艾志刚 综述,李桂荣 审校AI Zhi–gang,LI Gui–rong☆作者单位:063000 河北唐山,唐山市妇幼保健院,唐山市妇儿医院[摘要] 子宫腺肌病(AD) [1]是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层引起的一种良性病变,临床主要表现为进行性加重的痛经、月经量过多、子宫增大和不孕。多发于30~50岁经产妇,近年来发病率有增高趋势,发病年龄有下降趋势,症状严重者生活质量和健康状况均受到严重影响。传统以手术治疗为主,药物治疗为辅。但药物治疗的效果欠佳,副作用大且易复发;手术切除子宫不易被患者,特别是有生育要求的患者所接受,近年来,子宫动脉介入栓塞术(UAE)作为一种治疗该病的最新方法,疗效满意,开辟了保守治疗子宫腺肌病的新领域。[关键词] 子宫动脉介入栓塞术;子宫腺肌病;治疗近几年子宫腺肌病(adenomyosis,AD)发病率逐渐增高,已逐渐成为妇科常见病。从上个世纪60 年代,血管性介入技术应用于妇产科疾病的治疗,主要是妇科恶性肿瘤出血的止血和妇科恶性肿瘤的姑息治疗。随着血管性介入技术广泛应用,该技术也开始被用于治疗子宫腺肌病。1999年陈春林、刘萍等较早的将子宫动脉介入栓塞术(uterine arterial embolization ,UAE)治疗应用于子宫腺肌病,近期临床疗效满意。此后国内外陆续出现了子宫腺肌病介入栓塞治疗的个别报道,国内李明远2001年、郭文波2001年,国外Garp等在2001年报道了15例经MRI诊断为AD的患者进行UAE治疗,效果理想。2004 年,Kim等报道43 例子宫腺肌病患者行UAE 治疗后,发现绝大部分患者的痛经和月经量过多症状有明显改善,有效率分别为95.2%、95.0% 。血管性介入治疗以其微创和能保留器官的优点, 开辟了保守治疗AD的新领域。一、子宫动脉栓塞术的定义UAE是血管性介入治疗的一种,常采用Seldinger 法, 即在局部麻醉下行股动脉穿刺, 置入导管, 在X线数字减影血管造影(DSA)下通过同轴导丝的引导, 超选择性插管至子宫动脉并注入栓塞剂的一种介入性治疗技术。其治疗机制是通过栓塞子宫的供血动脉,使子宫内的病灶坏死、吸收、萎缩,从而达到治疗目的[2]。二、适应证和禁忌证1 医学适应证[3]:①有典型的临床症状和体征,经临床和医学影像学检查临床诊断明确的患者;②各年龄段的妇女,排除恶性肿瘤,对手术顾虑多或有生育要求的不愿切除子宫的患者;③有一次以上盆腔手术史,或盆腔粘连,估计再次手术困难;④患有严重的心肺疾病、甲亢、糖尿病、精神病、血液病等不适宜开腹手术的疾病患者;⑤药物治疗无效或副作用大,无法继续药物治疗者;⑥合并子宫肌瘤者等;⑦无直肠浸润。2 社会适应证:①患者有坚决保留子宫的要求;②患者年龄小于40岁时必须严格掌握医学适应证;③患者对生育功能和月经功能的要求;④患者的期望值应该在合理范围;⑤患者家庭的支持;⑥对合并盆腔子宫内膜异位者有计划处理的方法。3 禁忌证[3]:无绝对禁忌证,相对禁忌证如下: ①穿刺部位感染; ②急性炎症期或体温在37.5 ℃以上者;③盆腔炎或阴道炎未治愈者; ④心、肝、肾等重要器官严重功能障碍者; ⑤妊娠或可疑妊娠者; ⑥多种造影剂过敏史者; ⑦严重凝血机制异常患者。4 社会禁忌证:①有强烈生育要求;②有强烈维持月经来潮的要求;③期望值太高或沟通困难;④家庭不支持。⑤抑郁症患者;三、栓塞方法 UAE治疗AD,栓塞剂的选择、使用及栓塞程度的控制是AD血管性介入治疗的重中之重。UAE常用的栓塞剂为聚乙烯醇(polyvinyl alcohol particles,PVA)、三丙烯微球及海藻酸钠微球(KMG) 颗粒,其它栓塞剂还有钢圈、明胶海绵、白芨粉、无水酒精、超液态碘化油与平阳霉素混合液等。1 根据AD的内层血管网选择栓塞剂颗粒的大小:若术中DSA造影见AD患者内层血管网明显较子宫肌瘤患者细小而且密布,建议使用球形固体栓塞剂,颗粒直径越小疗效越好[4],但栓塞剂颗粒直径过小却容易引起子宫内膜严重坏死及卵巢等非靶器官栓塞的危险,因此所用栓塞剂的最佳颗粒大小应为500~700μm[5];对于有生育要求的AD患者,在选择栓塞剂时,必须考虑患者以后妊娠的问题,对于这种情况,我们一般先用少量的KMG 颗粒对宫体部病灶进行栓塞,而对子宫动脉上行支则用新鲜明胶海绵颗粒进行栓塞。2 根据AD病灶的血供分型分配栓塞剂:栓塞前造影判断AD病灶的血供分型,是双侧子宫动脉供血还是一侧子宫动脉供血为主,合理分配两侧子宫动脉栓塞剂的使用剂量,以减少对正常组织的栓塞,从而减少并发症的发生,并可节约栓塞剂,减轻患者负担。3 栓塞程度的控制:由于AD患者的微小血管丰富,在栓塞过程中必须先从肌瘤的内层血管网开始栓塞而后外层血管网,避免只栓塞外层血管网,具体的方法是: ①栓塞剂的浓度要求不能太高,造影剂和生理盐水稀释栓塞剂时比例为1:1,以三丙烯微球为例,1ml栓塞剂至少需要溶液10~20ml;②应用2ml 以下的注射器进行推注,并间断推注生理盐水;③如选用两种颗粒大小不同的栓塞剂,必须先用颗粒较小的栓塞剂,后用颗粒较大的栓塞剂进行栓塞;④必要时应用微导管进行分层栓塞;⑤导管开口尽量超过子宫动脉膀胱支及输尿管支,透视下缓慢推注[6]。四、临床疗效1、疗效评估方法[7]:以痛经、月经量等临床症状的改善为其主要的疗效评估标准,尤其是痛经缓解情况。⑴ 痛经情况:在治疗前后,对患者均使用慢性疼痛分析问卷进行痛经程度的评分和评级,使主观感觉量化,疼痛级别降低2个或2个以上为有效。部分患者因为患病产生性交痛影响性生活,术后3个月内均能恢复到正常性生活[8] 。⑵ 月经变化:根据患者每次月经所用卫生巾的数量,将月经量分为:①月经量过多:每个月经周期所用卫生巾多于20片(经量>80ml);②月经量正常:每个月经周期所用卫生巾在10~20片之间(月经量在20~80ml)之间;③月经量过少:每个月经期所用卫生巾少于10片(月经量<20ml)。 根据月经量评价治疗效果:①月经量仍较多者提示疗效不佳;②月经量少提示内膜可能有部分损伤;③月经量极少或闭经着提示内膜可能大部分或全部坏死或卵巢损伤。