失败的患者接受根治性膀胱全切术（radical cystectomy RC），尽管接受RC手术多数能够取得较好的疗效，但是接受RC手术患者出现术后并发症的概率为19%-64%，约1%-8%的患者死于RC手术。此外，由于接受RC手术后患者的生活质量明显下降，也让很大一部分患者不会选择RC手术。所以寻求新的治疗方法对于这类患者显得尤为重要。 下面就介绍一下目前研究中的对卡介苗不应答的非肌肉侵袭性膀胱癌患者可用的免疫治疗方法以及研究中潜在靶向药物和基于免疫治疗的联合方案。 1、 卡介苗无应答非肌层浸润性膀胱癌的非免疫治疗 对于希望保留膀胱或者不适合行RC手术的患者，传统的单一或联合化疗方案进行了Ⅱ期临床试验，大多数没有得到FDA的批准。戊柔比星是一种脂溶性、半合成的阿霉素类似物，也是是FDA唯一批准的用于卡介苗难治性CIS患者的药物。然而进行Ⅲ期临床试验的研究表明，接受戊柔比星化疗的患者中只有18%的患者对戊柔比星是完全应答的，并且两年内仅有4%的患者保持无疾病状态。 许多研究评估了吉西他滨用于非肌层浸润性膀胱癌的灌注治疗，包括高危膀胱癌患者以及BCG无应答患者。尽管结果因患者和肿瘤特征、剂量和疗程的差异而显得说服力不足。但是一项研究表明58名接受2两个疗程BCG治疗后复发的患者，在接受3个月吉西他滨诱导治疗以及1年的维持治疗后，有47%的患者对吉西他滨完全应答。有21%患者2年内没有复发。45例NMIBC患者，包括41例卡介苗失败患者，在开始诱导24个月后，34%的患者接受吉西他滨联合多西他赛序贯治疗取得成功。此外，有研究发现吉西他滨和丝裂霉素C序贯膀胱化疗可能也是卡介苗难治性NMIBC可行的治疗方案 细胞毒性药物如oportuzumab monatox和BC-819应用于膀胱癌治疗研究中。Oportuzumab monatox是新一代抗体药物。其作用是通过靶定肿瘤细胞来帮助杀伤肿瘤细胞。BC-819是一种应用于膀胱内的基因治疗药物，它包括一个DNA质粒结构，特异性地向表达转录因子H19的膀胱内恶性细胞传递致命的白喉毒素。此外一项正在进行的3期非对照试验的初步结果表明，对于卡介苗无应答的NMIBC患者，Oportuzumab monatox表现出良好的耐受性以及较高的活性。最后，放化疗(放疗和同步化疗的结合方式)可能是NMIBC的另一种保留治疗选择 2、 卡介苗无应答非肌层浸润性膀胱癌的免疫治疗 在NMIBC患者中应用免疫治疗是有生物学和临床基础的。卡介苗在NMIBC中成功应用证明了免疫治疗对这些患者的有效性，并推动研究其他免疫治疗策略以克服卡介苗耐药性。 传统免疫治疗策略，包括重复膀胱内卡介苗治疗、卡介苗+干扰素-a 溴匹立明、血蓝蛋白和MCNA（分枝杆菌细胞壁-DNA复合物），疗效欠佳。 众所周知，基因组和表观遗传的改变是膀胱癌发生的机制，许多改变被认为提供了可能引起强效抗肿瘤免疫反应的新抗原。高级别NMIBC与肌层浸润性和转移性膀胱癌有许多相同的基因组改变。30%的高级别NMIBC存在DNA损伤修复基因改变(如ERCC2、ATM、ATR、BRCA1/2、POLE)，与DNA损伤修复基因完整的高级别NMIBC相比，其突变发生率更高(p

泌尿系感染是女性最常见的细菌感染，估计每年约540万人次的健康门诊就诊量和230万人次的急诊室就诊量（美国2016年资料）。对于女性来说，终身发生泌尿系感染的几率超过50%。绝大部分女性泌尿系感染是门诊治疗，但有16.7%的患者需要住院。 菌尿的定义为连续两次中段尿尿检中细菌数量大于105 /ml。泌尿系感染指有症状的泌尿系统感染涉及尿道，膀胱，输尿管和肾脏。下尿路感染（膀胱，尿道）主要指膀胱炎，上尿路感染主要指肾盂肾炎。 绝大部分泌尿系感染是非复杂性的，不会进展为严重的感染。然而，当病人存在妊娠，肾功能不全，服用免疫抑制药物，泌尿系梗阻时就可能导致复杂性泌尿系感染的发生。 复发性泌尿系感染是在菌尿和前次泌尿系感染消失后的感染，一般指六个月内或一年内发生三次以上的泌尿系感染。复发性泌尿系感染分两种情况：复发和重新感染。复发指在两周时间内同一种细菌导致的泌尿系感染，重新感染指经过前次的治疗后在两周后出现的泌尿系感染，病原菌可以相同也可以不同。另外也要鉴别复发性和抵抗性泌尿系感染。抵抗性泌尿系感染指在7到14天的合适抗生素治疗后菌尿仍不缓解。 复发性泌尿系感染的高危因素 停经前的女性：lewis非分泌性血型， 先天性泌尿系畸形， 泌尿系梗阻， 泌尿系感染病史或母亲有 避孕物质的使用 停经后的女性：泌尿系感染病史， 导尿管使用， 身体机能下降， 膀胱不完全的排空 萎缩性阴道炎， 膀胱膨出， 尿失禁 还有一些尚未证实的因素包括非棉内裤，体重指数，性病，泡沫浴，咖啡因摄入，性交后排尿习惯等。 症状：尿频，尿急，尿痛，血尿。 治疗 不论是否为复发性，泌尿系感染中大肠埃希菌是最常见的致病菌（大约80%）。在复发性泌尿系感染中其他可能的致病菌为克雷伯菌，肠球菌，变形杆菌，枸橼酸杆菌。一般情况下，复发性泌尿系感染的致病菌与前次感染一致，因此可以采用之前有效的药物进行治疗。尽管推荐仍然是TMP-SMX（160mg/800mg 一天两次，三天），呋喃妥因（100mg 一天两次，五天），磷霉素（3g 单次剂量），耐药菌比例逐步增加。喹诺酮类药物（如左氧氟沙星、莫西沙星等 疗程三天）仅建议用于上述药物不可用的前提下。氨苄青霉素或阿莫西林不建议使用（抗菌效果不佳且容易导致耐药性）。 对于药物治疗时间，3-5天比较合适，但对于反复复发的患者建议尿培养及7-10天治疗，同时需要超声或CT检查排除腹部，盆腔的问题。千万不要吃一次或者一天抗生素，症状缓解就中断，这样很容易造成慢性感染和耐药性的出现，这也是反复复发的一个重要因素 预防性使用抗生素可以减少复发性泌尿系感染达95%。这种方式推荐给六个月内出现两次以上的泌尿系感染或一年内出现三次以上，持续时间可以是六到二十四个月。与房事有关的泌尿系感染可以在房事二小时内服用。有些非药物处理可能对复发性感染有些如蔓越莓食用，乳酸菌，绝经后女性阴道食用雌激素，乌洛托品药物，D-甘露糖。当然，健康的生活方式是治疗的基础包括多饮水，不憋尿，适当运动等。 预防性使用疗法 TMP-SMX 40mg/200mg 一天一次或 一周三次 呋喃妥因 50-100mg 每天 头孢氨苄 125-250mg 每天 磷霉素 3g 每十天

