方申雲医生的科普号

老年髋部骨折发生率高，骨折后患者及家庭均承受了巨大的经济及心理负担，引发了一系列的社会及家庭矛盾。本文从老年患者髋部骨折的病因、诊断到治疗方式的选择，以及不同内固定方式的优缺点等方面详细介绍该类骨折治疗方式。为大家治疗该类疾病提供一定方法。不足之处，请多指教。

pathogenesis膝关节软骨损伤在世界范围内是相当普遍的，有外国学者[1]统计，在做膝关节镜检查的患者中，有60％以上存在关节软骨损伤。其中引起它损伤最常见的病因是骨性关节炎（OA），2000年世界卫生组织调查结果显示，OA的发病年龄在60岁以上的成年人中非常常见，可达到60％，而75岁以上的老年人中OA的发病率高达80％左右，但其中仅20％-30％有临床症状。它的危害性在晚期可导致致残，致残率可达到53％。由于步行或上下楼梯时疼痛不能缓解，并伴有严重的膝关节内、外翻畸形，严重影响广大人民群众的生活质量。目前外科治疗的方法主要有关节镜下关节腔冲洗、钻孔微骨折、自体或异体骨软骨移植等。近年来应用组织工程原理进行关节软骨缺损的修复是一种全新的修复方法。本文从膝关节软骨损伤的流行病学特点、关节软骨的构成、软骨内大分子分布特点、生理及生化特性、软骨损伤的发病机制、以及外科治疗软骨损伤的适应症的选择等方面进行综述。1. 流行病学特点：引起膝关节软骨损伤的主要原因是骨关节炎，我们从OA的流行病学特点可推测软骨损伤的流行病学特点，主要包括：其发病率可能与年龄密切相关，尤其在中老年患者，年龄越大，往往发病率越高；女性发病率高于男性趋势，尤其是绝经后的妇女更多见；与体重因素有关，肥胖女性的膝关节软骨损伤的发病率是正常体重女性的数倍，肥胖对软骨的影响除了引起机械性因素外，还与肥胖的全身代谢因素有关。 2. 膝关节软骨的构成特点、基本生理及生化特性：2.1 构成特点：根据软骨细胞和基质的形态构成不同，可分为4层。第一层为切线层，约占软骨厚度的5％-10％，胶原纤维与关节面平行，软骨细胞近似水平排列，长轴与关节面平行；第二层为移行层，占软骨厚度的40％左右，胶原纤维斜行交错排列，软骨细胞近似圆形，散在分布；第三层为辐射层，是软骨最厚的部分。胶原纤维多与关节面呈垂直排列，细胞呈柱状排列；最深层为钙化软骨层，胶原纤维编织成网，将软骨和软骨下骨质分开，含细胞很少，并被周围钙化的组织包埋。2.2 大分子分布特点：切线层胶原、纤维粘连蛋白和蛋白质的含水量高，而蛋白质含量较低，水分基本无法透过；中间层蛋白多糖浓度高，而水和胶原浓度低。深层蛋白多糖浓度最高，而水含量最低。最深层不含蛋白多糖。2.3 基本生理特点：膝关节软骨由软骨细胞和软骨基质构成。软骨细胞的主要功能是产生和维持细胞外基质。基质成分主要是水、胶原纤维和蛋白多糖(proteoglycan，PG)组成。水分占软骨湿重的65％-80％；胶原占软骨干重的60％～80％，Ⅱ型胶原是构成关节软骨的主要胶原，占胶原总量的80％-90％，其它还有Ⅵ、Ⅸ型等胶原，其主要作用是承重和构形。它们的成分都自软骨表面随深度的增加逐渐减少。而蛋白多糖的浓度却随着深度的增加而增加。2.4 生化特性：胶原纤维和蛋白多糖是关节软骨的主要成分，它们增加了软骨的坚韧度。胶原纤维以Ⅱ型胶原为主，它发生糖化后具有高度吸水性，有助于保持关节软骨的水分。同样蛋白多糖也是极端亲水分子，形成Donnan渗透压，且其侧链基团富含有负电荷，这也是关节软骨内富含水分主要原因。使得软骨富有弹性及光滑度，并能够起到减少摩擦力，吸收及分散、缓冲由震动、机械等引起的软骨损伤发生。表层的胶原纤维形成的网状结构，可允许小分子(某些离子和葡萄糖)通过，一方面起到了营养软骨的作用，另一方面保持软骨有一定的坚硬度。而大分子(如透明质酸、蛋白质等)不能进入，软骨内糖胺多糖不能流出。3. 发病原因及机制从上述膝关节软骨的结构组成、生理及生化特性来分析软骨损伤的原因及发病机制，是具有一定的关联性的。软骨损伤从发病原因分析分为原发性及继发性。目前主流的学说有两种：第一，软骨营养代谢异常学说。其主要基于胶原的合成与分解受内分泌系统影响，老年人内分泌系统异常，造成软骨代谢异常；第二，生物生化改变学说。关节软骨内水分含量随年龄增长而逐渐减少，导致弹性下降，软骨抵抗形变的能力下降而易受损伤。这些学说从生理及生化的角度揭示了上述的关联性。分子生物学发展进一步揭示软骨损伤的奥秘，其中氧化应激学说是膝关节软骨损伤发生发展的重要病理基础，氧化应激是指机体在遭受各种有害刺激时，体内高活性分子如活性氧自由基(reactive oxygen species，ROS)和活性氮自由基(reactive nitrogen species，RNS) 生过多，且氧化程度超出氧化物的清除能力，使氧化系统和抗氧化系统失衡，从而导致软骨组织损伤。E·Maneiro等[2]研究发现，NO通过线粒体呼吸链复合体IV而诱导软骨细胞凋亡，线粒体呼吸链复合体IV的抑制剂可重现此过程。此外，研究还发现OA软骨细胞凋亡与ERKl／2及PKCK2[3]途径、P13K／Akt[4]及JNK通路和P38激酶[5]有关。另外，过量的活性氧自由基（ROS）可抑制软骨细胞的增殖，它可通过P38与JNK通路途径[6]，诱导软骨细胞凋亡。NO或ROS都可通过直接或间接的方式使胶原蛋白和蛋白聚糖的合成减少，降低软骨自身修复能力。其主要的机制为，NO或ROS都可激活人软骨细胞基质多种金属蛋白酶(MMPs) [7，8|。4.外科治疗方式的选择及各自的优缺点目前关节镜检查在临床上被视为诊断膝关节软骨损伤的金标准。其中镜下关节灌洗、清理术和镜下微骨折术是最常用也是最基本的手术，通过清理软骨碎屑，冲洗出各种致炎因子，术中用刨削刀头去除变性的软骨或增生的骨赘，或将缺损半月板修理整齐，往往这些处理可以缓解关节疼痛等症状。其缺点只是对症处理，并不能恢复受损伤的关节面，且对于软骨损伤面积较大的患者疗效有限。临床上该技术应用于膝关节置换术前的保守治疗，远期疗效不确切。微骨折技术属于关节镜下对于软骨缺损暴露的创面进行穿刺的技术，穿刺要求深入骨髓并出血，该技术自Steadman发明后，一开始取得良好疗效。