【李璐医生的科普号的文章/病例】周口市中医院骨伤科-好大夫在线

精选精选 PFNA钉内固定结合中药治疗老年股骨粗隆间骨折

( 河南省周口市中医院骨科，河南周口466000 )老年股骨粗隆间骨折患者，由于多合并有多种内科疾病，故死亡率很高。Horowitz报道牵引治疗死亡率高达34.6%，内固定死亡率17.5%[1]。我科自2008年采用防旋股骨近端髓内钉 (proximalfemoralnailanti rotation PFNA)内固定结合中药熨烫，治疗合并有多种内科疾病的老年股骨粗隆间骨折患者34例，疗效满意。现总结报告如下。1 临床资料本组34例，男20例，女14例。年龄60－83岁，平均72岁。骨折按Boyd And Griffin分类：Ⅰ型10例，Ⅱ13例，Ⅲ7例，Ⅳ4例。合并两种以上内科疾病的21例，一种13例。合并征包括：高血压、冠心病、陈旧性心肌梗死、脑栓塞后遗症、支气管哮喘、肺气肿、糖尿病。2 治疗方法2.1术前准备患者入院后常规行骨牵引，并监测心、肺、肾主要脏器功能，完善术前检查，对伴随内科疾病请相关内科医师会诊，进行正规治疗，术前血糖控制在10mol/L以下，血压维持在150/90mmHg以下，血红蛋白≥90g/L，白蛋白≥30g/L，动脉PO2≥60mmHg，PCO2≤45mmHg，术前一天及术中静脉注射广谱抗生素各一次。2.2手术方法本组34例均采用连硬外麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，健肢屈髋屈膝外展位，患肢中立位，内旋10-15°。C型臂透视下复位并保持复位后位置。消毒铺巾，取股骨大粗隆上方纵行切口，长约5cm，显露大粗隆顶部骨质，取大转子顶点稍前外为进针点，开口，透视下向股骨髓腔内插入导针至骨折远端，空心钻开口器扩大开口处，选择合适直径的PFNA主钉插入髓腔，一般不需扩髓，拔出导针，调整瞄准器，保持前倾角约15°，透视下置入螺旋刀片的螺纹导针，确定导针位置良好，测量所需螺旋刀片长度，选择相应的螺旋刀片敲入，锁定螺旋刀片，据瞄准器操作锁定远端固定螺钉，去除瞄准器，透视确定PFNA位置良好，逐层缝合刀口。2.3术后处理手术结束12小时后应用低分子肝素钙4100U腹部皮下注射，持续10天，第二天辅以下肢中药烫疗。自拟中药烫疗方组成：羌活、独活、荆芥、防风、伸筋草、透骨草各1.5份，川乌、草乌、当归、赤芍、川芎、红花、桂枝各1份，上述诸药混合粉碎加陈醋浸泡一月备用。用时用药袋（25X20cm）包装，加热，温度适宜，熨烫大腿中下段、膝关节及小腿，每次持续30min，一天一次，药包可反复加热应用。由于老年人感觉迟钝，操作时注意防治烫伤；术后患肢外展中立位，严密监测生命体征变化，同时对内科合并症进行积极治疗；术后第二天开始股四头肌功能锻炼及踝关节背伸、跖屈活动，1周扶拐不负重站立，3-4周扶拐部分负重行走，6-8周复查X线片，根据骨折愈合情况决定去拐。3 治疗结果本组34例患者，手术时间60-110min,，约75min，术中出血约100ml，伤口均甲级愈合，无一例下肢深静脉血栓发生，患者及家属对治疗满意。随访时间为6-14月，平均8.5月，骨折均愈合，根据赵炬才等评定标准[2]评定：优23例，良10例，差1例。4 讨论随着社会老龄化的发展，我们面临越来越多的高龄高危股骨粗隆间骨折的病人，由于局部血运良好，骨折愈合率较高，加之内固定技术的发展，手术治疗老年股骨粗隆间骨折在提高老年患者生活质量及降低病死率方面取得了很大的成绩。故老年股骨粗隆间骨折的治疗方案应首选内固定。过去，国内多采用多根斯氏针，麦氏鹅头钉，Gamma钉等，但各有优缺点。麦氏鹅头钉由于这种钉板间的连接结构大大降低了固定部位的机械强度，应力作用往往造成第一螺丝钉部的损伤，不利于早期负重及功能锻炼；Gamma钉若在髓腔内位置不当，往往造成局部骨皮质的应力集中，从而造成股骨干骨折的严重并发症；多根斯氏针虽然在临床上取得了较好的疗效，但由于老年患者骨质疏松较为明显，较小的外力即可造成粉碎性骨折且骨折块碎小，故在临床上具有一定的局限性，且脱针现象时有发生。动力髋螺钉（DHS）虽近年来临床应用较广，但由于仅有1枚主钉置入股骨颈内，故存在抗剪切较弱，抗旋转能力不足的缺点。我们所采用的PFNA钉是AO组织研发出的一种新型髓内固定器械，由PFNA主钉、螺旋刀片、远端锁定和锁紧螺帽组成，具有以下特点（1）主钉特别设计有5°外偏角，手术时能够顺畅从大粗隆顶部插入，并通过股骨近端髓腔；（2）PFNA螺旋刀片和骨之间具有宽大的接触面，打入螺旋刀片时可以压紧松质骨，提高螺旋刀片在股骨头内锚合力，显著提高了稳定性，防止旋转和塌陷，从而避免切出现象；（3）相对柔韧的尖端设计，使插入更方便，并且避免了骨局部的应力集中；（4）近端单螺旋刀片设计，使手术更简单，同时又降低了破坏股骨头血运的风险。为了缩短手术时间，降低并发症，我们采取术前常规骨牵引，有效降低了肌肉的紧张度，利于术中复位，同时又为进行正规内科疾病的治疗创造了条件。由于老年股骨粗隆间骨折多为粉碎骨折，术中尽量避免切开复位。由于PFNA钉为髓内固定系统，不需强求复位小转子，本组病例无髋内翻畸形发生。同时注意复位过程中不可过牵，否则使稳定骨折变为不稳定，插入主钉时易致错位。由于PFNA螺旋刀片和骨之间具有宽大的接触面，打入螺旋刀片时不可用力过猛，尤其骨质条件较好者，在打入时阻力较大，易致复位丢失，应透视下打入，注意螺旋刀片的长度，头部达股骨头软骨面下1cm左右，这样方可获得最大的应力支持。由于老年股骨粗隆间骨折患者，血循环本身不佳，加之卧床，气血运行不畅，更易致深静脉血栓形成，甚危及生命，在临床上日益引起重视。我们常规采取《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）》[3]建议措施即应用低分子肝素钙皮下肌注，同时发挥中医药优势，采用中药熨烫疗法有效预防深静脉血栓形成。方中当归、红花、赤芍、川芎，具有活血化瘀，消肿止痛之功，川乌、草乌、羌活、独活、荆芥、防风、伸筋草、透骨草等具有祛风散寒，疏通活络之功，诸药合用加之熨烫，药达患肢，气血运行通畅，有效避免了深静脉血栓形成。由于低分子肝素钙针，价格较贵，回顾以前骨折患者，我们单独采取中药熨烫，亦取得满意疗效，值得临床推广及应用。总之，术前及术后正确处理合并症，有效措施预防并发症，加之PFNA钉其特有的特点，使手术操作简单、创伤小、出血少，缩短了手术时间，成为老年股骨粗隆间骨折，特别是合并骨质疏松的患者较好治疗方法。5 参考文献［1］ AH克伦肖主编，过邦辅、蔡体栋等编译，坎贝尔骨科手术大全（下册）第1版，上海：上海远东出版社1991:849.［2］赵炬才，张铁良.髋关节外科学［M］.北京：中国医药科技出版社，1992：235-236.［3］中华医学会骨科学分会，预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）.中华骨科杂志，2007,27:790-792.

