山东大学齐鲁医院疼痛科科普号

带状疱疹俗称“蛇缠腰”、“腰缠龙”，是一种由水痘带状疱疹病毒感染引起的，主要会侵犯我们神经和皮肤的疾病。皮肤表现以红斑、水疱为主，并且伴有明显的神经痛。超90%的人群是带状疱疹潜在患者人体在初次感染水痘带状疱疹病毒后，表现为水痘，但疱疹病毒不能被人体彻底清除，病毒会沿感觉神经，侵入脊神经节或脑神经感觉神经节内并潜伏。当我们的机体抵抗力低下或劳累、紧张、生活压力大、感染、感冒时，就可能引发带状疱疹，而且带状疱疹痊愈后可能复发。带状疱疹好发人群1.50岁以上人群2.有基础慢性病人群3.免疫受损人群带状疱疹发病率和严重程度随着年龄的增长而增长，50岁以上的人群由于免疫力日渐下降，且身体合并有多种基础疾病，出现神经疼痛的几率会成倍增加，也更容易发生焦虑、睡眠障碍，严重影响生活质量。“似针刺，犹火烧，如电击，胜刀割，伴虫噬......一次又一次，反复来袭！”这是一位带状疱疹神经痛患者痛彻心扉的描述，犹如一项刑罚，日夜折磨着……如何治疗带状疱疹性神经痛？安全又有效，首选药物治疗首先，早期使用抗病毒药物，如阿昔洛韦、伐昔洛韦等，有效抑制病毒的复制，从而减少侵犯神经的机会；其次，尽早使用治疗神经病理性疼痛的药物，包括国际指南一线推荐的普瑞巴林、加巴喷丁，疼痛剧烈时二线推荐的曲马多、阿片类药物；最后是营养神经药物。值得注意的是，以上药物，“曾经使用过”和“规范调整剂量治疗过”，治疗效果是不一样的。微创介入显身手1.神经阻滞疗法：药物治疗的同时，对病变部位进行神经阻滞治疗，可迅速缓解疼痛，明显改善局部血运。2.射频治疗术：对于颈、胸、腰段带状疱疹性神经痛，可选择相对损伤小、风险低的微创手术：脊神经根脉冲射频治疗术，老年患者亦可耐受，尽早应用能够有效的减轻病人痛苦，缩短病程。疼痛更为剧烈的疱疹后三叉神经痛，药物起效较慢，及早进行：三叉神经分支/半月神经节射频治疗，效果明显。3.脊髓电刺激术：对于极少数药物和射频治疗无效的顽固性带状疱疹性神经痛患者，脊髓电刺激术也是一项有效的治疗手段。如何预防带状疱疹的发生？为避免疾病发生，需要增强自身体质、提高免疫力。当然，接种重组带状疱疹疫苗也是很好的方式，能够为50岁及以上的人群提供超过90%以上的保护效率。温馨提示：如果发现自己罹患带状疱疹请尽快到医院就诊，以免错过72小时黄金治疗期。如果已经罹患带状疱疹性神经痛，建议疼痛科就诊进行规范化治疗。

三叉神经痛号称"天下第一痛"。主要表现为头面部的电击样疼痛，多单侧发病，疼痛呈阵发性，说话洗脸刷牙的时候可以诱发疼痛。很多牙痛患者往往都是三叉神经痛。目前主要的治疗方法包括药物治疗，微创介入治疗和外科手术治疗。微创介入治疗因创伤小，效果好，风险低，已成为目前有效的且大家乐意接受的治疗方法。

1 疼痛 原发性骨质疏松症最常见的症症，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。 2 身长缩短、驼背 多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。 3 骨折 这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。

