肖平喜医生的科普号

一个月前，一位56岁女性患者因不明原因晕厥，在经由当地诊所及县医院诊疗无效后转入我院。患者在入我院后半天内，先后再发两次晕厥，第二次晕厥发作后旋即陷入心跳呼吸骤停，经积极心肺复苏达一小时后，方恢复神志，查肺动脉CTA提示为左侧肺动脉主干及右侧肺动脉均有大面积栓塞，经我院多科室联合积极处理后患者康复。今天，笔者将晕厥的一些概念及判断方法，以通俗的方法写出来，希望今后对患者及同行有所帮助。 晕厥是一种各年龄阶段均可发生的症状，是大脑一时性缺血、缺氧引起的短暂的意识丧失，与很多危重疾病相关联。由于晕厥发作时的感觉在醒后难以详尽描述，造成其与其他许多类似症状的疾病相混淆，给广大患者甚至部分医师的判断都造成困难。患者自己容易误认为是“未站稳”，“低血糖”，“劳累”，“低血压”“药物副作用”等情况，医师也会判断为“短暂性脑缺血(TIA)”, “脑卒中”，“低血糖”，“体位性低血压”，“昏迷”，“中毒”“木僵”“癫痫发作”等症候群，在临床上，有一定比例的误诊率。晕厥的意识丧失是发作性的、可自行恢复的，其持续时间一般在5-20秒，很少超过30秒，患者在醒来之后，无任何后遗症，如大小便失禁之类的躯体症状。晕厥的危险性在于其背后的相关疾病，对于年龄较轻、多次发作晕厥，没有家族史的患者一般以血管迷走性晕厥居多，该病预后良好；对于中老年患者、既往没有晕厥经历、近期突然发作晕厥，往往是危重疾病的早期信号，与之相关的心血管重病大致有恶性心律失常、重度肺动脉高压、大面积肺栓塞、急性心肌梗死、主动脉夹层、肥厚梗阻性心肌病等等，临床各个科室的医师均应该重视并抓住这个早期信号，防止漏诊及延误。 那么，在了解晕厥的概念之后，如果遇到疑似晕厥的患者，怎样判断并处理晕厥呢？首先还是重视基本功，病史的询问应详细区分为晕厥前、晕厥中及晕厥后。接诊医师首先应该详细询问并记录患者在发作晕厥前的时间、诱因、场景描述、前驱症状；其次要询问目击者患者在晕厥中，即意识丧失瞬间的表现，有没有口吐白沫、四肢抽搐、出冷汗、面色苍白、口唇紫绀；再次要询问晕厥后，即患者在醒来之后的的所有表现，有无大小便失禁、低血压休克、剧烈胸痛等表现。专科医师在接诊晕厥患者后，要常规检查心电图、动态心电图、超声心动图、全胸片、血常规等，最好建议患者住院系统检查；非专科医师应立即联系心内科或者神经内科等专科。 我的团队，已经常规开展对晕厥患者的宣教、筛查、诊治、追踪及随访等工作，开展直立倾斜试验、皮下埋藏式循环事件记录仪（Looprecorder）、家系调查、基因筛查、电生理检查等先进的诊疗手段，可以实现晕厥患者的系统检查及诊治。本专业组近期将开通晕厥博客、晕厥网站及晕厥课堂，希望能全面开展晕厥的临床及科研工作，广大患者及医师可积极联系本专业组。

近期关于心衰书上及所治疗患者的理解。对于一个心衰患者由窦性转为房颤时，预示患者左心房功能衰竭，一定要尽早积极转复，这个时候心功能是进行性下降的。如果超过48小时，转复不符合指南不说，而且比较困难。 另外一个体会，多巴酚丁胺小伎俩2-10ug/kgmin 是可以持续泵一段时间的，这个剂量范围内对心率影响不大，不像多巴胺。 对于终末期心衰的患者，除非无尿，否则不要太大剂量使用泵及静脉推注，不然一旦减量，会反弹，造成利尿剂抵抗。 口服制剂与静脉制剂要充分重叠之后再缓慢减去静脉制剂。对于不想出院的患者，可以静脉制剂维持到出院，然后详细交待即可。 不要忘记适时给予扩血管及强心的药物，特别是扩血管药物，一旦血压低了就没有空间了。 最后的武器，药物只有左西孟旦及苏麦卡了。 米力农与多巴酚丁胺可以合用，有叠加效应。

临床表现 部分患者可无自觉症状，而因猝死或在体检中被发现。许多患者有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，伴有流出道梗阻的患者由于左心室舒张期充盈不足，心排血量减低可在起立或运动时出现眩晕，甚至神志丧失等，体格检查可有心脏轻度增大，能听到第四心音；流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第3～4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音；心尖部也常可听到收缩期杂音。目前认为产生以上两种杂音除因室间隔不对称肥厚造成左心室流出道狭窄外，主要是由于收缩期血流经过狭窄处时的漏斗效应（venturi effect）将二尖瓣吸引移向室间隔使狭窄更为严重，于收缩晚期甚至可完全阻挡流出道；而同时二尖瓣本身出现关闭不全。胸骨左缘3～4肋间所闻及的流出道狭窄所致的收缩期杂音，不同于主动脉瓣膜器质性狭窄所产生的杂音。凡能影响心肌收缩力，改变左心室容量及射血速度的因素均可使杂音的响度有明显变化，如使用β受体阻滞剂、取下蹲位，使心肌收缩力下降或使左心室容量增加，均可使杂音减轻；相反，如含服硝酸甘油片、应用强心药或取站立位，使左心室容量减少或增加心肌收缩力，均可使杂音增强。