李璐主任医师周口市中医院骨伤科

3633人已读

精选精选椎体球囊扩张成形术的临床应用

近年来，脊柱微创技术如经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和球囊扩张椎体成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）相继出现，为快速缓解老年性骨质疏松导致椎体压缩性骨折（vertebra compression fractures，VCFs）或椎体肿瘤所引起的疼痛提供了新疗法，2008年12月~2010年6月，我科采用PKP治疗16例（18椎）老年性患者，临床效果满意，现总结报告如下。1 临床资料本组16例（18椎），男5例，女11例。年龄63~85岁，平均67.5岁。老年性骨质疏松导致椎体压缩性骨折（VCFs）13例，椎体溶骨性转移瘤2例，椎体血管瘤1例。查体患椎棘突均有压痛，骨折患者伴有后凸畸形，无脊髓或神经根受损症状。患者均行核磁、CT、X线拍片检查，明确诊断，病变椎体后壁显示完整。单椎体手术14例，2椎体手术2例，其中L1 7椎，L2 9椎，T12、 L4各1椎。2 治疗方法术前全面检查，排除手术禁忌症，局麻、心电监护，患者取俯卧位，腹部悬空，采用经皮穿刺单侧椎弓根置入球囊，C型臂X线机下用组合式探针套管进行引导定位，移除探针，让套管留在体内。从组合式探针套管内置入引导丝，并移除套管。在引导丝引导下，插入扩张套管，旋转进入，取出扩张管，保护套管留在体内，作为工作通道。用钻头通过保护套管进行骨质通道疏通，反复钻削清除骨头碎屑，把抽取真空的球囊导管通过保护套插入椎体内部，打开阀门逐步扩张球囊，控制球囊压力16-18大气压，术中注意造影剂有无泄漏，C型臂X线机监测球囊扩张及椎体恢复情况，满意后回抽造影剂，取出球囊，将处于拉丝期的骨水泥通过专用注射器加压注入患椎，C型臂X线机监视下，如骨水泥将要溢出椎体范围时停止。骨水泥推注管夯压骨水泥直至其完全固化后拔出，缝合、包扎伤口。同法完成其他伤椎的操作。术后检测生命体征，注意观察患者下肢感觉及运动情况，卧床12~24h后离床活动。3 治疗结果3.1一般情况 16例手术均安全顺利，平均每椎手术时间60min（45~90min）。无术中死亡及心脑血管系统意外发生。每个椎体平均注入骨水泥3.5ml（2.5~4.5ml）。术中1例骨水泥溢出至椎体侧方，1例渗漏入椎间隙，术后无1例血管栓塞、下肢神经损伤严重并发症发生。患者7~12d出院。3.2疼痛情况疗效采用WHO标准[1] 将腰背痛程度分为4度：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、轻微缓解（MR）、无效（NR）。术后12小时内腰背痛CR9例、PR7例，总有效率100％。所有患者术后第2天，戴腰围即可下床活动。3.3随访 16例均获随访，时间3~12个月，平均4.5个月。1例T12、L2椎体转移瘤患者PKP治疗后2个月出现腰背疼痛，X线、MRI检查提示T10、L1椎体溶骨性改变；余患者未见胸腰背疼痛加重。本组病例随访期间复查X线片未发现强化椎体高度丢失及邻近椎体骨折发生。4 典型病例. 患者，男，71岁，不慎滑倒致胸腰背部疼痛两周，经保守治疗效果不佳，入我科就治。拍片回示：胸12椎体压缩骨折，CT检查胸椎后壁完整。PKP治疗后椎体已经充填骨水泥，胸腰背部疼痛消失，术后次日下床活动，随访4月，无特殊不适。如附图 a术前侧位 b 术后侧位 c术后正位5 讨论5.1 PKP适应症 PKP主要应用于骨质疏松症并椎体压缩骨折（VCFs）引起腰背部疼痛，经保守治疗疼痛不能缓解或为防止长期卧床可能引起并发症的患者[2]。PKP的镇痛机制 [3]主要为：（1） PMMA(polymethylmethacrylate 聚甲基丙烯酸甲酯)聚合时的发热反应可使周围组织中神经末梢坏死；（2）注入PMMA时挤压造成肿瘤内压力增高，使肿瘤组织缺血坏死；（3） PMMA的单体毒性也可以造成肿瘤组织坏死及神经末梢敏感性下降；（4）骨折经PMMA固定后，脊柱的稳定性加强以及应力的降低亦可缓解疼痛。术前应结合影像学检查确定引起症状的患椎部位[4]，尤其是多发性VCFs，椎体内存在骨折引起的出血和水肿，MRI显示T1WI信号减低，T2WI信号增高，提示该椎体有手术指证，术后症状明显缓解或消失。另外，脊柱的溶骨性转移癌和骨髓瘤、血管瘤也是适应症[5]，可有效达到止痛、稳定脊柱、防止椎体进一步压缩及抗肿瘤作用。5.2聚甲基丙烯酸甲酯 (polymethylmethacrylate，PMMA)的渗漏 PKP是在PVP的基础上发展而来的新的脊柱微创技术，与PVP相比，PKP首先在患椎内形成空腔，恢复椎体高度，矫正后凸畸形，再向空腔内注入骨水泥，达到缓解疼痛，增加椎体骨高度，恢复脊柱正常生物学力线，提高脊柱稳定性的目的。球囊扩张在椎体内形成以一空腔，应用粘滞度较高的骨水泥在低压下注入，明显降低渗漏率。另外，术前必须行CT检查，了解椎体后缘是否完整及完整程度，不完整患者列为禁忌。同时术中密切注意，做到小剂量、慢注射、慎观察，有效预防渗漏。手术医师必须具备开放手术经验，以便发生渗漏，及时采取措施，减轻医源性创伤。5.3 PKP优点骨质疏松症并椎体压缩骨折（VCFs）患者往往年龄较大，常常伴有多种内科疾患，传统外科手术具有较大创伤性，骨质疏松椎体内固定不牢靠，且固定阶段较长，造成腰椎活动受限，患者及家属难以接受。PKP属于微创手术，对人体组织损伤小，出血少，手术时间短，可采用局麻，有效降低手术风险，为年龄大、体质弱的患者带来福音。5.4 体会 PKP虽然较PVP骨水泥渗漏风险降低，但渗漏往往造成不可挽回后果。有关骨水泥用量与疼痛缓解程度没有平行关系[6]，故临床中不要强求骨水泥注入量，否则，易造成椎体撑破，引起骨水泥渗漏。本组患者，1例椎体注入量仅2.5ml,术后虽椎体高度恢复不佳，但疼痛缓解明显。作者认为掌握好适应症亦非常重要，腰椎体压缩超过3/4或陈旧性压缩骨折患者不宜行椎体成形术。另外，由于穿刺技术要求高，术者必须有扎实的解剖学基础和开放椎弓根穿刺技术，并了解透视下解剖结构立体空间特点。作者临床中采取“宁外勿内、宁上勿下”的原则[7]，保证穿刺针位于椎弓根的外上象限，有效避免对神经组织损伤。由于作者手术开展时间短、临床资料少，远期疗效仍需进一步观察。另外，术后局部椎体强度增大，对相邻椎体的应力分布影响及增加相邻脊椎骨折的发生率有待于进一步探讨。6 参考文献[1] World Health Organization(WHO).Cancer pain relief and pafliative care:Report of a WHO expert committee. Geneva:Switzeland,1990.[2] 彭新生，陈立言，潘滔.脊柱外科新手术剖析[M].广东：广东科技出版社，2007：216-217.[3] 林二虎，镇万新.椎体成形术的研究和进展方向[J].中国骨肿瘤骨病，2007,6（2）：103.[4] 肖玉周，吴敏，周建生，等.椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩骨折[J].临床骨科杂志，2008,11（2）：132.[5] 彭新生，陈立言，潘滔.脊柱外科新手术剖析[M].广东：广东科技出版社，2007： 217.[6] 林二虎，镇万新.椎体成形术的研究和进展方向[J].中国骨肿瘤骨病，2007,6（2）：103.[7] 庄传记.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性压缩骨折[J].临床骨科杂志，2008,11（2）：134.