近期我们碰到一例长在这个眼面部的一位带状疱疹患者。这个老年的女性70多岁，带状疱疹大概半个月左右的时间，疼痛程度比较剧烈，同时伴随着面瘫。这个病人连续十多天夜不能寐，晚上一点觉都不能睡。来的时候，病人异常痛苦，这种疾病我们经常把它称作为蛇盘腰或者是蛇传疮等等，它其实是一种水痘带状疱疹病毒引起一种皮肤病，少儿时期我们就可以感染这种病毒产生水痘，那么一旦感染了之后这个病毒就会在我们体内进行潜伏存活，那么到了我们免疫力低下的时候，或者老年的时候，它就会再次激活引起我们临床上所说的带状疱疹。那么临床当中哪些人容易患这种疾病其实有几个方面。第一个就是年龄，我们目前发现超过50岁以上的患者得带状疱疹，几率是大大增加的。同时还有一部分免疫力低下的，比如说肿瘤患者，因为疾病服用激素的患者，比如慢性病的患者，比如说有慢性的风湿性疾病，糖尿病等等，这一部分患者容易得带状疱疹。带状疱疹神经痛的表现针刺样、烧灼样后神经痛是目前我们更关注的重点，它的疼痛特点也是烧灼样，针刺样，刀割样的疼痛。应该讲这个带状疱疹的疼痛属于一种典型的神经病理性疼痛。很多患者都会问到，带状疱疹是不是可以提早的进行干预预防其实是可以的。一方面我们在日常生活中要保持合理的饮食结构，通过适当的运动增强我们的体质，增强我们的免疫力，保持好的心理状态，应该讲可以大大降低带状疱疹的发生。同时还有更重要的一方面，我们可以通过接种疫苗这种方式来预防带状疱疹的发生。重组带疱疫苗能为50岁以上人群提供超过90％以上的保护效力，为中老年人提供有效保护手段

 老年人群由于年龄增长，机体各个器官功能也会出现不同程度的进行性衰退和长期多病共存，同时也会带来身体上疼痛的表现。那中老年人常见疼痛有：骨骼肌肉疼痛（颈椎、腰背、椎间盘等）、糖尿病性神经病变带来的疼痛、头部/颌面部疼痛、带状疱疹相关性疼痛。  骨骼肌肉疼痛（颈椎、腰背、椎间盘等）：这种痛是临床中常见的慢性疼痛，《慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识（2020年）》将其细分为骨骼疼痛、肌肉疼痛、肌腱和韧带疼痛、关节疼痛、脊柱源性疼痛、多部位疼痛6种。对于这些疼痛，我们应该在使用药物治疗的同时积极治疗原发病。按照不同病因选择相对应药物，重视心理状态评估，酌情应用抗焦虑、抗抑郁药物等治疗。同时需要评估-治疗-再评估，反复调整药物的剂量和种类。同时提倡联合应用康复治疗、自我管理和社会心理干预等综合措施。保守治疗效果不佳时应及时应用疼痛科微创介入技术，包括冲击波疗法、激痛点注射、银质针疗法、神经射频、脊髓电刺激等治疗     糖尿病性神经病变带来的疼痛：糖尿病性周围神经病理性疼痛是指由糖尿病或糖尿病前期导致的周围神经病理性疼痛。病程初期以双足远端受累多见，后逐渐向近端发展至小腿和手部，可表现为持续灼痛，间断刺痛、撕裂痛、电击痛、感觉迟钝等。一般来说，患病时间越长，血糖控制越差，患者出现神经病变疼痛的可能性越大。由于高血糖是首要病因，患者必须严格控糖，这样才能降低糖尿病周围神经病变发生率。由于糖尿病神经病变的早期没有明显症状，1型糖尿病患者确诊5年后应筛查糖尿病神经病变，2型糖尿病诊断后应立刻筛查且日后至少每年1次。     头部/颌面部疼痛：疼痛是头面部疼痛的共同主要表现，但不同类型的头面部疼痛有着不同的疼痛特点，其疼痛性质、程度、持续时间、发作次数、疼痛范围、加重缓解因素及伴随的症状均可能不同。除疼痛外，还可能出现恶心、呕吐、眩晕、发力等症状。颌面部疼痛常见于三叉神经痛，好发于中老年人群。三叉神经是人体十二对脑神经之一，三叉神经痛发作时，疼痛由头面部发散，骤发骤停，呈刀割样、烧灼样、针刺样等难以忍受的剧痛，一般历时数秒或数分钟，且发作不定时。想要预防三叉神经痛，生活中应避免熬夜、饮食规律、适量运动、乐观心态，从而预防血管硬化，引起三叉神经痛。临床上，三叉神经痛一般先行规范化药物治疗，若药物效果较差，才会进而选择手术治疗。带状疱疹相关性疼痛：带状疱疹常见于50岁以上抵抗力差的中老年人，如果急性期治疗不彻底，便可遗留带状疱疹后遗神经痛，疼痛感呈烧灼样、电击样、刀割样。因此，出现带状疱疹后需尽快就医，发疹后48~72小时内治疗黄金期，拖得越久后遗神经痛就越严重.  带状疱疹给患者带来了极大的困扰，中老年人一定要注意预防。不管是在治疗期间还是疾病得到控制后都要坚持运动、保持饮食清淡、提高抵抗力。接种疫苗是非常经济有效的预防手段，建议50岁及以上人群尽早接种重组带状疱疹疫苗，它能提供90%保护效力至少10年，从根本上预防带状疱疹的发生继而防止带状疱疹相关性疼痛的发生。温馨提示中老年人出现疼痛时不能强忍着，大多数慢性疼痛只要积极治疗就能获得理想的效果。若是急性疼痛或原发疾病所造成的疼痛，应选择相应的科室检查和治疗；若是慢性、顽固性疼痛，查不出任何病因，应选择疼痛科做检查。

