肖乐医生的科普号

有个老太太在农场喂鸡，鸡看到她腿上有个像蚯蚓状的凸起，以为是可以吃的东西，就啄了一口，把“蚯蚓”啄破了，老太太没有来得及送到城里的医院，竟然因为大出血死掉了。老太太腿上的这条“蚯蚓”就是传说中的下肢静脉曲张。据调查，目前在我国，静脉曲张的患病率为10%，也就是说，每10个人中就有1个人静脉曲张！好好的静脉为什么会曲张？腿上的“蚯蚓”又是怎样长出来的？今天，云南省第一人民医院普外一科党支部书记、副主任医师肖乐来给大家讲一讲，下肢静脉曲张到底跟哪些事有关系？ 下肢静脉曲张是咋回事？ 我们的静脉系统分为两种，一个是深静脉，一个是浅静脉。 静脉曲张指的是浅静脉发生了扩张。 它为什么会发生扩张呢？ 因为我们的浅静脉里面有瓣膜，就像房子的门一样，瓣膜会朝一个方向开。 正常的瓣膜是从我们的远心端也就是脚底朝心脏开放，血流的方向是从远到近。 但是，瓣膜在发生问题的时候，就会出现功能障碍，关闭不全，血液倒流，从我们的近心端流到远心端去了。 在血液倒流的影响下，血管越来越粗，最后形成了曲张，我们肉眼看上去就像一条蚯蚓一样。 它最早的一个表现就是血管比较粗，在皮肤上就像蚯蚓一样的，叫做蚯蚓状凸起。 瓣膜为什么会出现功能障碍并坏掉呢？ 原因有两种，一个是先天性的，一个是后天性的。 先天性的是遗传因素，有好些病遗传都会导致我们的结缔组织发育不良。 所以，静脉曲张有一定的遗传性，父母亲有的下一代好多都会有。 后天性的跟我们的工作、生活方式关系很大，老师、医生、空姐、服务人员等长期站立的人群容易发生。 小心腿上长出“蚯蚓”来 得这种病的人非常多。 据调查，目前在我们中国，静脉曲张的患病率为10%，也就是说有1亿人以上静脉曲张。 但是，真正接受治疗的人还不是太多。 静脉曲张的危害很多，腿上长出“蚯蚓”来，开始是影响美观；后面还可能会导致血栓，有静脉炎，会肿胀，还有的人会得溃疡，还有可能破裂出血。 在没有导致严重的并发症，只是影响美观的时候，很多男性和老年人可能不会来治疗。 到了夏天无法穿裙子了，很多青年女性会因为美观的需要来治疗。 这个病也是血管外科的常见病、多发病，在血管外科的住院病人当中至少占40%。 静脉曲张还有这些并发症 ·血栓 血栓有三大原因，第一是血液淤滞，第二是血管内皮受损，第三是凝血功能障碍。 静脉曲张的时候，因为血流缓慢，血流是倒流的，血液淤滞就可能会导致血栓，有可能是浅表静脉长血栓，也有可能是深部静脉长血栓。 浅表曲张的静脉长血栓，叫做浅表性血栓性静脉炎，会让人很疼，皮肤发红，严重影响生活质量。 静脉曲张的时候整个血液的循环都受到影响，有时候深部静脉也会长血栓，叫做深静脉血栓，这就更危险一些，整个脚都会肿，而且很疼。 有的人血栓还会脱落到肺里去，叫做肺拴塞，这就非常危险了。 ·溃疡 整个脚烂掉了，老百姓俗称老烂腿。 静脉曲张的时候，局部的皮肤是营养障碍的，营养不好。 组织营养障碍，营养不好就会得皮炎，会骚痒，再进一步加重，慢慢就会烂掉，形成溃疡。 如果经过单纯的抗溃疡治疗，换药、贴膏药都很难愈合，必须要把静脉曲张给治愈，把血液的倒流给阻断，溃疡才会愈合。 ·出血 静脉曲张因为压力很高，有的病人整个腿都鼓起来了，正常血管的直径本来只有3毫米左右，他可能会鼓到1－2厘米那么粗。 因为人是站立的，越到脚上压力越大，有时受伤以后它会破裂出血，虽说是静脉血，但是有时候会像动脉血一样喷射性的出血。 前面说的那个美国老太太就是因为大出血竟然死掉了。 可见静脉曲张破裂的出血量是很大的，需要用手指头紧紧的压住，或者拿弹力绷带来止血。 影响美观，还会肿胀，再加上血栓、溃疡、出血，这些就是静脉曲张的危害。 