血尿，顾名思义就是尿里面带血。临床上将血尿分为镜下血尿和肉眼血尿。镜下血尿就是指肉眼看尿色清亮，但检测发现尿中带血。血尿是泌尿外科最常见的症状之一，原因可分为泌尿系统外的原因和泌尿系统本身的原因。泌尿系统外的原因常见于凝血功能障碍、溶血、药物中毒、严重过敏等情况；泌尿系统本身的原因常见于结石、肿瘤、感染或炎症等。 临床上尿隐血阳性或尿红细胞阳性都可以称为血尿。尿常规是临床中最常用的检查项目，其中一项检查指标为尿隐血，它是用干化学法检测，原理为血红蛋白或其破坏释放的游离血红蛋白均为亚铁血红素，它能催化过氧化物，使无色的邻甲联苯胺变蓝，其颜色深浅与红细胞的多少成比例。它的优点是简便、快捷，缺点是受干扰因素多，尿中含有对热不稳定酶、肌红蛋白或细菌、尿比重过低、尿pH值偏高，也可以造成干化学法检测红细胞假阳性现象出现。尿中有大量维生素C、还原型谷胱甘肽、硫代硫酸钠、安乃近时，可竞争性地抑制反应致使干化学法产生假阴性。而尿沉渣镜检只能检测未破坏的红细胞，这也是尿红细胞检查与尿隐血有时不一致的原因。尽管尿液干化学隐血阳性程度的增强，沉渣仪镜检RBC的阳性程度也逐渐增，此外普鲁卡因、碘化物X线照影剂等药物也可导尿隐血阳性而镜检无红细胞可能（假阳性），镜检血尿对协助临床早期诊断泌尿系统疾病有重要价值，现在尚无其他仪器来完全取代镜检尿液。显微镜检查的最大优点是有形成分经过离心沉淀后阳性检出率高，重复性好，是最经典、最直接、最经济的疾病诊断和健康评估的有效手段，是目前任何先进仪器所无法替代的。显微镜检测可以排除大多数的假阴性和假阳性反应，镜检时还可发现上皮细胞、管型、结晶等有形成分，是对尿液分析仪检测的一个很好的补充。两种检测方法联合应用，可以减少尿液检验误差，保证检验结果的准确性。 总之，尿隐血只是一个半定量的结果，只起过筛分析，不宜用于临床动态观察，必须进行沉渣仪镜检红细胞对照。如果持续尿隐血阳性，而镜检红细胞阴性的话，必须警惕其他疾病的存在如心梗、溶血性疾病等。

很多中老年男性患者饱受前列腺增生所导致的排尿不适的困扰，其中一部分患者必须手术治疗才能解决。随着微创技术的发展，患者往往在前列腺术后3-7天出院回家修养。出院以后老爷爷本人和他的家人需要注意什么呢？1.注意饮食均衡，多吃蔬菜水果和高蛋白的食物，预防便秘，补充营养。2.忌提重物、走远路、爬高楼、剧烈运动，忌服用人参等活血的食物。3.多饮水，忌憋尿，术后排尿次数可能会多一点，会有点急，必要时，复查尿常规。4.按医嘱口服抗生素。5.如果还有不懂，可以联系彭医生～～本文系彭谋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

复杂性尿道狭窄手术治疗进展胡善彪王荫槐男性复杂性尿道狭窄因其局部病变的复杂性及尿道解剖部位的特殊性,修复或重建手术难度大，加上各医疗单位对修复与重建治疗技术的掌握不平衡，手术失败率高，术后并发症多，是泌尿外科的难题之一。随着医学科学技术的进步，医疗器械的不断发展，其治疗已取得了很大的进展，现就其目前的治疗研究情况作一综述。1、定义所谓复杂性尿道狭窄并无确定的定义，一般认为有以下情况者属于复杂性尿道狭窄：①狭窄长度后尿道超过2cm，前尿道超过3cm，其周围常有盆底血肿机化所致的瘢痕环绕;②有结石、炎症性息肉、憩室、尿道直肠瘘、尿道皮肤瘘或尿道周围炎等并发症；③尿道括约肌功能障碍；④有假道存在；⑤有严重骨盆畸形；⑥并发耻骨骨髓炎；⑦接近膀胱颈的高位狭窄；⑧两个以上狭窄。[1]2、病因尿道狭窄的病因包括外伤、炎症、医源性损伤、先天畸形等，外伤是尿道狭窄的主要病因。近年来，随着经尿道手术的广泛开展，各种医疗操作如经尿道前列腺电切术，包括留置导尿管等所致尿道狭窄显著增多，已成为尿道狭窄的第二大病因。由于有效抗生素的早期规范应用，淋病所致尿道狭窄较以往少见，而硬化性苔癣(LS)，又称闭塞性干燥性阴茎头炎(BXO)导致的前尿道狭窄有增多趋势。[2]3、术前影像学检查对狭窄长度和周围瘢痕范围的围手术期估计是制定治疗方案及评估愈后的重要依据。复杂性尿道狭窄术前应做全面的检查。目前尿道膀胱造影是复杂性尿道狭窄临床上最常用的诊断方法，但其只能反应尿道腔内情况，不能显示尿道壁及其周围的情况，无法测量尿道瘢痕的深度及范围。由于X线造影剂不能充分充盈全部狭窄的尿道，测量值往往小于实际的狭窄长度，若术前只做X线造影检查，临床上通常还要采用手术探查才能决定选择何种手术方式。经直肠尿道B超也较常用于尿道狭窄的诊断。该检查不仅能提示狭窄的部位、长度，尤其对狭窄周围的瘢痕情况的了解较尿道膀胱造影更清楚，对假道的显示亦具有较高的诊断价值，可动态观察后尿道自膀胱颈部至前列腺部尿道的开放情况，而假道没有这种动态变化过程而容易和真道区别，B超图像表现为与尿道沟通的尿道周围组织内异常的管道状液性暗区[3]。对多处闭锁的尿道，尿道B超能通过闭锁段内尿道所4、手术治疗复杂性尿道狭窄的外科治疗方法很多，包括开放手术治疗以及内镜治疗，分泌液体的情况，正确估计尿道内多处狭窄的长度及范围，从而能指导手术中尽可能利用正常尿道。尿道B超亦能提示瘘道、炎性肿块、尿外渗等。尿道超声显像法在多方面明显优于传统的X线尿道造影，加上其直观、价廉、无明显痛苦、无辐射、重复性好等优点，故应将其列为尿道狭窄常规检查手段。由于X线尿道造影在后尿道瘘道、骨盆畸形等显像上仍有较大价值，因此将尿道超声显像结合X线尿道造影可以更全面地提供尿道狭窄病变的信息。[4]磁共振成像具有横断面、冠状面及矢状面三维层面成像，组织对比度好，无射线等优点，能清晰显示尿道腔及其周围的结构的层次，在尿道狭窄部位的定位、狭窄长度的测量、尿道狭窄断周围瘢痕范围的估测等方面具有较大的优越性。MRI不仅可以显示瘢痕形态，更可以显示瘢痕量。随着扫描技术的不断改进，MRI对于显示尿道及尿道周围的瘢痕有其他诊断方法不可替代的作用。[5]术式的选择应根据狭窄的部位、长度和狭窄周围瘢痕的严重程度、既往尿道手术次数以及是否有合并症决定。过去50年里，尿道狭窄的手术方式已经发生了显著变化，主要发生于前尿道和超长段尿道狭窄的治疗，而后尿道狭窄的手术治疗方法变化不大，但手术操作难度不可忽视，彻底切除尿道及其周围瘢痕以及达到前列腺部尿道和球部尿道无张力吻合是手术成功的关键。4.1前尿道自体组织替代性尿道成形术4.1.1带蒂阴茎或阴囊皮瓣重建尿道该术式较早应用于临床，优点是取材方便，操作简单，对于阴茎段狭窄或是在尿道床血供不佳，瘢痕严重或局部进行放疗者，游离移植物难以存活时，该术式应为首选。但其组织收缩性较大，狭窄复发率与术后时间长短有关，长期疗效不理想。