获“人民好医生”称号2023年12月“人民好医生”工作组深入临床一线，以跟随肖平喜一同出诊（跟诊）的形式，深刻挖掘、刻画还原了肖平喜的一天，并将其记录于《2023人民好医生跟诊记》一书中。人民好医生论坛所入选《跟诊记》的年度好医生全部来自医疗卫生临床一线，他们引领展示了新时代人民好医生的风采：每个人的身上都闪烁着献身医学、服务人民、乐于奉献、敬业进取的时代光辉。“人民好医生”称号2023年12月“人民好医生”工作组深入临床一线，以跟随肖平喜一同出诊（跟诊）的形式，深刻挖掘、刻画还原了肖平喜的一天，并将其记录于《2023人民好医生跟诊记》一书中。人民好医生论坛所入选《跟诊记》的年度好医生全部来自医疗卫生临床一线，他们引领展示了新时代人民好医生的风采：每个人的身上都闪烁着献身医学、服务人民、乐于奉献、敬业进取的时代光辉。从医经历：从事内科及心血管临床工作21年，曾于南京市第一医院心内科工作9年，积累了丰富的临床经验，对心血管危重疾病诊治有浓厚兴趣和独到见解。 擅长项目：熟练掌握冠脉介入手术，独立进行各类冠脉手术11000余例；指导基层医院临床诊治及手术千余例。熟练掌握临时及永久起搏器植入技术、主动脉内球囊置入技术、经皮肺动脉瓣狭窄扩张术，左心耳封堵术，右心导管技术。 学术任职：中国医师协会心血管分会全国委员，中国医师协会心血管分会临床研究工作组成员，中华卫生应急杂志心血管专委会副主任委员，中国老年医学会老年高血压专家委员会常务委员，中国研究型医院卫生应急专委会常务委员，江苏省科普协会秘书，中国医促会心脏重症分会委员，中国医促会血管疾病高血压分会青年委员，中国春雨计划“高血压健康教育专员”，中国医师协会高血压分会江苏工作组委员，中国医药教育协会生物材料学会委员，亚洲心脏瓣膜学会委员，中国中医与康复协会委员，江苏省生物医学分会介入专业委员会委员，南京市心血管分会委员，南京市青年多学科诊疗（MDT）主席，南京市基层心血管领域规范化诊疗项目培训导师，“南京市青年卫生人才”，《医学研究生学报杂志》、《东南大学学报（医学版）》、《临床病理学杂志》、《东南国防医药》、《中南大学学报》等众多杂志编辑和审稿人。 科研成果：主持国家自然基金面上项目一项，主持南京市科委项目一项，主持南京市卫计委青年启动基金两项，主持南京医科大学发展项目一项，主持南京医科大学重点项目一项，主持南京医科大学教育基金一项，以分中心负责人身份参与国家自然基金重大项目一项，主持江苏省卫生厅基金一项，重要负责人身份承担江苏省自然基金一项。主编心血管科普专著一部，副主编心血管专著一部，参编心血管专业专著6部，发表核心期刊论文30余篇，SCI论文21篇，申请专利10余项。专家门诊时间：周一、周三上午

