上海市瑞金康复医院疼痛科科普号

【概述与解剖】肱二头肌长头在肱骨结节间沟处由于肩部外伤或者长期反复活动，使该处的肌腱与腱鞘摩擦增加，造成腱鞘粘连、瘢痕和挛缩，腱鞘管壁增厚、腱鞘间隙变窄，从而导致肌腱在腱鞘内的活动受限而出现临床症状。又称为肱二头肌长头肌腱炎。【病因病理】在上肢活动时，肱二头肌长头除了在腱鞘内做上下滑动外，还做外展、内收的横向运动。但由于腱鞘被固定在肱骨结节间沟内，两侧有肱骨结节的骨性突起阻止，使肱二头肌长头保持在结节间沟内活动，但也因此常受到横向应力的损伤和反复磨擦造成的损伤。肱二头肌长头腱鞘炎的实质是一种慢性损伤性疾病。只有在上肢做频繁活动引起急性发作时，才引起炎性反应。 由于慢性损伤，腻鞘壁增厚癫痕及肌腱本身的劳损变性，使健稍相对变窄，致肌健在结节间沟骨纤维管道内活动受限而发病。 【临床表现】患病初期患肢活动时，在肩前内下方，月肩峰下3cm处，相当于肱骨结节间沟处疼痛不适。随着病程的延长，症状逐渐加剧，疼痛明显，上肢活动受限，幻肢携物、外展、内旋时，症状加剧，有时局部尚有轻度肿胀。【诊断与治疗】根据相关病史、临床症状及体征（如Yergason征阳性）即可明确诊断。1.急性发病，肩关节前方疼痛，肩上举或后伸常有疼痛，穿衣、脱衣困难。 2.肩关节外展、后伸及旋转活动受限且有疼痛。 3.肱二头肌间沟及喙突附近压痛明显。 4.Yergason试验阳性。 5.常合并有肩周炎，疼痛广泛，肌肉轻度萎缩，肩关节活动度小，甚至失去动度，形成僵冻肩。 6.肩部X线片提示无明确骨关节结构改变。【超声引导下的诊断与治疗】 1.肌骨超声作为软组织疼痛方面检查的新利器起到了独特的作用，超声下可以清楚、适时的看到肱二头肌长头肌腱腱鞘有明显的水肿甚至积液，在进行药物注射之前可以将积液先抽出再推注药物，有利于炎症的尽快消退。2.超声引导下内热针的治疗的优点：在超声引导下可以将内热针准确的扎到粘连明显的部位，经过加热后，既能松解肌腱的部分粘连，又能消除无菌性炎症。此外超声引导下可以有效减少针刺的数量，减轻患者的痛苦。

肱二头肌短头肌腱炎的诊断与治疗【概述与解剖】 肱二头肌短头肌腱起于肩胛骨的喙突，向外下方走行，与从结节间沟中下行的肱二头肌长头肌腱汇合并移行为肌腹。 肱二头肌短头肌腱比长头肌腱短而粗，几乎参与肩部的所有活动，但其肌腱周围缺乏腱鞘、韧带等保护性装置，并与肱二头肌肌腹的 走行不在同一轴线上，容易受到急、慢性损伤。 【病因病理】如果病变局限于肽二头肌短头，压痛点只局限在喙突一处，即可命名为肱二头肌短头肌健炎。肱二头肌短头和喙肱肌的作用和活动方向是不同的。喙肽肌可内收前臂，屈臂向前，而肱二头肌可屈肘，使前臂旋后。所以两块肌肉的肌腱经常交错磨擦而损伤。如遇突然的屈肘、后旋前臀的动作，也容易损伤肱二头肌短头肌腱。另外，如喙突滑液囊和喙肱肌滑液囊有病变而闭锁，使喙肱肌和肱二头肌短头失去润滑，肱二头肌短头就会严重磨损而发病。肱二头肌短头损伤或劳损后，局部瘢痕粘连，使局部血运和关节滑液循环障碍，而引起肌腱部位的变性。 【临床表现】患者多表现为肩部喙突处疼痛，可向上臂前外侧放射，也可蔓延到全肩部疼痛，肩关节外展后伸活动时疼痛加剧，夜间疼痛明显，穿脱衣服困难。内收、内旋位时疼痛可以缓解。随着疼痛的发展，肩关节逐渐僵硬，活动功能障碍，肩臂上举、外展、后伸及旋后摸背功能受限。【诊断】1.根据临床表现，急性发病，肩关节前方明显疼痛，喙突处明显压痛。2.肩部X线片提示无明确的骨关节结构改变。3.磁共振表现显示喙突周围炎症明显，肌腱有水肿表现。【治疗】 1.超声引导下消炎镇痛液的注射，对于喙突下滑囊有明显积液的可以给予抽液后再注射消炎镇痛液。优点是注射精准，但药物有时效性，可能需要反复几次。 2.超声引导下内热针治疗，可以在喙突周围给予精准针刺，后加热，既能消退无菌性炎症，又能起到针刀的松解粘连的作用， 效果相对完善并持久。 。