常见并发症是尿道再狭窄，发生率高低与术后时间长短有关。Barbagli等[6]报道阴茎皮片球部尿道替代的近期(21个月)、中期(71个月)和远期(111个月)成功率分别为90％、73％和66％，手术疗效随着随访时间延长，手术效果下降。这种狭窄的发生可能与皮瓣宽度不够、术后挛缩、吻合口缝合时张力过高及吻合口周围渗出液引流不充分,液体积聚于吻合口周围引起局部感染有关。而阴囊皮肤属于湿性皮肤，其次是皮脂腺和毛发多，成形段尿道内易生毛发、形成憩室和结石引起感染。[7]4.1.2游离黏膜替代尿道成形术1998年Barbagli等[8]建立了背侧尿道替代术，此技术使移植物从阴茎海绵体获得可靠的机械支持，缝合固定确切，新血管易于形成，且不损伤腹侧的尿道海绵体，是目前较为流行的术式。2001年Asopa等[9]提出了镶嵌式背侧尿道成形术，从腹侧剖开尿道腔，纵形正中全层切开狭窄段尿道背侧(尿道板)，深达阴茎白膜，将移植物平铺镶嵌缝合于劈开的尿道板内。此术式的优点是操作较简单，无需过多游离尿道背侧，适用于近端球部尿道手术以及多次行直视下尿道内切开(DVIU)致使尿道背侧与阴茎海绵体黏连严重的患者。Dubey等[10]在109个患者中进行背侧植人和腹侧植入的对比研究，结果显示两种方法在狭窄复发率、痛性勃起等方面没有差别，但是背侧植入的尿瘘形成、排尿后滴沥、憩室形成和射精障碍的发病率低于腹侧植入。尿道替代物选择：（1）膀胱黏膜：膀胱黏膜具有取材方便，材料充分，再生力及抗感染力强等优点，其主要的并发症是易引起重建尿道口的狭窄，黏膜脱垂和肉芽肿性反应。Kinkead等[11]报道采用膀胱黏膜进行95例复杂性尿道重建手术后的长期随访，结果63例(66％)有并发症，21例需要再手术。其次对于膀胱有过手术史，黏膜有炎症、水肿，尤其是长期膀胱造瘘者，膀胱黏膜不能被利用。（2）口腔粘膜（包括颊粘膜和舌粘膜）：对于球部尿道狭窄，尿道海绵体发达、血供丰富，一般宜选择口腔内黏膜尿道成形术，具有操作简单，不影响阴茎外观的优点。另外在硬化性苔癣（LS）或尿道下裂手术失败后的尿道狭窄，无阴茎皮瓣可以利用的情况下，可考虑口腔内黏膜尿道成形。其最大的优点是上皮细胞层厚，组织韧性强，耐磨性好，有较强的抗感染力，对患者创伤小。但口腔黏膜因材源有限，作为移植物很难用于复杂性或较长段尿道狭窄或闭锁式的尿道重建。（3）结肠粘膜：对于≥12cm的超长段尿道狭窄或闭锁，在彻底切除瘢痕及尿道床条件良好的情况下，可以考虑行一期结肠黏膜尿道成形或其他移植物组合移植尿道成形术[12]。该方法为长段尿道狭窄的治疗提供了一条新的路径，但是该手术方法需开腹切取乙状结肠段，手术创伤大，增加了肠道并发症的可能性。因此该方法不宜做首选方法，需严格掌握适应证。4.1.3肠管重建尿道在近几年也有采用肠管进行复杂性尿道狭窄修复的文献报道。Bales等[13]采用将一段带血管蒂、经过裁剪的游离空肠通过显微外科技术移植到外阴部重建尿道的方法，治疗2例复杂性的长段尿道狭窄，术后排尿通畅，为治疗复杂性的长段尿道狭窄开创了一条新路。但此方法操作较费时，并有一定难度，要求术者有微血管吻合操作的经验，一旦吻合的血管发生病变，将导致移植肠段的坏死。其次,从排尿期造影片中显示的用肠段重建的尿道内腔形态仍表现为肠道的环状折叠，这在以后有可能会成为排尿梗阻的因素。Lee等[14]将一段带血管蒂的乙状结肠转移到外阴部,缩窄管腔后替代尿道治疗1例复杂性后尿道狭窄，术后排尿通畅。但从排尿期造影片中显示的用肠段重建的尿道内腔形态,仍表现为肠道的环状折叠。因在实际应用中难以将带血管蒂的乙状结肠转移到外阴部替代尿道,故此方法对绝大多数患者难以实施。4.1.4尿道扩建吻合术(AAU)近年来发展起来的尿道扩建吻合术是介于尿道端端吻合和尿道替代之间的一种手术方式[15]。其强调切除狭窄段尿道后进行背侧或腹侧尿道吻合，同时在吻合对侧进行尿道替代。该术式可以切除较长段狭窄段尿道（最长达3cm）,通过扩张可以减少口腔黏膜移植物的尺寸大小。通常狭窄段为2～4cm时可行尿道扩建吻合术，而>4cm的狭窄则需要进行尿道替代。El-Kassaby,A.W.等[16]报告了用尿道扩建吻合术治疗234例较长段球部尿道狭窄（平均4.2cm），平均随访36个月，其治愈率达93.7%，认为尿道扩建吻合术适用于较长段球部尿道狭窄。4.2复杂性后尿道治疗4.2.1经会阴途路径后尿道狭窄的理想的治疗方法是将狭窄段彻底切除后作两断端无张力吻合。大多数后尿道狭窄病人可以经会阴修复。但其受到狭窄或闭锁长度的限制，适用于狭窄段长度不超过2cm者。4.2.2经会阴联合耻骨路径近年来，经会阴联合耻骨下缘切除径路被广泛用于各种复杂性后尿道狭窄(闭锁)的治疗。此方法可明显扩大后尿道手术视野，使切除后尿道周围瘢痕和尿道端端吻合的操作更容易[17]。此外，这一手术径路特别适合于儿童患者，耻骨下缘切除不会影响患儿骨盆环的发育，避免了耻骨部分切除后发生慢性腰背痛及步态不稳[18]。后尿道狭窄合并尿道直肠瘘使病情更为复杂，临床处理极为棘手。对于低位尿道直肠瘘应尽可能采用经会阴耻骨下缘切除途径手术，此入路既可以充分暴露耻骨后空间，又不破坏耻骨环的稳定性，手术创伤小，术后并发症少，应作为后尿道狭窄合并尿道直肠瘘的首选手术方式[2]。但本手术较复杂，有发生耻骨骨髓炎，耻骨后感染和性功能障碍等并发症的可能。因此本术式只适应于难治性复杂性后尿道狭窄或闭锁的治疗。个别情况如长段复杂性后尿道闭锁合并高位较大尿道直肠痿时，可选择经会阴联合经耻骨途径，以获得良好的暴露[19]。若瘢痕切除后尿道长度不足，除应用经耻骨作尿道吻合方法外，可取带蔕阴囊皮瓣作一期尿道成形，两断端连接吻合术。术前应设计好皮肤切开，预定取瓣部位。对广泛的尿道缺损宜作后尿道造口，行分期的尿道成形术。4.2.3经直肠括约肌的尿道直肠瘘修补术（YorkMason手术）该术式临床较多被采用。以往多先作横结肠造瘘，二期修补瘘孔。近年来学者多认为尿道直肠瘘患者在下述情况下可一期行YorkMason手术：①医源性损伤，尤其在因前列腺切除术所致的小瘘孔；②不包括先前存在的肛门直肠功能不全或影响伤口愈合的情况，如放射治疗后。Renschler等[20]报告一组24例手术，22例修补成功，早期病例均先作结肠造瘘，后11例未作结肠造瘘，一期完成手术。两组患者术后失败者均为一例。认为该术式是治疗尿道直肠瘘的理想路径，具有成功率高、暴露充分、恢复快、并发症少等优点。4.2.4尿道拖入术此法由Solovov在1932年首先用于治疗外伤性后尿道狭窄。