李璐主任医师周口市中医院骨伤科

8176人已读

典型病例典型病例跖跗关节脱位

李璐主任医师周口市中医院骨伤科

2114人已读

典型病例典型病例踇外翻

李璐主任医师周口市中医院骨伤科

884人已读

医学科普医学科普拇外翻都需要截骨矫正吗

目前治疗拇外翻手术方式有哪些？都需要截骨？拇外翻的手术从研发至今，总共有100多种手术方式，包括微创手术、软组织手术、关节成形手术、关节融合手术、截骨矫形手术等。目前来说，国内外通常采用的手术方式有十几种，大多以截骨手术为主。20年前，我们不做截骨手术，主要通过平衡软组织肌腱进行拇外翻矫正。但这种矫正手术成功率大约为70%。而现在采用截骨手术后，拇外翻手术的优良率高达90%以上，也就是说，截骨手术让拇外翻手术效果明显提升。因此，现在大多数医院已经把拇外翻矫正手术转换成跟国际接轨的截骨手术。（PS：拇外翻截骨手术是什么？拇外翻是骨骼出现畸形，如同长歪的树枝。截骨手术的原理就是在歪的地方将骨头打断，然后把两截断骨拼好，用钢钉固定，断骨在术后三个月会愈合，这样原本长歪的地方就能“掰直”了。）伴有骨质疏松的拇外翻患者，能做截骨手术吗？如果骨质疏松非常严重，建议慎重选择手术。但如果患者拍了X片后，医生认为脚趾的骨密度不是特别低，骨质疏松不是特别严重，此时仍然可以考虑手术。但为了避免术后复发等问题，伴有骨质疏松的拇外翻患者手术过程中需要采用更结实的固定方式。例如，年轻患者手术过程中可能只需要打一根钢针或者钉子来固定骨头，就已经十分稳定了；而对于骨质疏松的老年患者，则需要用钛合金的小钢板进行固定。什么是小切口截骨手术？现在很多广告都在宣传小切口的截骨手术，我们认为，小切口的截骨手术有一定的适应证，并不是每个拇外翻患者都适用的。其次，小切口截骨手术虽然有很明确的优势，例如创伤小，切口只有半公分，外观比较美观等。但这种手术也有一定问题，采用该手术后不容易进行内固定，导致截骨面不稳定，更容易造成脚趾变短，或者其它脚趾出现并发症。此外，小切口截骨手术对于医生要求比较高，需要医生拥有更多的临床经验。因此，建议患者慎重选择小切口截骨手术。拇外翻手术造成的创伤大吗？是微创手术吗？上述提及的小切口截骨手术属于微创手术，但目前临床上，最常见的治疗拇外翻的截骨手术并不是微创手术。这种手术外观上造成的切口相对比较大，但是在体内，这种手术造成的创伤与微创手术是一样的。而且相较于小切口截骨手术，这种常用的截骨手术固定更加牢靠，手术效果更确定。所以，建议患者根据自己的病情，选择合适的治疗方式。手术前需要做哪些准备？如果患者伴有甲沟炎等感染性疾病，不建议做手术，或者在感染治愈三个月以后再考虑手术。而对于伴有严重脚气的患者，术前一定要用药控制到一定程度再手术，这样能减少术后感染。此外，伴有糖尿病的患者术前需要进行动静脉血管评估，查看是否有手术禁忌症，出现不能手术的情况；伴有脑血管疾病的患者，术前需要评估肌肉力量，有无下肢静脉栓塞等。值得注意的是，对于抽烟的患者，术前两周必须戒烟。因为如果不戒烟，术后伤口出现坏死或者感染的几率将非常高。拇外翻手术费用是多少？医保能够报销吗？拇外翻的手术费用与术中选取的内固定材料等相关。如果选用比较好的钉子、钢板等进行固定，费用相对较高；如果选用国产的螺钉、钢钉进行固定，费用相对较低。