进一步研究发现该方法的疗效受患者的年龄、软骨缺损面积等的限制，微骨折术软骨缺损修复过程缓慢，修复物为纤维软骨而不是透明软骨等缺点。自体骨-软骨移植，具有取材方便、植入稳定、愈合成活率高及关节软骨修复能力强，且不存在移植物成活及排斥反应的问题等优点。一项831例10年疗效分析表明，自体骨-软骨移植修复股骨髁、胫骨髁、股髌骨关节，其优良率分别为92％、87％、79％；术后关节镜探查随访的83例中有69例修复关节面光滑，组织学观察为透明关节软骨[9|。另外同种异体骨-软骨移植也是经长期随访被证实是修复全层软骨损伤的有效方法，文献报道满意率为60％～95％。其优点是可获得与损伤区完全匹配的骨软骨，具有与损伤区软骨相似的生物学特性，在组织的面积匹配有更加广泛的选择，避免了供区继发损伤[10|。用于进行软骨细胞移植的主要有自体软骨细胞。实验研究证实，将移植细胞植入软骨缺损区，这些细胞能够分化、增殖并分泌软骨基质[11|。Kaplan-Meier研究美国19个医疗中心的50例膝关节软骨损伤患者接受软骨细胞植入治疗，术前软骨缺损评估均在Ⅲ度以上，术后随访多年，计算植入成功率达到94％，临床疗效值得肯定[12|。其缺点是自体软骨细胞移植存在着细胞培养费用高，污染、细胞成活率及需要二次手术等问题。其中自体软骨细胞移植适合于急性或慢性创伤导致的仅涉及到软骨面而软骨下骨完整的损伤。该方法对于中小面积软骨损伤患者在缓解疼痛和改善功能方面具有较好疗效，且所生成的是透明软骨。而骨膜软骨膜移植因其新生组织的力学性能及长期的耐受性尚不明确，不适于负重膝关节软骨的修复。软骨膜、骨膜及自体骨-软骨移植因来源有限均使应用受到限制。上述各治疗术式，目前均可借助关节镜，并在镜下实施手术，具有损伤小等优点。且多是慢性软骨损伤形成的较规则的创面所采用的术式。随着近年来复杂关节损伤发生率及致残率显著增加，规则的软骨膜及自体或异体软骨移植虽是临床修复关节病损的重要手段，但已无法完全满足严重关节软骨损伤临床治疗的实际需求。采用组织工程技术制备具有成软骨活性的人工软骨，为软骨缺损的完全修复带来了契机。组织工程化关节软骨的基本原理和方法是将体外培养的高浓度“种子”细胞种植于可生物降解、组织相容性好的生物材料形成复合物，然后再把该复合物植入软骨缺损处。在生物材料自行降解的过程中，种植的“种子”细胞形成新的软骨来填充缺损。“种子”细胞、支架材料和合适的体外细胞培养环境是软骨组织工程研究的3个主要条件。目前认为骨髓基质干细胞(bone marrow stromal cells，BMSC)取材方便、增殖和成软骨能力强，是软骨组织工程的首选种子细胞。另外支架材料的发展日新月异，各种新型支架层出不穷。理想的支架材料应具备以下优点：①良好的生物相容性。对机体无毒副作用，不会引起机体炎症反应和免疫不良反应。②适应的生物降解性。材料的降解速率需与种植入的细胞组织再生速率相匹配。④种子细胞和载体材料具有很好的相容性。⑤具有可塑性和一定的机械强度，使材料在手术植入时和植入体内的一定时间内保持所需的外形和力学特性，从而使再生组织得以最大限度地过渡到生理状态。此外合适的体外的培养环境对软骨的正常生长非常重要。 虽然近年来BMSC移植取得了可喜的成绩，但仍然有些问题需要解决：①形成的软骨组织力学性能差，容易退化；②聚合物支架的炎性反应、免疫原性和致癌性有待进一步改进；③修复的软骨组织内细胞分子学特性尚未完全清楚。因此大面积复杂的软骨损伤的治疗仍然是一个世界性难题，针对于膝关节软骨面大量缺损的患者，结合患者年龄、病情等综合情况，可考虑给予关节置换术，鉴于组织工程细胞移植形成的软骨力学特性较差的情况，不适合进行负重的大关节软骨损伤的治疗，组织工程的关节软骨还有很多技术问题影响着临床的疗效，需要我们共同去探索，相信不久的将来，组织工程技术的进一步发展将会给关节软骨损伤修复带来飞越性的进步。

【目的】通过回顾病例总结经皮髓核成形术治疗颈椎间盘突出的临床疗效，探讨其进一步联合使用价值。【方法】回顾选取2011年6月至2013年8月我科收治的16例颈椎间盘突出的患者，采用低温等离子射频髓核成形术进行治疗，其中包括2例射频消融联合经颈前后路椎间盘摘除及椎管减压术，计算手术时间、出血量、住院时间、术前及术后颈椎前屈及侧屈角度变化情况，通过随访观察患者主要症状的改善情况、以及在术前、术后1d、3个月、1年时疼痛采用VAS评分标准进行评定，术后随访的临床疗效标准参考Macnab标准。【结果】本组患者单纯行射频或联合椎间盘切吸术平均手术时间40.5min，出血量平均为2.3ml，除外2例开放性手术的出血量均为50ml，住院时间（4-15）d，术前颈椎前屈范围在（21.2±3.7）°，侧屈范围在（12.5±2.5）°，术后颈椎前屈范围（29.6±3.2）°，侧屈范围（18.6±2.9）°，随访颈椎前屈范围（37±3.3）°，侧屈范围（33.1±3.5）°，术后及随访时与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，随访时间6～28个月。术前VAS评分平均(6.5±1.5)分，术后第1天平均(2.8±0.5)分，术后3个月（2.5±0.3）分，随访时平均(1.5±0.3)分，手术前、后VAS评分比较差异具有统计学意义(P<0.05)，随访时间6～28个月。依据macnab标准：优10例，良5例，可1例，优良率93.8％。【结论】射频消融髓核成形术治疗神经根性颈椎问盘突出症疗效确切，而对于混合型颈椎病该方法可作为辅助治疗手段，一定程度上能缓解临床部分症状。< span="">神经根型颈椎病是指以颈椎间盘退变为主要病变基础，包括颈周围肌肉、关节继发性改变和相邻椎体退变增生而刺激或压迫脊神经根的颈椎病, 中老年多见，通常表现为颈及一侧上肢疼痛, 同时伴有该脊神经根支配区域感觉缺失、运动功能缺损和反射改变。近年来有年轻化趋势，该病是颈椎病中最常见的一种类型, 在所有类型颈椎病中占60%左右[1]。1999年FDA正式批准其可应用于脊柱微创外科，2002年9月美国实施了颈椎间盘射频消融髓核成形术并取得成功。