余刚等[21]认为尿道拖入术的适应证为：①后尿道狭窄或闭锁长度3～5cm者；②后尿道狭窄2cm以上，合并会阴或阴囊尿瘘，采用此术式可同时处理合并症；③严重骨盆骨折、骨盆变形，虽狭窄段较短，但经内镜处理2次无效者。其对32例外伤性后尿道狭窄或闭锁患者用该法治疗，随访1~9年，28例排尿通畅，3例近期行扩尿道治疗，1例失败，认为尿道拖入术操作简单，损伤小，疗效确切，对性功能无影响，是治疗复杂性后尿道狭窄的较为理想的方法。4.3腔内手术治疗由于开放手术损伤大、难度高、疗效较差，各种有创治疗还将形成新的瘢痕，影响治疗效果。因此目前对创伤小、并发症少、可重复操作的腔内治疗引起关注。直视下尿道内切开术（DVIU）的适应症近年来不断扩大。目前认为除尿道肿瘤和广泛性尿道狭窄外，即使是长段的尿道狭窄或闭锁、合并假道等复杂性病例，凡能将输尿管导管通过狭窄段进入膀胱者，均能采用此方法。对于尿道严重狭窄者，凡能用靛胭脂或美蓝、经耻骨上金属尿道探子、耻骨上膀胱镜等作引导者，也可以采用尿道内切开术[22]。但是随着适应症的扩大，腔内治疗的整体疗效也随之下降。4.3.1单纯尿道内切开自1972年saches首次应用冷刀窥镜直视下尿道内切术后，目前大多数学者认为其法安全可靠，且可反复进行，对于尿道球部膜部及阴茎部的狭窄尤其是狭窄长度<1.5cm者疗效果较好，但该方法易引起出血、尿道损伤，术后狭窄复发率较高。GreenwellTJ等[23]认为初次行尿道内切开或尿道扩张，狭窄复发的病人再用尿道成形术治疗是最经济的，也是临床最佳的治疗策略。4.3.2冷刀内切开联合尿道电切术经尿道电切可以充分切除尿道周围瘢痕组织，但其热损伤大，切割精确度不高，也易损伤尿道及正常组织。祝黎洁等[24]认为电切其高温达300℃～400℃，产生较深的热穿透，会造成尿道周围组织不同程度的热损伤，从而发生组织坏死，又诱发产生一定的纤维瘢痕组织，促使组织纤维化及狭窄复发，且其切割表面过多的坏死组织亦不利于尿道粘膜的爬行覆盖。有学者在尿道内切开或电切后在狭窄部位放入尿道支架支撑，可有效防止狭窄复发，但是可能出现尿失禁，支架移位或脱落，支架腔内梗阻及结石，尿道感染及出血等并发症，其效果仍待观察。4.3.3激光术及双极等离子体切割（1）激光术激光治疗尿道狭窄始于1977年，其基本原理为激光通过产生的热效应破坏消除狭窄瘢痕。目前国内开展激光治疗尿道狭窄主要有以下四种：即钕：钇铝石榴石激光(Nd：YAG)、钬：钇铝石榴石激光(Ho：YAG)、磷酸钛氧钾：钇铝石激光(KTP：YAG)以及半导体激光。激光术较其他腔内治疗手段在性能和操作上具有独特优势，即汽化止血效果好，手术视野清晰；激光光纤手柄容易控制，操作技术易于掌握，并发症少，狭窄复发率低，可重复进行等优点被视为治疗尿道狭窄首选方法[25]。刘晓龙等[26]认为经尿道绿激光瘢痕汽化治疗尿道狭窄，对比尿道狭窄内切开及电切术治疗尿道狭窄，近期疗效等同，但安全性高，复发率低，且患者住院时间缩短，但其远期疗效尚待进一步研究。（2）双极等离子体切割系统的优点该术式作为新型泌尿外科腔内低温切割系统，既弥补了普通冷刀切开切除组织不彻底的缺陷，又克服了单极电切热损伤的弊端，用以治疗尿道狭窄具有高效、安全、并发症少、狭窄复发率低等优越性。董秀哲等[27]认为可作为治疗尿道狭窄与闭锁的首选手术方法，而且双极等离子柱状电极细小具有一定的硬度，可似导管一样引导找到狭窄小孔或闭锁尿道狭窄的中央部，在狭窄的尿道内活动自如，可伸入狭窄部尿道准确汽化切割瘢痕组织。激光束及双极等离子体切割术虽然有很多优点，但是都不能避免瘢痕的再生、粘连形成，术后需定期行尿道扩张防止狭窄复发。5.总结与展望尿道狭窄，尤其是复杂性尿道狭窄仍然是泌尿外科一个常见而难以处理的疾病。我国各地尿道狭窄的治疗水平参差不齐，尚不规范，前期治疗不当往往导致后续处理难度增加，也造成了医疗资源的巨大浪费。因此，尽早建立尿道疾病诊治的相关指南意义重大。此外，目前尿道狭窄的治疗缺乏病例对照、前瞻性随机对照的临床研究，其治疗方法尚无循证医学的证据，这也是迫切需要解决的问题。

早泄新视角：定义、分类、患病率和治疗摘要对早泄的定义、分类和患病率方面医学界一直存在争议。第一个基于证据的早泄定义局限于性交中终身早泄的异性恋男性。遗憾的是，很多呈诉有早泄情况的病人并不符合这些标准。这些男性可以被诊断为早泄亚型中的一类，即继发性早泄、境遇性早泄或类射精功能障碍。然而，这些亚型的有效分类也缺乏证据。由于缺乏可被广泛接受的早泄定义及数据采集的标准，早泄患病率在已报道的研究中存在争议。20%-30%的高患病率可能是因为问卷调查时对早泄的模糊定义所致。在调查研究中很多男性反映有早泄症状，其中的很多病人与早泄的症状完全一致，但仅有少数人会积极寻求治疗。继发性早泄病人的症状似乎更严重些，而有类射精功能障碍经历的病人的不是似乎在各种早泄类型中是最不严重的。尽管已有很多治疗形式被提议可用于治疗早泄，仅有抗抑郁药和局部麻醉剂和乳霜被证明是有效的。然而，尚未有一种治疗形式获得监管机构的批准，我们还需要开展进一步的研究开发出治疗早泄的有效策略。引言虽然第一例报道的早泄发表于100多年以前，我们仍未完全清楚早泄发病的病因。考虑到早泄的高发病率及日新月异的制药技术，早泄已经成为男科学研究领域与药品制造业的关注热点。过去两年间这一方向的研究越来越多，而我们对早泄的认识也一直在更新。可是，在早泄的定义、分类、流行病学和早泄的有效治疗中仍有争议，本文旨在对一些相关最新进展进行综述。早泄的定义早泄的病因学研究一直处于未完全清楚的状态，这给早泄的定义带来了巨大的困难。历史上，众多学术组织和知名学者对早泄进行了不同的界定。可是，大部分的定义是依照制定者的经验而制定，而不是从循证的角度出发进行界定。而且，这些定义缺乏足够的手术指证，并且在手术特异性方面存在争议，此外，他们依靠临床学家们的主观陈述对早泄进行定义。为了弥补过去早泄定义的不足，国际性医学会AdHoc早泄专家委员会认为，在早泄的定义中，应该加入一些新的限定，如从勃起到射精的时间、无法延长射精时间以及因早泄所带来的不良个人结局。他们还强调了，评价早泄的客观证据主要来源于人群中终身早泄的异性恋男性。据此，他们将异性恋男性的终身早泄定义为：1.在所有或者几乎所有的阴道性交时，在插入阴道前或者插入阴道一分钟之内即发生射精2.在所有或者几乎所有的阴道性交过程中不能自主地延长射精时间3.出现了不良个人后果，例如抑郁、厌烦、焦虑或者/和逃避性接触不幸的是，这一定义仍然能涵盖早泄的所有方面。