李璐主任医师周口市中医院骨伤科

2872人已读

图文文章图文文章拇外翻手术都需要截骨？

孙超主任医师北京同仁医院足踝外科中心

2.4万人已读

论文精选论文精选超踝外固定架结合有限内固定治疗严重pilon骨折

Pilon骨折是指波及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折，常有高能量损伤所致，特别是Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折，易出现软组织坏死、感染、骨不连、畸形愈合、创伤性关节炎等并发症，治疗难度较大，我科自2008年3月至2010年11月，采取超踝外固定架结合有限内固定治疗16例Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折,疗效满意,总结报告如下。1 临床资料本组16例男11例,女5例；年龄19～63岁，平均38.5岁。车祸伤13例，高处坠落伤3例，合并腓骨骨折7例，开放性骨折5例。根据Ruedi-Allgower[1]分型标准:Ⅰ型为无明显移位T型劈裂骨折；Ⅱ型为骨折明显移位，关节面劈裂，呈中度粉碎；Ⅲ型为胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎性压缩性骨折。本组均为Ⅲ型。2 治疗方法 2．1 术前准备：入院后急拍胫腓骨下段包括踝关节正侧位CR片，必要时行踝关节双源ＣＴ检查，了解骨折具体移位情况，描绘骨折块并与健侧对照。2．2 手术方法：5例开放性骨折患者均急诊手术，采用高压冲洗，彻底清创伤口，视骨折粉碎情况采取克氏针、钢丝、拉力螺钉固定骨折端，尽量减少软组织及骨膜剥离。采用单臂多功能超踝外固定架固定，置于小腿内侧，两枚皮质骨螺钉固定骨折近端，两枚松质骨螺钉固定跟骨结节及距骨颈。操作过程注意保护血管及神经，安装外固定架后适当延长，保持关节间隙正常。闭合骨折视周围软组织肿胀情况采取急诊手术或先行跟骨牵引，常规应用七叶皂苷钠及甘露醇等脱水药物，3-5天待皮肤条件好转后同法手术。7例合并腓骨骨折者先行1/3管型钢板固定，恢复小腿长度。 3例关节面塌陷严重患者，参考距骨关节面撬拨复位，其中2例行自体髂骨块填充移植，1例拒绝植骨。2．3 术后处理：术后抬高患肢，输液抗炎，应用脱水及活血化瘀药物；术后第二天进行适度足趾伸曲功能锻炼；加强换药，皮肤水泡可抽吸，保持敷料干净；口服接骨七厘片，促进骨折愈合；术后1-2周，软组织条件允许后进行踝关节功能锻炼，间断复查拍片，骨折愈合后去除外固定架，并嘱患者在不出现疼痛基础上开始行走[2]。3 治疗结果 3．1 疗效评定标准：优：踝关节无不适或轻度酸痛,功能正常,踝关节活动度达正常的75%以上,Ｘ线片示骨折解剖复位,踝穴正常；可：行走时轻度疼痛,踝关节活动度50%以上,Ｘ线片示骨折略有移位；差：疼痛较重,影响行走功能,Ｘ线片骨折移位较大,对位较差。3．2 疗效评定结果：术后随访9～14个月,平均11个月。本组16例,优7例(占43.75%),可8例(占50%),差1例(占6.25%)。本组5例开放性骨折中有2例轻度浅表皮肤坏死经换药后治愈，疗效差1例为关节面塌陷严重，患者拒绝植骨形成。4 讨论Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折伴有胫骨远端严重粉碎及压缩，如不能恢复或维持关节面的平整，极易引起创伤性关节炎，导致终身残疾。传统的Ｘ线片常不能正确反映骨折粉碎程度及移位方向，我们利用双源ＣＴ的重建功能对累及关节及关节周围的骨折进行术前评估，利于正确选择手术入路和内固定，避免了术前估计不足，缩短手术时间，提高手术成功率。pilon骨折的治疗目的为恢复肢体的长度和胫骨负重力线及远端关节面的平整，牢靠固定，以便早期功能锻炼。以前采取跟骨牵引及石膏托固定难以满足有效固定及早期关节活动的要求。而采取正确手术方法，特别是有效固定，早期活动踝关节，利于踝穴的磨造，有效避免创伤性关节炎的发生。由于小腿局部解剖特点，内侧肌肉少，软组织缓冲空间小，骨折后往往肿胀严重，形成大量张力性水泡。如若采取切开钢板内固定，由于切口长、剥离广，加重软组织损伤，术后切口往往无法缝合，勉强缝合，后期易引起皮肤坏死，造成钢板外露，治疗很困难。我们采取超踝外固定架结合有限内固定治疗Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折，由于切口小，伤口愈合快，有效降低骨折早起并发症的发生。超踝外固定架固定时，踝关节处于功能位，利于关节囊及关节周围韧带的功能重建。另外外固定架可提供关节面和胫骨干对线而不需要干骺端支持，维持持续牵引，对抗肌肉挤压力，有效阻止骨折再移位，克服短缩趋势。本型骨折常伴有腓骨骨折，术中应重视腓骨骨折的处理[3],腓骨骨折复位可以可以恢复肢体长度，利用下胫腓韧带对胫骨骨折块的牵引复位作用，使胫骨骨折端得到解剖复位，另外腓骨复位后可减轻对软组织进一步损伤，利于软组织肿胀消退。我们认为对外踝骨折复位应长于内踝1cm，本组合并腓骨下段骨折的7例患者,均行管型钢板内固定。恢复腓骨长度后，即恢复肢体的长度和排序，使与腓骨远端相连的胫骨远端关节面骨块得以复位，并获得稳定性。由于胫骨复位后多存在明显骨缺损[4]，对于是否需要植骨，学术界存有争议，我们认为对于缺损大的Ⅲ型骨折，重建胫骨下端关节面，应行自体髂骨植骨，恢复骨容量，消灭死腔，增加稳定性，提高愈合率。本组1例患者，由于拒绝行髂骨一期植骨，关节面下空虚，日后复位关节面再移位，疗效差。由于局部解剖的特殊性，局部皮肤易坏死，故手术时机及切口的选择很重要，对于开放性骨折患者由于受伤时间短，软组织肿胀未达高峰，我们都急诊手术，术中尽量利用原伤口进行复位及内固定。对于骨折未超过6小时闭合骨折患者亦可采取急诊手术。术前设计腓骨切口，注意皮桥宽度在7厘米以上[5]，术中操作仔细，减少组织损伤，术中宜选踝前方切口,Z字切开十字韧带，术毕深筋膜不予缝合，并置引流管，术后应用局部网状小切口减压引流，可有效缓解小腿骨筋膜室的压力,防止皮肤大面积坏死发生。术后注意应用脱水及活血化瘀药物，并抬高患肢，加强血运观察。总之，由于Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折，易出现软组织坏死、感染、骨不连、畸形愈合、创伤性关节炎等并发症，治疗难度较大，应引起骨科医师的重视。我们采用有限内固定结合外固定架治疗本型骨折，取得满意疗效，另外患者省去昂贵内固定材料，值得临床推广及应用。参考文献〔1〕陈新,苗军,夏群,等.pilon骨折的诊断与治疗进展〔Ｊ〕.骨与关节损伤杂志,2002,17(3):235.〔2〕王正义，主编.中华骨科学足踝外科卷〔M〕.第1版.北京:人民卫生出版社，2010：65.〔3〕刘峰，朱延辉，邵本军.三踝关节骨折手术治疗分析〔Ｊ〕.中国误诊学杂志，2002,2（6）:873-874.〔4〕张波，黄雷，王满宜，等.胫骨pilon骨折的手术治疗〔Ｊ〕.中华骨科杂志，2001,21:403-407.〔5〕王正义，主编.中华骨科学足踝外科卷〔M〕.第1版.北京:人民卫生出版社，2010：64.作者简介：李璐男 1974-09，副主任医师，擅长各种骨折及膝、髋关节置换等手术治疗，目前专注足踝外科的临床研究。

