张国锋医生的科普号

医学上讲三分靠治，七分靠养，离开医院，回家后对孩子的准确用药、精心照料非常重要，因为你们不是医生，往往出现问题的时候只能束手无策，孩子有病，全家着急。为了能够避免家长们因为请假难、挂号难、时间少等因素往往要浪费一天的时间在医院里，故我利用个人时间通过网上工作室来解答你们在门诊上来不及问我的各种疑问，主要有以下几种方式，家长们请仔细阅读，针对自己的情况进行选择：一、网上咨询：治疗过程中/在家病情发生变化时，随时咨询我，我能看到，方便的时候会进行回复。网上咨询流程如下（有两种方式）：1.门诊微信报到过的老患者：打开微信----点击下方“通讯录”—找到“好大夫”—点击左下角“我的医生”找到我—点击“发信息”：文字向我咨询；点击"打电话"：电话向我咨询2.下载好大夫软件到手机，在首页搜索我的名字—点击我的头像—点击“立即就诊”—点击“咨询”——如果你觉得图文不方便也可以预约我的电话咨询，通过电话沟通病情。二、在线看病：外地患者确实不便来医院，需要进行简单调整用药的，可以申请“在线看病开药”，为正规合法服务，可以很好的保护患者及医生的利益。在线处方流程如下：来过门诊的患者，下载好大夫患者版客户端，点击“找医生”/“在线看病”——搜索我的名字，找到我的网站，点击“立即就诊”，选择问诊类型（图文问诊、电话问诊、视频问诊），就可以跟我咨询沟通病情了，沟通后我可以针对提供的病情给你开在线处方、诊断、检查。三、家庭医生服务：无咨询次数的限制，病情有需要可以申请我的电话回拨，对于需要长期跟我沟通的患者，可以申请我的家庭医生服务，这是一个图文咨询和电话咨询的打包。家庭医生流程如下：（有两种方式）：1.打开微信----点击下方“通讯录”—找到“好大夫”—点击左下角“我的医生”找到我—点击“发信息”—点击“家庭医生”—提交订单2.下载好大夫软件到手机，在首页搜索我的名字—往下拖动页面—请他做我的家庭医生—提交订单四、接收通知，避免复诊时远道而来扑个空；认真看我发的患教通知及文章，利于病情的恢复在很多情况下，门诊看病时间只不过几分钟，但挂号、候诊去医院的往返时间，可能会耽误一个上午或整天时间。外地患者就更不用说了。考虑长途旅费、住宿费都算，至少需要几百元至上千元。尤其对于复诊患者，能够减少交通和时间成本，希望我的这个服务给大家带来更多的便利。备注：如您不习惯以上这种方式，可照常门诊找我就诊！

在临床工作中，经常会见到因为便血来就诊的孩子，下面我们就谈谈小儿便血可能的疾病。 从血便的颜色来大致判断出血的部位及可能的疾病: （1）黑便:出血部位位于上消化道，即胃、十二指肠或空肠，常见于门静脉海绵样变门脉高压、肝硬化门脉高压（胆道闭锁、胆内胆管发育不良、家族性胆汁淤积症）、十二指肠溃疡等； （2）果酱样大便:出血部位位于小肠，常见于小儿肠套叠，需要急诊处理； （3）暗红色血便:出血部位位于小肠，常见于美克尔憩室、肠重复畸形、肠壁血管瘤。当美克尔憩室有炎症时，会合并有腹痛；这几种疾病有时出血量比较大，会导致出血性休克； （4）鲜红色血便:出血部位位于结肠或者直肠，常见于结肠息肉、肛裂及由于肝脏疾病导致的门脉高压，直肠静脉丛出血；还有一种特殊的病例，直肠肛门血管畸形，也是需要外科处理的； ????还有一些便血是由于肠炎等，总之，孩子出现血便，不能简单的对症治疗，一定要到专业的小儿外科门诊就诊，排除外科情况。

一8岁孩子于半年前出现面色发黄，并伴有轻微的腹部疼痛，在当地医院查血常规血红蛋白87g/ L，诊断为中度贫血，给予口服硫酸亚铁片治疗，两天后腹痛症状消失，两个月后复查血常规血红蛋白正常停药。一月前家长再次发现患儿面色发黄，再次到当地医院诊治，复查血常规血红蛋白78g/ L，考虑胃肠炎，给予口服生血颗粒。10月2日到郑大一附院小儿外科门诊就诊，复查血常规血红蛋白97g/ L，住院进一步检查。腹部彩超考虑美克尔憩室 异位胃粘膜成像结果阴性，腹部增强ct结果可见右下腹局部强化，如下图 与家长沟通后行腹腔镜腹腔探查，术中见距回盲部约50cm处小肠近系膜缘有一憩室样凸起，局部肠系膜肥厚充血，憩室头端与系膜粘连紧密，诊断明确，行局部肠切除肠吻合术。术中图片如下图 这个病例提示我们，对于孩子不明原因的贫血，要考虑到美克尔憩室的可能！不能简单的给予补血等对症治疗！有些患儿可能没有明显的便血症状，但存在隐性失血，会导致反复的贫血！

