彭衍立医生的科普号

据统计，囊性肾肿瘤占所有肾癌的5%-10%，往往需要手术切除。虽然囊性肾肿瘤在B超甚至CT上的表现与普通肾囊肿不同，但这种不同需要有经验的医生去发现。而一旦医生认识不足，治疗的策略不当，结果可能很麻烦。最麻烦，最灾难性的后果是肿瘤种植甚至转移。很多病友，很少体检，一旦体检发现肾囊肿，拿着B超单或者胸部CT单(很多肾囊肿往往是检查肺部发现)急急忙忙找医生看。医生一看你急急忙忙，也急急忙忙收进去手术，急急忙忙做完手术，病理结果报了癌，然后生命急急忙忙倒计时开始。哪一步错了？手术前全面的评估，你至少要做个增强CT或者核磁吧？(这里痛斥一下进来一股妖风，认为医院过度检查，你跟着妖就完蛋了！)CT或核磁可以进行肾囊肿分级。III级、IV级的囊肿，就是囊性肾肿瘤，我相信你的主刀医生不敢糊里糊涂的下刀。所谓囊性肾肿瘤，75%以上的是水。可以说它是一个水囊，囊内是有压力的。有些大聪明不管三七二十一，术前来上一针进行穿刺活检甚至做穿刺抽液硬化剂填塞。用不了多久，肿瘤长出来了。再穿刺活检，报了癌，生命又开始倒计时。囊性肾肿瘤穿刺活检，阳性率低，囊肿容易破裂、溢液，不可取，除非有明显的实性部分，并且方便穿刺。关于这个话题，国内外学者进行了多个研究。美国学者2019年回顾了268例囊性肾肿瘤患者，其中50例术中出现囊肿破裂，平均随访了32个月，有5例复发。但术中囊肿破裂和没有破裂的相比，无复发生存率没有差异。台湾学者2021年回顾了174例囊性肾肿瘤患者，其中27例破裂，平均随访60个月，最终发现术中囊肿破裂的患者5年的无复发生存率更低，但总的生存率没有差异。美国学者2023年回顾了100例机器人手术的囊性肾肿瘤患者。其中14例术中囊肿破裂。中位随访39个月，无复发生存率没有差异。由此可见，囊性肾肿瘤在手术当中的破裂，肿瘤细胞的可能种植是一定的，明确的，但是否引起不良的远期预后存在争议。我个人更倾向于囊性肾肿瘤破裂会降低无复发生存。我们之所以担心囊性肾肿瘤术中的破裂，主要是担心囊液里面有肿瘤细胞。囊液的溢出带来肿瘤的种植甚至转移。那囊液里面到底有什么？有癌细胞吗？哪些容易有癌细胞？又是那些囊肿容易破裂？韩国学者2022年做了一个有意义的研究。他们穿刺手术标本收集70例囊性肾肿瘤术中的囊液，进行细胞学检测，34例(占比48.6%)发现了肿瘤细胞，其中28例是确切的癌细胞，6例是高度可疑异型细胞。由此可见，国内外的外科医生对囊性肾肿瘤术中破裂的担忧还是有道理的。韩国学者分析后发现，肾肿瘤内生性生长的，离肾集合系统近的，年龄超过55岁的，肾囊肿分级IV级的囊性肾肿瘤术中更容易破裂。当然，外科医生的手术技巧也直接关乎肾囊肿是否破裂。由于囊性肾肿瘤的特殊性，治疗的原则以完整切除肿瘤为第一原则，其他诸如微创、功能保护等等都是第二位的。避免介入治疗，避免不靠谱的腔镜手术(比如囊肿去顶减压)，避免夸夸其谈的微创，这些都是需要避坑的。当然，国内外很多学者也在探索。比如国内武汉协和医院泌尿外科术中采用纱布块环绕囊性肾肿瘤，以防囊液外溢。比如国外学者发现机器人手术降低囊肿破裂。比如国外有学者发明了双球囊装置避免囊液外溢。比如有些医生主张的术中主动囊液抽吸减压。比如某些中心认为开放手术能减少囊液外溢。亲眼目睹过一些囊性肾肿瘤患者，没有得到正确的处理，最后生命进入倒计时。我认为还是有必要在治疗前了解一些基本的东西。