⑶ 子宫和病灶的变化: B超测量子宫和病灶的体积,必要时复查MRI/CT。有效的病例子宫和病灶的体积可略微缩小,或无明显改变,合并肌瘤着子宫体积变化较大。通过治疗前后MRI 和彩超的对比来评估,在有效的病例中MRI可看到坏死的病灶,彩超可看到病灶中血流的消失或明显减少。2、临床疗效:陈春林等[9]经过6年多对UAE治疗AD远期疗效的研究,结果显示在UAE 治疗后,痛经症状的改善临床有效率为82.39% ,临床无效17.61% ,复发5.03%;UAE治疗后,痛经缓解起效时间为(1.18 ±0.81)个月,疗效维持时间(33.68 ±18.81)个月。在UAE 治疗后,原月经量过多的患者中有83.9%月经量恢复正常,16%的患者出现月经量过少,另有极少数的患者出现月经稀少、暂时性闭经、月经量无变化;段萍等[5]经子宫动脉栓塞治疗弥漫性AD中远期疗效观察,治疗后3个月有效率90%,36个月有效率88%,随访至60个月,无一例复发,有效率83%;近年国外学者采用UAE治疗AD在缓解痛经、减少月经量及缩小子宫体积方面,绝大多数患者效果满意,少数患者在12个月左右复发,但复发病例多为弥漫型子宫腺肌病[10] [11]。3、妊娠和生育:对AD介入治疗后受孕机会大大增加[12]。刘萍等研究发现: AD经UAE治疗后可以正常受孕和分娩,自然受孕率为15.79%~27.27% 。但由于患者年龄段不同,受各种因素影响,受孕率和自然流产率也不相同,多数能妊娠足月,但存在剖宫产率高(可达70%),同时存在早产、胎膜早破、前置胎盘、妊娠高血压疾病的高危因素,可能与子宫内膜的损伤和疤痕的形成有关。五、并发症:AD经UAE治疗后并发症发生率较低,根据文献的报道,将其分为以下两类。⑴ 与操作有关的并发症:穿刺部位血肿、腹膜后血肿与血管附壁血栓形成甚至肺栓塞、下肢感觉运动障碍、误栓如误将栓塞剂注入髂内动脉的分支所致的盆腔器官缺血、坏死(下肢感觉迟钝和脚趾缺血、膀胱坏死等)阴道支致阴唇溃疡等[13] [14]。⑵ 与栓塞有关的并发症:栓塞后综合征, 主要表现为UAE后出现的腹痛、发热、恶心呕吐、厌食及其他不适。泌尿生殖系感染, UAE 后的主要危险是延迟出现的严重泌尿生殖系感染。曾有UAE 后泌尿系感染,并发败血症而死亡的报道, 还有极少数患者在UAE 术后出现败血症、子宫感染、血肿等并发症[14]。并发症的促发因素还不明确,可能与术前子宫炎症未及时控制或UAE 治疗后所出现的大量坏死组织易滋生细菌并促进其繁殖有关。败血症发生几率非常低,一旦发生往往需要行急诊子宫切除术。术后常规给予预防广谱抗生素。UAE 也可引起子宫坏死[15]、宫腔粘连[16]及闭经[17], 但均少见。六、存在问题和展望UAE 治疗AD还时间尚短,积累的病例有限,缺乏长时间大样本随访资料,所以,对于该技术在AD治疗中的长期效果评估、适应证的选择、并发症的处理等问题还需我们进一步努力。另外UAE 治疗后复发而再次行介入治疗的可行性和有效性的问题,UAE 治疗后患者妊娠和分娩的问题、对子代影响的问题等也是我们需进一步研究的课题;对子宫内血管和局部内分泌的研究,有助于进一步探索AD的发病机制和血管性介入治疗的原理。总之,UAE 治疗AD是一项全新、微创、有效的治疗方法,但在临床应用中还需我们遵循循证医学的原则,进行多中心、多学科的联合研究,以获得科学、严谨的资料指导临床。
关于子宫腺肌症 子宫腺肌症是由于子宫内膜基底层侵入子宫肌层引起的一种良性病变。子宫腺肌症临床表现:以月经过多,进行性痛经为主要表现。痛经程度严重,表现为持续性下腹痛、腰痛、肛门坠胀感伴有恶心呕吐。常导致不孕或贫血。 妇科检查子宫增大,多数为均匀增大。质硬,有压痛。少数患者可有结节状突起或表面不规则状。在经期时子宫可增大,质地较平常时软,压痛可更为明显。少数患者在行性生活时有疼痛感,面部生长痤疮、黄褐斑等。子宫腺肌症检查:主要影像学手段有B超、MRI、CT等。 子宫腺肌症治疗: 子宫切除术:会对患者的内分泌功能造成一定的影响,导致更年期提前并可能产生如骨质疏松、心血管病等并发症。宫体切除术或局部病灶切除术:治疗不够彻底、复发率高,或丧失生育能力。子宫内膜切除术:对中、重症患者无效。可能导致闭经、突发性大出血、子宫内膜种植盆腔引起子宫内膜异位症。子宫腺肌症病因:子宫腺肌症的病因目前尚未完全明确。大多数人认为与妊娠和分娩对子宫内膜造成的损伤有关系,另外炎症或持续高水平激素的刺激也可能是本病的重要病因。 子宫腺肌症病理:可分为弥漫型和局灶型二类。 后者又称为子宫腺肌瘤,不易与子宫肌瘤相鉴别。根据病灶的浸润深度可分为三级:病灶仅浸润浅肌层,病灶浸润达中肌层,病灶浸润超过中肌层。 子宫动脉栓塞过程:1、右侧子宫动脉栓塞前造影显示子宫动脉增粗、迂曲。染色明显。2、栓塞后显示子宫动脉闭塞。3、左侧子宫动脉栓塞前造影。4、左侧栓塞后。临床疗效:痛经缓解率:70%~90%患者在介入术后1至3个月内痛经症状得了显著或明显改善。89%以上的患者在行介入术后月经量减少,尤其是因月经过多导致失血性贫血者,月经量可减少至术前的20%~80%。对于有生育要求的患者,大多数后可正常怀孕。贫血,有贫血症状的患者一般在术后3个月后能恢复至正常或接近正常的血红蛋白水平,即贫血得到有效纠正。妇科检查:子宫均匀性增大、质硬是本病的特征。在行介入治疗后1~6个月行妇科检查,可发现子宫变软、体积变小。阴道分泌物改变:部分腺肌症患者在介入手术前有白带多及带有血丝,或因白带增多造成反复感染导致的各种阴道炎。在介入术后得到彻底治愈。其它症状的改善:性生活质量提高、面部痤疮、黄褐斑消失。 术后复查:在术后三至六个月可通过B超、MRI检查了解子宫和病灶的大小、体积的变化。
1.适应症⑴妇产科良性疾病:子宫肌瘤、子宫腺肌病、异位妊娠、子宫切口处瘢痕妊娠、妇科手术后及外伤出、产后出血等;⑵妇产科恶性疾病:妇科恶性肿瘤的术前辅助化疗,可杀灭肿瘤周边癌灶、减少术中出血及肿瘤转移,争取手术机会;妇科恶性肿瘤复发的姑息治疗,妇科恶性肿瘤所致的出血及放疗后并发出血的止血;妇科恶性肿瘤所引起的动静脉瘘;2.禁忌症⑴穿刺部位感染;⑵严重的凝血机制障碍;⑶妇科急慢性炎症未能控制;⑷心、肝、肾等重要器官严重功能障碍;⑸恶性肿瘤全身转移等;