我科于2011年6月起应用该技术治疗颈椎间盘突出患者16例，现报道如下：【临床资料】1.1 一般资料2011年6月至2013年8月采用射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出症患者16例，共29个间隙，其中单纯治疗单个节段的为C5-6 1例，单纯治疗二个节段共10例，其中包括C5-7 4例，C4-6 3例，C3-5 1例，共8例连续节段，另外2例为C4-5/6-7节段和C3-4/5-6节段为不连续节段。其余3例分别为射频消融联合突出间盘切吸术，分别为C4-5节段 2例实施了射频消融，同时该3例均实施了C5-6节段间盘切吸术，C3-4节段 1例实施了射频消融。另外还有2例，其中1例实施了颈5-6节段射频消融联合颈4-6椎板减压、侧块内固定术；还有1例实行了颈3-4节段射频消融联合颈3-6椎板减压、钉棒系统内固定术，本组16例，男9例，女7例；年龄32～73岁，平均54.6岁。病程12个月～10年。所有患者以颈肩酸痛不适、上肢发麻等主要症状，1例患者伴有踏絮感及头晕症状，1例患者伴有眩晕、轻度恶心、呕吐症状。所有患者均摄颈椎正侧位、动力性侧位及斜位X线片检查，并经MRI检查确诊为颈椎间盘突出症。其中14例在影像学上无颈椎问盘钙化，无颈髓信号明显改变及严重颈髓压迫征象，该组行单纯射频消融加椎间盘切吸术。其中3例颈椎MRI提示椎管狭窄，但仅有上肢麻木、疼痛症状；还有1例合并颈3、4椎体部分融合，考虑先天发育异常，但以上肢麻木为主要症状。另外2例中有2例颈椎MRI提示：颈3-6及颈4-6间盘突出伴部分相应节段脊髓变性缺血，这2例患者行椎管减压联合射频消融术，并且其中1例患者为颈前路3/4，5/6椎间盘摘除术后，双手、双下肢出现麻木及双下肢无力，再次经后路减压联合射频消融治疗后症状缓解，该16例患者经正规保守治疗6个月以上未见有明显效果。1.2 手术方法患者常规术前准备，取仰卧位，颈肩部垫枕，使头颈稍后仰，保持颈椎后伸位，头稍偏向左侧。颈部术野消毒铺巾，在C型臂X线机正侧位透视下确定穿刺的椎间隙，取右侧前内脏鞘与动脉鞘之间穿刺人路，指尖感知颈动脉搏动并将其推向外侧，向内推开内脏鞘，局部皮下至椎体前软组织用1％利多卡因2～4 mL浸润麻醉。取穿刺针由左手示、中指尖定位穿刺至椎体前缘后滑移至病变间隙靠近或前中央处刺人。侧位X线透视下行进至针尖距椎体后缘2～3 mm处， 拔出针芯。使用Arthro Care System-2000射频汽化仪治疗前，先检测等离子刀头各项功能指标正常后，顺着套管旋人等离子刀头，能量设置为2档。踩下热凝踏板1s。如无神经刺激症状，在侧位X线透视下缓慢来回移动，同时旋转刀头，先消融约5～l0s后热凝5 s。将穿刺针管退至颈椎问盘中央，同时重复上述操作，直至退至近前纤维环处，整个操作时间60～90s。根据颈椎间盘突出位置情况，适当调整等离子刀头侧重进行消融成形处理。治疗完毕后，先旋转拔出等离子刀头，而后拔出穿刺针管，穿刺点稍压迫后消毒粘贴敷料。 1.3 术后处理术后第2天戴颈托下地活动，对颈椎后开窗的2例患者术后预防性使用抗生素48h、激素冲击等治疗，并指导进行颈项肌肉功能锻炼。1.4 疗效评定手术疗效依据术前及术后颈椎前屈及侧屈角度变化情况，通过随访观察患者主要症状的改善情况、以及在术前、术后1d、3个月、1年时疼痛采用VAS评分标准进行评定，VAS评分采用视觉模拟评分法，共10分，依据患者主观感受评分，术后随访VAS评分采用刻度尺法（规定25px代表1分）。颈椎前屈及侧屈角度的测量采用颈椎动力性摄片法、皮尺测量和目测法相结合的方法，因为颈椎活动度测量方法有十余种，目前尚无公认的测量方法，同时参考改良Macnab标准评价疗疗效，优：疼痛基本消失，恢复原工作和生活；良：有轻微疼痛，但不响日常生活，不需服用非甾体类药物。可：疼痛改善，但需服用非甾体类药物；无效：症状无改善甚至加重。 1.5 统计学方法应用SPSS l3.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（X±S）表示，不同时点比较采用配对t检验，以P<0．05为差异有统计学意义。< span="">【结果】术后3月与术后1天比较，差异有统计学意义，P=0.141，说明手术的近远期疗效肯定。本组患者单纯行射频或联合椎间盘切吸术平均手术时间40.5min，这比文献报道的时间稍长，主要与其中包含了3例椎间盘切吸术有关，出血量平均为2.3ml，除外2例开放性手术的出血量均为50ml。住院时间（4-15）d，这与对2例患者实施开放手术后住院时间较长有关。随访时间(6-28)个月。【讨论】目前国际上较一致的看法是颈椎间盘退行性变，及其继发椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损伤而表现的相应症状和体征。造成颈椎间盘突出症的病因复杂，其中椎间盘退行性变是颈椎问盘突出症的基本因素，颈部的急、慢性损伤，特别是积累性劳损也是颈椎间盘突出症的重要因素。 大多数学者认为椎间盘源性颈肩痛的发病机制是力学和化学机制共同作用的结果。椎间盘退变破坏了椎间盘的稳定性，导致其异常活动的出现，对窦椎神经的痛觉神经末梢产生机械性刺激而引起疼痛。进一步分析得知，除了窦椎神经引起的机械性刺激以外，还与突出的髓核有关，在脱出早期，其尚保持原有的弹性与坚韧性，由于突出髓核微环境的改变，其含水量也在不断降低，从而失去原有的弹性与韧性，并在椎管内形成扁平致压物。而且椎间盘组织在退变过程中释放如磷脂酶A2、P物质、白细胞介素等因子，可以对神经末梢产生化学性刺激导致疼痛[2]。这类患者在实施单节段或连续节段的椎间盘消融术往往可取得较好疗效（如图1），术后主要症状往往也能得到明显改善，这与脱出的髓核早期仍有还纳或部分还纳有关，同时还与上述化学物质在手术后的释放减少有一定关系。但如果髓核脱离其中心部，或于其周围(包括后纵韧带裂隙处)有粘连时，无法还纳。