最近门诊预约了几个需要手术的膀胱癌患者。告诉他们目前还不能住院，需要排队。一个个马上就焦虑不安：那肿瘤会不会越长越大，会不会出现转移？ 膀胱癌大体上分为早期和晚期（包括局部进展和远处转移）。而从微观上看，膀胱癌又分为非肌层浸润（Ta、T1、CIS）和肌层浸润性膀胱癌两大类，且以前者为大多数。门诊新诊断的膀胱癌，差不多7成是非肌层浸润性的早期膀胱癌，仅约3成是肌层浸润性膀胱癌。而从病理的角度，又分为低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤（PUNLMP）、低级别、高级别等，恶性度和复发可能性依次升高。 不同浸润深度的膀胱癌这两类膀胱癌的侵袭性及预后相差甚远。前者（非肌层浸润）大多预后好，后者（肌层浸润）大多预后差。而前者是可以转变成后者的。那么，对于非肌层浸润（Ta、T1、CIS）的膀胱癌，虽然肿瘤长大或者增多也一定程度上影响预后，但最大的风险应该是越长越深，转化成肌层浸润性膀胱癌或者直接远处转移。因此，站在病人的角度，非肌层浸润性膀胱癌等待的最大风险也便是这个了。 Pan等研究者观察了1500多个非肌层浸润性膀胱癌的情况后发现，低级别的T a/T1的5年疾病进展风险（也就是越长越深或转移）的风险为5%。而高级别的Ta的5年疾病进展风险>20%，高级别的T1的5年疾病进展风险>30%。同时，多参数分析时，指出肿瘤的分期和分级是预测肿瘤进展的两个最大的因素。而PUNLMP的进展风险更低，仅为2%-3%。 另一个非肌层浸润性膀胱癌比较特殊，也就是原位癌（CIS）。不同于其他肿瘤的原位癌，这种肿瘤往往侵袭性较强。最近的一个单中心研究，目的是了解初次的CIS和继发或伴随的CIS在结局上的不同。研究发现，初次诊断的CIS，17%会进展为肌层浸润性膀胱癌。 而对于肌层浸润性膀胱癌，Martini等研究了126例局部肌层浸润性膀胱癌治疗和等待的不同方式，其中观察了64例没有接受根治性治疗的患者。在6个月的时候，38%的未治疗的患者出现肿瘤远处转移，并且41%出现肿瘤相关性死亡。 由此可见，对于肌层浸润性膀胱癌，不建议推迟治疗太久。而对于低级别非肌层浸润性膀胱癌，特别是T a的肿瘤，如情况特殊，推迟一段时间还是比较放心的。而对于高级别非浸润或CIS，能否推迟一段时间治疗，则需慎重。当然，肿瘤进展的预测因素还有很多，比如肿瘤的细胞成分、年龄、性别、肿瘤的大小多少等等。临床决策往往是一个多方面考虑的结果。 参考文献： 1.The natural history of untreated muscle‐invasive bladder cancer[J]. BJU International, 2019.Pan CC, Chang YH, Chen KK et al. 2.Prognostic significance of the 2004 WHO/ISUP classification for prediction of recurrence, progression, and cancer-specific mortality of non-muscle-invasive urothelial tumors of the urinary bladder: a clinicopathologic study of 1,515 cases.Chade DC, Shariat SF, Adamy A et al. 3.Clinical outcome of primary versus secondary bladder carcinoma in situ. J Urol 2010;184:464–9.