治疗方法:同子宫肌瘤也是采取栓塞子宫动脉来达到治疗目的。治疗原理:通过栓塞子宫动脉使子宫内的病灶坏死吸收。子宫动脉栓塞后病灶会发生如下变化: 1. 由于失去血供,异位的内膜和增生的结缔组织因缺血、缺氧发生坏死,然后逐渐溶解、吸收,使病灶缩小甚至消失。2. 病灶缩小后,其释放的使子宫收缩的刺激性物质减少,从而使痛经症状得以改善。3. 病灶缩小使子宫变软,子宫的体积和宫腔的面积相应减少,月经量也可以相应减少。4. 异位内膜坏死后,坏死部分闭合,而子宫肌层因体积相应减少而压迫原来的微小通道,致使其关闭,而正常的子宫内膜也失去了进入肌层的通道。大大减低了复发的可能性。5. 异位内膜的坏死使局部的雌激素及其受体数量减少。使子宫腺肌症蔓延的恶性循环得以控制。也消除了子宫腺肌病的一个可能患病因素,亦使复发的可能性减小。6. 栓塞后,虽然正常的内膜也会出现轻度坏死,但在血管复通或侧枝循环建立后可重新生长,恢复正常功能。而异位内膜由于缺少基底层的支持,在坏死后无法重生。临床疗效: 痛经缓解率:70%~90%患者在介入术后1至3个月内痛经症状得了显著或明显改善。 89%以上的患者在行介入术后月经量减少,尤其是因月经过多导致失血性贫血者,月经量可减少至术前的20%~80%。 对于有生育要求的患者,大多数术后可正常怀孕。 贫血,有贫血症状的患者一般在术后3个月后能恢复至正常或接近正常的血红蛋白水平,即贫血得到有效纠正。 妇科检查:子宫均匀性增大、质硬是本病的特征。在行介入治疗后1~6个月行妇科检查,可发现子宫较术前变软、体积变小。 阴道分泌物改变:部分腺肌症患者在介入手术前有白带多及带有血丝,或因白带增多造成反复感染导致的各种阴道炎。在介入术后得到彻底治愈。 其它症状的改善:性生活质量提高、面部痤疮、黄褐斑消失。术后复查:在术后三个月至六一年可通过B超、MRI检查了解子宫和病灶的大小、体积的变化。
子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤,其大小、数目对患者生活质量和身心健康产生不同的程度影响。传统的治疗方法为手术切除,但开腹手术创伤性大,术中失血多,腹部留下永久性疤痕,可导致肠粘连或肠梗阻并发症,为患者增加新的痛苦。更重要的是患者不但失去宝贵的子宫,还将提前进入更年期,如发胖、出汗、烦躁、冠心病、骨质疏松,皮肤失去光泽、松弛、易出现斑点和色素沉着,易患阴道炎,阴道干燥、性欲下降,严重影响夫妻生活,个别严重者还可以出现忧郁症状,变得多疑,影响了家庭和睦,甚至有自杀倾向,为解决以上问题,不得不靠长期终身服药治疗。患者往往因惧怕手术而延误治疗时间,造成不必要的痛苦。 子宫不仅是女性正常生殖和生理器官,而且具有非常重要且不可缺少的内分泌功能,因此,患者希望在保留子宫的基础上,获得微创、有效、安全治疗。 介入治疗子宫肌瘤是真正意义上的微创治疗。凡排除恶性变的子宫肌瘤患者均可进行此种治疗。患者治疗后,症状消失快,肌瘤坏死吸收或钙化,术后康复快,使患者不必再承受复杂而损伤性大的外科手术。该方法患者不必开刀治疗,只需在患者的腹股沟部位作一极小切口,在影象设备的引导下,将一微细导管顺着股动脉精确引入子宫动脉,然后注射栓塞剂,封闭肿瘤血管床,使肌瘤缺血、坏死、萎缩。与外科手术比较,它具有创伤小,术后24小时即可正常活动;康复快,术后3-5天即可出院;效果佳,一般在术后3个月肌瘤平均缩小35%-45%左右,12个月缩小90%以上,甚至全部消失,术后经期及经量开始恢复正常;并发症少,比传统手术术治疗简单,不输血。
多囊卵巢综合症有3大特点,第一个特点,异质性:不同的患者临床表现不同,很多化验辅助检查也不相同,比如70%的多囊卵巢综合症患者有卵巢多囊样改变,而在正常人群中也有16%一22%的人同时伴有卵巢多囊样改变,也就是说多囊卵巢综合症并不等于卵巢多囊样改变;第2个特点,不可治愈性:多囊卵巢综合症这个病是除不了根的,是终身疾病,所以不要期望用几次药就能治好,同时要把这个特点告诉病人,使病人长期配合治疗。第3个特点是进展性发展的疾病:多囊卵巢综合症如果不去管理,会比同龄人早10年或者20年得代谢性疾病,心血管疾病及子宫内膜癌,乳腺癌等,所以需要积极治疗。 治疗上:1.需要控制体重、多锻炼、改善生活方式;2.因为排卵障碍,缺乏孕激素,一般不缺乏雌激素,缺什么,补什么,所以定期补充孕激素或低剂量复方短效口服避孕药(关于避孕药的问题,世界卫生组织WHO明确指出:低剂量复方短效口服避孕药的使用分4级,一级使用时无任何限制其中要求BMI
临床上不孕的病人不少,最常见的原因是卵子、不能排卵、输卵管不通、精子不好等等。但是有一类病人,是宫腔里头长了一个或许多内膜息肉,而恰恰是这个小东西影响了受孕。子宫内膜息肉到底是什么?内膜息肉是由子宫内膜腺体,间质和血管组成的,大小不一,小的只有几毫米,大的可以2-3cm,占据整个宫腔。个数也是有多有少,长相也各异。具体的病因不是很清楚,有研究发现,可能和这几个因素有关,包括年龄(年龄越大越容易生),高血压,肥胖和他莫昔芬(乳腺癌术后的一种用药)。多数时候,子宫内膜不会引起什么不舒服的症状,当出现症状时,最常见的是不正常的子宫出血和不孕。子宫异常出血是因为息肉影响了内膜的面积,导致内膜厚薄不均,剥脱不同步等等。内膜息肉几乎都是良性的,很少癌变。不过这方面的统计资料不是很多,现有的数据显示其恶变率为0%~12.9%。如果绝经后出现内膜息肉,又有阴道出血,那么危险性会大一点。内膜息肉怎么影响怀孕?成功怀孕要各方面条件都符合要求才可以,包括精子卵子、输卵管,还有子宫腔。宫腔是胚胎生长的地方,房间要宽敞,地面要平坦才行。果内膜上长了一个息肉,地面就会凸起一块,受精卵来到这里,着不了床。就算种下来,这里的血液供应也可能出问题,导致胚胎停育,流产。对于宫腔来说,息肉也算是一种异物,有点像节育环,会引起周边内膜的慢性炎性反应,炎性因子一多,也会影响受精卵成功着床。