(一)定义由于调节生殖的神经内分泌在释放或相互调控机制失常,引起异常的子宫出血,表现为月经量多、经期延长或不规则出血等,异常出血与全身及内外生殖器官的器质性病变无关。可发生在月经初潮至绝经前的任何年龄。机体内部和外界许多因素,诸如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候改变、以及某些全身性疾病,均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节。营养不良、贫血及代谢紊乱也可影响激素的合成、运转和对靶器官的效应而导致月经失调。某些内分泌腺(如甲状腺和肾上腺皮质)功能异常,也可导致月经失调,正确了解月经周期丘脑下-垂体前叶-卵巢轴各部位的生殖内分泌及其相互调控是理解功血的基础知识。(二)分类根据卵巢功能状态,功血可分为有排卵型(性)功血和无排卵型(性)功血两类;无排卵型功血又可分为青春期功血和更年期功血;有排卵型功血又可分为黄体功能不足(黄体发育不全)和子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全)功血。(三)各类功血的病因、病理及临床表现1.无排卵性功能失调性子宫出血(1)病因 是促性腺激素释放激素、促性腺激素和卵巢性激素在释出或平衡方面的暂时性变化所致。无排卵性功血主要发生在青春期和更年期妇女,但二者的发病机制不完全相同。在青春期,下丘脑性周期调节中枢和垂体的调节功能不够成熟,它们与卵巢内分泌之间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用。此时期垂体分泌FSH呈持续低水平,无LH高峰形成。因此,卵巢虽有成批的卵泡生长,却无排卵,卵泡发育到一定程度便发生退行性变,形成卵泡闭锁。而更年期妇女是由于卵巢功能逐渐衰退,卵泡近于耗尽,剩余卵泡又往往对垂体促性腺激素的反应性低下,导致雌激素分泌量减少及其对垂体的负反馈变弱,于是促性腺激素水平升高,往往FSH比LH升高更明显,但不能形成排卵前LH高峰,发生无排卵性功血。大多数无排卵性功血是雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。雌激素撤退性出血:卵泡发育、产生雌激素,在单一雌激素持久刺激下,子宫内膜增生过度,由于大量雌激素对FSH的抑制(负反馈)、或若有一批卵泡发生闭锁,均可使雌激素水平突然下降,内膜因失去激素支持而剥脱出血,类似给予外源性雌激素后撤药所引起的撤退性出血。雌激素突破出血有两种类型:雌激素水平长期低下,致使子宫内膜不能很好的修复,引起长时间持续间断少量出血;另一种情况是雌激素持续高水平,子宫内膜增生增厚,甚至可引起短期闭经,因无黄体酮对内膜的作用,内膜易发生突破性出血,出血量多,时间长。(2)临床表现 无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现。临床上最常见的症状是子宫不规则出血,特点是月经周期紊乱,经期长短不一,出血时多时少,甚至大量出血。有时先有数周或数月停经,然后发生长时间和量较多的出血或不规则出血。妇科盆腔检查未发现器质性病变,出血时子宫可较软,基础体温呈单相表现。出血量多可继发贫血。青春期和更年期功血多为无排卵型功血。(3)子宫内膜病理改变 因雌激素水平高低和作用时间长短不同,内膜可有不同表现:① 子宫内膜腺囊型增生过长:因体内雌激素水平持续升高所致,子宫内膜局部或全部增厚或可呈息肉样增生;腺体数目增多,腺腔囊型扩大,大小不一,腺上皮细胞为高柱状,增生可形成复层或假复层,无分泌表现。间质常出现水肿、坏死,伴少量出血和白细胞浸润。② 子宫内膜腺瘤型增生过长:内膜腺体高度增生、数目明显增多,并形成腺体背靠背现象,使间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层排列、或呈乳头状突入腺腔,细胞核大深染,出现核分裂。若腺瘤样增生严重,可发展为子宫内膜不典型增生过长,是癌前期病变,10%-15%可转化为子宫内膜癌。③ 增生期(增殖期)子宫内膜:子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别,只是在月经周期后半期、甚至在月经期,仍表现为增生期形态。④ 萎缩型子宫内膜:子宫内膜萎缩菲薄,腺体少而小,腺管狭而直,腺上皮为单层立方形或低柱状细胞,间质少而致密。反映雌激素水平低下。2.排卵型功能失调性子宫出血较无排卵性功血少见,多发生于生育年龄妇女。