晚期肾癌的治疗以续贯靶向为主。所谓续贯，说白了就是一种不行换另一种。一线不行换二线。近两年，免疫治疗在肾癌中的应用也逐渐开展。还有各种介入治疗、射频消融、放疗等手段。然而，这些治疗都没效了，怎么办？还

治疗用卡介苗（BCG）的膀胱灌注，是早期膀胱癌中高危患者术后的推荐治疗。它很大程度上降低了这类膀胱癌的复发率和进展率。但是，随着这类患者的增多，世界上多数国家特别是欧美国家BCG日渐供不应求。我们国家的BCG产自成都生物制品所，疗效不错，价格也不低。一支1800人民币的费用无疑增加了许多家庭的负担。因而，有人提出降低膀胱癌卡介苗灌注的频次，从而减少卡介苗的用量，节省开支。那么，到底能不能这样做？德国学者Marc-Oliver为首的团队在2020年的泌尿生殖系肿瘤研讨会上报告了他们的最新研究成果。研究的目的就是搞清楚，降低膀胱癌卡介苗灌注的频次到底影不影响肿瘤的复发率。团队入组了824名初次灌注BCG的高级别非浸润性膀胱癌（早期膀胱癌）的患者，随机分成两组。对照组采取指南推荐的标注灌注方法：每周一次的6周诱导灌注，随后在第3、6、12月份给予每周一次的三次维持灌注。实验组采取降低灌注频次的减量灌注方法：诱导灌注只在第1、2、6周进行，维持灌注在第3、6、12月份仅在第一周和第三周给予维持灌注。（实验组比标准组，也就是对照组少灌注6次）。结果显示：复发患者数，试验组27%Vs.对照组12%。Kaplan-Meier生存分析显示，24个月的时间点上，肿瘤复发率试验组33%Vs.对照组14%（HR0.391,；95%CI，0.231-0.662）。因此，研究者呼吁，即使BCG供不应求，但为了治疗效果，不建议降低膀胱癌卡介苗灌注的频次。回顾之前的文献，以往也有关于BCG减量灌注的研究。早在2013年就有研究指出，足量卡介苗膀胱灌注治疗和1/3剂量卡介苗膀胱灌注治疗，在膀胱肿瘤进站率上没有区别。但是，研究同时指出，在肿瘤复发率上，采用1/3剂量的卡介苗膀胱灌注治疗比足量卡介苗膀胱灌注治疗明显增高。综上，从治疗的角度上，没有特殊原因，还是建议采用足量标准频次的BCG膀胱灌注治疗。注：本文不作为治疗依据！

晚期前列腺癌，特别是转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的治疗选择上，阿比特龙扮演着非常重要的角色。很多医生都作为首选推荐。而作为患者本人，一部分人担心吃的药太多副作用大。原来只需要吃一片药（比卡鲁胺），现在却要吃四片药（阿比特龙），甚至还要吃两片激素。另一部分人担心费用高。设想，如果阿比特龙能减量服用，那么上面两种担心都可以化解。那么，阿比特龙能不能减量？减量了会不会影响疗效？我们都知道，阿比特龙的服用是需要空腹服用，不能与食物一起服用，尤其是脂餐。因为，食物会增加阿比特龙在人体的暴露量，可能会带来更多的副作用。然而，科学之所以称之为科学，条条框框的规则都是用来打破的。2018年5月发表在权威医学杂志——临床肿瘤学上的一篇前瞻性二期临床研究的成果，正是想要挑战阿比特龙的传统服用方法。它研究的目的是，比较减量后的阿比特龙联合低脂餐与阿比特龙的标准用法在前列腺癌上的效果。该研究入组了72个病人，一比一随机分为两组，每组36人。一组为口服1片阿比特龙，另一组为口服4片阿比特龙。两组服用泼尼松的方法相同，唯一不同的是口服1片阿比特龙组联合进食低脂餐，而口服分4片阿比特龙组严格禁食的情况下服用。统计两组前列腺癌疗效的判断指标——PSA下降的程度，疾病无进展的时间以及睾酮水平等指标，同时也检测了两组阿比特龙相同时期的血药浓度。最终结果令人惊讶，低脂餐+1片阿比特龙组与4片阿比特龙组，在PSA下降的程度、疾病无进展的时间以及睾酮水平等指标上没有统计学上的差异，也约等于疗效差不多。但阿比特龙减量组的血药浓度，无论是谷浓度还是峰浓度均较常规剂量阿比特龙组低。然而，研究发现，血药浓度高并不代表PSA反应就好，血药谷浓度与疗效之间没有必然的联系。因而，阿比特龙减量口服治疗mCRPC成为可能。所谓低脂餐、无脂餐的定义和指导，相信很容易通过网络获取。但与此同时，我们也应该认识到，作为肿瘤病人很难严格控制饮食。饮食的不同，患者的药物暴露量可能出现较大的变化，存在较大的安全隐患。另外该研究的随访时间有限，需要更长时间的观察得出更全面的结果。但不管怎么说，这项研究成果的报道令人欢喜。阿比特龙如果能够减量服用，前列腺癌患者将节约很大一部分费用，药物副作用也有可能大大降低。