已经是第六个了！！四年来，我遇到的年轻的心肌梗死、心跳骤停。他们治疗失败的原因无一例外是到医院太迟，没有及时获得开通闭塞血管的机会，而这六个人都是年轻力壮，年富力强，生活中充满阳光，工作起来生龙活虎。打乒乓球也是虎虎生威的。这一类人，往往平时坚持运动，充满自信的，应该说是属于积极向上的人群。但是为啥，这类人群却频繁的发作心跳骤停，而撒手人寰呢？今天的这个患者，年轻男性，54岁，工程学院老师，平时喜爱运动，打乒乓球是一大爱好，平时体健各项指标均正常，“没有一个箭头“。送过来的同事和亲戚都觉得不解，像他这样不抽烟，不饮酒，坚持运动的健将，搬起大石快都很轻松的壮年，怎么会突然心脏停跳呢？我们平时不是说运动是个好习惯，运动的人不容易得冠心病吗？同样是三年前，一个企业老总，在上飞机之前打乒乓球的过程中，突然觉得胸口不适，就到医院做了一个心电图检查，也没有明显的异常。但是通过该老总对于症状的描述，接诊医生谨慎地建议他查一个冠状动脉的CT血管成像，结果一查，冠状动脉的前降支近段血管闭塞95%，立即住院行冠状动脉造影检查，检查的时候，血管已经堵塞99%，只剩下一丝缓慢的血流了。该患者得到及时救治，开通血管，现在在医生的管理下，正常生活、工作。而悲剧的例子是，四年前马鞍山的一个31岁年轻男性，在路口遇到一个行人闯马路，他下意识的急刹车，而就在这一瞬间，小伙子突然觉得胸口发堵得慌，刹那间就丧失意识了，正好患者停车在医院的门口，群众紧急叫医生过来心肺复苏，虽然恢复了心跳，由于长时间脑缺氧、没有血供，到了我们医院ICU也是一直昏迷，最后是植物人状态，维持两个月，然后死于并发感染。死亡之前的冠状动脉CT明显地提示，左主干血管95%，一根大分支完全闭塞。他的血液抽出来，一层乳白色油脂漂浮在试管的上端，五年没有体检。在这里，笔者要纠正几个误区！一运动健将，不等于可以不体检体检和看专科医生都是必须要做的事情，必须要做！！一个药科大学的学者，因为三年没有体检，发作心肌梗死到我CCU，虽然心脏的冠状动脉成功开通，但是患者的双侧肾动脉均狭窄95%以上，双肾已经没有功能了，他必须直面常年透析的惨痛现实，其实家人反映，三年前，他老是有小便泡沫而一直没有管，忙于科研课题，也不体检。二体检正常，不等于可以高枕无忧体检的目的是包括健康人群在内的所有人群的检查，体检的化验单结果也需要专科医生来解读。不同年龄、不同危险因素携带，不同的体重，不同的家族史，我们心脏专科对于血脂、血压的要求是不一样的。而化验单的参考值只是对于正常健康人群的参考范围。比如一个已经有了多年高血压，抽烟、肥胖的男子，我们对血脂水平的要求肯定要比一般健康人更严格，更低一点是我们必须的要求。同样，心脏的发病往往是发作性的，在体检的安静状态下，不能代表人们所有的状态，当时安静的心电图可能也没有缺血的表现。三运动前后的身体不适，无论大小，都应该重视。部分喜爱运动的中老年人，遇到胸口不适的时候，喜欢拍拍打打，这时候自己发现好像症状轻多了。靠这种方式缓解了症状，可能下次还想这样来。其真实的原因，可能是您的这些额外的动作转移了自己的注意力，随着血管的舒张、松弛，胸闷症状缓解。而不是“拍打”可以把闭塞的血管打通。运动前后的身体不适，可能是您身体重要脏器受损的早期报警信号。现在躺在心脏重症监护室的男子，其实在此次发作心跳骤停之前，已经有四次“小发作了“，他的表现是，乒乓球刚刚打了十几分钟或者半小时，突发胸口不适，手抖，休事和他本人都以为是“低血糖”，认为低血糖，只要及时补充葡萄糖或者能量就可以了。因而也没有及时看专科医生。今天的冠状动脉CT检查证实，他的三根冠状动脉都是90%以上的下，而且还有及其严重的钙化，血管在X线影像下的密度跟石头一样。造成他急性大面积心肌梗死心跳骤停的原因，左主干急性闭塞，尽快后来冠脉血流有了一丝的血流恢复。但因心脏停跳实践过长，脑缺氧已经是不可逆转了，患者恢复自主意识的可能性很小。生命体征平稳出院，长期植物人状态将是他后面的必然归程！！四不要以为“我身体好抗得住”很多运动健将，在发生心前区或者胸部不适症状时，往往自信的自我诊断为“运动损伤”“岔气”“胃不好、胃反流”，还有“低血糖”，或者认为自己“没有休息好”，回家睡睡觉就可以了。的确，运动的时候，人体的内啡肽何多巴胺会适当增加，交感神经适度兴奋，确实可以优化躯体血液循环分部，增加人体对于缺血的耐受。但是这种愉悦情绪的产生，也可能让人忽视胸闷胸痛的早期轻微症状。我们自己医院护理部的领导，平时身体也是棒棒的，在医院给广大护士授课时，突然觉得胸口轻微不舒畅。职业的耳濡目染和丰富的经验告诉她，必须要进行专科检查。于是她当天晚上到CT室检查发现，自己的冠状动脉已经99%狭窄了，濒临闭塞了。赶紧第一时间找到我开通血管，胸闷症状迎刃而解，从而规避了一场灾难在自己身上发生。试想一下，如果这位资深老护士，继续“扛着”，继续上课，继续赶第二天的飞机，她的结局可能会怎样？最后，再次郑重的提醒年轻力壮的中青年，提醒生活中的“运动健将”，您们的运动习惯医生是鼓励、推崇的，但是一旦有了不适的症状，不论其程度如何，一定要及时看医生、看专科医生！！一定不能“硬抗”；一定不能道听途说，走错了方向；一定不能盲目自信，胡乱的总结、推断自己的病因。大家都是处于承上启下的关键年龄段，是家庭的顶梁柱，切不可等闲视之。总之，一定不能轻视每一个蛛丝马迹的心脏报警信号。

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