患者虽然有排卵功能,但黄体功能异常。常见有两种类型。①黄体功能不足(黄体发育不全 ),②子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全)。(1)黄体功能不全① 病因:黄体发育不全可因多种因素所致,神经内分泌调节功能紊乱,可导致卵泡期FSH缺乏,使卵泡发育缓慢,雌激素分泌减少;LH分泌异常、LH不足使排卵后黄体发育不全,孕激素分泌减少;LH/FSH比率异常也可造成性腺轴功能紊乱,使卵泡发育不良,排卵后黄体发育不全,即月经周期中有卵泡发育及排卵,但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退,导致子宫内膜分泌反应不良。② 病理:子宫内膜的形态往往表现为腺体分泌不良,间质水肿不明显,也可观察到腺体与间质发育不同步的现象,或在内膜各个不同部位显示分泌反应不一致。有时黄体功能正常,但维持时间短。③ 临床表现:排卵型功血一般仍有月经周期。也可表现为月经周期缩短,月经前淋漓出血,有时月经周期虽在正常范围内,但卵泡期延长,黄体期短。患者不易受孕或易在受孕后早期流产。(2)子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全)① 病因:黄体一般生存14日后萎缩。子宫内膜不规则脱落是由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱,LH持续少量分泌,引起黄体萎缩过程延长,内膜持续受孕激素影响,导致子宫内膜不规则脱落。② 病理;正常月经周期第3-4日时,分泌性子宫内膜已全部脱落,代之以再生的增生性内膜。但在子宫内膜不规则脱落时,于月经第5-6日仍能呈现分泌反应的内膜。子宫内膜表现为混合型,既残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存。③ 临床表现:多发生于生育年龄妇女。表现为经期延长,长达9-10日,且可出血量较多。或月经后有少量淋漓出血。(四)诊断和鉴别诊断1.应强调凡诊断功血之前,必须首先除外某些全身性或内外生殖器器质性病变所引起的不正常子宫出血。2.应详细询问病史,进行体查及盆腔检查,有的放矢地选作辅助诊断检查。3.根据病史、盆腔检查与辅助诊断检查、子宫内膜病理诊断结果等进行诊断和鉴别诊断。注意对疑点进行分析。并与妊娠有关的疾病和因使用性腺内分泌药或避孕药不当,导致子宫内膜异常出血鉴别。4.对病情长、规范治疗效果不良的患者,应再考虑有无器质性病变的可能,尤其是宫腔内的小型病变。5.诊断性刮宫兼有尽量减少出血、辅助诊断和治疗的作用。应将刮出内膜全部送病理检查,刮去异常的子宫内膜、对用性腺内分泌治疗能引起内膜产生同步性变化有利。已婚、病程长、出血多者都应进行诊断性刮宫。(五)治疗如何制定恰当的治疗方案是取得良好疗效的关键。1.治疗原则:应考虑止血、调经、恢复健康和防止复发等方面。根据年龄不同、病情不同、子宫内膜病理检查结果和有无生育要求而因人而异。青春期功血:止血、调经、促进丘脑下-垂体-卵巢功能轴周期性调节的建立及卵巢排卵。更年期功血:止血、调经,近绝经期妇女行诱导闭经。生育年龄功血:止血、调经、无排卵者促排卵,有生育要求者给予指导,以增加妊娠及减少流产的机会。调经选药偏重于考虑病人年龄和病情,比较年轻者用人工周期调经,有避孕要求者可用避孕药,近绝经前年龄者用人工合成孕激素。2.治疗方法:(1)一般治疗,包括止血药、宫缩药,贫血者给予补血药及酌情休息等。长期出血继发感染,应给抗生素。(2)性激素药物治疗 性腺内分泌治疗是有效的治疗方法,但使用时应周密计划,制定合理方案,尽可能使用最低有效剂量,为尽快止血而大量用药时应及时合理调整剂量,治疗过程严密观察。避免因性激素应用不当而引起医源性出血。此外要对各种功血的发病机制和所应用的性腺内分泌药物的药理作用有所了解,这样才能根据病情选用恰当的药。① 出血量多时应尽快止血,除一般治疗外,可选用较大量性激素及剂量逐渐递减至维持量来治疗。雌激止血的作用是使子宫内膜生长,覆盖创面,达到止血目的,适用于青春期功血和生育年龄功血。孕激素止血的作用是在雌激素对子宫内膜作用的基础上,使内膜产生分泌期改变,停药后内膜能较完整脱落。又称“药物刮宫”,适用于青春期功血和生育年龄功血。停药后近期会有撤退性出血,不适用于已严重贫血者。大量人工合成孕激素剂量递减的作用是使增殖增生的子宫内膜发生蜕膜样变,继而萎缩、停药后脱落。适用于更年期功血或近绝经前年龄的生育年龄功血。单独应用男性内泌素只能减少出血,但止血效果不满意。② 调整月经周期的目的是使患者能按月“来月经”。即发生撤药性出血。青春期和生育年龄功血调经可用人工周期。生育年龄功血有避孕要求者可用短效避孕药调经。更年期功血用人工合成孕激素或男性内泌素调经。无排卵、但有生育要求者,可用克罗米酚或在卵泡发育达到一定程度时给hCG(绒毛向生殖腺激素)剂量递增、模拟形成LH峰来刺激排卵。黄体功能不全或黄体萎缩不全在月经后半周期给黄体酮治疗或给hCG刺激和维持黄体功能治疗。
