胆囊息肉临床比较常见,如无症状,一般不需要处理。有如下情况者,建议手术治疗。 (1)单发病变,大于10mm,蒂粗大者,尤其是位于胆囊颈部,年龄偏大。 (2)多发病变,伴有胆囊结石,有症状,年龄大于50岁。 (3)多普勒彩超检查病变有丰富血供提示为恶性新生物。 (4)肿瘤指标CA19-9,CA50,CA242,CA724,CEA等明显升高且除外其它胃肠道肿瘤者。 (5)胆囊息肉样病变,有明显症状且反复发作者。 (6)对直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变增大或症状明显亦须行手术治疗。
ALT水平升高是慢性乙型肝炎(CHB)抗病毒治疗的重要指证。然而,仅靠ALT水平并不能反映患者的肝纤维化程度。美国匹兹堡大学医学中心Chao等近日发表的一项系统性回顾分析显示,ALT水平正常(≤40 U/L)的CHB患者中,约1/5存在显著肝纤维化,存在治疗需求。研究人员以“乙型肝炎”、“HBV”、“慢性乙型肝炎”和“ALT”为主题词,在EMBASE和MEDLINE中检索了1990年1月至2012年6月之间的文献,同时,也检索了近期主要美国胃肠和肝脏学会会议中包含术语“肝炎”的摘要,分析CHB患者中ALT水平正常但肝脏纤维化分级≥2的患者比例。最后纳入了9项研究共830例患者,分析显示,20.7%的ALT正常的CHB患者出现显著的肝纤维化(≥2级),并与患者HBeAg状况、高HBV DNA病毒载量、人种或年龄无关。不过在30~40岁年龄组的患者中这一比例更高。即便使用新的ALT“正常值上限”(男性30 U/L,女性19 U/L),ALT正常但存在显著肝纤维化的患者比例也有27.8%。这提示,这些患者的治疗应遵循个体化原则,应对其进行进一步的评估以判断是否启动抗病毒治疗。
美国FDA于2013年12月6日正式批准Gilead旗下Sovaldi(Sofosbuvir)用于治疗慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染。Sofosbuvir是首款用于治疗某些类型HCV感染而无需同时使用干扰素的有效且安全的药物。FDA批准sofosbuvir联合利巴韦林(ribavirin)用于基因型2和基因型3慢性丙型肝炎(hepatitisC)成人患者的治疗。同时,FDA还批准sofosbuvir联合聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)和利巴韦林,用于基因型1和基因型4慢性丙型肝炎初治(treat-naive)成人患者的治疗。Sofosbuvir是HCV特异性NS5B聚合酶的核苷抑制剂。其作用靶点是HCV特异性NS5B聚合酶高度保守的活化位点,核苷类似物在宿主肝细胞内磷酸化后成为有活性的三磷酸核苷,并与HCVRNA复制所用的核苷竞争,从而导致HCV基因组复制终止。Sofosbuvir的获批主要基于4个3期研究(NEUTRINO,FISSION,POSITRON,FUSION)的数据。在FDA审查期间,2个新的3期研究(VALENCE和PHOTON-1)添加至sofosbuvir的新药申请(NDA)。FDA根据这些数据,授予sofosbuvir突破性疗法认定,并最终经由FDA优先审评程序获得批准。多项临床试验都显示,sofosbuvir能够实现极高比例的持续病毒学应答(临床治愈)。更加革命性的突破在于,sofosbuvir在不联合Peg- IFN的情况下疗效依然非常显著,比如sofosbuvir联合RBV治疗基因2、3型CHC初治患者的SVR率可达100%,另外 sofosbuvir针对的靶点十分保守,这也使得该药物发生耐药的阈值非常高。在美国,28片/瓶装Sovaldi的批发商采购成本(WAC)费用为2.8万美元,即每片1000美元,大多数患者需要治疗12周,总费用将达8.4万美元。