所以得了静脉曲张，还是要尽早的治疗。 哪些生活方式容易引起静脉曲张？ 过度运动 ·跑步 跑步时小腿会收缩，它对血液回流是有作用的，适当的跑步可以预防静脉曲张。 推荐一个小时以内的跑步。 但是，跑步太多对静脉曲张有害无利。 因为，长跑的时候血液很难回流过来。 每天跑三四个小时，比如长跑运动员静脉曲张的发生率就会增加。 据调查，马拉松运动员的静脉曲张的比例比较高。 ·举重 举重时下蹲而且还要负重，这时我们的腹压会增加，同时小腿的肌肉泵又是在收缩。 小腿有一个肌肉泵，收缩的时候它会把血液送回我们的心脏。 有专门的研究，说明举重时腹压的增加超过了小腿肌肉泵的收缩，长期做负重训练可能会导致静脉曲张。 得了静脉曲张还可以运动吗？ 可以，适当的运动对静脉曲张有帮助，可以促进血液回流，促进肌肉泵的收缩，但是过多的运动就不行。 在运动当中游泳比较好，因为游泳时人体的整个状态是平着的，不会存在血液倒流的情况。 穿高跟鞋 穿平跟鞋走路，脚跟是一抬一放，小腿肌肉泵的功能正常发挥。 穿高跟鞋走路，后面脚跟很高，前面脚尖很低，小腿肌肉一直绷得很紧，肌肉泵也是持续的收缩着，影响它正常发挥功能。另外，脚尖卡在鞋里，整个脚板的血液循环也不好。所以，穿高跟鞋对于预防静脉曲张来说有害处的。 患下肢静脉曲张的女性比男性多，不仅跟激素的水平有关系，还与跟穿高跟鞋也有关系。 女性结缔组织比男性要弱一点，所以女性静脉里面的瓣膜功能稍微差一点，再加上女性从事的职业站立的偏多一些，比如老师、服务员、空姐、护士等，都是静脉曲张的高危职业，再加上穿高跟鞋这些综合因素，女性患下肢静脉曲张比男性多一些。 非要穿高跟鞋怎么办？ 可以穿弹力袜。 根据静脉曲张的机制，人们发明了一种袜子，外观就像长筒丝袜一样，对静脉曲张有预防和减缓发展的作用。 从脚到小腿再到大腿，它的压力逐渐降低，可以帮助血液回流，这种袜子叫做压力袜，也叫弹力袜。 现在的弹力袜五颜六色，在超市、药店都可以买到。 弹力袜分保健型和治疗型，保健型比较薄一点，压力会低一点，穿上去也会舒适透气一些。 如果女性很想穿高跟鞋，可以买一双保健型的弹力袜穿上，解决既想穿裙子，又想穿高跟鞋，又想预防静脉曲张的问题。 久站久坐 老师、医生、空姐、服务人员等长期站立的人群容易发生静脉曲张。 但是有些工作必须要久站久坐，那怎么办？ 是对于长期站立工作的人，建议经常穿压力袜。 很多医生护士都有，特别是在手术室的都有，作用挺好的。 还有长途旅行又是坐经济舱，腿脚不好伸展，加上有血栓的一些因素，比如肥胖、高龄等，有可能会得深静脉血栓，也叫经济舱综合征，这是非常危险的，穿上压力袜也能很好的预防。 第二个就是要经常有意识的活动一下我们的小腿肌肉，让肌肉的功能工作起来。 把脚后跟抬起——放下——抬起——放下，经常做一做。 跷二郎腿 小腿的肌肉没有收缩，而且最主要是它会造成血液循环不好，因为一条腿压在另一条腿上面，受压的时候，翘起来的这条腿的血液循环是有影响的。 时间长了腿还会麻，因为这不是我们正常的状态。 静脉曲张有什么预兆？ 最明显的表现就是能看到皮肤下面的一个像蚯蚓一样突起，大多数病人都能看到，这是最早的一个表现。 皮肤很厚的病人，很肥胖的病人，还有皮肤比较黑的病人，不一定马上就能看到皮肤像蚯蚓一样的凸起。 还有一个早期的症状是肿胀，因为它淤血，血液回流不好，血液里面的水分会渗透到组织间隙里面去，就会肿。 如果到了下午、晚上，走走路小腿就会有点肿，这也是一个早期表现。 一个是肿胀，一个是可以看到皮肤的凸起，这两个就提示有静脉曲张。 发现静脉曲张应该怎么办？ ·非手术治疗：主要是穿着压力袜，还可以吃药来减轻水肿，减轻静脉炎症。 ·手术治疗的方式主要有两种。 一种是传统手术——高位结扎剥脱手术。就是在发生瓣膜反流的地方把血管扎了，再拿剥脱器伸到曲张的静脉里面去，把整个曲张的静脉抽掉，把返流的原因去除了。这是个经典手术，做了很多年了，效果很好。但是它也有一些不好的地方，第一是有伤口，不能满足现代人们对微创的要求和对美观的要求；第二是要打麻醉，不能打局麻，老年病人的风险就会增加，麻醉手术后需要卧床至少躺一天才能下床活动。 一种是微创手术——射频闭合术。通过激光或射频产生的高温把曲张的静脉闭合起来，不需要把整个这条血管抽掉，血管还在大腿里面，把它闭合起来病因就根除了。这种手术的优势是局麻——在腿上打麻药就可以完成。术后马上就可以下床，观察一小时没什么就可以回家去了，一个人来做都可以。因为它是通过一个2毫米的穿刺点把一根射频导管送到静脉曲张里面去，大概三五分钟就操作完成，所以基本上看不到伤口。 什么时候需要做手术？ 静脉曲张一共分7级。 零级：正常 一级：很轻，像蜘蛛网状很细的曲张 二级：有明显的曲张，眼睛都能看到 三级：有肿胀 四级：有皮炎，会瘙痒或皮肤变厚 五级：有溃疡，已经愈合的溃疡 六级：没有愈合的溃疡 二级以上就可以做手术了。因为都能看到，影响美观了。 如果觉得美观无所谓，那就三级以上再做手术。这时已经有水肿了，影响生活质量。 也就是说，有水肿，有皮炎，有溃疡了，必须得做手术。 如果没有这些只是影响美观，就根据你的意愿来决定做不做手术。

下肢静脉曲张是咋回事？ 我们的静脉系统分为两种，一个是深静脉，一个是浅静脉。 静脉曲张指的是浅静脉发生了扩张。 它为什么会发生扩张呢？ 因为我们的浅静脉里面有瓣膜，就像房子的门一样，瓣膜会朝一个方向开。 正常的瓣膜是从我们的远心端也就是脚底朝心脏开放，血流的方向是从远到近。 但是，瓣膜在发生问题的时候，就会出现功能障碍，关闭不全，血液倒流，从我们的近心端流到远心端去了。 在血液倒流的影响下，血管越来越粗，最后形成了曲张，我们肉眼看上去就像一条蚯蚓一样。 它最早的一个表现就是血管比较粗，在皮肤上就像蚯蚓一样的，叫做蚯蚓状凸起。 瓣膜为什么会出现功能障碍并坏掉呢？ 原因有两种，一个是先天性的，一个是后天性的。 先天性的是遗传因素，有好些病遗传都会导致我们的结缔组织发育不良。 所以，静脉曲张有一定的遗传性，父母亲有的下一代好多都会有。 后天性的跟我们的工作、生活方式关系很大，老师、医生、空姐、服务人员等长期站立的人群容易发生。 小心腿上长出“蚯蚓”来 得这种病的人非常多。 据调查，目前在我们中国，静脉曲张的患病率为10%，也就是说有1亿人以上静脉曲张。 但是，真正接受治疗的人还不是太多。 静脉曲张的危害很多，腿上长出“蚯蚓”来，开始是影响美观；后面还可能会导致血栓，有静脉炎，会肿胀，还有的人会得溃疡，还有可能破裂出血。 在没有导致严重的并发症，只是影响美观的时候，很多男性和老年人可能不会来治疗。 到了夏天无法穿裙子了，很多青年女性会因为美观的需要来治疗。 这个病也是血管外科的常见病、多发病，在血管外科的住院病人当中至少占40%。 静脉曲张还有这些并发症 ·血栓 血栓有三大原因，第一是血液淤滞，第二是血管内皮受损，第三是凝血功能障碍。 静脉曲张的时候，因为血流缓慢，血流是倒流的，血液淤滞就可能会导致血栓，有可能是浅表静脉长血栓，也有可能是深部静脉长血栓。 浅表曲张的静脉长血栓，叫做浅表性血栓性静脉炎，会让人很疼，皮肤发红，严重影响生活质量。 