冈下肌损伤的诊断与治疗【解剖与概述】 冈下肌损伤在临床较为常见，且损伤多位于该肌的起点。慢性期疼痛非常剧烈，悲者常主诉在肩胛冈下区域有钻心样疼痛。【病因病理】 冈下肌大多由于上股突然过度外展或内旋而造成损伤。起始部的损伤多于止端的损伤。 起始部损伤初.在冈下窝处多有电击样疼痛，常累及肩峰的前方。 止点损伤，在肱骨大结节后面有明显的疼痛。 其中下肌起始部损伤，慢性期疼痛较剧烈，其原因为：第一，肩胛上神经止于下寓，冈下肌起始部神经末梢较多，且的感；第二，冈下肌在起始都拟伤乡软承。随着时间的延长，搬痕粘连较重，挤压神经末梢也较严重。【临床表现】 损伤初期，冈下窝及肱骨大结节处有明显胀痛，若冈下肌起始部损伤，冈下窝处常发作钻心样疼痛。 上肢活动受限，若被动活动上肢，有时会引起冈下肌痉挛性疼痛。 此外，冈下肌肌腹触发点可以产生远处牵涉痛，集中于三角肌区域和上臂肱二头肌区域，并向下从上臂桡侧弥散到桡侧手部（冈下肌 下有肩胛下神经穿过），患者可能表现为梳头、掏臀部口袋等动作疼痛，无法用手去拉颈部的衣服拉链，甚至无法后伸手臂去关灯，只能转身关灯。晚间，通常患者无法以患侧躺在床上。【诊断与治疗】1损伤日久，冈下窝有麻木感，感觉减退。患者喜做肩胛上提的动作，上肢活动可受限。2.肌起、止处有压痛，在冈下窝的疼痛面积可很大，可有多个压痛点。3.冈下窝可触及块状或条索物，压痛明显。在检查时，患者的冈下窝的皮面有凸有凹，其凹陷处多有压痛，说明该处有粘连或结疤。4.磁共振检查表现在冈下肌腱处炎性水肿，肌腱起点损伤等。 5.肩关节的X片检查，（这项检查非常有必要，有一少部分患者会有肩胛骨中间骨质缺如的现象，可以有效防止治疗中出现气胸等严重并发症）。治疗：1.对于轻症患者可以采用冲击波，超激光等物理疗法保守治疗。 2.时间较长的疼痛，可以在超声引导下肩胛上神经阻滞+冈下肌内热针松解治疗； 对于肌腱起点没有明显撕裂的患者起到非常满意的临床疗效。同时超声可以适时追踪针尖的位置，避免穿刺入肺，损伤重要的血管神经等并发症。

冈上肌损伤的诊断与治疗【概述】冈上肌位于肩关节囊中，是肩部应力集中的交叉点，是肩袖的重要组成部分，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。故冈上肌常在外伤、持跤、检重物，或其他体力劳动发生损伤。损伤的部位大多在此肌起点，也有肌腹部损伤。若损伤位于该肌在肱骨大结节的止点处，三角肌深面，常被误诊为肩周炎；若损伤在肌腹，常被笼统诊断为肩痛；若损伤在区上窝起点时，常被诊为背痛。【病因病理】冈上肌损伤大多由上肢突然猛力外展造成。严重者造成冈上肌断裂。损伤之后.日久会造成损伤处级痕粘连。上肢的外展时，使瘢痕处受到牵拉，而引起急性发作.【临床表现与正常磁共振检查情况】 外伤后，冈上肌发生肌胁断裂，有剧烈羟痛，肩关节外展明显受限(仅能达70°)，急慢性均有此临床表现。慢性期，有持续性疼痛，受凉加承，甚至影响睡眠。【诊断与治疗】注：在这里修正了软组织外科学对于冈上肌损伤认识，结合骨科学对于肩袖损伤和冈上肌损伤的认识，认为骨科学对于冈上肌损伤的分级更准确，能更好的指引临床工作。1.Ⅰ级-肌腱炎：急性期肌腱肿胀，肌腱内信号增加，但不累及滑膜面或关节囊面。对于这一分级的患者是完全可以采用非手术的办法来治疗的：1.通过深层的理疗仪器检查治疗。2.内热针根据解剖位置，在冈上肌起点与止点区布针，用超声引导，将内热针在超声引导下准确的穿刺到肌腱损伤，肌肉有水肿的位置，针柄连接加热器进行加热，温度恒定42摄氏度，加热20分钟，1-3次为一个疗程，会取得非常满意的效果2.Ⅱ级-部分性撕裂：肌腱连续性存在，肌腱变细或边缘不规则，肌腱的滑膜面或关节囊面破损对于该分级的患者，也是可以通过非手术治疗的，当然主要是靠肌腱粘连和自我修复，如果留下部分后遗症可以通过内热针来松解治疗之后也会取得较好的临床效果。3.Ⅲ级-完全撕裂：肌腱连续性中断；肌肉、肌腱结合处回缩；肩峰下滑囊积液并与关节腔相通 对于该分级的患者是必须通过手术治疗才能取得满意的临床效果，现在的手术方法一般是采用肩关节镜下微创手术治疗，可以在镜下清楚的看到冈上肌腱分层撕裂的破口，手术中需要用微创的办法缝合并用铆钉固定在骨质里，后期也需要经过一段很长时间的功能锻炼，才能尽可能的恢复到损伤之前的样子。