且随着时间的延长，其粘连范围日益扩大，以致脱出物固定于椎管内为持续性的致压物[3]，这导致细胞因子持续释放引起慢性疼痛，单纯射频消融手术效果差，若伴有水平的相应椎管狭窄，出现上肢持续麻木或疼痛，走路不稳、踩棉花感，这类患者可考虑经颈后路进行充分的椎板减压同时联合前路进行射频消融术（如图2所示），大多数患者症状能缓解。而对于术后再次出现上述症状的，射频消融往往可以弥补开放手术不能彻底解决的遗留问题。射频消融术的治疗颈椎间盘突出或合并椎管狭窄的基本原理：射频消融髓核成形术是在经皮C型臂透视引导下，通过双极射频汽化棒在颈椎间盘中，将射频能量通过棒尖端的等离子刀头发送，形成射频电场，产生等离子体薄层，使离子获得足够动能，打断髓核的有机分子键，从而汽化部分椎间盘髓核组织，然后利用精确加温至约70度，既确保使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，又能保持髓核细胞的活力，使椎间盘髓核体积缩小，从而达到对椎间盘周围组织神经根、动脉、脊髓等的减压目的，以消除和缓解临床症状。射频消融髓核成形术与其他微创技术相比，有以下优点：安全性高，本技术是椎问盘内间接减压，等离子刀头距离神经根较远，神经根损伤发生率极低；温度(40～70)度，较激光减压术、椎间盘内电热疗术、射频热凝靶点治疗术等低，热传导距离近，不灼伤周围重要组织。化学溶核术、经皮激光减压术、臭氧盘内注射溶核术、椎间盘镜髓核摘除术等对髓核损伤较大，术后往往出现椎问隙变窄，影响颈椎稳定性，而本手术对髓核损伤相对较小，术后椎问盘高度改变不大、脊柱稳定性好，更符合生理，有利于远期效果。本术式可定量消融髓核，精确去除部分髓核组织，有效降低椎间盘内压，保持周围正常组 T.Takebayashi 等报道了28例患者采用微创治疗椎间盘突出，其术后颈椎活动度近期几乎完全改善，改善率达到91.2％，这与本文报道的颈椎活动改善情况相近[4]。另外文献报道[5]影响射频消融治疗颈椎间盘突出的疗效与适应症的选择、手术操作的技术有密切关系。对于有颈椎管骨性狭窄、后纵韧带或椎问盘钙化、非包容性颈椎间盘突出或脱出、有脊髓受压变性、出现锥体束征，椎间隙明显变窄、宽度小于相邻正常间隙一半、颈椎明显失稳、椎间孔有骨刺形成的患者则应视为禁忌。通过采用低温等离子射频髓核成形术对该16例颈椎间盘疾病患者进行治疗，其中包括2例射频消融联合经颈前后路椎间盘摘除及椎管减压术，之所以取得这样的疗效，归结为适应症的严格把握适应症：肩颈部疼痛、沉重伴明显上肢根性酸胀、灼痛、麻木等症状并经MRI（见图1、2）证实相应间隙椎间盘突出患者，伴有持续头疼、头晕、耳鸣、眩晕并已排除内科相关疾病者。本组患者主要为颈椎间盘突出继发的相应节段狭窄，在突出间盘得到消融后症状大多缓解，近期疗效比较明显。而对于多节段突出的间盘伴相应脊髓变性的，并出现混合型颈椎病症状的，给予及时的椎板减压或对于突出早期的脊髓压迫较轻的并怀疑引起临床典型症状的患者可以考虑联合射频消融治疗，术后主要症状均能得到较明显缓解，这其中有1例患者在实施联合颈前、后路椎板减压后4个月出现了右上肢放散痛，给予辅助射频消融后症状缓解，这充分映证了上述观点，还说明了射频消融作为一种补救措施的充分的可行性。综上所述，射频消融在解决神经根性颈椎病的治疗上具有优势，具有较好的应用前景。

下面我主要介绍下临床开展的比较多的几个微创手术，包括其基本原则和适应征，它们包括经皮椎体成形/椎体后凸成形术，射频肿瘤消融/热凝（RFA），经皮椎弓根螺钉固定（PPSF）。经皮椎体成形/椎体后凸成形术1987年，经皮椎体成形术是一种微创治疗技术，它影像学引导程序下，起先在法国得到发展并用于治疗椎体血管瘤的技术。该技术由经皮穿刺向受影响的椎体注入丙烯酸聚合物[41]。聚合物提供了椎体稳定性以及迅速缓解疼痛。聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）是一种丙烯酸聚合物，因其优良的抗压强度，长期以来一直在肿瘤减积后作为椎体填充的材料。PMMA注入所需治疗骨质疏松性的椎体压缩显示与未经处理的对照组相比最大增加了195%的的压缩力[42]。【基本原理】应该强调的是在癌症的自然史中椎体压缩骨折（VCF）是显著不同于骨质疏松性VCF。对于癌症患者来说，有利的自然病程似乎是不太可能的事情，因为肿瘤的溶骨导致骨质流失率增加，全身骨质疏松症，放化疗，用类固醇治疗，芳香酶抑制剂，抗雄激素药物，营养不良和整体医疗状况的恶化。椎体成形术是在透视引导下向所涉及到的椎体注入聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）。部分排空的椎体和造成身体内的空腔可以防止骨水泥泄漏。这可以通过球囊或激光实现[36-37]。这种方法就叫椎体后凸成形术。此外，癌症患者是不适合保守治疗和长期卧床，使寿命预期有限，并且患者整体功能状态下降也会影响其接受其他抗肿瘤疗法能力。 【适应症】 传统上，后壁缺陷、脊髓压迫、脊柱不稳定、感染、胸5以上节段病变和对骨水泥的不良反应的存在是容积保证压力支持（VAPS）禁忌症。然而，目前在上胸或颈部区域后壁缺陷/硬膜外肿瘤及骨折位置的存在表现为相对禁忌症。在没有神经功能缺损的硬膜外肿瘤的侵袭患者中，可以采用椎体增强联合放射治疗，尤其是在对放射反应敏感的肿瘤患者。唯一的绝对禁忌证是与脊髓压迫的相关的临床脊髓疾病，如明显的不稳定性（半脱位，后凸畸形）和骨髓炎[38-40]。射频肿瘤消融/热凝固术Gronemeyer等人报道了10例一系列的不能手术切除的，而在CT透视引导下联合行射频消融治疗溶骨性脊柱转移患者。在这项研究中，射频消融作为一种姑息性治疗措施，使不能从化疗，放疗或手术的得到好处患者，在一定程度上减少背部疼痛和疼痛相关残疾的发生[43]。患者相对的疼痛减轻达74%,疼痛相关的残疾平均减少到27%,保存或改善了所有患者的神经功能。射频消融（RFA）联合骨水泥成形技术成功的案例往往能达到100%（如在53例的患者中实现了全部的临床症状明显改善）。通过视觉模拟评分（VAS）测量，平均术前和术后疼痛评分，分别为7.2/10和3.4/10。有症状的并发症包括1例RFA和髋臼成形术后一过性的坐骨神经瘫痪。2例发生在治疗乳腺癌胸椎转移硬脑膜泄漏后短暂性疼痛。