静脉曲张的时候整个血液的循环都受到影响，有时候深部静脉也会长血栓，叫做深静脉血栓，这就更危险一些，整个脚都会肿，而且很疼。 有的人血栓还会脱落到肺里去，叫做肺拴塞，这就非常危险了。 ·溃疡 整个脚烂掉了，老百姓俗称老烂腿。 静脉曲张的时候，局部的皮肤是营养障碍的，营养不好。 组织营养障碍，营养不好就会得皮炎，会骚痒，再进一步加重，慢慢就会烂掉，形成溃疡。 如果经过单纯的抗溃疡治疗，换药、贴膏药都很难愈合，必须要把静脉曲张给治愈，把血液的倒流给阻断，溃疡才会愈合。 ·出血 静脉曲张因为压力很高，有的病人整个腿都鼓起来了，正常血管的直径本来只有3毫米左右，他可能会鼓到1－2厘米那么粗。 因为人是站立的，越到脚上压力越大，有时受伤以后它会破裂出血，虽说是静脉血，但是有时候会像动脉血一样喷射性的出血。 前面说的那个美国老太太就是因为大出血竟然死掉了。 可见静脉曲张破裂的出血量是很大的，需要用手指头紧紧的压住，或者拿弹力绷带来止血。 影响美观，还会肿胀，再加上血栓、溃疡、出血，这些就是静脉曲张的危害。 所以得了静脉曲张，还是要尽早的治疗。 哪些生活方式容易引起静脉曲张？ 过度运动 ·跑步 跑步时小腿会收缩，它对血液回流是有作用的，适当的跑步可以预防静脉曲张。 推荐一个小时以内的跑步。 但是，跑步太多对静脉曲张有害无利。 因为，长跑的时候血液很难回流过来。 每天跑三四个小时，比如长跑运动员静脉曲张的发生率就会增加。 据调查，马拉松运动员的静脉曲张的比例比较高。 ·举重 举重时下蹲而且还要负重，这时我们的腹压会增加，同时小腿的肌肉泵又是在收缩。 小腿有一个肌肉泵，收缩的时候它会把血液送回我们的心脏。 有专门的研究，说明举重时腹压的增加超过了小腿肌肉泵的收缩，长期做负重训练可能会导致静脉曲张。 得了静脉曲张还可以运动吗？ 可以，适当的运动对静脉曲张有帮助，可以促进血液回流，促进肌肉泵的收缩，但是过多的运动就不行。 在运动当中游泳比较好，因为游泳时人体的整个状态是平着的，不会存在血液倒流的情况。 穿高跟鞋 穿平跟鞋走路，脚跟是一抬一放，小腿肌肉泵的功能正常发挥。 穿高跟鞋走路，后面脚跟很高，前面脚尖很低，小腿肌肉一直绷得很紧，肌肉泵也是持续的收缩着，影响它正常发挥功能。另外，脚尖卡在鞋里，整个脚板的血液循环也不好。所以，穿高跟鞋对于预防静脉曲张来说有害处的。 患下肢静脉曲张的女性比男性多，不仅跟激素的水平有关系，还与跟穿高跟鞋也有关系。 女性结缔组织比男性要弱一点，所以女性静脉里面的瓣膜功能稍微差一点，再加上女性从事的职业站立的偏多一些，比如老师、服务员、空姐、护士等，都是静脉曲张的高危职业，再加上穿高跟鞋这些综合因素，女性患下肢静脉曲张比男性多一些。 非要穿高跟鞋怎么办？ 可以穿弹力袜。 根据静脉曲张的机制，人们发明了一种袜子，外观就像长筒丝袜一样，对静脉曲张有预防和减缓发展的作用。 从脚到小腿再到大腿，它的压力逐渐降低，可以帮助血液回流，这种袜子叫做压力袜，也叫弹力袜。 现在的弹力袜五颜六色，在超市、药店都可以买到。 弹力袜分保健型和治疗型，保健型比较薄一点，压力会低一点，穿上去也会舒适透气一些。 如果女性很想穿高跟鞋，可以买一双保健型的弹力袜穿上，解决既想穿裙子，又想穿高跟鞋，又想预防静脉曲张的问题。 久站久坐 老师、医生、空姐、服务人员等长期站立的人群容易发生静脉曲张。 但是有些工作必须要久站久坐，那怎么办？ 是对于长期站立工作的人，建议经常穿压力袜。 很多医生护士都有，特别是在手术室的都有，作用挺好的。 还有长途旅行又是坐经济舱，腿脚不好伸展，加上有血栓的一些因素，比如肥胖、高龄等，有可能会得深静脉血栓，也叫经济舱综合征，这是非常危险的，穿上压力袜也能很好的预防。 