女性一般于40 岁以后开始出现卵巢功能减退, 引起雌激素不足, 最终导致绝经前后一系列躯体和精神心理症状。由于寿命延长, 女性一生中有1 /3 的时间是在绝经后期度过的, 为了提高老年妇女的健康水平和生活质量, 激素替代疗法(HRT) 已越来越成为不可缺少的保健和治疗手段。自20 世纪60 年代至今, 关于更年期HRT 的基础、临床、流行病学研究发展很快, 人们对它的认识也有了较大的变化, 对其安全性为关注, 特别是HRT 后引起恶性肿瘤的风险性一直是研究的热点。那么到底应用激素替代是利大还是弊大? 结合研究的进展与人们观念的改变, 我们可以从中得到一些启发。1 对绝经问题及HRT 的认识 早期人们对HRT 适应症的认识是无选择性的, 认为只有好处没有坏处, 随着经验技术的提高, 认识的内容发生了变化, 知道了以前并未注意的HRT 的禁忌症和慎用症。通过实践发现, 合理的HRT 能明显缓解和改善更年期综合征,并能有效预防心血管病和骨质疏松症等, 因此病例的选择和适应症的掌握是非常重要的。2 HRT 的益处2.1 治疗更年期综合征 HRT 能很好地缓解短期或长期的更年期综合征, 如血管舒缩症状, 阴道及其他泌尿生殖器官症状和心理或情绪变化。有报道, 50%以上绝经后妇女有潮热、盗汗及失眠等症状, 用药8 周的有效率为90%~95%。2.2 预防绝经后骨质疏松 绝经后妇女每年丢失2%~3%的皮质骨和5%~8%的髓质骨, 结局即严重的骨质疏松症( PMOP) , PMOP 最常引起髋骨骨折。妇女一生中髋骨骨折的危险性大于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的危险性总和, 因此PMOP 成为HRT 的主要治疗目的之一。雌激素和骨细胞相互作用, 调节着控制骨质再形成的细胞因子网络。HRT 可防止骨质过快丢失, 从而稳定了骨密度, 减少骨质疏松性骨折的发生。采用HRT 6 年以上者, 髋骨或腕骨骨折危险可减少50%, 椎骨畸形发生率减少90%, 一旦HRT 停止, 骨质丢失又会加速。2.3 预防冠心病 绝经后因雌激素缺乏, 血脂代谢失调, 易诱发动脉粥样硬化, 使得绝经后妇女冠心病(CHD) 发生率明显增高。HRT补充生理需要的雌激素, 从而维持正常的血脂代谢, 对心脏有保护作用。2.4 预防阿尔兹默病 阿尔兹默病(AD) 是最常见的一种老年性痴呆, 女性多患。人脑内具有记忆功能的海马状突起中含有雌激素及其受体, AD 患者中血清硫酸雌酮( 绝经后妇女体内主要的雌激素) 水平较同龄妇女低。目前神经学研究、动物行为研究和人群调查研究均提示雌激素可能对改善AD 患者的认知功能和情绪有益。有人用计算机测试认知速度和认知的准确性, 用正离子发射断层测脑糖代谢, 也发现雌激素可在一定程度上改善认知与记忆功能, 有抗衰老的功效。一些研究证明HRT与AD存在剂量———效应关系, 认为雌激素使用时间越长、剂量越大、效果越好。但这必然增加副作用, 限制其使用, 影响治疗效果, 矛盾由此产生。3 HRT 的弊端 目前研究显示, HRT 对绝经后妇女血压与血糖无不良影响, 但对高血压、糖尿病患者应用HRT 尚需谨慎监测。长期应用HRT 是否致癌, 这是人们最关心的问题。目前认为,HRT 不增加生殖道鳞癌的危险, 可能不增加卵巢癌、宫颈、阴道癌的发生。但总的来看, 研究结果中HRT 所引起的癌症风险是增加的多、降低的少。3.1 冠心病 1998 年以后, 7 个关于已患CHD 绝经后妇女用HRT 预防其再发( 即二级预防) 的大规模临床试验如HERS、ERA、WHI 均发现HRT 对CHD 无益, 且增加静脉栓塞及乳腺癌的发生。因此, 目前普遍认为HRT 不应用于CHD 的一级与二级预防。3.2 乳腺癌 应用HRT 的时间长短与乳腺癌的发生有一定的关系。国外一调查表明, 使用HRT 的妇女患乳腺癌的风险每年递增2.3%。尽管如此, 5 年内患乳腺癌的风险仍然较低。目前人们较为倾向于使用HRT 10 年以下者不增加患乳腺癌机会, 而10 年以上者, 患病风险系数仅增加1.3%~1.5%。