局部膀胱癌大致分为两类：一类，肿瘤的“根”没有突破膀胱的肌肉层，是为表浅的膀胱癌，预后大多数较好；另一类，肿瘤的“根”长的很深，长到了肌肉里面甚至突破膀胱长到膀胱周围的脂肪里面、侵犯到周围的器官，预后相对较差。后者一般要开大刀，做根治性膀胱全切。那么，是不是一旦发现必须马上做膀胱全切？手术之前要不要做全身化疗？根治手术前的全身化疗叫新辅助化疗。关于新辅助化疗在肌层浸润性膀胱癌中的作用，早在19世纪80年代就开始了一系列的研究。而新辅助化疗在膀胱癌中的广泛应用其实是在2000年以后的。以往有学者报道，肌层浸润性膀胱癌，就算马上做根治性膀胱全切，也有将近一半的人出现转移。这对于病人来说是最糟糕的。为什么？所谓根治性全切，是奔着临床治愈去的。而肿瘤一旦转移，就意味着患者由早期膀胱癌进入晚期膀胱癌，这种治愈的想法因此破灭。而早期有关新辅助化疗的疗效，证据不够有力，众说纷纭。所以，大家也不知道，根治性全切前到底要不要新辅助化疗。2005年ABC协作组发起了一个最大的荟萃分析，主要搞清楚新辅助化疗在肌层浸润性膀胱癌的治疗中到底有没有作用。最终得出了划时代意义的结论，那就是：新辅助化疗能够使肌层浸润性膀胱癌的患者5年生存期绝对提高5个百分点。并且，这5个百分点不因性别、临床分期、身体状况而改变。这一发现，迅速将新辅助化疗推广开来。据美国癌症数据库统计，美国肌层浸润性膀胱癌的患者接受新辅助化疗的比例从2003年的6%提高到2010年的20%。接受程度及推广程度惊人！从道理上来讲，新辅助化疗对肌层浸润性膀胱癌患者，到底能带来哪些好处呢？一方面，肌层浸润性膀胱癌的的患者可能已经出现了一些微小的转移灶，特别对于分期偏晚的，肿瘤恶性度高一些的病人。那么根治性手术前的全身化疗有助于消灭这些潜在的病灶；另一方面，有些膀胱肿瘤体积大，或者浸润的深度较深，手术前的全身化疗能够达到缩瘤降期的目的。据国外研究者报道，约一半的肌层浸润性膀胱癌患者对GC方案的新辅助化疗有反应，而约1/4的患者化疗后肿瘤完全被消灭。这样一来，有一部分不愿意做全膀胱切除的患者，甚至有保膀胱的可能。还有，肿瘤如果突破膀胱向外生长，直接行全膀胱切除，肿瘤残存的风险高，切缘阳性率高。一旦肿瘤残存，外科医生是非常头痛的，患者本人可能面临放疗、化疗甚至免疫治疗等挽救性治疗。而接受了手术的病人，再次化疗的风险相对更高。所以，为了把肿瘤切干净，也建议先做新辅助化疗。当然，新辅助化疗并非万能。新辅助化疗最大的风险是肿瘤进展。因为，不是所有的人对化疗都敏感。而不敏感的人可能面临肿瘤的进展转移。化疗的毒副作用也是需要考虑的。总体来说，新辅助化疗在肌层浸润性膀胱癌中的价值巨大。外科医生如何用好这一利器，需要综合评估。

膀胱癌，作为泌尿系的常见肿瘤，其在我国的发病率仅次于前列腺癌。而卡介苗作为最早用于肿瘤免疫治疗的“老药”遇到近两年来最流行的免疫治疗“新药”PD-1单抗，到底能不能一起用？两种免疫治疗的药物一起用，会