脊髓电刺激（spinal cord stimulation，SCS）治疗是目前国际上公认的治疗慢性顽固性疼痛的先进疗法之一。对顽固性疼痛如带状疱疹神经痛，幻肢残肢痛，糖尿病性神经痛，脑血管病后遗中枢神经痛，顽固性手术后慢性疼痛等均有较好疗效。目前该技术亦可应用于脊髓损伤及脑外伤后长期昏迷的神经功能恢复和促进清醒的治疗。 该手术属于微创手术，分一期测试和二期永久植入。每次手术时长不超过1小时，都是微创手术。一期测试，需要病人在医院进行体验3-5天，以评估刺激参数对疼痛改善的效果。一期测试期的效果，即可预测基础疗效，一般来说，疼痛减轻百分之五十，即可认为有效，可立刻植入永久刺激器。

膝关节腔穿刺术(knee joint cavity paracentesis)常用于检查关节腔内积液的性质，或抽液后向关节腔内注药治疗关节疼痛的方法。 关节穿刺术适用证 1.四肢关节腔内积液，须行穿刺抽液检查或引流。 2.关节内药物注射治疗关节疼痛等。 药物适用证 适用于变形性膝关节病和肩关节周围炎的辅助治疗。 膝关节腔内注射玻璃酸钠适用于早期与部分中期的患者,对另一部分中期的患者无效时可以行关节镜手术,对于晚期OA患者,关节面严重磨损,关节间隙消失的患者,向患者告之最好的方法是行人工膝关节置换术。 玻璃酸钠注射液的作用机理 透明质酸钠为临床上治疗OA的一种常见的药物，其效果得到肯定。透明酸钠广泛存在于人体组织中，尤其是在关节滑液中，对滑膜细胞和胶原纤维支架起支持和稳定作用。透明质酸制剂主要是从鸡冠和人脐带中提取并精制的一种生物大分子物质，它以透明质酸钠盐形式出现。 透明质酸钠溶液具有高度粘弹性，在高剪切力状态下(快速运动)，滑液主要表现为弹性，透明质酸钠分子网储存量，起到吸收震荡、减轻关节震动的目的;在低剪切力状态下(慢速运动)，滑液主要表现为粘性，能量通过透明质酸钠分子网消散，因而起到润滑作用。 通过向关节腔内注射透明质酸钠可以帮助恢复滑液及关节组织基质的流变学特性—粘弹性，缓解滑膜炎症，减少病态关节液的渗出及缓解关节疼痛，同时能改善关节内环境，为自身高分子玻璃酸分子的合成创造条件，减轻软骨的破坏和促进受损软骨的修复，其在OA治疗中的作用在基础实验和临床实践中都得以验证。 膝关节腔内注射治疗法 部位 膝关节穿刺点，可在髌骨内下、外下、内上、外上约1cm处。 髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直的交点为穿刺点，经此点向内下方刺入关节腔；也可经髌韧带的任何一侧紧贴髌骨下方向后进针。 术前准备 1）准备18～20号穿刺针及注射器。 2）局部严格消毒后，术者右手持注射器，左手固定穿刺点。当针进入关节腔后，右手不动，固定针头及注射器，左手抽动注射器筒栓进行抽液或注药等操作。 穿刺方法 患者坐位,屈膝,小腿自然下垂,使膝关节放松。 用2.5%的碘酒消毒,75%的乙醇脱碘,铺无菌巾,取髌骨下方内侧或外侧为穿刺点。用5ml注射器刺入关节腔,刺入关节腔时有突破感,注药无阻力。 有关节积液时抽出积液,缓慢注入0.25%利多卡因10ml(含曲安奈德5mg,每毫升药液中含曲安奈德0.5mg),膝关节周围痛点各注射上述药液2~3mL,每周治疗1次,连续2次。 第3次起调整治疗方案,具体为:关节腔内注射玻璃酸钠注射液2.5ml,周围痛点的治疗同上,活动膝关节数次,使药物与关节面充分接触,每周1次,连续5次。 