也有学者认为, 由于使用HRT 妇女能定期做预防性乳腺检查,因此能及时发现早期、局限的癌灶, 预后较不使用者好, 因为后者发现时多为晚期。乳癌的高危人群及乳癌患者采用HRT 应慎重, 长期使用HRT 者, 定期随访是十分必要的。3.3 子宫内膜癌 使用雌激素替代治疗可能增加子宫内膜发生癌变几率是人们最早也最为关注的一个问题。单纯使用雌激素进行替代治疗使子宫内膜发生癌变, 曾一度使雌激素的使用下降40%, 后来, 随着孕激素的周期性加用, 似乎解决了这一问题。但事实并非如此, 只能说是部分解决了, 因为大量的研究证明, 尽管加用孕激素后子宫内膜癌发生率较单纯使用雌激素明显降低, 但并不能完全将雌激素致癌风险降至与非HRT 使用人群一样。但是这类内膜癌患者大多数诊断为I、Ⅱ期, 经正规治疗5 年存活率80%以上。当前HRT 的主流方案为雌孕激素联合应用, 定期地防癌检查是必要的。 综上所述, 在应用HRT 的过程中, 出现了一些矛盾现象, 能否合理地分析处理这些矛盾, 使患者达到最佳的效果,同时尽量避免不良反应的发生, 是整个工作成败的关键。4 个体化的施治原则 过去半个世纪的临床应用已经证明了HRT 对缓解更年期综合征及预防绝经相关疾病的积极作用, 但也发现了其严重的副作用及禁忌症和慎用症, 可以说HRT 是一把双刃剑。正确使用HRT 的关键就是严格掌握其禁忌症、慎用症、用药方式和剂量。因此, 临床上实现HRT 的个体化给予是保证其安全性和有效性的基础。个体化原则要求医生在做出选择的时候要运用普遍与特殊、一般与个别关系的原理, 针对特殊人群的风险性, 权衡利弊决定采用HRT 及制定具体的方案。5 以系统观为指导 系统是由相互联系、相互作用的要素按一定结构组成的具有特定功能的统一的有机整体。系统不是要素的简单机械的相加, 构成系统的要素之间由于相干性作用, 使要素构成系统后的功能特性发生了质的变化, 出现了单个要素所不具有的新的特性、新的运动规律。现代医学模式认为, 病人是完整的“社会—心理—生理”的有机统一体, 可以看作是一个系统, 一切不良刺激、不恰当的生活方式、行为和环境因素均可导致疾病的发生。治疗上也强调用综合的方法,不单注重临床症状的改善, 更注重提高病人的生命质量, 达到身心的综合健康。因此, 目前世界卫生组织正在积极倡导多层次干预的方法, 建议在临床上应考虑HRT 及其配套药物、营养定量分析与补充、保健品摄入控制、环境激素或有害物质控制、运动定量指导、康复治疗、生活习惯指导以及精神心理辅导等综合措施。并逐步建立更年期妇女保健质量保证体系。更年期妇女涉及到内分泌科、妇科、内科、神经科、骨科及老年科等内容, 因而全面系统地解决更年期相关问题的必由之路是在医院联合多学科共同开展更年期门诊, 建立设备齐全、专业服务于中老年妇女的保健综合指导中心, 并在中心内实现质量保证体系。
分娩镇痛是指用药物或精神疗法减少产妇在分娩过程中的疼痛一、分娩疼痛的产生机制及特点:分娩疼痛机制 分娩疼痛是大部分妇女一生中所遇到的最剧烈疼痛,与其他疼痛不同,分娩疼痛与病理无关。从生理上来讲,分娩疼痛来源于子宫阵发性收缩以及胎儿娩出时的子宫及产道组织损伤,刺激其中的神经末梢产生电冲动沿腰、骶从神经传递至脊髓,再上传至大脑痛觉中枢,从而使产妇有剧烈疼痛的感受。分娩疼痛特点 第一产程为从规律性宫缩开始至宫口全开,疼痛的主要特点为疼痛范围弥散不定,产妇对疼痛的部位和性质诉说不清;第二产程为从宫颈口开全至胎儿娩出,,疼痛主要来自于下产道肌肉、筋膜、皮肤的伸展、扩张、牵连和撕裂,疼痛特点为尖锐剧烈,疼痛部位明确集中在阴道、直肠和会阴部。二、常用的镇痛方法1.硬膜外麻醉 硬膜外麻醉已经成为分娩镇痛中最常用的方法,又称可行走性分娩镇痛包括 微泵法持续硬膜外阻滞麻醉 和产妇自控硬膜外腔镇痛。在产妇自控硬膜外腔镇痛时应注意:(1)加强宣教,麻醉前向产妇讲明使用此方法的过程,以取得其合作;(2)观察产妇和胎儿的情况,适时给予镇痛;(3)密切注意产程进展,指导产妇分娩。2.吸入止痛法 产妇吸入主要成分为50%的NO(笑气)和50%O2(氧气)的气体,可以减少产痛。这种方法可以用于第一、第二产程,当疼痛开始发作的时候就可以应用。其优点主要包括如下几个方面:毒性小,对呼吸道无刺激,不与血红蛋白结合,对心率、血生化、肝肾功能等无不良作用;阵痛效果明显,能消除产妇的恐惧心理;产妇始终保持清醒,能够主动配合完成分娩,有利于缩短产程。3.会阴神经阻滞 会阴神经阻滞用于缓解第二产程胎儿娩出时的会阴疼痛,也可用于侧切麻醉。