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轻型缺血性卒中的溶栓治疗 —— 想说“溶”你不容易
一、“轻型缺血性卒中”的定义及溶栓现状 轻型缺血性卒中( MIS)的定义目前尚未统一,主要根据卒中临床严重程度来定义(NIHSS≤3~6分),广义上通常还包括短暂性脑缺血发作和症状波动或迅速缓解的卒中。 由于 rt-PA的药品说明书明确将“轻型卒中或症状迅速改善的卒中”列为静脉溶栓相对禁忌症。美国AHA“跟着指南走”2003~2009年的数据显示,31.2%的发病2小时内到达医院的卒中患者由于症状轻微而未接受溶栓治疗,其中,80.1%的患者NIHSS≤5分。 二、MIS溶栓的获益与风险 MIS溶栓的主要争议来自三个方面:1. 不溶栓是否影响预后? 2. 溶栓后是否获益?3.溶栓是否增加出血风险而抵消了获益? 研究显示,有近1/3的轻型卒中患者远期预后不良。轻型卒中的早期临床恶化是极其常见的现象,发病早期的症状轻微或迅速改善并不代表其远期预后良好,因此对于在溶栓时间窗内到达医院的MIS患者必须同样进入溶栓绿色通道,接受严格的评估,让近1/3有可能预后不良的MIS患者获益。 再谈一谈MIS溶栓获益与出血风险。2016年在Lancet Neurology上发表的一篇荟萃分析显示,NIHSS≤4分的患者溶栓后远期预后良好率(mRS≤2分)达85%以上,而对照组为82%左右。但出现症状性颅内出血(sICH)的风险较高,而死亡率无明显统计学差异。尽管MIS患者接受溶栓治疗出现sICH的风险增加,但可获得更好的功能预后且不增加死亡风险。 三、MIS溶栓指南与共识推荐 2016年发表的美国AHA/ASA急性缺血性卒中rt-PA溶栓适应症及禁忌症科学声明中对此进行了详细的解读。对于症状轻且为非致残性症状的患者,若发病时间在3小时时间窗内,可考虑静脉阿替普酶治疗;对于轻症但可能致残的卒中患者,由于临床疗效肯定,临床医师可考虑静脉阿替普酶治疗(I类推荐,A级证据),治疗需考虑可能的获益与风险。有必要进一步研究这部分患者的风险获益比(IIb推荐,C级证据)。2017年中国学者撰写的溶栓科学声明也给予了相同证据级别的推荐。