首先，这一定义未包含在除阴道性交外的其他性接触中发生的早泄以及同性恋男性中的早泄。其次，委员会的这一定义未考虑到那些有早泄的主诉，但是未达到终身早泄定义标准的男性，比方说有早泄主述但在插入一分钟后才射精的男性；偶尔发生早泄的男性；在人生中的某一时间后才发生早泄的男性。因此，我们需要进行进一步的研究来发展早泄的循证医学定义，并为那些有早泄主述但不符合标准的男性提供治疗方法。早泄的分类在早泄患者当中，早泄带来的抑郁在严重程度上各有所不同。有些男性可能只是在流行病学问卷中回答了他们有早泄的症状，但是他们并不会因为早泄而去寻医问药。另一方面，另一些患者可能因早泄带来的负性个人结局而积极地寻医问药。Waldinger强调，人们总是认为早泄不是一种疾病，而是一种性功能的失调，这使早泄的诊断、分类、流行病学和治疗方面一直存在争议。为了澄清各方面的误解，他建议我们把早泄的主诉和早泄的症状相区分开来。一些男性可能抱怨偶尔的过早射精，但他们只是把这种现象当做偶然发生的性功能失常。另一方面，一些男性可能有早泄的主诉，但是还是有其他一系列的表现，比如在插入阴道一分钟后就发生射精、从第一次性生活开始就在所有的阴道性交经历中有过快射精的现象，而且终身都有早泄的症状，即如同ISSMAdHoc委员会推荐的定义描述的那样。BernardSchapiro在1943年首次尝试把早泄分为A型和B型。此后，Godpodinoff对这一分类进行了重新命名，他把A型称为原发性早泄，把B型称为继发性早泄。因为这两种评价方法在当时未被很好地认识，他们并未得到广泛的使用，甚至过了20年才制定出了相对客观的终身早泄诊断标准。可是，目前已经发表了的关于继发性早泄的数据并不足以用来制定符合循证医学要求的继发性早泄诊断标准。ISSM最近发表的关于早泄诊断与治疗的指南称，用于诊断原发性早泄的诊断标准也适用于继发性早泄。可是，相关的证据等级很低。既然罹患继发性早泄的男性更年长，并且有更严重的性功能主诉和更多的并发症，我们相信有必要为了按照循证医学标准定义继发性早泄而进行进一步的研究，而不是单纯地套用原发性早泄的诊断标准。对于继发性早泄的患者而言，必须通过严密设计的观察性试验来测量他们的阴道内射精潜伏期（IELT），除此之外，IELT与射精控制能力、抑郁和个人困难之间的关系需要得到证实。除了上述分类外，还有两种早泄综合症，患者也会因为这两种类型的早泄而寻求医疗帮助。这两种亚型被命名为“自然变异性早泄”和”早泄样射精障碍”(四种早泄的特点已在表2中列出)。自然变异性早泄患者在偶然情况下或者特殊环境下发生快速射精，而早射精功能障碍是在指性生活中客观感觉接连或间断的急迅射精，而IELT却在正常的范围或以至更长。由于上述分类完全依据经验制定而出，缺乏循证医学证据，因此，学者们建议，这些分类仅能“临时”使用，不过上述分类方法有助于那些尚未满足早泄诊断标准的患者及义务工作者们为这些病人答疑解惑。Waldinger最近的研究证明，不同类型的早泄患者的就医需求不同，大部分寻求医疗帮助的患者罹患原发性或者继发性早泄。考虑到这些研究的结果，可以认为原发性早泄和继发性早泄患者的主诉要比自然变异性早泄或者早泄样射精障碍的患者要严重。Serefoglu等使用PRO评分系统进行研究，发现继发性早泄患者的主诉最严重，而早泄样射精障碍的患者主诉最轻微。PRO评分来源于早泄患者档案，这一档案是为了在大样本观察实验和药物研究中评价早泄的四个方面而制定的。虽然在所有的四份测量数据中，平均早泄P评分的比较没有统计学意义,但是这四种类型的早泄在严重程度上似乎依序排列,继发性早泄的主述最严重,原发性早泄次之,自然变异性早泄再次之,而早泄样射精障碍患者的主述严重性最低。在一项类似的研究中，Porst等分析了原发性早泄和继发性早泄患者的早泄P结果，得出了继发性早泄和原发性早泄患者的基本特征是相互接近的，但他们并未对PROs进行任何的统计分析。前述试验间存在的分歧可以用各个研究所采用的早泄P结果计算方法不同来解释。Porst等对比了原发性早泄和继发性早泄患者中，根据早泄P的四个问题被认为性功能更差的患者的百分比，而Serefoglu等对比了从各个早泄P测量中获得的平均评分，这一做法在方法学上和美国与欧洲的观察性试验研究类似。使用类似的方法对Porst等的数据进行处理，发现继发性早泄在性功能评分上更差（1.14+0.83vs1.22+0.93；p=0.162），并且能够检测到更为明显的交际困难（2.09+1.07vs1.89+1.17，p<0.001），而原发性早泄患者在知觉控制(0.61+0.64vs0.77+0.66;p<0.001)和个人压力(2.83+0.87vs2.80+0.88;p=0.7)方面表现得更加严重。到底是原发性早泄更严重还是继发性早泄更严重尚无定论，但已经明确的是，这两种早泄综合症具有不同的特点，并且应该按不同的处理原则进行处理。而且，未来的研究需致力于确认各种不同类型的患者在主诉的严重水平上是否有差别。早泄的流行病学为了了解早泄的流行病学特点，国内外学者进行了许多研究。可是，由于这一疾病尚无明确的定义，开展精确的流行病学研究室不可能的。由于现在学术界尚未对早泄的定义达成一致认识，大部分研究都应用了过去报道中具有争议的理论。此外，取样方法的不同、数据提取的方法和数据分析方法上的差异也使结果缺乏一致性。根据使用DSM-IV-TR中的早泄定义进行的临床研究显示，早泄是最常见的男性性功能障碍，其患病率在20%~30%之间。但是由于DSM-IV-TR在早泄的定义中使用了一些含义模糊的术语，例如“主诉”和“显著的抑郁”，因此，这些流行病学研究的成果一直存在争议，另外，研究所得到的早泄在人群中的患病率是否正确也尚存在疑问。根据最近的ISSM定义，原发性早泄的患病率在1%~5%之间，而此前研究所报道的早泄患病率之所以较高，是因为将自然变异性早泄和类射精综合症患者也计算进去了，这一部分患者未必会有就医需求，但他们仍会被纳入到流行病学调查当中，这一现象是由定义的泛指和不确定性造成的。不幸的是，大部分最近进行的流行病学研究并不能解决这一问题。McMahon等调查了4997名亚太地区男性（其中的68%小于46岁），发现自称患有早泄的男性要多于自称患有勃起功能障碍的男性（13%vs8%）。可是，McMahon并未报告总体的应答率以及未参加调查人群的人口学特征。