无症状的并发症，从各种不同的情况，包括偶然的水泥栓塞于肺，无症状泄漏到针迹，椎管，引流静脉，椎间盘内，和关节内泄漏到髋关节。十例脊柱肿瘤患者其瘤体大小测量为3–8厘米（平均4.9±1.5厘米）[44]。肿瘤与脊髓之间的距离为1–6毫米（平均2.4±1.6毫米）。所有的过程在技术上被认为是成功（100%）。在10例患者中有9例椎管内温度不超过45℃（90%）。其余的患者，温度上升至45℃，结果导致短暂的神经损伤，虽然当温度达到45℃，已经立即停止应用RF。在研究的所有的患者中1周内临床成功率高达100%。[45]此外，我们还发现在椎间孔镜头下射频消融及腰椎间盘切除术能有效缓解盘源性腰痛，其损伤小，但有一定的复发率，操作时间长，复发率低[46]。经皮椎弓根钉内固定（PPSF）经皮内固定技术逐渐发展，并在1982胸腰椎椎弓根螺钉内固定取得成功，Magerl经皮椎弓根螺钉系统首次用于脊髓损伤治疗，开创了经皮椎弓根螺钉内固定技术。2001Foley进一步促进了该技术的发展和应用。后路椎弓根螺钉内固定手术需要广泛剥离椎旁肌，手术创伤大，出血多，恢复慢，住院时间长，术后对北极的作用更大，腰背痛的高发生率的影响。经皮椎弓根螺钉内固定技术开辟了固定椎弓根新的领域发展。该技术在椎体骨折的治疗方面已被广泛应用，在脊柱转移瘤的治疗方面，而适用于无严重的脊髓和神经根受压严重脊柱不稳的患者。[47]患者体质较差，不能容忍传统切开椎弓根螺钉内固定，可在局部麻醉后进行经皮椎弓根内固定。生物力学的研究证实，开放的短节段椎弓根钉棒内固定，能够提供三维矫正和坚强的压力固定，同时也是保持在脊髓节段最大活动度。它的优点是：（1）三柱固定通过纵向开放功能,恢复椎体高度,间接复位、植骨块。（2）迅速恢复脊柱稳定性，减少神经损伤的机会。（3）不是一个长节段固定，尽可能保持脊柱节段运动。（4）畸形矫正后疼痛缓解。（5）允许早期活动，减少并发症的发生，避免长时间卧床。我们认为胸腰椎骨折的程度为25%以上到30%压缩为爆裂性骨折，并且损伤在2周时间内的是适合手术的时机。[48]椎弓根钉内固定技术在脊柱外科手术中最常用的方法，在同一区域相关的并发症，如螺丝松动，破损，或矫正弯曲角度的丢失等[49]。

微创外科方法由于可视化和经皮穿刺设备的不断改进和提升，导致了微创治疗治疗脊柱转移的方法取得飞跃进步。并且这种方法更是以减少患者疼痛、缩短ICU护理时间、缩短住院时间而得以普及[16-20]。另外一个重要的手术辅助手段是术中图像导航装置。肿瘤组织倾向于遮蔽正常的解剖组织，并且产生破坏性的作用，从而导致局部组织发生变化，这就导致了利用解剖结构作为标记与计算机硬件设备同步进行变得不切实际了。导航系统（类似于全球定位系统）依赖于术前或术中的影像学表现及局部组织三维立体结构的定位。从经验来看，利用导航系统可以缩短手术时间、减小皮肤切口的大小和软组织的切除，达到更高的肿瘤切除率，这就要求有更精确的硬件设备。外科手术的适应症主要对于由于肿瘤压迫或椎体压缩骨折导致的单一节段或邻近水平的神经症状并且另有好的健康状况预期寿命超过6个月的患者[21-22]。下面将简单介绍微创外科治疗脊柱转移瘤的几种方法。 内窥镜胸腔镜可以清楚显示T1-T12，而不必打开胸腔。在椎体转移性肿瘤的治疗上，VATS的优点包括：可以保护胸腔正常组织，减少肺功能损害以及可以直观、无障碍的暴露脊柱，从而可在充分直观下进行广泛的分离、减压、重建等操作，尤其对上胸椎转移瘤切除具有极大的优势。它可以用来对神经根及脊髓进行减压，也可以通过内固定装置治疗病理性骨折及肿瘤切除来实现脊柱的稳定性。[23]1996年Rosenthal 等首次将VATS用于4例胸椎转移癌患者的前路减压内固定，减少开胸手术带来的创伤和并发症，获得了良好的手术效果[24]。胸腔镜下脊柱前路手术技术要求高，至今未得到广泛应用，主要存在的并发症为大出血[25-26]。相对禁忌症包括严重肺疾患无法耐受长时间单肺通气，既往曾行开放胸腔手术、放疗或创伤造成严重的胸腔粘连等，对于肥厚性胸膜炎和对侧全肺切除的患者无法应用VATS[25-27]。栓塞术脊柱转移瘤切除术过程中存在大量失血的报道，尤其像肾细胞癌的转移瘤多富含有大量的血管。术前血管造影显示肿瘤血管供应情况[28-30]，利用粒子、线圈等作为栓塞物栓塞血管可以减少肿瘤血供。栓塞手术应该48小时内进行的[39-40]，而手术医生和麻醉科大夫应该意识到成功的栓塞术并不排除失血过多的可能性。值得注意的是[32-36],虽然栓塞术在很多患者已被证明可以减少大量失血,但在某些情况下因为解剖变异却不是一个主要选择[31-32]。 光动力 光动力疗法(PDT)[37-38]已被研究作为一种新的局部微创治疗溶骨的椎转移疾病。在光动力疗法(PDT)，微创方法可用于采用光激活在肿瘤组织优先积累的光增敏剂，导致细胞毒性和死亡。先前在一个溶骨的鼠模型(MT-1)的研究表明，PDT能够有效烧灼肿瘤和改善椎体结构特性。PDT影响在健康的骨组织新骨生长更明显,而PDT在荷瘤的骨组织中影响骨吸收同样更是明显的。由于未经处理的荷瘤骨经常显示出升高的OC这增加的活性水平可能使人口更容易受到潜在的PDT治疗[39]。射波刀 射波刀是一种无框架立体定向放射外科系统，它使用X射线成像在治疗室的定位和跟踪治疗部位，通过机器人安装加速器控制对准辐射光束。射波刀系统由一个轻量级的直线加速器（重达120公斤）安装在机械臂(Fig. 1)。Box 1总结了射波刀治疗脊柱转移性病变的适应症。Box 2总结了对于脊柱放射治疗的基本适应症。Fig 1.射波刀放射外科系统。请注意两个非晶硅X射线屏幕垂直定位治疗床。在照相机前面治疗床可以移动到的基准点的位置。Box 1射波刀放射治疗脊髓病变的优选对象l界限清楚的病变l轻微的脊髓病变l先前有过辐射的损害l抗辐射的病变l术后肿瘤残余l复发的手术损伤l手术治疗难度大l作为一个排除标准开放手术干预的寿命较短l重大合并症排除开放手术干预l无明显脊柱不稳Box 2脊柱外科放射治疗的主要适应症主要的治疗的方式肿瘤进展的预防放疗的增敏进展性的神经损伤控制术后肿瘤残余术前肿瘤进展的控制