李璐主任医师周口市中医院骨伤科

2729人已读

学术前沿学术前沿股骨头坏死新疗法

股骨头缺血性坏死髓心减压联合干细胞移植——骨与关节疾病绿色医疗股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是骨坏死的一种。骨坏死是由于多种原因导致的骨滋养血管受损，进一步导致骨质的缺血、变性、坏死。这种疾病可发生于任何年龄但以20-60岁最多，无性别差异，开始多表现为髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛，活动后加重，进一步发展可导致髋关节的功能障碍，严重影响患者的生活质量和劳动能力，若治疗不及时，还可导致终身残疾。早期信号和病因，主要有以下几点要引起注意： (1)髋病膝痛，又称异位性疼痛，是早期股骨头缺血症状的主要表现，因其“远”离髋关节常被忽视，易被误诊关节炎或关节损伤，实则是股骨头坏死的相关的放射症状。这种疼痛可因劳累、外伤、大量饮酒、过度活动、上下楼梯等诱因而明显。(2)3-10岁的儿童，发病前有轻微外伤或上感史。突然发病，患儿指膝关节及大腿内侦痛，几天后转为髋痛，后引起跛行，体温不高和低热，髋关节有压痛，患髋维持于微屈、内收位，髋关节内旋、外展活动明显受限，患侧髋关节照片对比，骨骺及软骨面不光滑。(3)皮肤疾病(如牛皮癣、多形性红斑症等)使用类固醇药物治疗的患者，可使成骨细胞的骨胶质合成减慢，阻碍前成骨细胞向成骨细胞转变，影响钙从肠道的吸收，发生骨质疏松，外伤后可发生骨骼的细微骨折，对抗力减低，引起骨质压缩或塌陷。因压缩髓细胞和毛细血管，血运受阻可导致骨坏死，若发生在股骨头则为股骨头坏死。当你发现走路时跛行，休息后减轻，下坐时有髋部不适或酸困感觉时，多数提示应警惕本病。(4)长期过量饮酒后出现的高血脂症，目前日益增多。据统计，男士每日饮酒量超过250克(半市斤)以上，会出现血中游离脂酸升高，能够发生骨内血管栓塞，最后导致骨坏死。早期感觉髋膝痛，以夜间或劳累后尤甚，有时觉大腿内侧或膝关节痛，多诊为风湿病。这种异常感觉，就是早期"髋关节冠心病"，延误治疗会造成难以补救的残疾后遗症。早期股骨头缺血性坏死的手术治疗是防止发展为晚期病变而行人工关节置换的重要手段。早期治疗方法的选择与疗效预测对于预后十分重要。传统的治疗方法是以环钻法为主的髓心减压技术。我们采用自体骨髓干细胞移植技术为早期股骨头缺血性坏死的治疗提供了另一新的更为有效的治疗途径。干细胞移植术治疗股骨头缺血性坏死是根据干细胞及内皮祖细胞可以分化为血管内皮细胞，形成新生血管的原理，将患者自体骨髓或外周血里的干细胞及内皮祖细胞分离出来，移植到其缺血的股骨头病灶内，使其逐渐分化并形成新的毛细血管，促其血管再生，改善和恢复下肢血流，达到治疗股骨头缺血的目的。造血干细胞的高度定向分化能力，可促进新生血管形成，从根本上解决股骨头供血问题，保全股骨头的完整及其功能。该手术操作方法简单，不需要更多的设备，有良好的应用前景。因此，骨髓干细胞移植治疗早期的股骨头缺血坏死对促进坏死区的恢复有积极的临床意义。