无论是膀胱癌，还是上尿路的肾盂癌或者是输尿管癌，早期阶段的手术治疗无疑是治愈的主要手段。但是，一旦肿瘤出现了转移（晚期癌症），主流的治疗还是以全身化疗或免疫治疗等治疗手段为主。最近回顾了接诊的几位病人，有的做了减瘤性手术，有的做了转移灶的切除，疗效不一。不禁问自己，晚期的尿路上皮癌能做手术吗？手术做了对病人有帮助吗？我们首先要了解，肾盂、输尿管、膀胱的黏膜上皮细胞，从病理学角度同属于尿路上皮细胞，或者说移形上皮细胞。这些器官上黏膜上皮的肿瘤，其生物学行为及对药物治疗的反应类似。因而，晚期肾盂输尿管癌的全身治疗方案几乎都是借鉴于晚期膀胱癌的全身治疗方案。因此，很多学者在研究报道晚期膀胱癌或晚期肾盂输尿管癌时都合称为晚期尿路上皮癌。一项MD安德森癌症中心的研究，回顾了31例晚期尿路上皮癌患者的治疗，30例患者均接受了所有转移灶的切除手术，其中22例是在全身化疗的基础上接受的转移灶的切除，4例患者是手术后接受的全身化疗。其中24例接受的是肺转移瘤切除，4例接受的是远处淋巴结转移瘤的切除，2例接受的是脑转移瘤的切除。结果显示手术后平均的存活时间是23个月，其中有5个病人手术后3年还存活。（注：该研究大部分患者都是接受了全身化疗，然后再行转移灶切除，转移灶切除部位最常见的是肺，显示了病人获益。）另一项研究回顾了48例晚期尿路上皮癌患者的治疗，其中12例接受全身化疗的基础上接受了转移灶的切除，结果显示这部分患者的平均存活时间为42个月。而没有接受转移灶切除的病人平均存活时间仅10个月。另外该研究通过统计学工具分析也显示转移灶切除是晚期尿路上皮癌较长存活期的独立预测因素。（注：该研究更是对比了化疗+转移灶切除VS.单纯化疗，显示联合治疗病人能获益）德国的一项多中心的研究，回顾了44例接受转移灶切除的晚期尿路上皮癌患者的治疗，35例患者在手术前或手术后接受了全身化疗，转移的部位腹膜后淋巴结转移瘤占56.8%，远处淋巴结转移瘤占11.3%，肺转移占18.2%，骨转移占4.5%，肾上腺转移、脑转移、小肠转移、皮肤转移各占2.3%。结果显示，这批接受转移灶切除的晚期尿路上皮癌，手术后平均存活时间为27个月。17位患者疾病无进展时间超过2年，且保持到平均随访时间63个月。与安德森中心经验略有不同的是，该研究认为，尿路上皮癌肺转移或肝转移的患者接受转移灶切除对延长寿命没意义。此外，该研究显示原发灶的切除是患者的总生存时间和肿瘤特异性生存时间的有利因素。（注：德国的研究简直就是模仿安德森癌症中心的研究，肯定了全身化疗的基础上转移灶的切除对病人的帮助，但注意到该研究切除转移灶较多的是腹膜后淋巴结转移瘤，另外该研究不认为肝转移或肺转移的患者能从手术中获益。该研究也初步肯定了原发灶的切除的潜在益处。）一项研究回顾了326例晚期尿路上皮癌患者，47例患者接受了原发灶的切除，其中28例晚期膀胱癌患者，19例上尿路上皮癌（肾盂癌或输尿管癌）患者。多变量分析显示，相较于仅做全身化疗，手术切除原发灶能减低肿瘤特异性死亡和总的死亡。根据转移灶的数量进行分层分析发现，只有一个转移灶的晚期尿路上皮癌患者行原发灶的手术切除能够获益，而2个或2个以上的不能获益。（注：该研究显示了原发灶的切除所带来的获益，病人包括膀胱癌患者和肾盂输尿管癌患者。）另一项更大的回顾性研究专门针对晚期上尿路上皮癌患者（肾盂癌或输尿管癌），共纳入了1174名晚期上尿路上皮癌患者，其中449例接受了肾输尿管切除（原发灶切除）。多变量分析显示，肾输尿管切除的手术作为独立因素能降低肿瘤特异性死亡。根据全身化疗与否进行分层分析，结果仍显示肾输尿管切除的手术作为独立因素能降低肿瘤特异性死亡。此外，研究观察到497例患者接受了至少一次的转移瘤切除，第一次转移瘤手术后的患者平均存活时间为19个月。（注：这是一项专门针对晚期肾盂输尿管癌的患者，显示了原发灶切除所带来的帮助，并且无论是否全身化疗，均显示了手术所带来的益处。）总的来说，目前的研究数据肯定了手术在晚期尿路上皮癌中的意义。对于晚期尿路上皮癌患者，全身化疗联合转移灶的切除似乎获益更明显，但到底是肺转移瘤的切除还是腹膜后淋巴结转移瘤的切除对病人获益更大，好像存在争议。关于原发灶的切除，获益也是肯定的，手术联合化疗似乎获益更明显，但转移瘤的情况，包括数目、转移器官等可能是影响手术获益的因素。当然，以上研究或基于入组患者的数量少，或基于回顾性研究的偏倚，结果的指导意义有限。还有很多的问题亟待解决。最主要的是，如何能筛选出能从手术中获益的晚期尿路上皮癌患者，如何联合其他治疗方式去综合治疗使得患者获益是我们要思考的。