第二个就是要经常有意识的活动一下我们的小腿肌肉，让肌肉的功能工作起来。 把脚后跟抬起——放下——抬起——放下，经常做一做。 跷二郎腿 小腿的肌肉没有收缩，而且最主要是它会造成血液循环不好，因为一条腿压在另一条腿上面，受压的时候，翘起来的这条腿的血液循环是有影响的。 时间长了腿还会麻，因为这不是我们正常的状态。 静脉曲张有什么预兆？ 最明显的表现就是能看到皮肤下面的一个像蚯蚓一样突起，大多数病人都能看到，这是最早的一个表现。 皮肤很厚的病人，很肥胖的病人，还有皮肤比较黑的病人，不一定马上就能看到皮肤像蚯蚓一样的凸起。 还有一个早期的症状是肿胀，因为它淤血，血液回流不好，血液里面的水分会渗透到组织间隙里面去，就会肿。 如果到了下午、晚上，走走路小腿就会有点肿，这也是一个早期表现。 一个是肿胀，一个是可以看到皮肤的凸起，这两个就提示有静脉曲张。 发现静脉曲张应该怎么办？ ·非手术治疗：主要是穿着压力袜，还可以吃药来减轻水肿，减轻静脉炎症。 ·手术治疗的方式主要有两种。 一种是传统手术——高位结扎剥脱手术。就是在发生瓣膜反流的地方把血管扎了，再拿剥脱器伸到曲张的静脉里面去，把整个曲张的静脉抽掉，把返流的原因去除了。这是个经典手术，做了很多年了，效果很好。但是它也有一些不好的地方，第一是有伤口，不能满足现代人们对微创的要求和对美观的要求；第二是要打麻醉，不能打局麻，老年病人的风险就会增加，麻醉手术后需要卧床至少躺一天才能下床活动。 一种是微创手术——射频闭合术。通过激光或射频产生的高温把曲张的静脉闭合起来，不需要把整个这条血管抽掉，血管还在大腿里面，把它闭合起来病因就根除了。这种手术的优势是局麻——在腿上打麻药就可以完成。术后马上就可以下床，观察一小时没什么就可以回家去了，一个人来做都可以。因为它是通过一个2毫米的穿刺点把一根射频导管送到静脉曲张里面去，大概三五分钟就操作完成，所以基本上看不到伤口。 什么时候需要做手术？ 静脉曲张一共分7级。 零级：正常 一级：很轻，像蜘蛛网状很细的曲张 二级：有明显的曲张，眼睛都能看到 三级：有肿胀 四级：有皮炎，会瘙痒或皮肤变厚 五级：有溃疡，已经愈合的溃疡 六级：没有愈合的溃疡 二级以上就可以做手术了。因为都能看到，影响美观了。 如果觉得美观无所谓，那就三级以上再做手术。这时已经有水肿了，影响生活质量。 也就是说，有水肿，有皮炎，有溃疡了，必须得做手术。 如果没有这些只是影响美观，就根据你的意愿来决定做不做手术。

管理了9年血管外科重症患者之后，特别是A型夹层患者，对容量评估越来越有了感觉。今天与大家分享，多提建议! 容量评估是重症监护的精髓。 容量平衡维护不好，负平衡会导致低血压甚至休克，房颤，高钠血症，高渗性脱水，肾前性无尿。过负荷会导致充血性心衰，低血压甚至休克，肺水肿，组织水肿，低钠血症。 对于年轻，心功能正常的患者，自身对容量变化的调控力强。但是老年，心功能不全患者，对容量变化反应敏感，特别是右心功能不全者。 一、容量评估指标很多，究竟该相信谁? 1. 一般情况：口渴（插管时说不出来），结膜肿，皮下肿（每个人判断有差异） 2. 尿量：大多数可以反映容量，但是，血压低时，肾灌注不够，少尿。肾功能不全时，少尿。使用利尿剂时，多尿。都会干扰判断。 3.出入量： 多数情况下，可以反映真实容量。但是，发热时，无法准确计算非显性失水。使用呼吸机时，无法准确计算。消化道有丢失时，经常没有马上排出体外，也无法计算。肺水肿，胸腔积液时，也无法计算。 因此，不能完全迷信出入量。 4. CVP: 准确测量的CVP，可信度很高。