流行病学在美国，每年有超过2万名的转移性的硬膜外脊髓压迫的患者[1，2]。骨骼系统的是第三个受转移性癌症最常见的器官之一,其次是在肺和肝脏。多达70％的死于癌症的患者尸体解剖显示有脊柱转移，而仅仅只有≤14%在死亡之前出现临床症状。乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌、造血肿瘤最有可能转移到脊柱的疾病。并且不同疾病的存在部位、病理类型、良恶程度与脊柱转移瘤患者的预后存在着密切的联系，而其中胸椎转移最常见，而这很可能是与胸椎自身具有比较大容积的骨髓有利于转移瘤的存留有关[3]。 临床表现在大约90％脊柱转移瘤患者中，疼痛是最常见的症状[4-5]。通常它可能很难辨别更典型的导致背痛的原因，然而，进行性的加剧的非特异性的疼痛，夜间尤甚，往往提示是由恶性的病因引起的。此外,神经体征和症状也经常出现,但他们很少先于根性疼痛的出现。硬膜外的脊髓压迫或骨折可以导致神经根受压而产生脊髓病和马尾神经综合征，还可以产生神经根受压疼痛的症状。几乎很少有患者起先就出现完全的四肢麻痹或截瘫，多数患者的的神经功能损害可以通过ASIA（美国脊髓损伤协会）和Frankel评分进行分级。影像学表现 被覆上皮等微细结构的损伤进一步表明，病灶的检出率不能仅凭直到骨小梁的损坏的大小达到30％－50％时的影像学资料定论[11]。虽然近些年CT技术在转速上和分辨率上都取得巨大的进步，但是它在脊柱转移瘤的甄别方面仍缺乏敏感性。最近的一项研究显示，它只有66％的敏感性和而诊断准确率可达到89％。MRI在脊柱转移瘤的诊断方面，其敏感性和特异性分别为98.5％，98.9％，总体精确性为98.7％。MRI详细提供了骨外软组织的病变信息，包括神经受压情况，软脑膜病变，和邻近水平结构的信息[12]。在前后位视图中最经典的早期受累椎体的征象为“猫头鹰眼”。单纯的椎弓根皮质的破坏可导致椎弓根环的丢失，这通常是由肿瘤的侵犯破坏所致。椎体压缩骨折是继发于肿瘤组织引起的骨破坏产生的，它是另外一种常见的影像学的发现。病理性的压缩骨折往往与创伤性的损伤鉴别起来较困难，尤其在患有骨质疏松的病人中。骨膜似乎对于急性创伤或存在软组织的肿物或钙化反应太慢而不能提醒医生获得更明确的诊断。化脓性骨髓炎引起的骨髓破坏同样也可以有相似的影像学表现；然而，在肿瘤的形成过程中通常椎间盘高度却保持不变。诊断方法影像引导下穿刺活检已经替代了开放性外科手术的所取得的病理，已经成为评估脊柱病灶一线的微创工具。具体地说,它就是使用一个粗径针就可以在门诊安全地实施镇静或进行轻度麻醉并联合使用局部麻醉。报道称CT导向下的对脊柱病变的总体精度达到89％，在溶骨性病变检出比成骨性的病变有更好的精确性，分别为93％和76％[5-7]。采取这种路径，就是包括病史、体格检查、常规的实验室研究、鍀99标记的膦酸盐全身骨显像和X线平片与胸部、腹部、骨盆的CT，Rougraff等人研究证明了的有原发病灶的患者表现为骨转移性疾病85％的患者却找不到原发病灶。加之对另外的8％的患者采取活检也证实了诊断15。CT引导下针吸细胞学对于脊柱病变的诊断是另外一种微创治疗方法。Gupta 等人对70名患者进行一系列的针吸细胞学检查，除了那7名患者以外都符合原始诊断[7-8]。 术前评估体力状况是衡量疾病在全身疾病活动的负担。而这可以通过亚洲肿瘤协作（ECOG）小组评分和Karnofsky评分进行分级[9，10]。卡氏评分≤40，可考虑接受保守治疗。≥70可以考虑进行切除手术治疗。此外，Tokuhashi提出了基于6种不同分值组成的评分系统。他推荐了分值高于9的可进行积极的肿瘤切除，而分值低于5的可进行保守治疗。另外一种方法就是Tomita评分，一般6到7分考虑保守治疗。对整体健康状况和疾病负担的评估在选择治疗方式上是重要的。将后二种评分方法结合起来对术前患者进行评分在一定程度上是基本可以预测术后患者的生存时间，并对手术决策具有指导性的意义。 疾病预后 传统的经验告诉我们脊柱转移瘤的患者接受外科手术，其预期生存时间要满足≥3个月，而接受放疗治疗的病人，其预期生存寿命要大于1个月[13]。虽然更为宽松的标准经常被应用在临床的情况，但是选择这些时间的架构是因为病人受益于不及时的外科手术。患者的生存时间长短受多种因素的影响，包括原发肿瘤组织的类型，疾病的总负荷、神经功能状况、体力状况。被诊断为转移性脊柱肿瘤的患者平均生存时间来自于常见的病理组织，可见如下表1[15]。 Tokuhashi等人最近修订了他们的评分系统，加入了一般情况、脊柱外和椎体受累及转移的数量、在主要脏器存在的情况、肿瘤的组织学类型、神经损害的程度。通过回顾性的调查发现，新修订的评分系统可以更高效的的应用于临床。来自不同组织的脊柱转移瘤患者的预期生存时间是不同的。

概述 脊柱是转移性肿瘤发生率最高的部位，胸椎最常见（70%），其次为腰椎（20%）和颈椎（10%）。患者表现为进行性加剧的腰背痛，脊柱不稳，可伴有椎体病理性骨折，脊髓受压导致双下肢感觉和运动功能障碍、大小便失禁，甚至完全瘫痪，严重影响患者的生存质量及远期生存率。放疗是一种姑息性的治疗方式，常规的手术方式如前路、单纯后路、后外侧入路以及前后路联合、全脊柱切除等，创伤大，术后并发症发生率高，应用受到一定限制。微创技术以其创伤小、出血少、并发症少、费用低、不影响患者辅助治疗和疗效较好等优点，越来越受到骨科医师重视。近年来脊柱微创技术逐渐成为脊柱转移性肿瘤的重要治疗手段。而对于理解脊柱转移性疾病的流行病学、临床表现、影像学表现、诊断方法、术前评估、疾病预后的分析是形成一个治疗策略必不可少的组成部分，其后将介绍一些比较成熟的脊柱微创外科的操作技术，包括内窥镜、经血管碘油化疗物栓塞、光动力、射波刀技术，重点介绍椎体成形术和椎体后凸成形术、射频消融术、经皮椎弓根钉内固定、胸腔镜的基本原理、适应症及禁忌症，总而言之，一个合理的治疗方案可以帮助改善生活质量，保护神经功能，延长生存期。