方法简便,作用快,对胎儿无影响。4.自我催眠方法 自我催眠的方法是非药物性无痛分娩中的一种新方法。自我催眠是催眠的一种,通常要经过医护人员的引导,使患者达到一种改变的知觉状态。在分娩中,这种方法的主要目的是通过引导产妇达到放松或集中的状态,来控制焦虑和疼痛,使产妇能够控制自己。5.无痛分娩仪 无痛分娩仪是根据我国针灸学有关耳背五脏穴图,以及在耳廓上能诊治相应的内脏病症的原理而研制的。将无痛分娩仪的耳膜贴在产妇双耳的耳宫穴上,通电脉冲的持续刺激,使局部皮肤和子宫的痛阈提高并传递信息到中枢,激活体内抗癌系统,释放5-羟色胺和内源性阿片性区等产生镇痛作用。其优点是镇痛效果好,作用时间长,促进子宫收缩,缩短产程,操作简单,对母婴均无害处。其缺点是镇痛不全。6.水针分娩镇痛 在国内,关于水针分娩镇痛的研究报道较多。其方法是选择第5腰椎棘突划一纵行中线,左右旁开2 cm为注射点,由此两个点各向下2 cm处,共4个注射点,在4个点各皮内注射无菌注射用水0.5 ml,形成直径约1.5 cm的皮丘。水针分娩镇痛的优点包括:镇痛有效率高,可以缩短产程,不影响产后出血量及新生儿评分,操作简单,创伤性小,无需特殊设备,易掌握,所用无菌注射用水为非药物,对母婴近远期均无影响。
定义:宫腔镜是一种新兴的微创妇科诊疗技术,其实质上是一种纤维光源内窥镜包括宫腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统。宫腔镜的主要用途 宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围,且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察,并在直视下取材或定位刮宫,大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性,更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足。 对于大部分适应于作诊断性刮宫的患者,以先作宫腔镜检查明确病灶部位后再作活组织检查或刮宫更为合理、有效。宫腔镜手术可诊断和治疗多种疾病,如妇女的功能失调性子宫出血、粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫内节育环和流产后胚胎组织残留等。经宫腔镜治疗后不仅使原来靠传统方法需切除子宫的患者避免了开腹手术,同时还可保留子宫,对伴有出血性疾病的患者如血小板减少症、血友病及白血病等宫腔镜手术也是安全的。另外,宫腔镜还可对幼女及未婚女性进行阴道及宫腔检查,及时准确的发现该处的异常并进行相应治疗,同时还可保护处女膜的完整,减轻患者痛苦。宫腔镜检查也可用于不孕原因的诊断,子宫畸形矫正,在必要时还可用于早期子宫内膜癌的诊断宫腔镜治疗的适应证:1、常子宫出血,包括月经过多、月经过频、经期过长、不规则子宫出血等。 2、不孕症和反复自然流产:在男女双方全面、系统评估的基础上,探查宫腔内病因并予以矫正。 3、B超、子宫输卵管碘油造影或诊刮检查提示有异常或可疑者,可经宫腔镜检查确诊、核实或排除。 4、有子宫腔内粘连或宫腔内异物残留者,后者包括胎儿骨片等。 5、疑有子宫内膜癌及其癌前病变者,应用宫腔镜检查、定位活检结合组织病理学评估,有助于早期诊断和及时处理。6、病人选择合适和术前准备齐全,某些宫腔镜手术可替代或改观传统的治疗方法。 7、宫腔镜诊疗技术在计划生育临床和科研中的应用:
子宫肌瘤的治疗子宫肌瘤的治疗要根据肌瘤的大小、部位、有无症状、患者的年龄,对生育的要求,近期发展情况及并发症,诊断是否明确等方面,来综合考虑,包括手术和非手术治疗。如果肌瘤较小,无症状,也无并发症及变性者,一般不需要治疗。尤其是接近绝经年龄者,因绝经后雌激素水平低落,肌瘤即自然萎缩或消失,只需定期(3~6个月)复查即可,或者也可以辅助些药物进行治疗。如复查发现肌瘤增大或症状明显时,就需要考虑进一步的治疗了。还有就是如果患者不能耐受手术,就要使用药物尽可能的抑制疾病的发展。手术治疗的患者需要做好术前准备,术前尽可能将身体状况调整至较好的状态,情绪要稳定,尽量消除紧张情绪,要注意身体的健康,必须是有两天以上的体温正常记录,没有感冒、发烧等症状,以防术中出现什么异常情况,身体健康则手术的耐受力也比较好。手术术式方法可以根据患者情况和手术的范围分为两类1、子宫切除术:适用于子宫>3个月妊娠子宫大小、肌瘤虽不大但症状明显,或肌瘤增长快不能排除恶性者,特别是年龄比较大,没有生育要求的女性适合做子宫切除术。这样可以预防恶变和复发。2.肌瘤剥除术:适用于35岁以下、未婚、或未生育患者,这样的患者有生育要求,就要尽可能的保留子宫的完善,仅仅只剥除肌瘤而不损害正常的子宫组织,术后还要辅以药物巩固加强治疗,还要使用预防粘连的药物,以防术后子宫粘连,带来生育的障碍。子宫肌瘤的预防患有子宫肌瘤者,即使症状不明显,也应定期检查,如3~6个月作一次B超或妇科检查。如果年龄较大的妇女,肌瘤在短期内迅速增大或绝经后又有阴道流血应警惕是否发生肉瘤变性,应该及时去医院检查就诊。