怎样才能知道自己有内膜息肉?如果有子宫异常出血,就是类似月经淋漓不尽、月经后阴道出血等等情况,或者有不孕症的病人,都要去排查一下是否有子宫内膜息肉。常规的妇科检查,最多看到宫颈就到底了,双合诊摸的话,也摸不到宫腔里头。所以,要靠常规的妇科检查,是无法诊断出是否有内膜息肉的。我们能借助的就是宫腔镜,可以微创直视宫腔内情况,彩色阴道超声,绝大多数1cm以上的息肉是可以被阴超发现的,当然,这些检查都不能最后确诊内膜息肉,有时候可能是小的粘膜下肌瘤,唯一能确诊的只有病理检查,这就需要切除息肉之后才可以做。是不是发现息肉就要去切除它?如果是不孕的病人,发现有内膜息肉,不管息肉大小,都可以考虑做宫腔镜检查,检查宫腔形态的同时可以切除息肉和输卵管通液,有必要的话还可以结合腹腔镜一起处理盆腔的病变。即使是考虑做试管婴儿,也建议先宫腔镜下切除息肉。如果有异常的子宫出血,也建议切除内膜息肉。不过,不推荐传统的刮宫术,因为很多时候不能完全切除息肉。我们推荐做宫腔镜下的内膜息肉切除和诊刮。有没有药可以吃?口服避孕药和GnRHa等药物可能有一定的效果,可以控制息肉生长、预防复发,但是还缺乏明确的证据,也存在其他的副作用。所以,目前不推荐使用,临床上可据具体情况来决定复发怎么办?内膜息肉有一定的复发率,真的复发了,也是按照这个防治方案来。总之,子宫内膜息肉如果小且没有症状,可以不治疗;需要治疗的,则建议宫腔镜手术。
1.关于该技术: 手术过程:在一侧大腿的根部选一3毫米大小的穿刺点(相当于大米粒大小,术后不需缝合),将一条特制的导管插到肌瘤的供血―子宫动脉,应用生物材料栓塞子宫动脉,使肌瘤或病灶缺血、缺氧坏死,手术后将导管拔出,如果应用血管缝合器缝合血管,30分钟后患者可自由活动;如果采取压迫止血,则需6小时后方可自由活动。而后坏死的肌瘤由机体吸收或排出,术后3~6个月即可见肌瘤明显缩小,部分患者肌瘤消失。适用疾病:子宫肌瘤、子宫腺肌病、产后出血、宫外孕、妇科恶性肿瘤的术前后术后治疗。手术时间:30~60分钟,一般在40分钟左右,极个别困难者在60分钟以上。出血量: 10~30毫升。术后恢复时间:术后当天可以进食,4-5天出院。与传统技术的区别:(1)无切口;(2)损伤小:对正常器官损伤小;(3)恢复快:不影响进食。2.子宫腺肌病 子宫腺肌病是目前妇科疾病中最难治疗的疾病,俗称“慢性癌症”。难以忍受的进行性痛经和月经量过多是最折磨患者的两大症状,还有相当数量的患者导致不孕。目前在治疗上无理想的方法:药物只能短期有效而且副反应大,不能长期应用。最确切的办法是切除子宫,但由于子宫腺肌病年轻的患者越来越多,切除子宫显然不是一个理想的办法。介入治疗的出现使该疾病的治疗出现了曙光,经我们对300余例子宫腺肌病的介入治疗随访研究发现:子宫腺肌病介入治疗后80%的患者痛经症状可以得到缓解或完全消失,98%的患者月经量过多的症状消失;28.3%有生育要求的患者介入治疗后可以妊娠。因此介入治疗子宫腺肌病是子宫腺肌病保守治疗上的一个里程碑。3.子宫肌瘤 经上千例的子宫肌瘤介入治疗病例研究总结并综合国内外文献:子宫肌瘤介入治疗的有效率为98.2%,失败率1.8%,肌瘤五年复发率为3%,有生育要求的的患者术后2年妊娠率为27.9%。因此对于子宫肌瘤患者介入治疗是一个不错的选择。不同类型的子宫肌瘤介入治疗后肌瘤的缩小程度有所区别,一般来讲肌瘤血管越丰富,效果越好。因此要求行介入治疗的患者,需到医院由专科医师进行全面评估,约有5%的患者不适合行介入治疗(如肌瘤的血管少、肌瘤已经坏死、钙化、囊性变、恶变等)。子宫肌瘤介入治疗后,由于只栓塞了肌瘤的血管,未损伤子宫和卵巢的血管,因此子宫的功能还是完整地保存,还会有正常的月经来潮、还会怀孕,因此术后无生育要求的还需避孕。但也有千分之一的患者出现永久性的闭经,原因有多种,其中对栓塞剂或造影剂或药物的过敏是可能的原因。4.产后出血 产后出血是是孕产妇的第一死亡原因,绝大部分产后出血经保守治疗可获得痊愈,但少部分难治性产后出血常规的保守治疗无效以切除子宫为最终代价。介入治疗的应用改变了这种状况,成为产后出血治疗的里程碑,该技术对各种产后出血具有较好的临床疗效,有效率在98%以上。但在临床中具体应用时需注意,在产后出血常规保守治疗无效时尽早选择介入治疗,以免错失良机。5.异位妊娠 介入治疗对异位妊娠也具有较好的临床效果,但我们在临床实际应用时根据不同的情况进行选择。对于宫颈妊娠和宫角妊娠(不是真正意义上的异位妊娠)一旦确诊首先介入治疗;对于输卵管妊娠腹腔镜治疗是首选而非介入治疗(虽然有较好的临床效果),但在多次输卵管妊娠的病例介入治疗是一个不错的方法。6. 妇科恶性肿瘤 介入治疗最早应用于妇科恶性肿瘤姑息治疗和妇科恶性肿瘤出血的止血,在临床应用中发现,介入后可使癌瘤明显缩小甚至消失,达到降期和降级的效果,使无法手术的中晚期妇科恶性肿瘤获得手术机会,从而为以后的治疗获得空间。目前介入治疗主要应用于具有高危因素的妇科恶性肿瘤术前新辅助化疗,如Ⅱ期以上的宫颈癌、细胞分化差的癌瘤术前化疗;也可应用于妇科恶性肿瘤的的术后治疗。(1)宫颈癌:研究表明中晚期宫颈癌患者在术前实施介入治疗后在行手术或放疗较单纯放射治疗五年生存率由50%提高至65%~70%,而且患者的生活质量明显提高。(2)子宫内膜癌:对于子宫内膜癌术前是否实施介入治疗目前学术界还是存在争议,但对于晚期或分化差或组织类型不好的子宫内膜癌患者,术前实施介入治疗还是值得提倡的。(3)阴道癌和外阴癌:术前介入治疗有助于癌灶的完整切除。(4)滋养叶细胞肿瘤:由于滋养叶细胞肿瘤的高对增值性以及其对缺血缺氧的高度敏感性,介入性动脉化疗较静脉化疗可有效地缩短化疗疗程,根据我们的经验,对于滋养叶细胞肿瘤如果静脉化疗需行5个疗程,动脉化疗仅需1~2个疗程。而且静脉化疗失败的病例动脉化疗同样有效。