在这一报道中，必须考虑受试者偏倚的影响，志愿参加健康调查的人倾向于是人群中那部分“很为自己担心”的人群，并且这些人往往认为他们能够从参与这类健康调查中获益。而且，选择偏倚也必须得到考虑。在这一项研究中，大部分的受调查者是18-35岁受过高等教育的男性。一项在中东地区进行的网上调查收集了804名阿拉伯语言国家男性网民的问卷，发现总共有82.6%的调查对象报告患有不同程度的早泄，不过在这群调查对象当中，IELT的平均值为5分钟。如同之前进行的流行病学研究一样，这项研究的调查者将偶尔射精过快（45.9%）、大部分时间射精过快（21.4%）、和总是射精过快（15.3%）的调查对象纳入到了“罹患早泄”的人群当中，而未考虑前述定义中的射精过快频率标准。就如作者指出的，比起当面调查，网上问卷存在着许多优点，例如受众广泛、保护隐私以及减少讨论敏感话题所引起的压力等。可是，网上调查问卷也存在许多问题，例如应答率低、有许多过度表现的志愿者（志愿者偏倚）以及抽样偏倚（参与网络调查问卷的人能够买得起电脑、会上网、会检查电子邮件，因此，他们一般有较高的社会地位，收入水平较高并且受过高等教育）。在一项调查了522名希腊城市人群的研究中，58.43%的调查对象报道存在“早期射精障碍”，另外，根据ISSM标准，原发性早泄的患病率为17.7%。这一调查研究得到患病率明显高于前述的研究，这可能是由于研究者混淆了原发性早泄和早期射精障碍的定义造成的。此外，该研究者也没有报告IELT，如果他们报道了IELT，有助于使他们的研究成果更具意义。另一项最近进行的横断面研究选择了位于马来西亚的一家初级保健诊所作为研究地点，他们使用的调查问卷时早泄诊断工具（早泄DT）调查问卷，他们发现，在不同的医疗情况下，早泄的患病率特别地高（40.6%）。但是，由于所有的调查对象都是患有各类疾病的患者，故这一调查结果并不能代表普通人。而且，这项研究的结果需要被谨慎地对待，虽然早泄DT调查问卷的敏感性很高，但是它的特异性很差。进来有不少研究试图进一步阐明早泄的定义并确认早泄真实的患病率，一项在土耳其进行的流行病学研究采用了与此前研究不同的方法，他们确定了对自己的射精时间不满意（有早泄的主诉）的男性的比重，而后他们细致地分析了这些调查对象的煮熟，再对这些患者下上述四种早泄综合症中的一种诊断。他们通过分层随机抽样来随机选择受试者，而不是通过广告或者网络资源来募集受试者。因此，和此前报道的研究不同，这项研究在城乡人口分布、人口地理学分布及教育、收入、年龄等各水平都更具代表性。他们的研究结果显示，报告有“过快射精”主诉的患者占20.0%，这和此前报道的早泄患病率相一致。原发性早泄、继发性早泄、自然变异性早泄、类快速射精障碍的患病率分别是2.3%、3.9%、8.5%和5.1%。据我们所知，这是目前第一项报道了这些综合症各自患病率的研究，而且这一研究确定了在流行病学研究中，大部分报道早泄的男性是自然变异性早泄和早泄样射精障碍的患者。原发性早泄和继发性早泄的低患病率说明，在男性人群中，真正的早泄患者仅占不到8%。事实上，在之前的流行病学研究中，报道有早泄的男性里寻求医疗帮助的人很少，这说明事实上医生们诊治的患者要远比流行病学所研究得到的患者要少。Serefoglu等也报道了类似的结果，在有早泄主诉的人群当中，只有10%的人寻求医疗帮助，寻求医疗帮助的这些人大部分是继发性早泄患者。临床上也证明了，大部分有早泄主述的门诊病人是原发性早泄或者继发性早泄患者，这一发现也印证了流行病学的研究成果。由于现在对于早泄的定义仅限于进行阴道性交的人群，研究同性恋人群中早泄情况的报道十分有限。北美一项调查了2640位男性的队列研究对同性恋人群中早泄的情况进行了探索。他们使用了早泄DT调查问卷，发现经早泄DT确诊的早泄患者随年龄的变化而变化。研究者证明，年轻、有下尿路症状、性伴侣少的人更容易得早泄。早泄的治疗一项针对泌尿外科住院医师的调查显示，虽然大于有15%的病人有早泄的主述，但是大部分的住院医生还是未能按照现行治疗指南上的意见对这些患者进行治疗。这一现象提示，在泌尿外科住院医生培训中，针对早泄的培训还是有所欠缺。很明显对与早泄治疗的需求还有很大一部分未得到回应，同时，目前有许多针对早泄的治疗可能有效。例如局部麻醉剂、选择性5-HT再摄取抑制剂和PDE-5抑制剂，这些治疗的效果已经得到了研究的验证。除此之外，还有一些比较新的药物，例如含少量反胺苯环醇及麻醉喷雾剂，但是这些新治疗方法尚需进一步的证据来支持它们的有效性。其他治疗方法包括行为治疗、心理治疗、针灸、手术治疗以及混合治疗。心理治疗可能有益，这些治疗现在被认为是自然变异性早泄及早泄样射精障碍患者的一线治疗。虽然早前的研究报道心理治疗具有很高的成功率，但是近来有报道指出以前大部分已发表的研究早泄心理治疗文章并未很好地做到对照和随机原则，并且缺乏长期随访。甚至有几项研究提供了较弱的且自相矛盾的证据。有些人提倡，心理治疗应与药物治疗一同使用以增强疗效，对于一些患者而言，包括性咨询在内的一些心理治疗甚至能够替代药物治疗。例如，对于一些有明确心理障碍的继发性早泄患者，药物治疗合并心理治疗特别有效；对于早泄合并ED的患者而言，混合治疗能够处理性功能障碍带来的心理压力，改善患者的生活质量。为了评价药物治疗与心理治疗的效果，有学者进行了一项随机对照双阶段临床试验，在这项试验中，最开始的两个月患者接受帕罗西汀和利多卡因喷雾剂治疗，两个月后药物治疗停止，患者在接下来的两个月中接受行为治疗。通过这项研究，学者们发现在两个月的药物治疗之后，患者的IELT延长了8倍，而在两个月的行为治疗后，IELT又缩短为原来的1.7倍。从现有的证据来看，单独应用时，药物治疗在改善早泄患者症状的方面要比心理治疗效果更好，然而，当在处理患者的烦恼时，相关的心理问题也不容忽视。行为治疗方法包括Semans提出的“停-动手法”（stop-startprogram）及Masters和Johnson在其基础上发展而出的挤捏手法（squeezetechnique）。这些治疗方法的理论基础是，假设通过逐渐对患者施加更强烈、更持久的刺激，能够削弱患者的各种刺激-反射连接，从而达到延长射精的目的。在性交前自慰与“停-动手法“也有类似的效果。另一种可能有效的治疗方法是盆底康复锻炼（早泄lvicfloorrehabilitationexercise），一项小型随机观测实验发现，盆底康复锻炼在治疗原发性早泄方面，和需要时服用达泊西汀有类似的效果。上述行为治疗和药物治疗一同应用时可能可以改善疗效，可是，他们的作用仍需要进一步的研究验证。