洛阳第五人民医院小儿精神科科普号

近来连续接诊几例双相障碍，有3例均为12岁，发病年龄为10岁和11岁。这让我不禁想说说儿童的双相障碍：有资料显示儿童双相平均起病年龄为8.1±3.5岁。回顾性研究表明，60%以上成人双相在20岁之前首次发病，10岁前首发者占10-20%，最早为2岁！每每看到这样的孩子，心里很不舒服。我们有一个小病人是这样的：前两天稚嫩的面容上的双眉不展，不停的自语着“我不信你们，你们不能这样贬低我……”，在病区走廊来回转，谁也不理。2天后却自信满满，“我要教导你们，我会成为老师、歌唱家，会把所有的坏孩子都教好”，在病区的读书室把杂志逐页批改，认为杂志上写的不够好，要改的更好点。在儿童时期的抑郁状态精神病症状中幻听多见，妄想少见，明显的不快乐的感觉较少，更多的表现为易激惹、发脾气、焦虑、恐惧和对抗等行为，也有在抑郁前期出现躯体症状，70%的患儿至少有一种功能损害的躯体症状，如头痛、胃疼、腹痛、视力模糊等；而在躁狂发作史多出现易激惹、长时间做一件事，自信、在同伴面前专横、违抗家人、老师，甚至出现严重的攻击行为。儿童时期混合发作者占20-84%，儿童双相通常要3-4年后才被发现和治疗，5-10年得到确诊。青春期前起病的双相障碍和成年期双相障碍（成年期抑郁时有明显的思维迟缓、情绪低落、意志减退；躁狂时有明显的思维奔逸、情绪高涨、意志增强）的差异大，69%的患者可能被诊断为“单项”抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等。且儿童双相障碍会有其他共病，预后更多出现慢性病程。故对儿童期的情绪、行为问题要家人要重视，要及时到专业医疗机构的儿童心理科就诊，避免误诊而延误治疗。本文系马雁冰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在门诊常遇到这样的情况：在孩子已确诊为精神分裂症，医生反复告知需尽快用药，有条件尽可能住院治疗，这时患儿的家人仍会反复说：孩子还小，我们不想让孩子住院，能不能不用药，先进行心理治疗？儿童精神分裂症常慢性发病，发病早期症状不典型，有些可有数月到数年的时间内仅表现为基本个性改变。在病情明朗，已确诊是精神分裂症时孩子很多是已发病很长一段时间了，这时需要尽快的规范的抗精神病药物治疗，在药物治疗的同时可配合心理治疗。因为延误治疗将引发以下的问题：（1）患儿病态的行为带来继发性的自伤自杀、伤人毁物、受到他人的伤害等；物质滥用（如抽烟、饮酒）等问题增加；（2）总体预后变差：接受药物治疗前精神症状持续时间越长，其恢复越慢，缓解常不彻底，复发率增加。治疗延迟可恶化长期结局，可导致长期的病态，从而影响孩子的学业、人际交往等社会功能的发展。