艾志刚* 高淑凤 张学辉 [摘 要] 目的 评价经子宫动脉灌注化疗、动脉栓塞、清宫术联合治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的疗效。方法 64例剖宫产瘢痕部位妊娠患者(停经43~84天)行超选择性双侧子宫动脉插管、造影、灌注化疗甲氨蝶呤(MTX)、明胶海绵颗粒栓塞后联合清宫术进行治疗。结果 64例患者均插管灌注及栓塞成功,62例术后24-48小时内均顺利清出妊娠组织,清宫术中出血平均21.43ml,2例行病灶切除+下段修补术。术后无严重并发症发生。结论 子宫动脉灌注化疗、动脉栓塞联合清宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠是一种微创、安全、有效值得推广的一种方法。[关键词] 动脉化疗栓塞 清宫术 剖宫产 瘢痕部位妊娠Efficacy of the uterine artery infusion and embolization combined for curettage to cure cesarean scar pregnancy AI Zhi-gang* , GAO Shu-feng,ZHANG Xue-hui,GENG Hui-xin. Tangshan Municipal Maternal and Child Health Hospital, Tangshan 063000, ChinaCorresponding author: AI Zhi-gang,E-mail:aizhigang2008.good@163.com[Abstract] objective To evaluate the efficacy of uterine artery infusion and embolization combined for curettage to cure cesarean scar pregnancy.Methods Take uterine artery intubatton radiography affuse MTX and Gelatin sponge Particle embolic agent combined for curettage on 64 patients who were afflicted with Cesarean scar pregnancy.Results All of the 64 patients were successed in intubatton infusion and embolism.there were 62 patients whose pregnancy organization was be cleared away smoothly in 24 to 48 hours after operation, average amount of bleeding is 21.43ml,others take lesion resection and repair.There were no serious complications after operation.Conclusion Uterine artery infusion and embolization combined for curettage to cure cesarean scar pregnancy is micro-invasive safe and effective that be worth popularizing.[Key word] Arterial chemoembolization Curettage Cesarean section Scar pregnancy剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)指妊娠囊种植于子宫剖宫产瘢痕处。是异位妊娠的少见类型,文献报道的发病率为1:1800至1:2216,占异位妊娠的发病率<6.1%[1]。传统的CSP的治疗方法多行人流术,但极易发生致命性大出血,子宫破裂、甚至损伤膀胱等严重并发症。随着子宫动脉化疗栓塞治疗妇科疾病的发展,以及对CSP 诊断意识的加强和诊断水平的提高,子宫动脉化疗栓塞联合清宫术成为一种治疗CSP安全、有效、快速的方法[2]。我院自2005年5月至2010年3月对64例CSP患者行子宫动脉化疗栓塞后行清宫术,取得满意疗效,报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 收集2005年5月~2010年3月我院收治的剖宫产瘢痕部位妊娠患者64例。平均年龄31.4±4.26(23~42)岁,平均孕/产次为3.5/1.3 (2-6)/ (1-3)次。64例患者既往有1次剖宫产史55人,2次剖宫产史9人。发病至末次剖宫产间隔时间平均5.8(5个月~16年)年,其中16例患者末次剖宫产后至本次CSP前正常宫内早孕1-3次,行人流或药流终止妊娠,无大出血发生。1.2 临床表现 64例患者均有停经史,停经时间43~84天,平均53.12天。22例停经后阴道间断性出血;18例诊断宫内早孕,药流或人流后阴道淋漓流血; 11例行清宫术中出血较多,术后阴道出血不止;8例停经后无阴道出血;2例当地医院诊断为滋养细胞肿瘤;3例清宫术中出血不止,出现失血性休克急转来我院。25例治疗前诊断CSP,占总病例的39.06%。18例患者伴轻度腹痛。妇科检查宫体下段较软,子宫如孕周大小或稍大于正常孕周子宫。1.3 辅助检查 1.3.1 彩色多普勒超声检查 术前行彩色多普勒超声检查有以下1~3点提示:①子宫增大,前壁下段外凸;②可见妊娠囊或不均质包块位于子宫前壁下段肌层内,与肌层分界不清,距浆膜层菲薄,平均2.99±2.06(2~5)mm;③包块内部及周边血流丰富,见大量静脉样血流频谱及(或)动脉高流低阻血流频谱。1.3.2 血清β―HCG测定 64例患者血清β―HCG测定均为阳性,平均值8750 mIU/ml(1780~68750),与孕周相符或略低于正常孕周水平。1.4方法 双侧子宫动脉介入化疗栓塞术: 局麻下Seldinger,s法穿刺右侧股动脉,置入5F鞘管及子宫造影导管,并超选至双侧子宫动脉造影,明确病灶部位、大小及血供情况。