局部治疗是一种简单的原位治疗方法，在局部治疗中，利多卡因-丙胺卡因软膏最受关注。在一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验中，当使用利多卡因-丙胺卡因软膏20分钟后，发现利多卡因-丙胺卡因软膏在5%的实验对象中能够显著地延长IELT。在另一项纳入了84名早泄患者的安慰剂对照试验中，利多卡因-丙胺卡因软膏与西地那非混合治疗不仅比安慰剂更有效，而且联合治疗的效果还优于两种药单独治疗。最近，英国的制药公司还研制出了一种新型的利多卡因/丙胺卡因喷雾剂（治疗早泄专用的局部溶解混合剂，TEM早泄PlethoraPlethorasolutionsLtd，London，UK）。临床研究显示，这种药剂可以使IELT延长6.3倍，同时患者在PRO评分中的自我控制与性生活满意度方面也得到了改善。在不久的将来，局麻剂有可能被批准用于早泄的治疗，这种治疗方法的局部及全身副作用都很小。使用九种草药萃取物制作而成的SS软膏是另一种常用的局麻剂。一项双盲、随机、安慰剂对照的研究显示，SS软膏能够使IELT从1.37分钟延长至10.92分钟，并且有82%的患者报道他们的性生活满意度得到了改善。在现行的治疗指南中，局部治疗也是治疗早泄的选择之一。在口服药物治疗中，针对5-HT的抗抑郁药被认为是治疗早泄的基础。研究发现，5-HT能够通过不同的下游途径抑制射精，这一过程可能能被SSRIs增强。而且，进一步的研究发现，早泄患者的皮质血清素水平与正常人群之间有巨大的差异。值得指出的是，在常规服用SSRIs后，需要过一段时间才能观察到射精时间的延长，并且要在治疗后1-2礼拜才能观察到最长的射精延长时间。已经有几项精心设计的安慰剂对照双盲试验验证了常规服用SSRIs的疗效。因此，治疗指南一直将口服药物治疗作为原发性早泄的一线治疗。研究发现，在各种各样的SSRIs当中，帕罗西汀的疗效要优于氟西汀、氯丙咪嗪和舍曲林。这些常规服用的SSRIs，例如帕罗西汀，还需要大规模的临床研究以更好地认识其副作用。而且，优于SSRIs导致不育的副作用很明确，对于希望保持其生殖能力的患者而言，最好使用其他药物代替SSRIs。早前即有报道指出，长期SSRIs治疗能对生精作用造成巨大损伤，影响精子的运输、破坏精子膜、改变精子的DNA和/或影响激素代谢的稳态。常规服用SSRIs损伤精子的机制尚未完全研究清楚，但是仍需要进一步的研究以确定即刻服用SSRI治疗是否也会使精子产生伤害。除了不育风险以外，几项动物实验还发现SSRIs会对勃起功能造成影响。Angulo等认为，帕罗西汀能够通过减少NO的产生及神经源性一氧化氮合酶的表达来影响勃起功能。类似的，Kadioglu等假设，氟西汀和舍曲林能够促进平滑肌松弛因子的释放，而帕罗西汀具有与之不同的一氧化氮合酶抑制活性，这种作用可能通过抑制神经源性一氧化氮合酶起作用，也有可能通过抑制内皮源性一氧化氮合酶起作用。除此之外，血清素抗抑郁药还有其他几种与性功能有关的副作用，例如性欲减低、性感缺失病、阳萎及男性勃起功能失调，值得指出的是，在停止使用SSRI进行治疗后，这些症状仍然可能存在。达泊西汀是最近研制而出的新药，这种药具有吸收快、清除快的特点，研究证明，它能够使IELT延长2-3.5分钟，并且它的副作用比较轻微，因此，这一药物可能能够作为一种即刻服用治疗早泄的选择。一项分析了5项3期临床试验的报道发现，当基线IELT为1.9分钟时，在第12周时，服用达泊西汀30mg能够将IELT延长至3.1分钟，服用60mg时能使IELT延长到3.6分钟，而安慰剂则能将IELT延长至1.9分钟。达泊西汀对原发性早泄和继发性早泄的患者更有效。目前尚未发现达泊西汀与其他药物有相互作用，包括PDE-5抑制剂。达泊西汀发展项目证明达泊西汀和血管介导性迷走神经晕厥有关。即刻服用治疗可能比常规服用更加地方便，Waldinger等证明一群原发性早泄患者受益于不间断的日常药物治疗，这种服药方式保证了治疗效果不会被随意进行的性行为干扰。早泄药物治疗研究领域尚还有待发展，目前关于达泊西汀治疗早泄的效果尚存在许多争议，特别是当有多项研究由制药公司赞助时。PDE-5抑制剂可能也能够用于早泄的治疗。在一项精心设计的、随机双盲安慰剂对照的研究中，西地那非能够提升患者的自信心、对射精控制的知觉以及综合性满意度，并且能够使患者在一次射精后的不应期缩短，同时患者的IELT也得到了显著的改善。而另一项随机、双盲、安慰剂对照的实验研究发现西地那非的效果与安慰剂类似。在另一项随机双盲平行对照试验中，西地那非显著地改善了患者的IELT和性生活满意度，并且和几种SSRIs及“停止-开始”技术相比，西地那非能够明显地减少患者的综合焦虑症状。但是，研究其他PDE-5抑制剂（如他达拉非、伐地那非）对早泄的治疗效果的文献报道很少。在对比西地那非、他达拉非、伐地拉菲的实验发现，只有使用伐地那非的实验对象的振动刺激射精时间的中位长度明显比对照组长。证据显示PDE-5抑制剂单独治疗或者和SSRI联合治疗对合并ED的继发性早泄患者有益。另一项最近的META分析也报道了类似的结果。PDE-5抑制剂目前尚属于较新的治疗方式，可是，如果NO和PDE5在射精中的作用得到进一步的研究，PDE-5在早泄治疗中的地位将更加明确。Alpha-1肾上腺素治疗是另一种新的早泄治疗思路。目前，支持Alpha-1肾上腺素拮抗剂治疗效果的研究很少，例如特拉唑嗪和阿夫唑嗪。可是，这些药物在理论上有着能够治疗早泄的作用。一项调查了8个病人的研究显示，与治疗前相比，接受Alpha-1肾上腺素治疗的病人IELT明显延长（从3.4分钟延长到10.1分钟），而且所有病人均报道他们的早泄问题得到了改善。这些研究结果能为未来进一步的随机对照试验提供理论支持。曲马多是一种用于镇痛的类阿片药物，在几项安慰剂对照试验中，即刻服用曲马多被证明对治疗早泄有效。在其中的两项研究中，曲马多50mg显著地延长了患者的IELT，同时也改善了患者的性生活满意度和射精控制。除此之外，已经确认了即刻服用25mg曲马多能够使IELT从1.17分钟延长到7.37分钟。另一项单盲随机对照试验纳入了60位病人，也证明了曲马多的有效性。最近，从11个国家62处科研机构来的600位病人参加了一项双盲安慰剂对照的临床试验,在这项实验中,有的病人予以口服曲马多肠溶片治疗,有的人予以安慰剂对照,研究发现,服用62mg的曲马多治疗能够显著地改善患者的IELT，而且几乎不产生副作用和耐受性问题。