今天又为一位83岁的老人家做了三叉神痛显微血管解压术,从手术室出来,患者神智清醒,疼痛完全消失,无任何不适。手术前右面部剧痛,张口、吹风、嚼食物等都诱发,痛不欲生。诊疗过程中去过多家医院咨询,被建议过射频等治疗方法,家人选择我院给予减压手术,他们查了资料,对比了各种术式,最后知道这是根治性手术,无破坏性和毁损的并发症。这是我做的第二例83岁老年三叉神经痛微血管解压术。感谢高素质的学究型家属的信任和团队的支持。
男,52岁,剧烈头痛半年,发现脑肿瘤,累及矢状窦侧壁及大脑镰并穿透到对侧。在全麻下行肿瘤切除,受累大脑镰一并切除。术后当天神智清醒,肢体活动和语言正常。 本例手术要点:1、病变位于中线累及大脑镰,为防肿瘤复发须切除病变大脑镰;2、病变位于运动区的前方要保护好功能区和中央沟静脉以防术后患者偏瘫。3、双侧大脑前动脉均被肿瘤压迫,必须仔细保护。本例所有功能都得到了保护,病人没有任何不适。 术后第二天一切正常 手术后第二天语言思维肢体活动正常
接着上次的话题继续聊聊颞部的偏头痛。门诊来了许多病患者咨询偏头痛手术,问的最多的是“宅大夫我能不能手术呀?”在这强调一点,并不是所有偏头痛都需要手术治疗的,绝大部分患者能通过正规的治疗可以达到不影响日
最近学校交给我为期一个月的临床带教任务,门诊的时间也由周四下午临时调整到了周五下午。上周接诊了一位高知学霸患者,实力演绎了什么叫“学海无涯苦作舟”。 患者是一个26岁的姑娘(博士在读),右侧颞部疼痛10多年了,称自己高中读书的时候用力过猛所以出现头痛,常在熬夜刷题后发作。高考当天因为害怕头痛影响发挥,发作吃下数片“去痛片”后单刀赴会,轻轻松松考上了一所理工科强大的985。勤奋好学的她正攻读博士,现在专注于“某某力学”研究(那个词太复杂我没记住)。 按女博士所形容,她是右侧太阳穴附近发作性博动性疼痛,门诊VAS疼痛评分8.5分,疼痛放射到右侧颞部及枕部,口服苯“甲酸利扎曲普坦“有效,发作时揉搓太阳穴可以缓解部分疼痛。曾经行“星状神经节阻滞”,但是无效。颧颞神经相关偏头痛常见的发作部位VAS疼痛评分量表追问下学霸说她睡觉时有磨牙的习惯,最近因为学业繁重压力巨大,常在睡醒后头痛难止,吃药也无法缓解。根据女学霸的描述,这是颧颞神经相关颞部偏头痛(ZTBTN-related MHs)什么是颧颞神经相关偏头痛?颧颞神经为颧神经的终末分支之一,穿经颞筋膜支配颞区皮肤。颧颞神经相关偏头痛常起始于眼外眦至耳廓上缘连线的1/2处,触摸该处常有“凹陷”感,这个部位大约就是我们小学眼保健操第四节里常按的太阳穴。颧颞神经为三叉神经V2的终末分支颧颞神经相关偏头痛常因颧颞神经受颞区肌肉、筋膜的压迫所致。外科手术是难治性颧颞神经相关偏头痛的最佳治疗方法在内镜辅助下通过发际线内的两个约1cm的手术切口对颧颞神经进行减压,术前几乎不需剃头,绝大部分患者在手术结束后立即感到头痛缓解或消失,术后1~2天即可出院。手术切口(左图)与受卡压的颧颞神经减压(右)颧颞神经相关偏头痛的症状特点(1) 晨起痛,夜间常有磨牙的情况。(2) 疼痛常与颞肌、咬肌痛相关。(3) 揉搓或热/冰敷太阳穴周围可缓解疼痛或阻止偏头痛发作。(4) 压力可触诱发头痛发作。(5) 可为爆炸样痛。是否有其他治疗方式?颧颞神经相关偏头痛常因肌肉、筋膜对颧颞神经的压迫引起,除了常规的药物治理外,颞区肉毒素注射也作为治疗方式常规开展,其原理是通过肉毒素是卡压神经的肌肉、筋膜人为的萎缩,其优点是更加微创,患者恢复更快,但也有肌肉萎缩可能造成面部不对称(轻微)的缺点。颞侧感觉神经主要颧颞神经、耳颞神经,按感觉分布来看,他们有所交叉,他们引起的偏头痛在外科处理方式上截然不同,这也是有的患者局部神经阻滞无效的原因,所以术前正确的评估尤为重要!下次和大家说说由耳颞神经相关的偏头痛的处理。著作权归作者所有本文同步发表于知乎,作者:愤怒的西地兰