目的 分析经皮椎间孔镜腰椎间盘突出摘除（PELD）治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，探讨不同入路手术的适应症。方法 按纳入标准严格筛选2011年7月-2013年10月于我科行经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的患者共35例。所有患者的年龄在32.5±10岁，其中男20例，女15例，平均年龄32.5岁，本组患者均以青年为主。所有患者术前按Pfirrmann腰椎间盘退变分级为II-III级。分析比较术前及术后腿痛1小时、1月、6月、12月的VAS评分；采用Oswestry功能障碍指数评分表问卷，分析术前及术后3月、术后22个月Oswestry功能障碍指数评分（以下简称Oswestry评分），按改良Macnab标准评价临床疗效，计算满意度（(优良数/患者总数)×100％）。所有手术均在局麻下进行。手术的目标节段分别是L4-5节段17例，L5-S1节段18例。其中L4-5节段采用侧后方入路实施手术15例，椎板间隙入路手术2例。L5-S1节段采用椎板间隙入路进行手术10例，采用经髂嵴侧方入路组8例。结果 所有患者均顺利实施了手术。住院时间平均2.5d（2±3）d。手术时间30-45min，平均32.5min。观察所有患者的术中及术后出血量均较少。术前腿痛VAS评分8.2±1.2分，术后1小时下地活动时腿部疼痛VAS评分2.8±1.1分，术后1月VAS评分2.2±1.3分，术后6个月VAS评分1.7±1.0分，术后12个月时VAS评分1.2±0.8分。本组所有患者的术前腰痛评分均在3分以内。术前Oswestry评分为(84.61±12．51)％ ，术后3月Oswestry评分为(21.51±10.11)％，术后22个月评分为(15.10±3.28)％。按改良Macnab标准评价临床疗效：优20例，良12，一般3例。满意度为91.4％。结论 术前严格的病例筛选及适应症的把握是取得满意的临床疗效的重要保障，另外选择合适的入路非常重要，尤其是脱出或游离型间盘，具有创伤小、出血少，术后恢复快等优点，具有很大的应用前景。

目的 观察对比两种脊柱内镜下椎间盘摘除术（percutaneous endoscopic lumar discetomy，PELD）的手术入路治疗腰椎间盘突出症临床疗效，并探讨这两种入路的手术适应征。方法 回顾解放军307医院骨科在2013年11月~2014年9月行经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的患者共37例。所有患者的平均年龄在34.6岁，其中男17例，女20例。按经皮椎板间隙和侧后方不同入路进行分组。所有患者术前按Pfirrmann腰椎间盘退变分级为II~III级。分析比较不同手术入路的腿部疼痛在术前及术后1小时、1月、6月、12月的VAS评分；采用Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI），比较术前及术后3月、末次随访的ODI评分；比较术前及术后1天、1月、3月下肢神经感觉恢复情况，采用下肢感觉（包括疼痛程度、发麻感及酸胀不适感，用“+”表示程度大小）及腱反射（用正常、减弱或亢进表示）对恢复情况进行客观评估。所有手术均在局麻下进行。手术的目标节段分别是L4-5节段12例，L5-S1节段24例，L3-4节段1例。其中L4-5节段采用侧后方入路实施手术9例，椎板间隙入路手术3例。L5-S1节段采用椎板间隙入路进行手术14例，采用经髂嵴侧后方入路组10例。L3-4间盘突出1例，采用侧后方入路。通过术后改良Macnab评分评估术后情况，分为优、良及一般、差，计算满意度=（（优+良）/患者总数)×100﹪。结果 所有患者均顺利实施了手术。住院时间平均3~5天。手术时间30~45分钟。所有患者的术中及术后出血量均较少。经椎板间隙组的术前及术后各时间点比较，有明显的统计学差异（P＜0.05）；经侧后方入路组的术前及术后各时间点比较，均有明显的统计学差异（P＜0.05）。两组不同入路间对比，在术后腿部疼痛及ODI指数方面比较无明显统计学意义。下肢神经感觉及腱反射情况总体恢复良好。术后末次随访MacNab评分标准示：优31例，良5，一般1例。优良率97.3﹪。结论 术前目标间盘位置对于手术入路的选择尤其重要。另外选择以腿痛为主的患者实施PELD，可能是取得术后较好临床疗效的的重要方面。

初次人工全髋关节置换术的适用证1、髋关节原发性骨关节炎。2、股骨头缺血性坏死。3、髋关节发育不良或先天性髋关节脱位继发骨关节炎。4、类风湿关节炎。5、老年股骨颈骨折：①股骨颈骨折有移位；②股骨颈陈旧骨折不愈合或股骨头缺血坏死。6、老年转子间骨折：①转子间骨折前髋关节已有病变，如骨关节炎、类风湿关节炎或股骨头缺血坏死等；②转子间陈旧骨折不愈合。7、髋关节创伤后继发骨关节炎。8、强直性脊柱炎髋关节受累。9、髋关节感染、外科手术后残留关节功能障碍。10、其他特殊疾病，如系统性红斑狼疮、银屑病性关节炎、髋部肿瘤等。初次人工全髋关节置换术的禁忌症①患者体内存在活动性感染灶；②神经性关节疾病；③髋关节外展肌力丧失或不足4级；④伴有全身其他疾病或体质弱，不能耐受手术。【术前准备】1、详细了解患者的病史，包括现有疾患和既往病史，药物过敏史。2、全身查体和专科查体相结合，全身查体重点检查皮肤黏膜完整性、口腔牙龈有无炎症、心脏和肺部有无异常、神经系统有无异常。专科查体重点检查髋部有无瘢痕、窦道，髋关节活动范围、肢体长度、下肢感觉肌力，尤其是外展肌肌力。3、对髋关节的功能进行评分，以Harris评分法最常用。4、实验室检查：血液血检查①三大常规、②肝肾功、电解质、③血沉、④C反应蛋白、⑤血型、⑥凝血功能、⑧输血前全套筛查。影像学检查①胸片（正、侧位片）、②骨盆平片、患髋正、斜位片（包括股骨上2/3段）；照片放大100%写明“测量用”。心电图和腹部B超（肝、胆、胰、脾、双肾等）、5、若发现病人有心脏疾病史，应安排动态心电图，心律不齐者加作超声心动图检查；有明确冠心病史的患者，应安排冠脉CT检查或冠脉造影检查；有慢支炎等肺部疾病史及年龄>70岁的患者，应安排肺功检查；长期卧床的患者应行双下肢深静脉彩超。