需要调零，关闭输液通道，降低PEEP至3以下。如果CVP 只有4cmH2O, 容量一定不够。当然，影响CVP的因素也很多，比如心包填塞，房颤，肺心病等。因此，基础CVP值很重要 5. 生命体征：心率，血压，氧饱和度。心率快，血压低，氧饱和度低，CVP高，考虑容量过多，肺水肿。心率快，血压低，氧饱和度正常，CVP低，考虑容量不足。心率快，血压低，CVP正常，行补液实验。 6. 下腔静脉宽度，变异度，颈内静脉宽度：有一定意义，我也依赖过一段时间。但是影响因素太多。如果呼吸快，幅度大，那么下腔静脉变异度肯定是好的。 7. 心超：心室大小，舒张收缩情况，EF，都能较好判断容量。但是，掌握难度大! 准确测量困难，不好普及。 8. 渗透压，血钠浓度，血红蛋白：容量不足时，这几个指标会升高。在补充钠的生理需要量前提下，血钠升高，渗透压升高，预示血容量不足。血红蛋白还受到出血，感染等影响。高渗性脱水的危害是：低血压，休克，意识障碍，昏迷，脱髓鞘 9. 心排量，肺动脉嵌压：准确性高，但是多数专科ICU没有测量硬件 10. 听诊呼吸音：容量多，肺水肿时，双肺底湿罗音。但是早期并不明显，真正明显时，就很容易判断了。而合并感染时，干扰判断 二、容量评估实例 1.病例1 49岁，男性，90公斤，A型夹层术后。心率快，血压低，HR 120, BP 85/60, 已泵入多巴胺。SPO2 94%， 氧分压62，呼吸机SPONT模式，发热38.6，入量6400，出量4500（尿量4200，引流300）。尿量最近1小时70毫升。CVP 4.1 cmH2O。 好像正平衡了至少1000毫升，但是CVP 只有4.1，测量错了吗？ 再看渗透压从 287升至307，血钠从142升至151（几乎没有钠输入的情况下）。 加快输液速度，2小时后，CVP 上升至 10.3，血压回升至150/90，氧饱和度96%，心率112，渗透压从 307将至302，血钠从151降至146。多巴胺减停。 2.病例2 69岁，男性，慢支炎肺气肿病史，术前RVSP 39mmHg, 左室4.2， EF 60% 术后一周，血压低70/40，氧饱和度低80%，予血管活性药，仍然不佳，当晚紧急插管。但是血压仍然80/50，氧饱和度100，氧分压 160 ，CVP12，小便少。患者近一周每天入量都在4000毫升左右，甚至近三天正平衡每天1000，大家觉得容量足够了。 分析渗透压 血钠 147 ，血红蛋白 15.9 。分析近一周血气变化趋势，提示渗透压，血钠逐渐上升，血红蛋白逐渐下降，考虑容量不够，入量由每小时100，增加到200，2小时后血压恢复正常。 大家觉得，正平衡1500-2000，水到哪里去了? 床旁超声见中量肠腔内积液，腹腔，胸腔没有积液。液体去了呼吸导致的非显性失水，尤其是呼吸快的患者。 第二天，因患者肌酐300，尿量每小时80-100，主管医生在新活素基础上，再加呋塞米2ml/h泵入。四小时后，血压掉至80/50，心率140房颤。氧分压160，氧饱和度100，CVP 9。分析尿量1050，入量1000，加上呼吸机失水，容量不够。加快补液后恢复。所以，两联利尿剂带来的大出大进，会导致容量不足。 分析：患者对容量非常依赖，对容量变化反应非常敏感。原因：肺动脉压高，右心功能不全，对容量要求高，需要保证前负荷，维持体循环血压。低血压对右室危害更大，导致心肌缺血，恶性循环。 总结，容量评估最常用的，最普及的指标：生命体征，氧合，出入量，CVP，渗透压，血钠，非显性失水等。 当某种指标和其他指标矛盾时，需仔细分析，找到真相。