“医生，我的孩子自1岁左右就发现晚上入睡困难，现在9岁了，每天都在晚上12点以后才能睡着”。听着妈妈的诉说，一旁坐着的孩子只是默默的坐着。随着妈妈的诉说，我了解到这个孩子自小活泼好动，在幼儿园不能听从管理，不能和小朋友友好相处，常被同龄孩子排斥。上小学后活泼多动明显减少了，但上课注意力不集中，做作业拖拉、磨蹭，学习困难、成绩差。经详细了解病史后，给予智商测定，出人意料，这孩子的智商居然是130，高智商的学习困难生！脑电图无异常。多动指数高。睡眠监测有明显异常。最终我诊断这个孩子为：注意力缺陷多动障碍，就是我们平日里说的多动症。“我们孩子很安静啊！”孩子的妈妈不太理解，她的孩子没有明显的多动，怎么是“多动症”呢？不是不多动就不是多动症。多动症有3个类型：1、混合型，最常见，同时具备注意力不集中和多动、冲动的表现；2、多动冲动型，孩子动作多且常无法控制冲动；3、注意力缺陷型，注意力集中困难，且无过度的多动。多动症的孩子也常会有睡眠障碍、学习、情绪、品行等障碍。这个孩子就是注意力缺陷型的多动症。多动症的治疗，目前我们常在监测孩子身体情况下给予药物治疗、脑电生物反馈治疗、行为治疗等。经积极的治疗，绝大多数的孩子症状可以得到改善。未能被治疗的孩子，将有一半的孩子的症状会延续到成年。所以当孩子出现情绪、行为、进食、睡眠等方面和其他同龄孩子不一样的时候，家人一定要给予重视，及时诊治。本文系马雁冰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前儿童少年精神分裂症诊断标准仍沿用成人精神分裂症的标准。1）发病早期多表现为学习注意力不集中、成绩下降、孤僻被动、有异常行为、个人卫生料理变差、有的孩子还出现缺乏对冲动的控制、易怒。在这个时期家长多会错认为孩子是发育期的问题而忽视。这个阶段可能会持续数月到数年。2）急性期：症状逐渐明朗：孩子表现出明显的胡言乱语、疑心；行为被动、多独处或冲动毁物、易怒；情感淡漠，对家人漠不关心或哭笑无常。到这个时期家长一般都会认识到孩子出问题了。根据病情程度和治疗反应，这一阶段可能持续1-6个月或更长时间。与成年期起病的精神分裂症相比较，儿童期起病的更多出现认知（注意、反应控制、抽象推理能力等）、运动和行为的异常。儿童少年正处神经系统发育期，当出现精神异常时要给予及时、正规的治疗。孩子长时间持续在精神异常中不能与现实保持恰当的接触，或不能客观的评价环境事物，将会影响孩子的认知及社会功能正常发展，有些孩子在治疗后家长发现孩子行为不稳重、幼稚等可能与认知的损害有关。目前对儿童精神分裂症的治疗有1）药物治疗：在详细体格检查和一些必要的实验室检查后依据病情及孩子的身体情况给予适量的抗精神病药物治疗。2）非药物干预：家庭心理教育干预、个别心理治疗、生活技能训练。非药物干预对减少患儿的疾病复发、减少再次入院，提高治疗依从性是非常必要的。本文系马雁冰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有家长问我：“是不是孩子多动难管，老是惹事生非就是多动症？”今天我们就此问题来谈谈什么是多动症？多动症的孩子和正常孩子的区别在哪里？多动症是这样的：在12岁之前孩子就出现超出同龄孩子的注意力不集中：非常容易因外界细微的动静而分散注意力或该集中注意力时注意力集中困难且较同龄孩子集中注意力的时间短；不分场合的、无目的的过度活动:如该安静的地方坐不住、干扰周围的人、大声说话或来回跑动，常话多、喜插嘴;常情绪不稳，遇事易激惹，好招惹别人，且没轻重，不能等待。多动症的孩子由于注意力集中有障碍和行为多动、冲动常会导致学习成绩差、和小朋友相处困难。有些孩子天性活泼、好动，如何与多动症现区分呢？正常活泼的孩子注意力能集中在任务中，能自觉或在要求下很快完成任务，除非孩子心理抵触任务或任务时间过长；而多动的孩子在任务中一贯是易分神，做任务粗心马虎，不能很快进入状态，做事无原因的拖延；另多动的孩子在熟悉的环境才会活泼活动，但一到陌生的环境或被管束时就会胆怯和安静了，也就是说正常孩子的多动是分场合的。而多动症的孩子是不分场合的活动多，不能等待，也不会注意到家长的暗示和要求，很难被管束。有些多动症的家长认为孩子长大了就会好了，而未给予积极治疗。但事实是：多动症的孩子如不积极的给予治疗，一部分的孩子会出现学业社交困难、情绪和行为问题直至成年。