将甲氨喋呤(MTX)80~100mg稀释液后灌注双侧子宫动脉,再将新鲜明胶海绵颗粒裁成1mm×1mm×1mm的颗粒与造影剂混合后经导管注入,或裁成1mm×1cm的条形揉实后插在吸水后的注射器乳头经导管逐个注入。需在透视下栓塞双侧子宫动脉,栓塞至子宫动脉水平段以下不再显影,栓塞后行髂内动脉造影除外髂内动脉其它分支动脉向病灶供血,如有其它分支向病灶供血,必须行该分支栓塞。之后用导管超选对侧子宫动脉,同样方法灌注栓塞。术毕拔管,压迫穿刺点15分钟后加压包扎。嘱平卧24小时并观察下肢足背动脉搏动情况,静脉用药预防感染。术后第二天监测血β―HCG情况,术后24~48小时行B超引导下清宫术。1.5 应用SPSS11.0统计软件包进行统计学分析,计算均值及百分比。2.结果2.1 造影结果 64例患者双侧子宫动脉均超选插管及栓塞成功,子宫动脉造影见双侧子宫动脉不同程度的增粗,子宫增大,下段均不同程度的增宽,血运丰富,子宫中央部偏下可见一直径约在2~7cm不等的浓密染色,部分可见局限性充血灶,2例可见子宫动静脉瘘(图1),2例可见阴部内动脉参与病灶供血(图2)。2.2 治疗效果 54例有阴道出血症状患者中,50例术后仅有少量暗红色陈旧性出血经阴道排出。术后监测血β―HCG呈明显下降趋势。62例患者均于介入术后1~2天行B超引导下清宫术,以钳夹组织为主,术程顺利,术中清出组织约10~80g,术中均出血不多,平均21.43ml(5~120ml)。2例因病灶较大且明显凸出浆膜层,动脉化疗栓塞后,行开腹病灶切除+子宫下段修补术,术中出血80~150ml。清宫病理:退变的胎盘绒毛及蜕膜组织,部分病例回报伴有少量子宫平滑肌组织。2.3 并发症 30例患者术后24小时内出现不同程度小腹胀痛,为持续性或间歇性,可以忍受,术后2~5天基本缓解。2例患者术后出现低热,温度在37.5~38.3℃之间,给予对症治疗,术后3~5天体温恢复正常。2.4 随访 均定期复查至1~2月后血清β―HCG降至正常,2-3个月复查超声提示子宫大小形态恢复正常。患者于2-3个月月经恢复正常,5例月经量较前略有减少,周期正常。2例患者术后1-2年内怀孕,再次行剖宫产助产健康婴儿,一例再次妊娠发生前置胎盘合并胎盘植入行子宫切除。3.讨论 近年来随着剖宫产率的逐年升高,作为剖宫产术后并发症之一的瘢痕部位妊娠的发病率也在逐年上升。其原因可能为:子宫下段剖宫产切口瘢痕处缺少血供, 造成纤维化和修复不全, 疤痕处产生细微缝隙,从而导致妊娠物侵入该处内膜[1]。文献报道子宫肌瘤剔除术后的患者行人工授精-胚胎植入(IVF-ET)后发生子宫浆膜下妊娠,病理证实绒毛侵入子宫肌层中并凸向浆膜下[3],也印证了这一观点。大多数报道认为剖宫产次数不会直接影响CSP的发生率[1]。由于CSP早期临床表现于正常妊娠相似,患者往往仅有停经、无痛性阴道流血等非特异性症状,诊断则需结合患者剖宫产史、医生的临床经验及超声等辅助检查等确立[4]。经阴道的详细二维或三维超声检查是诊断剖宫产瘢痕妊重要手段,它可以提供子宫内膜腔的图像,并能显示包含胚芽和卵黄囊的孕囊与剖宫产瘢痕的关系[5]。Teng 等认为因MRI 具有更好的软组织对比度和非电解特性,对CSP 破裂造成继发腹腔妊娠的诊断比超声更准确[6]。本组病例均通过超声检查结合病史综合分析作出诊断,阴道超声可作为首选检查,对经超声检查难以确诊的病例可以选择性地MRI检查。早先的病例报道多为因漏诊或采取了不当的处理方法, 造成患者出血过多, 常为挽救患者生命而行子宫切除术。近期因对该病认识及诊断技术的提高,早期诊断率增高。对早期发现的CSP,早期正确的处理方法有助于减少并发症的发生,并保留患者的生育功能[7]。剖宫产瘢痕妊娠如果单纯行人工流产术极易发生⑴子宫收缩不良,⑵子宫穿孔⑶子宫破裂⑷清宫不全,导致瘢痕处血窦开放引起出血不止,甚至DIC失血性休克,不得不切除子宫。谢熙等[8]报道8例CSP,4例MTX药物保守治疗,2例成功,2例保守治疗过程中发生阴道大出血行全子宫切除;其余4例均行手术治疗,1例病灶切除+子宫下段修补,1例子宫次全切除,2例全子宫切除。以往多强调通过手术切除子宫治疗本病。但随着社会的进步,人们对生活质量的要求越来越高,对于部分有生育要求及年轻要求保留子宫的患者,这种治疗方法越来越不易被接受。近年有通过MTX、5-FU等药物局部或全身治疗治愈的报道,但单纯MTX 治疗可能失败,治疗过程长,治疗过程中仍有出现大出血、包块不缩小、血β-hCG 值继续上升等现象[8] [9]。即使血β-hCG 很低,甚至正常时,直接行刮宫术也会导致阴道大出血,CSP一旦确诊,不宜盲目清宫[4] [9] 。腹腔镜或开腹病灶切除加同时行子宫修补,不但身体创伤大且再次增加子宫损伤。近年国内外学者尝试子宫动脉栓塞用于CSP的治疗,可有效地控制大出血[1] [2] [4] 。吴卫平等[10]报道采用髂内动脉栓塞术治疗难治性产后大出血26例,戴家应等[11]报道超选择性插管栓塞治疗产科大出血均取得了非常好的治疗效果。避免了开腹手术及麻醉的风险:创伤小、恢复快、不良反应小;保留年轻患者的生育能力,提高生活质量。但单纯子宫动脉栓塞胚胎组织坏死、排出不彻底且自行吸收缓慢。本组联合动脉灌注、动脉栓塞与清宫术,取得确切疗效,平均出血21.43ml(5~120ml),成功率达96.87%(62/64)。 子宫的供血主要来自子宫动脉,通过子宫动脉造影可以了解子宫病灶的供血、血流、评估出血量以及病灶的大小、侵犯范围。随着孕期的延长且滋养细胞具有亲血管性的特点,可形成子宫动静脉瘘(图1)或髂内其它分支向病灶供血(图2),只有详细了解病灶的血供并完全栓塞阻断供血血管,才能控制清宫过程的出血。MTX作为一种叶酸拮抗剂,抑制二氢叶酸还原酶,对滋养细胞有较高的敏感性,可抑制胚胎发育,促进妊娠囊坏死和脱落[12]。子宫动脉灌注MTX和栓塞,提高局部药物浓度,不良反应小,靶器官药物浓度保持时间较身体其它部位高13-15倍[13]。明胶海绵作为栓塞剂,迅速引起血小板凝集, 形成血栓,从末梢处开始栓塞至主干, 闭塞整个动脉管腔, 不破坏毛细血管网,可吸收,10~20d大多数血管可再通。