艾滋病治疗知识01.选择有HIV专业背景和经验的医生进行治疗是你最重要的选择。不是所有的医生都了解艾滋病,隔行如隔山。02.如果你的CD4低于50,和医生商讨如何预防鸟分枝杆菌感染(MAC)。这种细菌感染治疗不及时可致命。至少应该提醒医生是否需要考虑MAC发生的可能性。03.如果你的CD4少于250时有盗汗和发烧,马上联系医生,进行结核筛查。04.如果你的CD4低于350,服用复方新诺明(复方甲恶唑片)预防多种机会性感染,特别是卡氏肺囊肿肺炎(PCP)。这种肺炎治疗不及时可致命。成人及青少年预防性用药的方法,复方新诺明片剂(TMP 80mg/SMZ 400mg),口服,每日1次,每次2片。05.如果你视力中出现“飞蚊症”(眼里出现浮标)。马上联系医生,这可能是巨细胞病毒引起的,治疗不及时可导致失明。及早进行抗病毒治疗可降低风险。即使不是巨细胞病毒感染导致的眼部问题,HIV病毒也可能会引起其他的眼部疾病。06.其他药物,包括中药和中成药,当还不确定和你现在服用的抗病毒药结合是否有冲突前,请勿服用,后果可能致命。除此之外,各类的保健品一定要在使用前与医生进行交流,最好看一下其成分,质量掺假的保健品有害无益。07.初上药前,男性在CD4大于等于400,女性在CD4大于等于250时不适合使用奈韦拉平。08.如果你的病毒载量超过十万,避免使用奈韦拉平(NVP)和阿巴卡韦。如果你初次上药时病载少于五万,则可考虑上述两种药物。病毒载量在上药前进行必要的检查还是非常重要的。09.了解你所服用的抗病毒药物可能出现的副作用和饮食上的禁忌(例如,是否需要空腹)。和医生商讨你的病史和生活习惯,找出最适合的组合。如有精神病史或抑郁症家族史的话,建议尽量避免使用依非韦伦。10.每天按时、按量服用抗病毒药物组合才能最大程度一直体内病毒复制。抗病毒治疗服药的时间在服药时间前后一个小时以内算按时服药。11.学会发现HIV相关癌症的征兆,例如非霍奇金淋巴瘤。及早进行抗病毒治疗可降低风险。12.抗病毒治疗的成效必须通过病毒载量和CD4两种检测综合反应。这主要体现在病毒学和免疫学是否失败的问题。13.病毒载量反应你体内的病毒进展情况。高病毒量会使你患病的机会增加。14.CD4反映你免疫系统的健康状态。总体的上升或下降趋势比个别一次结果更有说服力。15.和医生一起,时刻关注胰腺炎、乳酸酸中毒、重症多形红斑、和阿巴卡韦(ABC)引起的超敏反应。16.如果你是女性,你可以通过母婴阻断诞下健康的后代。17.如果你的CD4大于200,考虑每五年注射一次细菌性肺炎疫苗---纽莫法(Pneumovax)。18.如果碰到预计外的体型改变(脂肪萎缩),及时求医,查明是否有个别抗病毒药物(如司他夫定D4T)引起。19.经常感到疲倦时需要及时询问医生,查出具体原因,如贫血等。20.如果你是女性,每六个月做一次子宫颈抹片(巴氏涂片)检查,检测是否有子宫颈癌风险。21.如果你有非HIV相关的疾病,尽快治疗。这些疾病会影响你的免疫系统。22.每三个月复诊一次,好让你的医生跟踪你的CD4或者病毒载量等指标。23.如果你从未得过甲肝、乙肝,和医生询问如何接种疫苗。24.每天服用多种维生素和复合维生素B。25.不吃生的鱼、肉类、蛋。这些食物可以让你生病。
美国食品药品管理局(FDA)顾问委员会于10月24日一致投票建议批准Medivir/强生旗下丙型肝炎病毒蛋白酶抑制剂Simeprevir上市。强生正在寻求批准Simeprevir与聚乙二醇干扰素及利巴韦林联合用于治疗基因型1慢性丙型肝炎感染患者,以及从未接受过治疗或不能耐受以干扰素为基础治疗的肝病患者。这款药物已于上个月在日本以Sovriad为商品名获得上市批准,而日本也是其全球第一个市场。如果FDA遵循该建议,那么Simeprevir将成为美国上市的第三款丙型肝炎蛋白酶抑制剂,之前获批的有默沙东的波西普韦(Victrelis)和强生/ Vertex的特拉普韦(Incivek),这两款药物均于2011年获批。波西普韦与特拉普韦均在丙型肝炎领域产生了巨大的影响,提高了以干扰素为基础治疗方案的有效性,并快速进入市场,2012年两款药物的销售额分别为5.02亿美元和12亿美元。然而,许多获得研发成功的新药(特别是直接起作用、无需注射干扰素的口服抗病毒药物的联合用药)使受到鼓舞的患者推迟了开始治疗的时间,这也使得波西普韦与特拉普韦的销售开始停滞。2012年12月份特拉普韦标签中增加的一项黑框警告(提示特拉普韦与进展性、潜在的致命皮肤反应有关)对其也有影响,但波西普韦的销售也开始下滑,今年上半年其销售额下降了5%。在2014年全口服治疗方案可供使用之前,这种销售下滑趋势使得预测Simeprevir的前景变得非常困难。然而,这些方案可能包括蛋白酶抑制剂与其他口服药物,如NS5A聚合酶抑制剂和核苷酸聚合酶抑制剂,强生称Simeprevir是这类药物中最有效的药物。