李璐主任医师周口市中医院骨伤科

2555人已读

论文精选论文精选跟骨重建钛板内固定治疗跟骨关节内骨折

跟骨重建钛板内固定治疗跟骨关节内骨折河南周口市中医院（466000）李璐史卫东跟骨关节内骨折是一种严重而复杂的创伤，早期处理不当，极易导致跟骨体变宽，关节面不平整，形成创伤性关节炎，影响患肢的负重及行走。自2003年9月～2006年1月，我科应用跟骨重建钛板治疗跟骨关节内骨折16例25足，疗效满意。现总结报告如下1临床资料本组16例，男10例，女6例；年龄19～46岁，平均36.2岁。单侧跟骨骨折13例，双侧6例。其中合并胸腰椎椎体骨折4例，长管状骨骨折3例。开放骨折2例。根据sanders[1]分型，Ⅱ型5例，Ⅲ型16例，Ⅳ型4例，其中高处坠落伤10例，交通事故伤6例。受伤至就诊时间最短2小时，最长3天。2治疗方法2.1术前检查术前常规化验，心电图检查，均摄跟骨侧位、轴位和Broden位X线片，行水平面和额状面跟骨CT扫描，进行骨折分型。开放骨折急诊清创闭合创面，常规应用抗生素及脱水消肿药物，根据肿胀程度及皮肤情况限期手术。2.2手术方法手术在止血带控制下进行，选用连续硬膜外麻醉或全麻。患者取仰卧位，采用“L”形的跟骨外侧切口，注意显露和保护腓肠神经，小隐静脉和腓骨长短肌腱，紧贴跟骨外侧壁由下向上锐性切剥直到显露出距下关节和跟骰关节。于跟腱附着点沿跟骨纵轴打入一枚斯氏针至后关节面下方，撬拨复位跟骨结节角及塌陷关节面至良好后再向远端进针少许并留置固定。用双手掌挤压跟骨双侧壁，恢复跟骨横径，必要时可用骨锤将外膨的外侧壁向内敲进去。选择合适形状的跟骨钛板作内固定，前端止到接近跟骰关节，后端止到跟骨结节，与载距突相对应的钛板螺钉，尽可能固定到载距突上。若骨质缺损较多，可用自体髂骨植骨以维持良好的后关节面复位。全层缝合皮肤，放置橡皮引流条并加压包扎。缝合时避免缝上腓肠神经。2.3术后处理术后每天换药保持刀口干燥，常规应用抗生素10～14d。术后不行外固定，足抬高放置，术后24h拔除引流条并开始足趾主动活动，3周拆线。术后4周拔除斯氏针进行踝关节不负重功能锻炼。3月拍片复查了解骨折愈合情况，完全负重需待骨折骨性愈合后。同时配合伤科接骨片口服，每次四片，每日三次，以活血化瘀，接骨续筋。3治疗结果所有患者随访6～12个月, 平均7.3个月。本组病例一例出现伤口渗出经换药6周闭合，一例皮缘坏死经皮瓣转移闭合。疗效评定按kerr跟骨骨折评分系统[ 2 ]从疼痛(36分)、工作能力(25分)、行走能力(25分)、使用手杖(14分) 四方面进行百分制打分, 86分以上为优, 71～85分之间为良, 51～70分之间为差, 50分以下为极差。本组优13足，良8足，差4足，优良率84%。4讨论4.1跟骨解剖特点跟骨是人体足部最大的骨骼，是足内、外侧纵弓的共同后臂。骨折后跟骨高度及外形的改变将造成足弓的塌陷及跟骨结节角的改变，造成小腿肌肉牵拉力矩变小从而影响足部功能。特别是跟骨关节内骨折，关节面的不平整必将造成关节软骨面的损伤;形成创伤性关节炎。最大限度恢复跟骨的形状及关节面的平整是治疗的关键。4.2跟骨骨折分型及手术指征跟骨骨折分型法有Crosby、Fitzp ibbons分类法和Sanders分类法，其中Sanders分类法，对诊断及治疗均有一定的价值,其根据跟骨冠状面CT所示的关节面骨折块数量与位置分型, 把距骨后关节最宽的冠状面用两条直线分成三等份, 加上载距突构成跟骨关节面的四部分。无移位的骨折为Ⅰ 型, 后关节面的两个部分为骨折的Ⅱ 型, 三部分伴中央塌陷为Ⅲ 型, 骨折累及四部分为Ⅳ 型。并对每一型骨折的治疗提出明确的治疗方案:Ⅰ 型为保守治疗,Ⅱ 型和Ⅲ 型为切开复位内固定, Ⅳ 型行Ⅰ 期或Ⅱ 期距下关节融合术, 这一方案在国外得到大多数学者认同。4.3手术时机的选择一般在伤后3～7d手术，如果局部肿胀严重并有张力性水泡，为防止术后皮肤坏死可延迟到伤后10～14d,待肿胀消退后手术,但不应超过3周。对于开放骨折先行彻底清创闭合创面，常规应用抗生素，无感染倾向后手术。4.4钛板特点及固定技巧传统多采用功能锻炼疗法或钢针撬拨石膏外固定，但由于无法恢复关节面平整及正常的Bohler角，加之固定时间长，往往疗效不佳。本手术切开直视下复位，可最大限度恢复关节面平整及正常的Bohler角。由于跟骨内部为松质骨，严重骨折常骨质缺损，同时植骨可有效防止关节面迟发再塌陷。保留撬拨钢针可加强钛板固定强度，不需外固定利于早期不负重功能锻炼。我们采用的跟骨钛板为钛合金制品，生物相容性好。钛板呈枪状、多孔，可多点固定骨折块，同时板薄、质软，可根据跟骨形态塑形，与跟骨贴附好，术后局部无特殊不适感。由于载距突和跟骨结节部骨质坚强，固定时螺钉最好经外侧钛板固定到载距突上，这样，钛板与载距突形成一个整体，使后关节面得到可靠的固定，避免后关节面受力时向外倾斜移位。向内挤压外膨跟骨外测壁，恢复跟骨宽度的同时可恢复跟骨高度，避免日后阻挡踝关节外翻及腓骨肌腱炎的发生。4.5注意事项由于足部肌肉较少，局部多为腱性组织，易造成皮肤坏死，手术时一定要锐性切开全层软组织, 直达跟骨外侧壁骨膜。沿跟骨外侧壁作骨膜下剥离, 将皮瓣轻柔地牵开、掀起, 用2枚克氏针插入距骨内, 暴露整个跟骨外侧壁, 远侧达跟骰关节，避免长时间牵拉皮缘造成坏死。另外，术后换药很重要，一定要保持刀口干燥，避免渗出物浸泡皮缘继发感染，造成钛板外露。总之，跟骨关节内骨折治疗比较复杂，争议较多，但随着内固定材料的发展及患者对治疗要求的提高，我们认为切开复位跟骨重建钛板内固定是一种较好的治疗方法。［参考文献］[ 1 ] Sanders R. Displaced intra articular fractures of the calcaneus[J ]. J Bone Joint Surg (Am ) , 2000, 82: 225.[ 2 ] 宁志杰. 骨科临床新进展[M ]. 北京: 人民军医出版社, 2003: 52.