一，胸椎旁神经阻滞的适应症：带状疱疹疼痛，胸腹部手术后疼痛，鉴别胸腹部疼痛是内脏痛还是胸壁病变痛。二，操作方法病人一般取俯卧位，消毒铺巾后，使用B_D23号6cm长带有标记的阻滞针。根据病变部位，选择合适的胸神经节段。B超定位，先找到胸椎棘突，B超定位到胸椎横突和胸膜交接的位置，在B超动态监视下推注消炎镇痛复合液，可以准确的看到胸膜被药液向前推开前移。

三角肌滑囊炎的诊断与治疗【概述与解剖】 外伤和劳损均可导致三角肌滑囊炎，因该滑液囊位于三角机深面，痛点较深患者主诉含糊，触诊不清楚，所以，有时也被误诊为肩峰下滑囊炎。三角肌滑液分泌的滑液主要是供给位于三角肌下面汇集于此处的肌腱筋膜，使三角肌与这此肌肉的肌腱不会因摩扬受损。一旦三角肌滑囊因外伤成劳损而发生病变，这些肌肉和筋膜都将失去润滑，肩部就会出现明显的不适感。 subacromial/subdeltoid (SbA/SD)：肩峰下/三角肌下滑囊（SbA/SD）, subscapularis (SS)：肩胛下肌上隐窝 subcoracoid (SC)：喙突下滑囊 coracoclavicular (CC)： 喙锁滑囊 supra-acromial (SpA)： 肩峰上滑囊【病因病理】三角肌滑囊因受损(外伤和慢性劳损)，滑囊的膜性通道被自我修复的瘢痕组织堵塞、囊内的滑液不能排除，使滑囊膨胀，造成患者肩部出现酸、胀、痛等感觉。由于冈上肌、冈下肌、小圆肌筋膜得不到关节液的润滑，使肩部肌肉欠美活，而有不适感。【临床表现】患侧肩部酸痛不适，上肢上举、外展困难。慢性期，患者活动上肢时，肩部有摩擦音和弹响声。【诊断】1.根据临床表现2.磁共振检查：红箭：肩峰下 - 三角肌下滑囊内侧延伸 箭头：冈上肌肌腱撕裂 白箭：肩峰下 - 三角肌下滑囊【治疗】一般治疗可以在超声引导下对三角肌滑囊和肩峰下滑囊同时行注射治疗，因为注入的药物有一定的时效性，所以容易复发。超神引导下三角肌滑囊注射+内热针的治疗，因为内热针既能松解粘连和瘢痕化的肌腱腱膜，又能消退局部的无菌性炎症，在治疗这类慢性劳损性疾病中发挥较好的作用。

【概述】本病简称肩周炎，俗称肩凝症、五十肩、漏肩风。好发于50岁左右的女性多于男性，多见于体力劳动者。肩关节活动时疼痛、功能受限为其主要临床表现。其基本病因是肩关节周围软组织的广泛粘连和瘢痕所致。【病因病理】关于肩周炎的病因病理，历来众说纷纭。从软组织损伤的角度来说，它发病后，呈现炎性渗出、细胞坏死、软组织增生、搬痕粘连等病理变化。其发病的关键部位是肱二头肌短头的附着点喙突处、肩胛下肌在小结节止点处，肱二头肌长头经过结节间沟处，小圆肌的止点。如下图：【临床表现】症状：患者主诉肩部疼痛，活动时疼痛加剧，严重者肩关节的任何活动都受制。某些患者的疼痛在夜间会加重，影响睡眠。【临床常用的治疗方法】4.肩关节囊内注射玻璃酸钠注射液，几丁糖等药物等。5.肩周炎的内热针治疗： 附：内热针治疗软组织疼痛的作用机制：总之，综合临床上在超声引导下微创治疗和有效的康复锻炼是治疗肩周炎，恢复患者肩关节活动度的做有效的手段。