很多人都经历过这些事：出门后反复想是不是忘锁门了？煤气是不是没关？甚至还纠结着回家检查。小孩也会有类似情况，如有的孩子走路数格子，有的爱反复计算窗栏或凉台栏杆的数目或反复想一个问题等。这些是不是强迫症呢？我们认为人人都可能会有强迫现象，只要不造成孩子强烈的情绪反应，不影响日常生活和学习，不应视为病态。那么什么是儿童强迫症？我们可根据以下几方面分辨：一）强迫症状包括：①强迫观念 患儿反复思考一些想法，如怀疑（怀疑被传上某种病、怀疑被误会）、回忆（反复回忆做过的题、说过的话）、穷思竭虑（反复想“为什么人是人”等问题）、强迫对立观念（如一想起黑，马上想起白）等；②强迫行为 反复做一些没必要的行为，如反复检查、洗手、计数及仪式性动作等。二）强迫症状有以下特征：1．患儿明知强迫症状不对但无法控制，如不去做，就会有紧张，心慌等严重的焦虑，为避免焦虑，患儿只好去想、去做。强迫行为占用孩子大量时间和精力，以致不能按时完成作业等，严重影响患儿的日常生活和正常功能。2. 患儿能意识到这种强迫的意识和冲动来自于自我，而不是来自于外界，是自己的想法。3.连续2周中大多数时间存在强迫思维或行为，或两者并存。三）早期隐蔽性：发病早期患儿会试图隐瞒症状，短期能控制或抑制。故许多发病数月之数年，家长都未能察觉，直至强迫症状难以控制才暴露出来。儿童强迫症平均起病在10岁左右，早期隐蔽难以发现，大部分未经系统治疗或未治疗的儿童在数年之后或到成年期仍有强迫症状，甚至部分发展出现焦虑、抑郁等其他类型疾病。故一旦孩子出现反复做或思考一件事，或较以往做事明显拖延，并出现焦虑、烦躁等情况。这时家人且不可抱有等等看或可能是青春期问题等想法而延误早期诊断、治疗。

近来我老是想起一位父亲说的话：因为孩子，我们不敢回家了。孩子是父母的心肝啊！怎么会使父母不敢回家？随着父亲的述说，我知道了这个家的恐惧：孩子在今年开始对家人的要求越来越多。如早上起床后要求妈妈说她穿的衣服颜色，要反复说6遍；吃饭时要先吃完干的食物才能喝液体类食物；出门前要求家人和她一样：走出门后再退回来，然后再走，要反复3次才行，家人不这样做就着急；今天妈妈赶时间，没按要求做，孩子大发雷霆，把妈妈推倒在地上，之后不顾妈妈的哭泣，仍是走出门，后退，再出门，再后退，反复3次。孩子的父亲说，在小学时就发现孩子做事情好像有要求，有规则。如叠被子时要叠成四方形；衣服必须同种颜色的放一摞；地板上如有方形图案，必须走在图案的直线上等。因为自小孩子学习努力，作业整齐，成绩一直很好，又循规蹈矩。一直被周围人认为是品德好的优秀学生。“孩子现在怎么成这样了，我和她妈妈看见她都怕，怕一句话没按她要求做，就发脾气，前两天把电脑也砸了，因为我按她的要求摆了鼠标和键盘，她要求我再这样摆一次，我急着干别的事没做，她就急了。”说到这儿，父亲落泪了，“孩子怎么成这样了？”。其实这个家庭遇到的是关于强迫症的问题。它是一种常见的、慢性、难治性神经症。常发病于儿童和青少年期。强迫症患儿常在反反复复的想和做中间焦虑和挣扎。最初患儿还能正常学习，在成长的过程中强迫会逐渐加重和泛化，有的不仅自己反复做一件事，也会强迫家人也反复做一件事，如家人不能完全按他的要求做，就极度焦虑难受，会出现发脾气、自伤、毁物等行为。有的患儿因反复思考一个问题无法控制而苦恼，他们会对自己的症状感到羞耻，有绝望感，从而减少与人交往，甚至对生活失去兴趣。也会因不能控制的反复做一些事而导致做事变慢，无效率而影响学习生活。早期治疗对强迫症很重要，药物和认知行为疗法及物理治疗常能获得效果。但有些家长对强迫症的识别不够，会认为是孩子的性格或是青春期问题而延误治疗，病情不断加重，导致治疗效果不良。故如发现孩子出现不同以往的情绪和行为时，家长要及时带孩子到儿童心理科就诊，以免延误治疗。本文系马雁冰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