子宫肌瘤早起症状往往不明显,可以通过一下方法惊醒自我检查:1.月经血量增多、绝经后出血或者是接触性出血,都是它的症状。因此,除了月经以外的出血都是不正常的,应该对症治疗。2.脓性、血行、水样的白带都是不正常的,正常的白带应该是略显黏稠的无色透明分泌物。3.双手在下腹部按触,由轻浅到重深,较大的肿块是可以摸出来的。4.感觉下腹部、腰部以及骶尾部等疼痛,都要引起注意。如果有以上发现,应该及时到医院进行检查和治疗,切勿耽误了治疗的最佳时机。
孔翠花 羊水胎粪污染与胎儿缺氧关系密切,是导致新生儿出现各种并发症的主要原因之一。本文通过回顾性分析,旨在探讨羊水Ⅲ度污染与新生儿不良结局之间的关系。一、资料与方法 1.一般资料:我院2002年1月一2005年12月分娩总数3086例,除外新生儿畸形者,发生胎儿窘迫382例,其中伴有羊水Ⅲ度污染172例为观察组,其余210例为对照组。两组产妇年龄、孕龄、孕产史、产科合并症与并发症、新生儿体重比较,差异无统计学意义,P均>0.05。 2.诊断标准:羊水污染程度分Ⅲ度,I度羊水浅绿色,Ⅱ度羊水深绿色或黄绿色,Ⅲ度羊水棕黄色、稠厚。新生儿窒息标准参照《妇产科学》[1]。 3.观察指标:记录两组产妇产程时间、羊水污染程度、分娩方式、新生儿体重、新生儿Apgar评分、新生儿肺炎、新生儿缺血缺氧性脑病等。 4.统计学方法:采用SPSS 11.0统计软件包进行统计学分析。计量资料采用t检验,计数资料采用x2检验。P和胎粪吸人综合征[3],这可能因胎粪内的脂肪酸、胆汁和胰蛋白酶损伤新生儿呼吸道黏膜,并且胎粪含有促进细菌增长的因子所致。缺血缺氧性脑病的发生可能是酸中毒诱导胎儿重要脏器的自由基启动,由此而引起的过氧化反应,导致新生儿脑神经损伤,出现脑瘫、围生儿发病率及病死率升高[4]。我们主张在产程中,进人活跃期可行人工破膜直接观察羊水性状,对于羊水I一Ⅱ度污染,胎心始终良好者,不必过早干预。如胎心监护有异常或羊水Ⅲ度污染,者提示胎儿有明显缺氧。处于第一产程短时间内不能结束分娩者,应立即行剖宫产术;在官口开全、先露部达棘下3 cm者,应尽快阴道助产。同时做好新生儿复苏准备,当胎儿娩出后,立即在喉镜直视下清理呼吸道,吸净后再刺激啼哭。对新生儿窒息给予保暖、监护、预防感染、预防颅内出血、预防呕吐、预防并发症等处理。 3.尽快结束分娩的必要性:有资料显示,胎粪污染羊水提示胎儿窘迫时间超过6 h⑤。胎儿在缺氧初期,通过低氧消耗,血液供应的重新分布及利用无氧糖酵解作为能量来源尚有一定代偿能力。若缺氧时间过长,胎儿一旦对缺氧失去代偿能力,则会对胎儿器官特别是心血管系统和中枢神经系统的功能产生影响[5]。因此在短时间内迅速结束分娩尤为重要。至于选择何种分娩方式为佳,本研究结果显示:羊水Ⅲ度污染在不同分娩方式下进行比较,差异均无统计学意义。说明阴道助产不会增加以上并发症的发生率,剖宫产也不能降低以上并发症的发生率。我们认为,无论采取何种分娩方式,只要能在短时间内迅速结束分娩,使胎儿能迅速脱离缺氧环境,避免加重胎儿窘迫程度,是降低新生儿窒息、新生儿肺炎、新生儿缺血缺氧性脑病等发病率的重要环节。参考文献 1乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2003.78. 2苏应宽,徐增祥,江森.实用妇产科学.第2版.济南:山东科学技术出版社,2004:886. 3 LiuWF,Harrington T.DeLivery room risk factors for meconium as—piration syndrome.。Am J Perinatol,2002,19(7):367—378 4李笑天,潘明明,庄衣亮,等.胎儿缺氧和酸中毒对超氧化物歧化酶水平的影响.中华妇产科杂志,2002,27(4):205—207. 5曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999:360—365.