关于偏头痛中山大学附属第八医院神经外科翟志浩偏头痛是一种中枢系统功能紊乱性的疾病,常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状。偏头痛是一种最常见的疼痛相关性疾病。青春期后,女性发病率显著上升,约为男性的3倍,且首次发作大多在40岁前。偏头痛的治疗方法一、药物治疗:偏头痛的药物治疗方法主要分为两大方面:急性期治疗和预防性治疗1. 急性期治疗:与其他疼痛不同,偏头痛治疗提倡早期治疗,在偏头痛发作早期予以药物治疗,患者能显著获益(强忍只会让疼痛来的更剧烈)。急性发作常用的几类药物:非特异性药物:如对乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生、双氯芬酸、巴比妥类镇静药、可待因、咖啡因类镇痛药及曲马多。特异性药物:曲坦类、麦角胺类、CGRP受体拮抗剂等。但上述药物的药效会随着服用次数及剂量的增加而逐渐降低。除此之外,这些药物还有明显的负作用,如疲劳、恶心、呕吐、眩晕、嗜睡等。2. 预防性治疗:对于症状严重的患者,例如发作频率高及疼痛程度严重的,可以在发作间隙,通过应用药物减少发作频率、缩短疼痛时间及降低疼痛程度。常见的抗抑郁药、抗高血压药、抗癫痫药等药物也具有抑制偏头痛的作用,在临床中,常被用于偏头痛的预防性治疗。二、 肉毒素A注射肉毒素A也已被FDA应用于偏头痛的治疗,效果确切,负作用较少,但常见的不良反应有肌肉萎缩及眼睑下垂等。三、 外周神经阻滞(PNBs)神经阻滞是最被广泛接受的偏头痛介入操作,常被应用于枕大神经、枕小神经、耳颞神经、颧颞神经等引起的疼痛。局麻药物如利多卡因,是常被用于神经阻滞的药物,但缓解时间短,需频繁治疗。四、 神经调控技术神经调控技术是近年来神经医学发展的热门方向,仍处于研究与探索的阶段,相信往后会有更多新的调控方式进入我们的视野。五、 偏头痛的手术治疗根据循证医学证据,对特定类型的偏头痛,外科微创手术是目前最有效,副作用最小的治疗方式,尤其是对于有明确“扳机点”的偏头痛患者。(扳机点是指偏头痛有明确的起始的部位,许多患者常主诉大范围疼痛,但通过医生耐心的引导患者去感受,常可发现一处至多处疼痛起始部位。)1. 偏头痛手术历史:早在约1000年前,便有医学先驱应用“外科技术”治疗偏头痛。安达卢西亚出生的Al-Zahrawi 医生,通过使用烧红的铁棍对头部进行灼烧成功治疗了患者的偏头痛,他《Kitab al-Tasrif 》一书中详细描述了多处灼烧部位。但在一个没有抗菌药物的年代,这样粗暴的“手术”方式,感染率和致死率是相当的高的。(Al-Zahrawi 医生在为患者治疗偏头痛)虽然偏头痛的机制仍未清除,但经过外科医生近千年来的探索发现,通过解除外周神经的压迫(或是通过烧灼破坏神经),偏头痛是可以被治愈的。根据近年来的解剖研究,我们得知这种神经压迫常来源于与神经伴行的血管、临近的骨质、肌肉、筋膜。2. 机制与手术方式在2000年左右,美国Case Western Reserve University的Bahman Guyuron教授,通过识别偏头痛“扳机点”,对神经血管进行分离减压达到根治偏头痛的效果。中山大学附属第八医院在2010年左右也进行了相关的探索与研究,在显微镜下通过更微创的方式已为成功实施了近百例偏头痛手术,均取得了良好的手术效果。目前偏头痛最主流的手术方式是神经微血管减压术。特点在简单,安全,微创,局麻下手术,伤口隐秘(手术部位位于发际线内,长度1~3cm),手术有效率高达80%以上(疼痛完全缓解或显著降低发作频率、持续时间及服药剂量)。