在基线水平IELT<1min的患者中（约300名患者），这一作用更为明显，在这一亚组当中，62mg的曲马朵治疗使患者的IELT显著地延长了2.4倍。进一步的研究试图将合并患有男性勃起功能障碍的患者纳入到实验当中。由于曲马朵是一种类阿片药物，故需对其药物依赖性进行进一步研究，除此之外，仍需对曲马朵口服肠溶片与PDE-5抑制剂的相互作用做进一步探讨。虽然曲马朵推迟射精时间的机制尚不明晰，但对那些以射精时间推迟为主诉且正在服用曲马朵的病人而言，有必要告知他们停用曲马朵能够改善他们的性功能。另外，除了上述治疗外，还有一些其他未得到广泛应用的方法。中医学一直都试图解决早泄的发生。感觉中医学理论，早泄的发生与五脏六腑的功能失调有关，其中肾脏阴阳失调是早泄的主要病因。Sunay等证明，虽然比每日服用帕罗西汀效果要差，针灸在治疗早泄上确实比安慰剂有效。但是除了这项研究以外，证明针灸对早泄治疗效果的报道很少。手术是另一项可能的非常规治疗方法，有几位学者报道了，选择性背神经离断术及透明质酸胶体龟头扩增术能够应用于药物治疗和行为治疗均无效的难治性原发性早泄的治疗中。一项最近的研究报道，包皮环切术能够使IELT从64.25s延长到731.49s。可是，尚需进一步研究以探讨手术治疗的疗效。早泄常由多种病因引起，因此早泄患者的治疗比较复杂，并且需要多种治疗方式合并使用。当决定早泄的治疗方案时，医生必须充分考虑症状的严重性及治疗的副作用，并且考虑在难治性病例中合并使用多种治疗方法。在临床实践中，早泄的治疗一般包括药物治疗、心理治疗和行为治疗，必要时也应鼓励其伴侣一起参与到治疗当中。除此之外，治疗中的随访对早泄的治疗也很有意义。对早泄的诊断方法进行进一步的研究、总结，有利于提高早泄治疗的疗效。总结通过列举最近的研究成果，可以认为我们现在对早泄的认识越来越全面，ISSM对原发性的定义是第一项基于循证医学的早泄定义，为了对自然变异性早泄、继发性早泄、早泄样射精障碍做出基于循证医学的早泄定义，我们仍然需要进行进一步的研究以获取更多的客观证据。而目前基于临床经验所做出的早泄定义还是具有一定的临床价值，并且有助于将具有早泄主诉的患者分类。

对于很多来我门诊的病友，我会常常提到一个概念，就是有症状了要及时看病，没有症状也要常常关注自己的健康体检，早发现、早诊断、早治疗的成本和效果都要比延时就诊好。在上一篇文章里我曾经提到：前列腺癌的发病率在世界范围内有显著的地区差异和种族差异，欧美地区前列腺癌发病率高，黑人前列腺癌的发病率显著高于其他族裔，亚洲人群的前列腺癌发病率最低。但是，请注意后面这句话，“近年来我国前列腺癌发病率有增高的趋势”。这意味着，早期发现前列腺癌，已经成为了我们国家男性朋友面临的现实问题。怎么样检测出前列腺癌呢？目前有三个思路，一是直接从肛门进去摸前列腺，前列腺和肛门是邻居，如果邻居家动静很大，我们就需要考虑前列腺是不是发生了什么异常。二是从异常的影像来发现，这就好比我们平常坐高铁要过安检做X线检测，箱子里面有什么异常的东西，X线下一目了然（当然我们医学上采用的影像比这个要复杂的多）。还有一种就是从血液里面去发现蛛丝马迹，肿瘤细胞需要代谢，前列腺癌的异常代谢我们抽血做个PSA就可以知道，这种检测方式就好比狗鼻子去嗅，箱子里面有异常的东西，狗鼻子能够嗅出来。什么是PSA呢？PSA全称是前列腺特异抗原，正常人体内也可以检测出，但是如果血液里PSA急剧增高，提示前列腺癌的可能性很大，我们就需要进一步检查。上面讲的这三种发现前列腺癌的破案思路，最终都需要通过前列腺穿刺活检来证实。这就好比警察抓到了嫌疑犯，但是最终的审判需要靠法官来实现。最后和大家谈一谈为什么要早期发现前列腺癌。早期发现，病人的存活率会大大提高，光是用PSA这种方法每2-4年筛查一次，就可以使前列腺癌特异死亡率下降接近30%。不仅如此，治疗的费用也可以大大降低，所以，我们鼓励大家关注前列腺，早期发现异常。 欢迎大家把这些信息转发给有需要的朋友，科普，是为了让大家都能收获健康。

写在前面的话随着我们国家健康卫生事业的发展，我们对健康咨询的需求越来越大，但是我们很多朋友不知道如何从纷繁复杂的海量信息中去获取对自己有帮助的咨询意见，而作为医生的我们，也不知道大家对哪一部分的健康咨询需求最大。通过科普来帮助更多的朋友，是我做这个科普的初衷所在。欢迎朋友们留言和关注。我是在繁忙的临床工作之余来做这件事情，做得不够好的地方，也希望大家用包涵的心态去看待。1. 为什么说前列腺是男人的生命腺？ 前列腺肩负着两项使命，具有四大功能。两项使命是指“性”福美满和子孙后代，一个与两性性生活和谐有关，一个与家族传宗接代，人类繁衍生息有关。四大功能包括：外分泌，内分泌，排尿，射精。前列腺液是精液的重要组成成分，它可使精液呈现弱碱性，以缓和阴道的酸性环境，提高精子的生存力和活力。前列腺内含有丰富的5α-还原酶，可将睾酮转化为更有生理活性的雄性激素双氢睾酮。雄性激素是维持男性健康的重要激素前列腺基底部与膀胱颈相邻，膀胱颈是控尿的重要结构，所以很多排尿症状与前列腺疾病密切相关，前列腺尖部的尿道括约肌是控尿的另一个重要结构，前列腺癌术后患者是否发生尿失禁就与它密切相关。射精时，前列腺和精囊腺的肌肉收缩，将精液射出体外。正常射精是男性生育的重要一环关于排尿功能,我们会后续还会做一个专题和大家介绍。2. 前列腺在身体的什么部位？前列腺上接膀胱，下通尿道，背靠直肠，深居盆腔腹地，位置得天独厚；把它称为交通枢纽，毫不为过。尿道，输精管开口，前列腺自身大大小小的几十条线管，全部汇集在这里，所以男人的排尿功能、射精功能都与之密切相关3. 前列腺会衰老吗？前列腺和其他组织器官一样，也会随着时间的推移而慢慢衰退，表现为腺体肥大，组织增生，纤维化越来越明显。这些变化我们把它称之为组织学改变，这些变化我们无法直接看到，但是我们可以通过症状逐渐感受到这些变化，比如尿频、尿急、尿不尽、尿滴沥、排尿费力等等。有些疾病会加速前列腺的衰老，比如反复的感染、长期饮酒前列腺充血导致尿潴留反复发生，这些因素都会加速前列腺的纤维化。4. 前列腺容易得哪些病？好发于哪些年龄的男性？ 常见的前列腺疾病有前列腺增生，前列腺炎和前列腺癌，前列腺增生是老年男性常见的疾病，前列腺炎在青年人当中的发病比例更高，前列腺癌的发病率在世界范围内有显著的地区差异和种族差异，欧美地区前列腺癌发病率高，黑人前列腺癌的发病率显著高于其他族裔，亚洲人群的前列腺癌发病率最低。但是，近年来我国前列腺癌发病率有增高的趋势。