孔翠花脐带是胎儿与母体进行营养物质交换的通道,脐带异常是引起胎儿宫内窘迫,导致围生儿死亡的主要原因之一,而脐带绕颈最为常见,占分娩总数的13%-25%。彩色多普勒超声(彩超)是目前产前诊断胎儿脐带绕颈的主要方法,检测脐动脉收缩期最大血流速度(S)与舒张期末血流速度(D)的比值(S/D)是一个主要指标;胎心监护(NST)是判断胎儿储备能力的主要方法。我们通过对127例胎儿脐带绕颈孕妇行脐动脉血流及NST联合测定,以监测宫内胎儿的存活状况,并根据异常情况给予相应处理,效果良好,现报道如下。一、资料与方法1.一般资料:本组病例为2004年1月-——2006年5月在我院住院待产妇254例,平均年龄(26.8+3.2)岁,妊娠37+1---41+6周,其中经彩超诊断为胎儿脐带绕颈孕妇127例(A组),胎儿无脐带绕颈孕妇127例(B组),两组均排除胎儿宫内生长迟缓、妊娠高血压综合征、双胎等,妊娠36周开始监护。两组孕妇年龄及孕周等经统计学分析,具有可比性。2.监测指标及方法:(1)S/D值监测:使用日本ALOKA5500型彩超诊断仪,3.5MHz凸阵探头,探测S/D,以脐动脉血流S/D的值A组 127 38﹡ 5 14﹡ 2 79 48﹡B组 127 23 3 4 1 95 32 注:与B组比较,﹡P<0.05三、讨论脐带绕颈对胎儿的影响取决于缠绕的松紧或压迫程度【1】。脐带本身有补偿性伸展,不拉紧至一定程度不发生临床症状,当缠绕过紧或压迫严重时,脐动脉管腔狭窄,脐血流阻力增加,胎盘血流阻力增加,导致脐动脉阻力指数(RI)、S/D值增大,胎儿胎盘供血障碍,严重时引起胎儿宫内窘迫,甚至死亡。脐带绕颈周数过多、过紧、相对脐带过短会造成脐动脉血流障碍、阻力增高、会在S/D值上反映出来。脐带绕颈S/D值增高提示胎儿宫内缺氧【2】。NST是判断胎儿储备能力的主要方法,但是NST检查的特异性较差,对于NST无反应者,可能是胎儿处于睡眠周期,应延长监护时间,在12H或24H内复查,亦可每2-3D1次,以不失去急诊手术挽救胎儿生命之时机为准。本组有31例监护次数达6次,23例住院进行监护。脐带绕颈不是剖宫产的指征,只有S/D值或NST有异常时,才能判断胎儿可能预后不良,而考虑选择剖宫产。本组127例胎儿脐带绕颈的产妇,其中79例(62.2%)顺产,表明大部分脐带绕颈胎儿,因脐带绕颈较松弛,在无宫缩情况下对胎儿无很大影响。蒯国林【3】认为脐带本身具有补偿性伸展,脐带绕颈患儿的脐带不拉到一定程度,不发生临床症状。本研究A组的胎儿宫内窘迫率、剖宫产率较B组明显增高(P<0.05),其中随着脐带绕颈周数增加,S/D值≥3时,脐带绕颈2周以上,胎心监护中出现中、重度变异减速,提示胎儿易发生不良预后。本组48例剖宫产孕妇中有25例是急诊手术,20例是未临产择期手术,其中1例孕妇36周末临产,NST无反应,彩超示脐带绕颈2周且S/D值≥3,剖宫产手术见脐带绕颈4周,新生儿1 min Apgar 评分为4分。本研究结果表明,NST与S/D值两项联合监测,如两项均正常者,提示胎儿宫内状况良好,分娩正常新生儿的几率明显增高;如两项均异常,则提示胎儿预后不良的概率增加,对判断胎儿预后并及时采取针对性处理等均有非常重要的价值。所以,对于妊娠晚期胎儿脐带绕颈的产妇,应加强监护,加强孕检,增加休息,避免剧烈活动,加强自我监测,常规行NST,必要时近预产期可提前住院,以不失时机挽救胎儿生命。参考文献1王宏,张振均. 正常孕妇脐动脉S/D值的分布. 实用妇产科杂志,1997,13(2):902马玉洁,张兰英,郑春松. 脐动脉血流预测胎儿脐带绕颈及预后的评价.现代妇产科进展,2001,10(1):693蒯国林. 胎心监护在胎儿脐带绕颈中的应用. 江苏大学学报(医学版),2002,12(6):625-626
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome PCOS)是育龄妇女不孕的主要因素之一,也是年轻女性最常见的内分泌功能他调节紊乱性疾病。其病因尚不清,多数学者认为是下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌功能失调所致;且其临床表现多样化,典型的表现为卵巢呈多囊性增大、多毛、高雄激素血征和黄体生成素(LH)/促卵泡激素(FSH)比值增高等,并常随年龄增长逐渐出现明显的胰岛素抵抗或胰岛素血症和高脂血症。目前研究证明:PCOS除具有高雄激素血症外,胰岛素抵抗(IR)、代偿性高胰岛素血症也是其主要特征;且高胰岛素血症和高雄激素血症相互促进,形成恶性循环。引起高雄激素血症和高胰岛素血症的病因目前尚不清楚,但PCOS的家族群聚现象提示可能与遗传因素有密切关系。