3. 哪些类型的偏头痛可通过手术治疗?额部疼痛:(常见的额部疼痛扳机点,眶上神经(a),滑车上神经(b),滑车上神经分支(c),眶上神经分支(d)。 图片来源:Migraine Surgery,Bahman Guyuron)起源于眉毛附近的疼痛,该处常由眶上神经及滑车上神经支配。疼痛常因压力诱发,疼痛发作时常伴有眼睑下垂。在发作初始阶段,通过局部的压迫、冰敷/热敷常可终止或缓解疼痛。颞部疼痛:(常见的颞部疼痛扳机点,颧颞神经(a),耳颞神经分支(b1 b2 b3)。图片来源:Migraine Surgery,Bahman Guyuron)(1) 起源于颞部的疼痛。(2) 该处多由耳颞神经、颧颞神经支配。(3) 生活压力可触发该区疼痛,疼痛多呈内爆样痛。(4) 通过局部的压迫、揉搓、冰敷/热敷常可终止或缓解疼痛(5) 晨起疼痛的患者中,夜间常有磨牙的习惯。鼻腔相关疼痛(1) 疼痛常起始于眼后。(2) 患者晨起时既有疼痛或夜间疼痛。(3) 天气变化常触发疼痛。(4) 同侧常有鼻腔分泌,常与鼻炎相关。(5) 经期可触发疼痛。(6) 爆炸样痛枕部疼痛(常见的枕部疼痛扳机点,枕大神经(a),枕小神经(b),第三枕神经(c),枕大神经远端(d)。图片来源:Migraine Surgery,Bahman Guyuron)(1) 疼痛常起源于枕大神经出半棘肌处。(2) 可有外伤史。(3) 颈肩部肌肉常紧绷。(4) 压力是最常见的触发因素。(5) 在发作早期,压迫常可终止疼痛。偏头痛手术已开展多年,通过技术的不断革新,取得了良好的治疗效果。虽说不是所有的偏头痛都适合手术治疗,但经过细心和专业的评估,一部分的患者可通过外科干预得到治愈的效果。著作权归作者所有本文同步发表于知乎,作者:愤怒的西地兰
面肌痉挛并非全是血管压迫造成 面肌痉挛表现为患侧眼周和面部的肌肉不停抽搐,患者除面部表情肌不停抽动,影响形象外,还造成面部紧绷不舒服。绝大部分是因为血管压迫了面神经所致。手术方法是分开血管和神经,解除压迫。手术要在面神经出脑干的地方开始到内听道的位置全程360度解剖,手术操作要求非常高,稍有不小心,就可能造成患者听力丧失,面神经瘫痪甚至脑干损伤而死亡。但是有一部分患者血管压迫解除以后面肌痉挛仍然存在,所以就有人提出其他原因导致面神经剌潋可能。最近本人手术了一例不是血管压迫的面肌痉挛患者。47岁女性,左侧眼睑、颜面抽搐三年入院,多家医院治疗无效来我院治疗,我们按面肌痉挛行面神经探查显微血管减压术。手术中没有见到任何血管压迫,但见到增厚的蛛网膜束带跨过面神经脑干端,小心分离后剪断。术后面部抽搐消失。患者恢复了正常的面部表情。此例患者提示,血管压迫面神经,是面肌痉挛的部分原因,面神经周围的蛛网膜松解也可能治疗面肌痉挛,对此类患者正确诊断果断手术,能起到立杆见影的效果。 中山大学附属第八医院神经外科开展面神经痉挛和三叉神经痛显微血管减压手术10年来手术暂未发现无效和死亡残废病例。 术者介绍:陈建良博士,主任医师,神经外科主任/神经外科学科带头人。 1984年湖南医科大学毕业并留校到湘雅医院工作,2010年调入本院。临床、教学、科研工作经验丰富,参与五个中国专家共识的撰写,发表学术论文120余篇,参编多部专注,担任多家杂志编委,在20多个国家、省、市学术团体任职副主任委员等职。可独立完成神经外科所有四级手术并取得良好手术效果,尤其擅长颅底肿瘤和后颅窝肿瘤的手术切除,是全国较早较好的坐位后颅窝病变手术的开展者。同时,他还是广东省唯一开展顽固性偏头痛的外科治疗的专家,在业界享有广泛的知名度和影响力。 专业特长:各种脑脊髓肿瘤手术,包括脑膜瘤,脊索瘤,胶质瘤、听神经瘤、垂体瘤、脊髓肿瘤等肿瘤的手术切除。 顽固性头痛,三叉神经痛,面肌痉挛,舌咽神经痛的显微手术。