常规消毒,采用屈膝90°坐位,于髌下内侧或外侧入路,一次性注射器(5ml规格)穿刺进入关节腔内,抽吸无回血,尽量抽尽关节液,缓慢注入施沛特,1支/次。 注射后用消毒敷料覆盖注射针眼,被动活动关节,让药液快速在关节腔内均匀分布。1次/周,交替从内、外侧注射,5周为1个疗程。 注意事项 （1）一切器械、药品及操作，皆应严格无菌，否则可致关节腔感染。 （2）应边吸抽，边进针，注意有无鲜血流，如有，说明刺入血管，应将穿刺针退出少许，改变方向再继续进针。另外，当抽得液体后，再稍稍将穿刺针刺入少许，尽量抽尽关节腔内的积液。当不可刺入过深，以免损伤关节软骨。 （3）反复在关节内注射类固醇，可造成关节损伤，因此，任何关节内注射类固醇，不应超过3次。 （4）对抽出的液体除需做镜下检查、细菌培养和抗生素敏感试验外，还要做认真的肉眼观察，初步判定其性状，给予及时治疗。例如，正常滑液为草黄色，清而透明，若为暗红色陈旧性血液，往往为外伤性，抽出的血液内含有脂肪滴，则可能为关节内骨折，浑浊的液体提示有感染；若为脓液，则感染的诊断确定无异。 （5）关节腔有明显积液者，穿刺后应加压包扎，适当给予固定。根据积液多少，确定再穿刺的时间，一般每周穿刺2次即可。 疗效 要向患者讲解清楚,它是一种慢作用的药物,一般在注射2针后才会有非常明显的效果。5针为1个疗程。疗效可以维持半年至18个月,还有更长者,这取决于病情的严重程度及患者对膝的护理情况。注射后次日疼痛明显减轻或消失,功能恢复正常或基本正常。 副作用 注射后,偶尔会有胀痛不适的感觉,甚至有些人注射后当晚疼痛较剧,还伴肿胀,一般1～3天后反应会自然消失。同时施沛特不是止痛剂,不要期望在注射后立即可以缓解疼痛。注射后出现皮肤瘙痒,2～3天后未经处理自行消失。 健康教育 1.透明质酸/几丁糖是关节液的成分之一，其生理作用主要为：润滑作用、营养作用及修复作用。 2.治疗一个疗程一般需要40天左右：需就诊3次，每次间隔15天左右。 3.透明质酸钠关节腔注射常见不适：注射后2-3天内会出现不同程度疼痛，待2-3天透明质酸钠凝胶吸收后，一般都能缓解。 4.注射后出现剧烈疼痛的，可口服芬必得止痛或局部热敷、理疗。 5.注射后出现血肿的（发生率万分之一），24小时内可冷敷止血， 24小时后可以热敷，促进血肿吸收。

很多患者会出现人嗓子部位或耳内的疼痛，这种疼痛的特点是阵发性的针扎样，烧灼样疼痛。疼痛有时候会自行好转，吞咽，说话时又可以诱发疼痛。这时候要小心舌咽神经痛了。舌咽神经痛是仅次于三叉神经痛的顽固性疼痛。常表现为耳内及会厌区部位的刀割状、窜电样疼痛，吞咽时出现或者加剧。目前治疗包括药物，微创及手术治疗。微创射频治疗对顽固性舌咽神经痛可以有效缓解甚至治愈。

近期经常发现许多带状疱疹患者出现后遗症，即出现带状疱疹后神经痛后才至医院就诊，以求得到及时规范的镇痛治疗。可是在疱疹急性期，该类患者往往错过了疼痛治疗的最佳治疗时间。 许多研究已证实带状疱疹急性期疼痛程度与疱疹后神经痛的发生率及疼痛程度有密切关系。疱疹急性期疼痛程度愈剧烈，疼痛持续时间愈长，该类患者疱疹后期遗留神经痛的可能性越大，且其疼痛程度也越重，临床治疗也变得越困难。临床上也发现疱疹急性期倘若疼痛得到及时、有效、规范的治疗，该类患者形成后神经痛的情况将明显减低，且其疼痛程度也可显著减轻。 因此疱疹患者急性期除常规抗病毒等治疗外，一定要重视疼痛的控制。