目前,几乎所有的家系分析均显示,PCOS 是以常染色体显性方式遗传,高雄激素血症和、或高胰岛素血症可能是PCOS家族成员患本病的遗传特征。PCOS的概念已超出了妇产科内分泌系统疾病的范畴。它集合了一组多样化的、多系统的慢性内分泌紊乱,如月经失调、肥胖、多毛、高脂血症、各种高雄激素化的表现及囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕等表现,但这些临床表现并非出现在每一个PCOS病人,多数只突出表现在其中的一种或几种,因此目前尚无统一的PCOS诊断标准。近来的研究都发现:PCOS病人发生了子宫内膜癌、高血压、高脂血症、缺血性心脏病、心肌梗死、2型糖尿病及妊娠高血压综合征和妊娠糖尿病等的风险明显增加。认为胰岛素抵抗或高胰岛素血症可能引起较重要的作用。临床研究证明:①不同种族的患者其临床表现存在一定的差异,但胰岛素抵抗却具有共同特点。②青春期患者常先表现为代偿性高胰岛素血症及胰岛素抵抗,后表现雄激素过多及无排卵等生殖功能障碍,即胰岛素抵抗与生殖功能障碍在时间上存在先后次序。③非肥胖及肥胖患者均有高胰岛素血症及胰岛素抵抗,但肥胖因素明显加剧胰岛素抵抗。④患者的生殖功能障碍程度不同,胰岛素抵抗程度也不同。月经稀发及无排卵患者胰岛素抵抗较部分月经正常及有排卵患者严重;非肥胖患者的胰岛素抵抗轻于肥胖患者,生殖功能障碍也轻于肥胖患者。PCOS患者卵泡发育障碍主要表现为卵泡募集数量多,而卵泡的选择及优势化受阻,使卵泡的选择及优势化受阻,使卵泡发育停滞,从而导致无排卵。PCOS卵泡募集过多与高胰岛素时窦前卵泡对促卵泡素(FSH)敏感性升高有关;颗粒细胞合成过多雌二醇及对FSH负反馈调节下降,导致正常卵泡选择及优势化发生障碍;卵泡过早获得黄体生成素(LU)敏感性及高水平LH导致卵泡内颗粒细胞增殖受限、性激素合成量增加,使卵泡发育停滞,而不能排卵。此外,一下临床现象提示高胰岛素血症与卵巢多囊性改变的形成有关:① 青春期患者出现高胰岛素血症及胰岛素抵抗后,卵巢呈多囊性增大是一种常见超声佂象;②卵巢呈多滤泡性改变的女性也存在高胰岛素血症,并与卵巢体积增大的程度呈正相关;③胰岛素可协同人绒毛膜促性腺激素(HCG)致大鼠无排卵及卵巢多囊性增大。卵巢多囊性增大只是高胰岛素素导致PCOS患者卵巢内卵泡发育障碍的一种形态学的表现。因此认为PCOS的卵泡发育障碍主要是胰岛素与FSH协同作用于颗粒细胞的结果。PCOS典型的病例可以依据临床表现及激素的测定做出诊断,但不典型的病例诊断还需要借助于辅助检查。PCOS的诊断依据归纳如下:1. 临床表现①发生于育龄妇女,22~31岁的约占85%。②表现为月经过少、月经稀发、继发性闭经的约占60%;亦有表现为无排卵月经.月经过多.或功能性子宫出血者,约占20%。③表现为多毛的约占70%,以上唇、两臂、下肢为显著,在乳周、下腹中线可有1至数根长毛。④.表现为肥胖的约占30%,或表现只有体重增加,而肥胖不明显。⑤ 表现为不孕的约占75%,其中以原发不孕较多见。⑥妇科检查时约有67%的患者可触及一侧或双侧卵巢。⑦基础体温呈单相型。2. 近3个月未用激素,在月经2~4天或闭经期(B超未见优势卵泡)的血激素水平:黄体生成素(LH)/促卵泡激素(FSH)>2和、或睾酮(T)2.2nmol/L和、或雄烯二酮(A)9.0nmol/L;3. B超检查双侧卵巢均大于正常子宫1/4以上,一侧或双侧卵巢卵泡数>10个,直径2~8mm4. 激素测定:①促黄体生成素/促卵泡生成激素≧3时有诊断意义。②雌酮水平往往超过雌二醇水平。③雄激素水平高而孕激素水平偏低。④促黄体生成素及雌二醇都没有正常排卵前的高峰。5约30%的病人催乳素也增高。5. 排除高泌乳素血症、甲状腺疾病、柯兴综合症等其他雄激素增高性疾病。6. 腹腔镜检查:卵巢包膜增厚呈珍珠色,表面不平的约占73%,卵巢增大的约占80%,卵巢包膜下多个散在卵泡、使卵巢表面稍突出的约占71%,卵巢表面血管增多的约占64%。7. 取卵巢组织进行进行病理检查发现:包膜较正常增厚约2~5倍,且厚薄不均。皮质下可见发育程度不同的卵泡,直径约2~6mm,少数可达到甚至超过10mm,卵泡内膜细胞增生及黄素化,缺乏或偶见黄体或白体。 根据上述(1)、(2)项即可考虑多囊卵超综合征,检查项目越多,诊断的准确率越高。 多囊卵巢综合征(PCOS)的治疗时间目前尚无统一的意义,有的学者主张一经确诊尽早诊治,以预防症状加重,逆转无排卵,同时预防癌症的发生。其治疗原则为促排卵、恢复正常月经及生育功能,并遏制男性化表现及高雄激素血症,监测子宫内膜,防止癌变。在治疗过程中,还要考虑到PCOS与糖尿病、高血压、心血管疾病、子宫内膜癌等之间的肯定关系,故在常规治疗的同时应注意增进机体组织细胞的敏感性和稳定性,这样会比单纯的促排卵效果更好。