分析师认为这款药物在两年内的销售额可能会达到4亿美元或更多。同时,强生于本月初从葛兰素史克收购了NS5A(葛兰素史克称GSK2336805),并表示公司打算启动这款药物与一种非核苷聚合酶抑制剂(TMC647055)及Simeprevir联合用药的临床试验。FDA顾问小组认为Simeprevir的有效性和安全性数据是很有说服力的,并且丙型肝炎也明显需要更多治疗选择。然而他们并未指出特定多态性(Q80K)患者使用该药治疗没有好转的原因,FDA已表示将建议在使用这款药物治疗之前要以此作为筛选病人的标准。蛋白酶抑制剂类药物涌现出的其它药物包括勃林格殷格翰的Faldaprevir,默沙东的Vaniprevir,百时美施贵宝的Asunaprevir,以及雅培生命的ABT 450,这类药物据称与第一代药物相比有优越的病毒治愈率和更温和的副作用。FDA顾问小组给出Simeprevir的支持意见后,当天晚些时候又对吉利德科学公司的NS5B聚合酶抑制剂Sofosbuvir进行了审核,这款药物可能会成为与利巴韦林联合用药治疗至少两种常见形式丙型肝炎(基因型2和3)的首款全口服治疗方案。分析师已预测Sofosbuvir可能会成为一款超级重磅炸弹级产品,其销售峰值会达到50亿美元。
乙肝病毒耐药可以产生比较严重的后果。早期发现耐药并及时处理可避免肝炎发作。在依从性良好的患者中,一旦发现HBV DNA升高,应立即检查患者的依从性,并在1个月后复查HBV DNA,有条件者可进行基因型耐药检测。当检出基因型耐药或证实出现病毒学突破时,应立刻予以挽救治疗,选择加用无交叉耐药的抗病毒药,将多药耐药的风险降到最低。此外,NAs耐药患者亦可考虑加用聚乙二醇干扰素 (Peg IFN) 治疗 (但疗效不如初治患者)。因安全性原因,LdT不能与Peg IFN联合应用。抗病毒耐药的挽救治疗见表 耐药类型 有条件者,优选 也可选择 LAM或LdT 加或换用TDF 加用ADV 换用ETV(不优选) ADV 加或换用ETV 换用TDF+恩曲他滨 加用LAM,或LdT(如LAM经治,不优选) 换用TDF(因有部分交叉耐药,不优选) ETV 加或换用TDF 加用ADV TDF 加或换用ETV 加或换用LAM或LdT(如未用过LAM) 值得指出的是:虽然挽救治疗可较好抑制耐药株的复制,但也有增加多药耐药的风险。因此,在初始治疗药物选择时,应尽量选择高效、低耐药的NAs。对于用LAM或LdT和ADV治疗失败的患者,怀疑多药耐药时,进行基因型耐药检测。对多药耐药患者,应联合使用NAs治疗,优先选择ETV联合TDF。多药耐药管理的关键在于预防,需反复强调初治药物选择和最大限度地抑制病毒复制的重要性,避免低耐药基因屏障药物的单药序贯治疗,尽量减少或避免多药耐药的发生。
耐药是影响核苷 (酸)类药物抗乙肝病毒治疗疗效的重要障碍。当用核苷(酸)类药物长期治疗时,耐药的发生较为常见。耐药不仅可使已取得的治疗效果(如组织学改善等)丧失,还可导致肝脏病变急剧恶化,使疾病进展(如肝炎复燃、肝脏失代偿、肝衰竭 等)。已有多项研究显示,耐药患者的肝硬化和肝癌发生率明显高于非耐药患者。交叉耐药、多药耐药等将增加后续治疗的难度,限制再治疗的选择。我国核苷(酸)类药物耐药问题严重,与不规范使用这些药物和医患对耐药认识不足有关。有调查显示,我国医生对耐药重要性的认识明显低于韩国和美国;在欧美和日韩等国家和地区的核苷(酸)类药物初治患者中,使用高效、低耐药核苷(酸)类药物的患者比例为80%~90%,而我国大陆高达81%的患者仍采用低效、高耐药核苷(酸)类药物初始治疗,其中30%使用拉米夫定(LAM),35%使用国产阿德福韦酯(ADV)。同时,患者接受核苷(酸)类药物治疗期间存在单药随意序贯、随意频繁换药或加药、耐药后不合理加药或换药等多种不规范情况,约半数患者自行停药。