6、经询问病史、查体、实验室检查等发现异常情况时应积极处理，将全身情况调整至最佳状态再进行手术。【模板测量和假体选择】模板测量的目的是①探明解剖变异，②选择合适的髋臼和股骨假体，③测量双下肢长度差异，④确定人工关节旋转中心和股骨截骨部位。髋臼模板测量时应①判断骨质能否做好非骨水泥固定或骨水泥髋臼杯固定，②决定髋臼安放位置和大小，③决定新建髋关节的旋转中心。股骨模板测量时应①判断股骨骨质是否适合非骨水泥固定或骨水泥固定，②确定股骨矩的截骨平面，③调整股骨偏中心距离和颈的长度。关于假体的选择，目前国际上普遍认为髋臼侧非骨水泥假体的远期生存率高于骨水泥假体，所以髋臼侧尽量选用非骨水泥假体。股骨侧非骨水泥和骨水泥假体均有长期生存的报道，但对于骨质条件好的年轻病人更趋向于非骨水泥固定。对于高龄病人，骨质疏松严重，股骨髓腔呈“烟囱状”，则选用骨水泥假体。【手术入路】初次全髋关节置换术可采用的手术入路很多，常用的有前方入路、侧方入路和后外侧入路。前方入路最早由Smith-Peterson描述，故又称Smith-Petersen入路，该入路主要是通过肌间隙进行显露的，几乎不需要切断肌肉，因此对于保持肌肉的延续性和张力，加快术后的康复过程有一定的优势。外侧入路最早是在1935年由watson-Jones-McFarland和Osborne设计的，其后又历经Bauer和Harding等人的不断改进而日趋完善。外侧入路的优点在于术后关节脱位率很低，缺点在于①术中需行大转子截骨，髋臼侧显露欠佳；②对外展肌超过125px的劈裂很容易损伤臀上神经。后外侧入路由Kocher和Langenbeck首先描述，能为绝大多数病例提供满意的手术显露，具有显露时间短，肌肉损伤小，术后康复快等优点。后外侧入路的延展性很强，在需要时可方便地向近端和远端延展，以充分显露手术视野。目前较为常用的是后外侧入路，这里就这一入路展开介绍。1、体位在全麻或腰、硬联合麻醉下，取侧卧位，患侧肢体在上，前、后挡板固定躯体，薄膜封闭会阴，消毒液刷洗并擦干伤口及周围皮肤，常规消毒、铺巾、贴无菌薄膜。2、以大转子为中心作一略呈弧形切口，长约13厘米，近端与股骨解剖轴线成向后30~40°角，长约5厘米，远端沿股骨解剖轴线呈轻度弧形，长约8厘米。切开皮下组织及阔筋膜，沿切口方向钝性分离臀大肌纤维，轻度屈曲内旋患髋，部分切断臀大肌股骨止点，拉钩向后方牵开，暴露股骨上段后方及小粗隆等处。3、紧贴股骨后方，切断外旋肌群止点，切开后方关节囊，松解后进一步屈曲、内收、内旋患髋，脱出股骨头。于小粗隆上方0.5~1厘米处截断股骨颈，取出股骨头，完成初步显露。【髋臼侧假体安放原则】1、髋臼显露：患髋放回初始体位，骨钩牵开股骨颈断端，于髋臼前下、后下壁安放髋臼拉钩，后上壁安放椎板拉钩，前上方用皮肤拉钩牵开臀中肌，取出骨钩。于臼缘周围用电刀切除增生的滑膜及关节盂唇，并部分切除髋臼横韧带。充分暴露髋臼2、髋臼磨锉：一般女性从44mm，男性从46mm髋臼锉开始磨锉，逐步增大髋臼锉的型号，磨削掉臼内软骨至软骨下骨质均匀渗血为宜，磨锉过程中随时注意髋臼锉的深浅及前倾外展角度。3、髋臼假体植入：安放与最终髋臼锉型号相应的髋臼假体试模，查看包容性及髋臼角度位置。取出试模，安放比最终髋臼锉型号大1~2 mm非骨水泥型髋臼假体，维持前倾200、、外展450，骨锤均匀用力锤击，至假体中央孔与髋臼底部贴合紧密。若包容性稍差或患者骨质疏松，可用2~3枚螺钉辅助固定，螺钉植入的方向最好在髋臼后上方，避免损伤盆腔血管和神经。装入内衬试模。【股骨侧假体安放原则】1、股骨显露：患髋置于屈曲600、内旋900度，膝关节屈曲90°，以便确定股骨前倾角。尖撬股骨露钩置于股骨颈断端前方皮质下，另一窄柄hoffman拉钩置于小转子部，显露股骨颈的截骨断端。2、修整髓腔：开槽器紧贴大粗隆内侧于股骨近端开槽，维持前倾150，髓腔探针顺行插入髓腔。用髓腔锉从8号到大号打入髓腔，或选择比预定股骨柄假体小2号髓腔锉，至髓腔锉边缘凹槽内锉及少许皮质骨为宜，标记髓腔锉的深度。3、试复位：最后型号的髓腔锉勿取出，仅取下手柄，安放股骨头试模，助手—手屈膝牵引、外旋、外展患肢，另一手食、中指夹住试模颈部协助牵引，试复位关节。检查关节活动度和关节稳定情况，患肢与对侧肢体长短。必要时选用不同颈长的股骨头以调整患肢长度。要求屈髋>900、内旋300，过伸100、外旋150，外展450稳后性好，无脱出，关节各方活动无阻挡。4、安装内衬：试复位满意后可安装髋臼内衬，锤击内衬之前要确保髋臼假体周缘无软组织嵌入。聚乙烯内衬有防脱位的高边设计，可根据术中稳定情况调整高边位置。陶瓷和金属内衬安装前要冲洗并擦干髋臼内壁锥面，确保无组织/颗粒夹杂，然后用手指将臼衬沿金属臼杯平行植入到臼杯中(确保边缘等高)，用手指沿臼衬边缘触摸一圈，检查臼衬植入位置是否准确，再用塑料锤轻轻敲击。5、股骨假体植入：选择与最终髓腔锉型号相一致的非骨水泥型假体柄，插入髓腔，均匀用力敲击至股骨柄下沉至事先标记处。冲洗并擦干柄锥，确保无组织/颗粒夹杂，将球头套在柄锥上轻轻旋转并轴向加压，用塑料锤轻轻敲实。关节复位并最后检查活动度。6、关闭伤口：反复冲洗创面后，安放一根血浆引流管于关节内，自髋前方引出。修复臀大肌止点和外旋肌群止点，关闭阔筋膜。缝合皮下组织和皮肤，梯型枕固定于两腿之间。【术后处理】1、术后监护24小时，记出入量，手术切口间断性冰敷，24小时内拔除血浆引流管和尿管；2、术后应用非甾体抗炎镇痛药，疼痛剧烈者给予杜冷丁肌注；3、指导病人早期坐立，咳嗽、深呼吸，预防肺部感染；4、术后应用抗血栓药物；5、术后应用预防性抗生素24小时；6、复查X线片，了解假体位置功能锻炼：1、麻醉清醒后开始踝关节背伸、跖屈和伸膝锻炼；2、术后第一天开始屈髋、伸膝、髋外展训练，60岁以下患者可以扶助行器下地行走；3、术后第二天~出院，强化上述功能锻炼，老年患者在体力许可的情况下逐步下地行走，要求出院时髋关节主动屈曲>90°，伸0°，外展45°，能扶双拐自如行走>10分钟。4、不内收髋关节，不下蹲，不跷“二郎腿”，不能做盘腿动作。侧卧时双腿间夹梯形枕。