陈建良 吴耀晨 陈旭东 向进 陈洪吕文 【关键词】松果体肿瘤 坐位 手术 【文献标识码】B 【中图分类号】R739.41松果体区肿瘤手术成功与否,除与显微外科操作技术有关外,手术入路的选择亦极为重要。作者采用Krause入路切除松果体区肿瘤13例,均获满意疗效。现将手术体会报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 男9例,女4例,年龄5-27岁。临床症状:头痛12例,呕吐6例,上视不能8例,视力下降9例,其中1例无光感,内聚困难者4例,性早熟4例,因精神异常而常年住精神病医院者1例,合并脑积水者7例,有癫痫发作者2例。所有患者均经CT或MRI确诊,其例松果体生殖细胞瘤,左侧额叶亦见肿瘤且累及侧脑室前角。肿瘤大小:1.5-5cm。病理诊断:松果体生殖细胞瘤9例,松果体细胞瘤2例,松果体囊肿1例,恶性畸胎瘤1例。1.2 手术方式 全麻后,弹性绷带包扎双下肢,取坐位,头架固定。后正中直切口,作一4*4厘米骨窗,至显露横窦下缘。幕下“U”形切开脑膜约5cm并向上悬吊。电凝切断一侧或双侧小脑上静脉至天幕的桥静脉,由于重力作用小脑自动下垂,见小脑与天幕之间有一2cm以上间隙,在显微镜下可见大脑大静脉、天幕位于术野上方,其下即可见肿瘤后下部份。在显微镜下小心剪开四叠体池蛛网膜即可分块切除肿瘤。肿瘤切术后即有脑脊液流出并可见三脑室后份及侧壁结构。1.3 治疗结果 肉眼全切除5例,次全切除3例,部份切除5例。10例进行了术后放疗。所有患者均于术毕在手术室恢复意识。术中均未输血。平均住院13天。术后颅高压症状全部得以缓解,无1例行脑脊液分流术。除1例术前视力严重下降者术后视力仍无改善,2例上视不能术后仅略有改善外,其余病例出院时均无神经功能缺失症状。无手术死亡。术后随访2至6年,1例死于松果体区恶性畸胎瘤复发,其余均正常生活,放疗者CT或MRI显示残余肿瘤已全部消失。2 讨论 松果体区肿瘤,由于解剖关系复杂,毗邻结构重要,位置深在,手术难度较大。随着麻醉学、影像学的发展,特别是CT、MRI的问世和显微神经外科的普及,该区病变直接手术的死亡率明显下降。Hudging等1990年报告36例无手术死亡,国内近年的死亡率亦下降至5%左右,所以,该部位肿瘤应尽可能直接手术切除。而精细的显微神经外科操作和最佳手术入路的选择,是手术成功的关键。我们的13例均采用Krause经幕下小脑上入路,获得满意显露和良好手术效果,且术中出血极少。 我们的体会是:①坐位下手术,小脑自然下垂,一般不用脑压板即可达到良好显露,脑组织不受任何损伤,这是本入路最大优点。本组1例恶性畸胎瘤,肿瘤达5cm,且已填满整个三脑室,我们采用此入路获得了肉眼和MRI证实的全切除。②此入路正对病变中心,在显微镜下能看清肿瘤和周围组织的关系,可减少对正常组织的损伤。③肿瘤位于深静脉之下,脑膜向上悬吊后,大脑大静脉、大脑内静脉及窦汇和横窦均向上牵开得以良好保护,本组1例术中见一球形囊状物位于小脑上,穿剌证实为扩大的大脑大静脉,然后小心用明胶海绵保护并略向上牵拉此静脉后,肿瘤得以显示并大部份切除直至第三脑室,说明即使肿瘤位于深静脉深部亦可采用此入路。④不会出现幕上入路与顶叶或枕叶有关的神经缺失症状;⑤若不能全切除肿瘤,也容易行侧脑室枕大池分流术;⑥开、关颅时间短出血极少,术中可不输血。 综上所述,我们认为,除非肿瘤达天幕上显露特别困难,可选择其他手术入路外,只要能熟练掌握坐位手术及其操作要点,松果体区肿瘤手术应首选Krause幕下小脑上入路。