李璐主任医师周口市中医院骨伤科

3532人已读

论文精选论文精选颈椎病手术治疗中值得关注的几个问题

随着颈椎病手术治疗技术的普及和提高，全国各个地区都积极开展颈椎病的手术治疗，并获得了比较好的治疗效果。但在颈椎病的手术治疗方面仍然存在一些问题，直接影响到综合疗效，值得我们去关注和解决。１术前鉴别诊断问题运动神经元疾病（代表性疾病为肌萎缩脊髓侧索硬化症）是需要与脊髓型颈椎病鉴别的最为常见的一类疾病，二者的临床表现具有一定的共同性。由于它们经常同时存在，而前者的预后会直接影响颈椎病手术治疗的远期效果，因此应当特别注意。如果患者出现明显肌肉萎缩（尤其是以手内在肌萎缩为主）、没有明确感觉障碍平面、无明显的膀胱直肠括约肌功能障碍时，就必须考虑合并肌萎缩脊髓侧索硬化症的可能，肌电图检查尤其是手内在肌、胸锁乳突肌、骶棘肌和腹直肌出现多处自发电位和高大动作电位是其特征性表现。多项研究表明，手术本身可以加重或加速运动神经元疾病的进展。因此，对合并运动神经元疾病的患者应当慎重手术；对不能排除合并运动神经元疾病可能性的患者，应做胸锁乳突肌或胸背椎旁肌肌电图检查，以鉴别诊断。２手术时机选择问题在临床工作中必须注意避免单纯依赖ＣＴ、ＭＲＩ检查而忽视临床表现和全面、系统的神经系统检查。不能只看影像学显示有脊髓或神经根的压迫，不论临床表现如何就进行手术。神经根型颈椎病是临床上最常见的类型。研究证明，椎间盘退变和继发性创伤对神经根的刺激并产生炎症反应、节段性不稳定造成的局部损伤对神经结构的物理性和化学性刺激是主要病理变化。采取改善颈椎周围组织血液循环、减轻神经根水肿、消除炎症反应等治疗措施，可以使上述变化发生逆转，从而缓解症状。临床实践证明，８０％以上的神经根型颈椎病患者不需要手术，仅行保守治疗即可痊愈。脊髓型颈椎病的手术疗效与病程和脊髓损害程度密切相关，病程越长（１年以上）、脊髓损害越重者（ＪＯＡ评分９分以下），疗效越差。有研究表明，慢性压迫可以导致脊髓不可逆性损害，病程在６个月以内接受手术者的神经功能改善率明显高于病程６个月以上者。说明尽早手术治疗是争取脊髓型颈椎病获得最佳疗效的重要因素之一。对于个别患者虽然ＭＲＩ显示脊髓已经受到很严重的压迫，但是仅仅存在很轻的脊髓损害症状或者根本没有症状，应当严密观察、定期复查。因此，对于脊髓型颈椎病一旦确诊应当积极手术。而其他各型颈椎病应当积极采取保守疗法，只有患者出现以下情况时才需要行手术治疗：（１）保守治疗无效或反复发作；（２）症状明显并严重影响患者生活和工作；（３）出现严重的神经根损害表现。３术式选择问题充分减压是保证颈椎病手术疗效的关键因素之一。对于脊髓单节段或两个节段受压而没有椎管狭窄、颈椎后凸畸形或有明显不稳定者，一般采用前路减压融合术。对于椎间关节没有明显退变者也可以采用人工椎间盘置换术。对于伴有局限性椎管狭窄、局限性后纵韧带骨化的脊髓型颈椎病可以采用椎体次全切除术。前路减压属于直接减压，应当清除所有的致压物，包括突出的椎间盘、后骨刺、肥厚的后纵韧带。遇有椎间盘突入椎管者应当切开后纵韧带，取出游离的椎间盘组织。前路手术还可以恢复椎间隙的高度、重建颈椎的曲度、消除节段性不稳定。一般不需要切除钩椎关节，虽然钩椎关节增生是导致神经根管狭窄的原因之一，但是更主要的原因是椎间隙高度丢失和椎间盘突出。通过切除椎间盘、重建椎间隙的高度，即可消除神经根管狭窄引起的根性症状。使用椎间撑开器可以很好地恢复椎间隙的高度，但是必须避免过度撑开，否则就可能导致小关节负荷过重、相邻节段椎间盘内压力过高，加速其退变。人工椎间盘置换术是传统前路融合术的替换手术，神经症状的改善取决于减压是否彻底，人工椎间盘置换的目的是保留运动节段、防止前路融合后相邻节段的退变和不稳定。由于每一个颈椎功能单位包括五个关节：椎间盘、一对钩椎关节和一对小关节，椎间盘退变必然也影响到其他四个关节而发生相应退变。目前的人工椎间盘置换技术只能解决椎间盘本身的问题，对于钩椎关节和小关节已经发生明显退变的节段，人工椎间盘置换术是无法达到重建功能单位运动功能的。因此只有适合前路减压、同时该节段还没有明显退变的患者才适合接受这种手术。对于脊髓多节段受压，尤其是腹背侧均受压者，如发育性和退变性颈椎管狭窄、ＯＰＬＬ，一般采用后路减压（双开门或单开门椎板成形椎管扩大术）。如果合并节段性不稳定也可以同时行经侧块或经椎弓根钛板（棒）螺钉内固定、植骨融合术。后路减压属于联合减压，扩大椎管使脊髓后方直接减压，同时使脊髓后移实现前方间接减压。其原理是利用颈椎生理前凸与脊髓形成的“弓背弓弦原理”，当后路减压后脊髓向着张力小的后方移动，从而避开前方的压迫。因此后路减压必须做到多节段，即从Ｃ２或Ｃ３到Ｃ７或Ｔ１，才能够做到充分减压。合并根性症状的病例，可以在后路减压的同时选择性地实施根管扩大术。