可以减少子宫动脉栓塞对卵巢功能的影响,减少相关不良反应或并发症。64例CSP患者术后均未出现严重不良反应及并发症。总之,通过本院总结子宫动脉药物灌注、动脉栓塞与清宫术联合治疗CSP是一种微创、安全、有效地治疗方法,控制CSP大出血,避免子宫切除,保留生育功能。值得临床应用和推广。参考文献[1] Rotas MA,Haberman S,Levgur M. 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Application of Intervention Therapy in Obstetrics and GynecologyAI Zi-gang, ZOU Ying-hua﹡1. Department of Radiology, Tangshan Maternal and Child Health Hospital, Tangshan 063000,China2. Department of interventional radiology and vascular surgery, Peking University 1st Hospital, Beijing 100034, China[Abstract] Intervention therapy is an important component of interventional radiology. It is widely used in the treatment of diseases of obstetrics and gynecology with angiography diagnosis, arterial chemotherapy and/or embolization. Intervention therapy has the advantages of minimal invasion, significant efficacy, mild side effects and quick recovery. Intervention therapy has a wide range of applications and development prospects in the field of obstetrics and gynecology.[Key words] Radiology; Interventional Therapy; Obstetrics and Gynecology介入治疗在妇产科领域的应用[1]艾志刚1 综述,邹英华2﹡审校(1.唐山市妇幼保健院,河北唐山 063000;2.北京大学第一医院介入血管外科,北京 100034)介入放射学是利用放射学定位、导向技术,通过导管等器材结合临床诊断学、治疗学原理,定向的对疾病器官和组织进行诊断和治疗的一门应用医学,放射介入治疗是其重要组成部分。由于放射介入治疗在妇产科多种疾病的治疗方面具有传统治疗手段所不具备的优势,因此受到了介入科和妇产科专家的重视并在妇产科领域得到了广泛应用和发展。1妇科恶性肿瘤方面的应用1.1妇科恶性肿瘤的造影 多选择子宫动脉、髂内动脉造影,通过造影了解肿瘤或转移灶的大小、范围、血供等,为化疗药物的分配、动脉栓塞提供依据。在宫颈癌及滋养细胞肿瘤中更具有应用价值,宫颈癌通过造影了解肿瘤的大小及其侵犯范围,明确诊断分期。滋养细胞肿瘤的动脉造影可清楚了解病灶部位及侵蚀程度,不仅可作为诊断和鉴别诊断的依据,而且对判断化疗疗效及预测病变转归有重要价值。[1]1.2 妇科恶性肿瘤的局部动脉灌注化疗 经肿瘤的直接供血动脉行灌注化疗,可使肿瘤内部及周围药物浓度明显提高,明显降低化疗引起的全身毒副作用,提高临床疗效,成为治疗恶性肿瘤的重要方法之一。目前动脉灌注化疗在治疗子宫颈癌、滋养细胞肿瘤、宫体癌、卵巢癌、盆腔复发肿瘤及肝肾等转移瘤中得到广泛应用。1.2.1 子宫颈癌的动脉灌注化疗 主要用于无法直接手术或组织细胞学提示低分化的患者。灌注化疗目的:缩小病灶、逆转分期、为手术创造机会;减少术中出血;控制癌灶的出血及晚期失去手术机会患者的姑息治疗。Mizuno[2]等报道,应用髂内动脉或子宫动脉灌注顺铂行新辅助化疗治疗53例不同期别的宫颈癌患者,化疗后42例行宫颈癌根治术,5年生存率Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者分别为:100%、71.5%、52.2%和0。1.2.2滋养细胞肿瘤的动脉灌注化疗 目前主要应用于耐药难治性病例,以及针对转移灶的动脉化疗。北京协和医院杨秀玉等对71例难治性耐药绒癌,采用病灶、转移灶的供血动脉灌注或留管持续化疗,缓解率及生存率均有显著提高。 1.2.3子宫内膜癌的动脉灌注化疗 子宫内膜癌的治疗仍以手术治疗为主。由于子宫内膜癌对静脉化疗不如其它妇科恶性肿瘤敏感,因此术前采用子宫动脉灌注化疗逐渐受到人们的重视,其近期疗效已被越来越多的学者肯定。1.2.4其它妇科恶性肿瘤 对于卵巢癌等其它妇科恶性肿瘤的动脉动脉灌注化疗目前主要局限于晚期无法手术或者复发的病例,以争取手术机会,提高生存质量。1.3 妇科恶性肿瘤的动脉栓塞 1.3.1对于妇科恶性肿瘤急性大出血的栓塞,对滋养细胞肿瘤的病灶及转移灶大出血的栓塞,可以达到保留子宫的目的,为以后的静脉化疗争取时间。北京协和医院对30例滋养细胞肿瘤复发灶或转移灶破裂大出血的患者进行了急诊选择性病灶供血动脉的栓塞,术后联合全身化疗,所有患者的出血均得到及时、有效控制,4例患者治愈后再次妊娠并足月分娩[3]。对于晚期宫颈癌大出血的栓塞,近期效果显著,但远期效果不佳,无明显提高生存率的报道。1.3.2对于非急性大出血的妇科恶性肿瘤的栓塞,有观点认为妇科恶性肿瘤行动脉化疗加栓塞可以提高治疗效果,也有学者认为有手术机会希望的患者行动脉灌注化疗加动脉栓塞后,病灶周围组织缺血导致质脆、粘连,增加手术难度和手术并发症的发生率。2 子宫肌瘤及子宫腺肌症子宫肌瘤和子宫腺肌症的介入治疗在妇科疾病的介入治疗中占有较大的比例,具有微创、安全及临床效果肯定等优点。