夜深人静时我常常会想起一个女孩。小女孩13岁了，美丽的像晨曦中带着露水的美丽的花朵儿，她是我们儿童病房的一个小患者。初入病房时女孩整日窝在屋里，不起床、不出门，看到人，脸上就会出现恐惧害怕的表情，晚上不睡，说楼上有许多人在说她，她很害怕。妈妈介绍孩子病情是说女孩是半年前开始出现异常：总觉得老师、同学们在背后议论她，上课开始注意力不集中，晚上睡不着觉，能听到屋外有许多人在说她。最初妈妈认为孩子到了青春期，可能有点敏感，没当回事儿。后来孩子不着边际的话说的多了，成绩开始下降了，妈妈才开始重视，带孩子四处进行心理咨询，在数月的心理咨询中孩子的精神症状不断加重，直至对咨询老师开始出现疑心，疑心老师要害她时，家人才开始想到之前有人的提醒：“是否应该到精神专科看看”。入院后小女孩确诊为精神分裂症。女孩儿的妈妈很震惊，不敢相信：“我们家没有人得过精神病，孩子不可能是，这么小，这么可能是这病？”是啊，很多人都认为精神病是大人们得的病。这么小的孩子，大脑还没成熟，家人都宝贝着，一点压力都没，这么会得精神病？但残酷的事实是：我国报道精神分裂症最小的患者小于5岁。我们把起病于18岁之前的称为早发精神分裂症，起病于13岁前称为早早发精神分裂症。早早发精神分裂症发病前期我们可能看到儿童出现学习注意力不集中，学习成绩退步，行为反常，变得孤僻，不爱与人交往，偶尔说点莫名其妙的话，有的可能出现胃口不好，睡眠变差等，且这些前期的情况会持续数天、数月甚至数年。在持续一段时间后症状会逐渐明朗或突然加重：这时会出现大量的幻觉、自语自笑、疑心、行为紊乱、个人卫生料理差，有时冲动自伤、伤人或有怪异行为等。发展到这时家人们基本上都能考虑到：是不是该去看精神科了。在医生的帮助下家人会回忆起“1年前孩子就好像变得不爱说话，对什么都无所谓，学习开始病得困难了”。前面提到的小女孩的妈妈也是这样的，在住院后才会议起孩子似乎2-3年前就对她说过“妈妈，我好像是2个人，很害怕”这样的奇怪的话。起病年龄小，家长对精神分裂症的发病早期无认识，认为是青春期问题，只要还能上学，看看再说的心理，常导致儿童精神分裂症不能被及时治疗，导致治疗效果不良，孩子认知功能严重受损。故当发现孩子有无故的性格改变、出现奇怪的话和行为时，要及时到儿童心理精神科就诊，尽早的明确诊断，给予正规治疗，孩子们才可能有一个美好的人生。

昨天我做了家庭治疗，在做完案主的三代家庭图时案主的妈妈哭了，说“我们的家庭就是这样的”。在家庭图中显示出爸爸的原生家庭父母和孩子的关系均是遥远的，爸爸没有学习到亲情的表达，遇事只会指责；妈妈的家庭父母关系一般，妈妈在压力下表达方式也是指责。我的小案主在父母相互的指责中初始学习会了讨好，之后也开始了指责。家庭不时的战火纷飞。孩子痛苦不堪，用抑郁和躯体不适来回应家庭的战火。这就是原生家庭的力量，我们的孩子在不自觉中学会了我们姿态。而这种姿态将会出现在他未来的家庭中，并影响着他的家庭和孩子。“该怎么办呢？”，在之后的治疗中案主的爸爸、妈妈领悟到了：彼此停止指责，给对方表达的机会，家庭才能有可能重归宁静。

近来有家长问：孩子老说头痛，看了几家医院，能做的检查都做了，没查出啥问题，但孩子仍说头痛，都两天没去学校了，他是怎么了？到底有没有病啊？ 了解后发现孩子头痛基本是出现在上学前或上课时，在周末休息和玩耍时没有或自觉很轻。患儿的既往就诊的资料包含了躯体各项检查，均无异常显示。在综合医院检查时曾有医生提醒家人：带孩子到心理科就诊。 其实头痛是儿童青少年中最常见的疼痛形式。有人报道10-11岁儿童中有11%至少每月头痛1次。 当孩子反复诉头痛时全面的体格检查是非常重要的。经全面的体格检查和实验室检查不能发现与头痛相应的躯体病时就需要探究疼痛与孩子、家庭、学校、社会环境的潜在关系，确认孩子是否为内部压力（抑郁、焦虑、恐怖），以及环境因素所致的继发性疼痛。 这时就需要帮助孩子注意劳逸结合，要减轻孩子的学习、压力，运用体育锻炼、饮食和睡眠来控制头痛，用深呼吸、听音乐等降低紧张来处理疼痛。同时要注意家庭对孩子头痛的强化，针对家庭的心理干预改善家庭关系。如为抑郁、焦虑等疾病伴发头痛就需配合药物治疗了。 本文系马雁冰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。