实践证明，脊髓型颈椎病合并发育性颈椎管狭窄者如果采取前路减压，往往出现减压范围不够、减压不彻底、容易复发甚至无效。因此，术前仔细阅片，确定是否存在发育性颈椎管狭窄，选择合理术式，是提高手术疗效的重要因素。对于多节段脊髓前后受压同时合并前方巨大椎间盘突出或骨赘压迫脊髓者，可以考虑一期先后路、再前路的联合减压方式，但是前路减压仅仅局限于椎间盘突出或骨赘的椎管侵占率达到或超过５０％的节段。研究证明，一期后路前路联合减压明显优于单纯后路或单纯前路，神经功能恢复更快、更好、治疗周期明显缩短。４充分减压与颈椎功能保护的关系问题充分减压虽然可以获得满意的神经功能改善，但是却可能对颈椎的功能造成很大影响。前路融合尤其是多节段融合后颈椎伸屈功能受限、相邻节段的退变加快；后路减压后颈部伸肌装置受到破坏，患者长期存在颈部僵硬、疼痛等轴性症状已经引起人们的注意。研究表明，颈椎前路融合术对颈部运动功能的影响是明显的，前路融合术１０年以后，相邻节段不稳定发生率高达７３％，有４８％的患者出现明显颈部症状；１６％的患者因为相邻节段退变引起症状复发或加重而需要再次手术。有研究表明，颈椎椎管扩大术不仅对颈部运动功能有明显的影响，还可以引发轴性症状。单开门术后患者有长期颈背痛的占４５％￣８０％，并与颈椎运动幅度减少呈正相关。因此必须严格掌握手术适应证，合理选择减压节段和手术术式，在充分减压的前提下做到最大限度地保护颈椎的功能。虽然人工颈椎椎间盘在理论上具有保留颈椎运动功能的作用，但是确切疗效有待于长期观察和随访。近年来有作者尝试改进后路减压模式、稳定“门轴”、尽可能地保留颈后肌群、早期颈部活动等措施，在一定程度上减轻了轴性症状，确切效果有待深入研究。对颈椎病外科治疗决策应考虑的问题对颈椎病的外科治疗要综合考虑才可制定好治疗决策，笔者认为有９个方面的问题需要考虑：（１）首先要考虑有无手术指征？对于脊髓型颈椎病要选择积极尽早手术；神经根型如症状重、反复发作、影响生活和工作、经正规保守治疗３个月疗效不好的才考虑手术；对明确诊断的椎动脉型、交感型如症状重、反复发作、经保守治疗无效的也应手术。（２）选择前路还是后路？对下颈椎脊髓型颈椎病前后路选择多年以来一直存在争议，一般认为１、个节段以脊髓前方压迫为主的宜行前路减压；多节段压迫尤２其合并发育性椎管狭窄的宜行后路减压（上下减压范围须超出病变部位的一或二个节段）。颈脊髓前后均存在明显压迫的患者行一期前后路减压还是两次手术减压学术上也存在不同观点，笔者认为如全身健康状况不好、年龄较大、有较严重的伴随疾病等情况时应分期手术，且不可为了赶时髦而不考虑安全。事实上，脊髓前后同时存在多节段较严重压迫时，多数患者仅仅需要一次后路椎板成形减压术。（３）是否需要内固定？如前路多个椎体次全切除术为防止大块植骨脱出时应选择内固定，其他情况下，要考虑患者的经济承受能力。后路减压手术如果没有明显不稳，一般不需要行内固定。（４）要考虑安全性较高、相对简单的术式（上颈段和颈胸段）。上颈段（Ｃ１～Ｃ３）脊髓前方受压（尤其合并多节段颈椎ＯＰＬＬ）时，考虑到经前路显露减压固定难度大、风险高、容易出现并发症等，可首先考虑行后路减压（多数患者疗效较好）。如后路减压疗效不佳再考虑二期经口腔或／和上颈椎侧前方入路施行前路减压固定（事实上此类患者很少同意接受二次手术的）。颈胸交界（Ｃ７～Ｔ１）脊髓前方受压多数情况下显露、减压、固定是不需要劈开胸骨的，术中通过肩背部垫高保持颈部后伸即可顺利完成手术；（５）分析病变的节段数目、受压的宽度，从而决定减压的范围和宽度；（６）要分析判断脊髓前方多个节段病变中那个是引起症状的原因或主要原因，从而决定重点减压或单纯植骨融合的部位；（７）如条件技术许可应尽可能选择微创技术；（８）应考虑经济承受能力决定是否选择内置物、选择何种价位的内置物；（９）根据自己的技术优势尽可能选择熟练掌握的、成熟的术式。综上所述，对于个体患者，选择具体手术方法时要综合考虑发病的类型、年龄、职业、病变部位、范围、多个受压节段中的主要受压节段、前后压迫何方为主、健康耐受情况，要考虑医院设置及客观条件、医生自身的技术熟练掌握情况等，然后选择最合适的术式。切忌一味追求新而忽视其他因素。简单、易行、损伤小、并发症低、恢复快、费用低、远期疗效可靠、能够最大维持或保护颈椎解剖和生理功能的术式才是最佳选择。对新技术既要积极也应审慎，如人工椎间盘置换，虽然其既可保持手术节段稳定，又可维持颈椎的生理活动，但作为开展时间尚短的新技术必将存在一些已知和未知的并发症，如假体的实际寿命、晚期的椎间自然融合、假体下沉、松动以及价格昂贵等问题，同时其远期效果如何，有待于病例积累和长期随访.

李璐主任医师周口市中医院骨伤科

4402人已读