在治疗中多为一次性栓塞,所以栓塞剂的选择,栓塞的彻底程度等,都决定了其临床治疗效果。2.1 子宫肌瘤的动脉栓塞治疗 自1995年法国Ravina JH将UAE用于对子宫肌瘤的治疗并取得了好的临床效果后,这一新的微创治疗手段在世界范围内被广泛应用。2.1.1适应症的选择 约有10%~20%子宫肌瘤患者伴有临床症状需要治疗,UAE对治疗月经量异常增多、伴贫血者效果显著。但粘膜下肌瘤大于5cm容易发生栓塞后嵌顿及宫腔感染;浆膜下肌瘤大于6cm容易发生腹部并发症;肌壁间肌瘤大于8.5cm,易发生栓塞后综合症,增加失败率,行UAE需谨慎[4]。2.1.2 子宫动脉栓塞方式及栓塞剂的选择 尽量超选择栓塞,适当延长栓塞过程,尽量减少外力对血流速度及力度的影响。对于子宫肌瘤选择500m~700m、700m~900m的KMG或三丙烯微球进行栓塞,可行先小后大的分层栓塞,即经济、有效,又降低了并发症的发生。2.1.3 疗效 目前对子宫肌瘤行UAE治疗后近、中期疗效文献报道较多,综合研究资料,UAE后77%~98%的患者月经量异常增多、尿频、尿急等症状可缓解或消失,肌瘤体积1年可缩小55%左右,并呈继续缩小趋势甚至消失。子宫粘膜下肌瘤UAE治疗后11~180天以经阴道排出为主要方式。闭经发生率1%~7%,5年复发率1%~3.5%,均远低于肌瘤剔除术。2.2 子宫腺肌症的动脉栓塞治疗 1999年陈春林、刘萍等首先开展子宫腺肌症的介入治疗 。近几年对子宫腺肌症介入治疗的报道增多,对于UAE后月经量减少、痛经缓解、子宫体积缩小、增加受孕机率已得到绝大多学者的肯定。2.2.1 子宫动脉栓塞的方式及栓塞剂的选择 子宫腺肌症的病灶周围血管网较细,内部染色浓密。腺肌症的病灶无包膜,供血来源更广泛、复杂,所以栓塞尽量做到高强度、完全的双侧子宫动脉栓塞。栓塞剂宜选用300m~500m或500m~700m的KMG或三丙烯微球进行栓塞。2.2.2 疗效 陈春林、刘萍等对230例子宫腺肌症介入治疗后观察:①89%的患者术后月经量明显减少,尤其是月经量过多导致贫血者,可减少为原来的20%~80%,平均53%。②70%~90%的患者术后痛经得到缓解或消失。③观察35例40岁以下有生育要求或有正常性生活未避孕而未受孕患者,病史5~16年,术后有7例8次受孕。④弥散性子宫腺肌症介入后疗效较局限性的差[5]。2.3 对卵巢功能的影响 虽然目前不认为UAE对卵巢功能有较大影响,但亦有UAE治疗后子宫内膜损伤所致子宫性闭经及宫腔粘连的报道[6],有生育要求的子宫肌瘤和子宫腺肌症患者选择UAE应慎重。3.异位及特殊部位妊娠 3.1输卵管妊娠 约占异位妊娠的95%,介入治疗输卵管妊娠,输卵管再通率较高,使部分患者患侧输卵管仍具备自然受孕能力。3.2特殊部位妊娠 对于宫颈妊娠、子宫切口瘢痕妊娠等特殊部位的妊娠,介入动脉化疗栓塞技术的应用,可以很大程度降低因大出血而切除子宫的风险,早期介入治疗使清宫成功率显著提高。4.产后出血 介入动脉栓塞治疗在产后出血中立竿见影的疗效已得到妇产科界的公认,用于各种原因引起的早晚期产后出血,经髂内动脉栓塞止血,其疗效肯定、及时且并发症少,较子宫切除的平均手术时间明显降低[7]。介入治疗已逐渐成为治疗产后出血的首选方法。5.子宫动静脉畸形 多条动脉和静脉之间相互异常交通形成血管窦称为子宫动静脉畸形,多为获得性。①晚期恶性肿瘤侵蚀,多通过超声发现或介入动脉造影直接证实,绝大多数在患者接受化疗过程中,多可自愈,少部分需要介入栓塞治疗;②子宫诊刮、清宫等创伤所致,其主要为肌壁间动脉分支和静脉网之间很多小的动静脉交通 [8],可表现为间歇或汹涌出血、重者可危及患者生命。随着动静脉畸形发病率的增多及彩色多普勒超声、放射介入技术的发展,诊断和治疗动静脉畸形的水平也逐步提高。通过盆腔子宫动脉造影绝大多数能明确诊断,从而选择合适的明胶海绵颗粒或明胶海绵条行动脉栓塞,以快速准确的阻断血供,达到止血目的。Ghai S等报道15例子宫动静脉畸形阴道出血患者行介入栓塞治疗的有效率为93%,无并发症出现,术后均恢复正常月经[9]。介入栓塞治疗为首选治疗手段。6.盆腔淤血综合症 盆腔淤血综合症(PCS)是多种因素引起的盆腔静脉血管充血、扩张和淤血所致的综合症,是妇科疼痛的重要原因之一 [10]。1993年Edward等最早报道经导管栓塞卵巢静脉治疗盆腔淤血综合症获得成功。卵巢静脉栓塞治疗对盆腔疼痛缓解情况优于子宫及附件切除的治疗,有效率达到86.7%,是治疗盆腔淤血综合症安全、有效、更人性化的方法。7.输卵管的非血管性介入再通与栓塞 7.1输卵管梗阻 是导致不症孕的重要原因,发病率约占不孕症的30%~50% [11]。放射介入再通术应用于输卵管阻塞性不孕症的治疗,具有损伤小、操作简便、费用相对较低、无严重并发症的优点。HSG显示输卵管近端阻塞,无中远端阻塞、积水,周围无炎症粘连,伞端开放良好,是输卵管阻塞性不孕症介入再通治疗的最佳适应症[12]。7.2输卵管积水 是不孕症的另一常见原因,同时降低了试管婴儿的临床妊娠率。行试管婴儿前往往采用腹腔镜下输卵管切除、结扎等方法,李强[13]等开展了选择性输卵管造影术、导管引导弹簧圈栓塞输卵管近端的方法,并取得满意效果。输卵管近端的弹簧圈栓塞,减少了腹腔镜手术的风险、创伤,避免了对卵巢血供的影响,保证了卵巢的正常功能。结论 介入医学作为一门新兴学科,已被列为与内科、外科并列的第三大临床治疗学科。介入治疗对妇产科的常见、多发病及疑难病都有显著疗效,某些方面的优势是传统治疗无法比拟的,现已广泛应用于妇科恶性肿瘤、子宫肌瘤、子宫腺肌症、特殊部位的妊娠、产后出血以及对输卵管的治疗,具有微创性、疗效显著、副作用小、恢复快、更容易被患者接受等优点,有广泛的应用和发展前景。参考文献[1] 雷呈志,向阳.放射性血管介入技术在妇产科中的应用.中国医刊, 2006, 41(10): 30-33.[2] Mizuno K, Kidokoro K,Miyazaki K, et al. 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