慢性乙肝的抗病毒治疗是长期的过程,而长期的抗病毒治疗可能带来耐药风险,导致疾病进展,增加肝硬化、肝功能衰竭和肝癌发生率。有数据显示,我国目前接受抗病毒治疗的乙肝患者逾八成仍在使用低效高耐药的药物治疗,而其他国家和地区已经使用强效低耐药的药物治疗。 加强乙肝病毒耐药管理,重在预防: 了解患乙肝者既往治疗史。首先应详细询问患者既往应用的核苷(酸)类药物的种类、剂量、疗效和耐药情况,对于制订后续方案具有重要的指导作用。 初始药物选择。初始选择强效、高耐药基因屏障的核苷(酸)类药物是预防耐药最有效的策略。亚太、欧洲和美国肝病学会的慢性乙肝诊疗共识或指南均推荐,核苷(酸)类药物初治患者应选择强效、高耐药基因屏障的抗病毒药物,即ETV和替诺福韦(TDF,尚未在我国上市)作为优选或一线单药治疗。我国指南也建议:“如条件允许,初始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物” 。初始选择高耐药基因屏障药物不仅能降低耐药的发生,减少耐药相关的并发症,同时毋需在治疗前进行基因型耐药检测,减少治疗监测的次数,并降低挽救治疗的需求和节省相关成本。 患者教育。研究表明,高达40%的病毒学突破可能与耐药无关,而与患者依从性差有关。调查显示,我国22%~27%患者对耐药的严重性和核苷(酸)类药物长期治疗的重要性缺乏认识,仅46.3%的慢性乙肝患者认识到抗病毒治疗重要性,多数患者对抗病毒治疗期望值过高,这是导致依从性不佳的重要原因,近半数患者自行停药也是LAM治疗中耐药发生的重要原因。加强患者对疾病的认识和依从性教育,有助于提高患者对长期治疗重要性的认识,降低耐药发生。 避免单药随意序贯。应严格避免低耐药基因屏障或交叉耐药药物的单药随意序贯治疗,如LAM序贯LdT或ADV。单药随意序贯可诱发多药耐药突变和交叉耐药的风险。另有研究显示,LAM治疗后换用ETV,病毒学应答较差,且易发生耐药。 严格掌握治疗适应证。为降低耐药风险,应严格掌握治疗适应证,避免不必要的治疗。如肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如丙氨酸氨基转移酶水平正常、高病毒载量、乙肝e抗原阳性的免疫耐受期患者),应当避免使用核苷(酸)类药物治疗。
慢性乙肝抗病毒治疗的一般适应证不是一成不变的,有时可以放宽,不必一定要等到谷丙转氨酶(ALT)上升到正常值上限的2倍;有时也可以不必急于进行抗病毒治疗。那么什么情况下抗病毒治疗的指征可以放宽或暂缓呢? 年龄较大者、肝硬化患者和进行免疫抑制剂或化疗的患者治疗指征应放宽。40岁以上的感染者有许多已经进入到乙肝病毒感染自然史中的再活动期。在这一时期,有时ALT升高并不明显,常常达不到正常值上限的2倍;HBV DNA也常常低于10^4拷贝/毫升,肝硬化患者甚至检测不出HBV DNA。但这并不意味着病毒在肝脏的破坏活动较少,而是病毒隐藏得更深,破坏活动更隐蔽,更容易导致肝硬化或肝癌的发生。 2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》专门提出40岁以上的乙肝病毒感染者抗病毒指证适当放宽的意见,认为这些感染者只要ALT异常或者肝活检病理改变明显,则应进行抗病毒治疗;肝硬化的患者则ALT、草酰乙酸转移酶(AST)或HBV DNA三者有其一异常就应该进行抗病毒治疗。 进行免疫抑制剂或化疗的患者常常因为免疫功能受到抑制和化疗药物所致的肝损害,病毒危害更加严重,肝脏也更容易遭受损害。因此《慢性乙型肝炎防治指南》提出,这些患者无论ALT是否升高,病毒是否复制,只要筛选出乙肝表面抗原阳性,就应该进行抗病毒治疗。 另外《慢性乙型肝炎防治指南》也提出,如果动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者,建议行肝组织学检查,必要时给予抗病毒治疗。 符合抗病毒治疗适应证的乙肝病毒感染者治疗有时也可以暂缓,但暂缓治疗在两版《慢性乙型肝炎防治指南》中均未提到。 根据笔者的临床经验,乙肝病毒携带者ALT突然升高至正常值上限的10倍以上,乙型肝炎急性发作,其中少数患者是机体发生自发性免疫清除,有可能发生自发性e抗原甚至表面抗原的血清学转换,因此可不急于实施抗病毒治疗,只用保肝抗炎药物,动态观察1个月左右,如果患者的ALT和HBV DNA迅速下降,e抗原消失,则可能发生自发性免疫清除;如果病毒持续复制,ALT下降不满意,则可以考虑抗病毒治疗。 不过,有时自发性免疫清除后,平稳一段时间也可能会复发。所以患者仍要注意监测。另外,ALT突然升高至正常值上限的10倍以上的患者也不适合使用干扰素治疗,暂给保肝抗炎药物,待ALT适当降低后再使用干扰素治疗乙肝是许多医生抗病毒治疗的一种策略。