美克尔憩室是卵黄管发育异常的一种，胚胎发育早期，原肠与卵黄囊是相通的，如果发育正常时，胚胎第5-6周卵黄囊管会逐渐萎缩、闭塞、纤维化，出生时可以在脐带中找到少量残留，以后很快退化消失。当发育异常时，卵黄管可以全部或者部分存留，形成卵黄管发育异常。常见的卵黄管发育异常有:脐茸、脐窦、脐肠瘘、卵黄管囊肿、美克尔憩室、脐肠索带。下面我们重点谈谈临床中比较常见的美克尔憩室。 美克尔憩室病理美克尔憩室是由于卵黄管发育异常，其肠端未闭合，在回肠的肠系膜对侧缘肠壁上有憩室样突起，正常人群发病率2％-4％，一部分人无任何症状，有4％-6％的病人可发生各种并发症，如坏死穿孔、肠套叠、炎症、消化道出血、肠梗阻等，2岁以内多发。多位于距离回盲部100cm左右的回肠，在肠系膜对侧缘肠壁，有自身的血供，憩室腔较回肠狭窄，长度在1-10cm。盲端游离，顶部偶有残余索带与脐部或肠系膜相连，该索带是引起内疝导致肠梗阻的主要原因。约50％的憩室内有迷生组织，如胃粘膜、胰腺组织、空肠粘膜、十二指肠粘膜、结肠粘膜等，憩室可因迷生组织分泌消化液，损伤粘膜而引起溃疡、出血及穿孔；可因粪块、异物、寄生虫等而发生急性炎症、坏死及穿孔；可因为扭转、套入、黏连引起急性肠梗阻。 美克尔憩室临床表现大多数美克尔憩室可没有症状，仅4％-6％的憩室可出现临床症状。 (1)出血迷生的胃粘膜分泌盐酸及胃蛋白酶腐蚀憩室粘膜产生溃疡，溃疡多位于憩室基地部或者邻近的回肠粘膜，可发生大出血，主要表现患儿突然出现无痛性便血，有时出血量比较大，可达到数百毫升，临床中经常会遇到由于大量出血导致休克的患儿，术中探查证实是美克尔憩室。 (2)肠梗阻约有25％-40％的患儿来院诊断是肠梗阻，因肠扭转、肠套叠、粘连、腹内疝等导致肠梗阻。较大龄儿童发生的肠套叠多数是由于美克尔憩室引起。美克尔憩室导致的肠梗阻起病急骤，症状严重，常为绞窄性，可发生肠坏死休克 (3)憩室炎美克尔憩室发炎时，症状体征与阑尾炎相似，临床往往难鉴别，因此，怀疑阑尾炎的病人要考虑到美克尔憩室发炎的可能。 (4)憩室穿孔憩室炎症和溃疡均会导致穿孔，临床表现为剧烈的腹痛、呕吐和发热，有明显的腹膜炎表现。 诊断与治疗美克尔憩室并发症的临床表现与急性阑尾炎、阑尾穿孔、下消化道出血等难以鉴别，当患儿出现这些临床表现时要考虑到美克尔憩室的可能。目前临床上常用的检查方法是锝99同位素扫描，如果结果显示阳性，美克尔憩室的可能性就很大，阴性，不能排除诊断，但有时即使结果显示阳性，术中探查没有憩室。有美克尔憩室并发症的病例，都需要手术治疗，将憩室切除。对于手术中探查发现的美克尔憩室患儿，酌情处理，腹腔急性感染炎症期，如果不是憩室导致的，可以暂不处理。 术后注意事项美克尔憩室切除术术后还是要定期复查，进食流质易消化的食物，以免进食不当导致肠梗阻。

在门诊经常遇到小儿便血来看病的情况。在这里简单讲一下门诊遇到常见的原因导致的便血，希望能对家长有所帮助。首先家长要知道出血的地方在消化系统中越靠上，大便的颜色越接近黑色，越靠近肛门，颜色越接近鲜血样。 1.鲜血便最常见的原因有两个 （1）肛裂 简介：孩子经常便秘，因排便时裂口裂开疼痛，导致患儿恐惧排便，排便时哭闹，多为肛裂。治疗：饮食调理，软化大便，药膏外用，容易自愈。 （2）直肠息肉（幼年型息肉） 简介：多发于学龄前儿童，男多于女，属于良性，预后好，且具有自限性生长的特征。常见症状为无痛性便血，大便表面或排便终了时滴血，量可多可少，低位息肉者随着息肉逐渐长大可随排便脱出肛门外，便后回纳。 治疗：如果出血量少，无腹痛、无贫血等情况时，可予观察等待，部分可脱落自愈。若息肉脱出肛门外，息肉较大，可以直接门诊手术切除。位置稍高还可通过肛门指检触及，若息肉位置较高，则需结肠镜或钡剂灌肠明确后结肠镜下切除。 2.果酱样便（为急诊，需注意）简介：最常见为肠套叠。2岁以下多见，4-10个月最常见，腹痛（阵发性哭闹）、呕吐、腹内肿物、便血（果酱样便）为典型表现，通过B超基本可确诊。 治疗：早期行空气灌肠可复位，晚期或已超过48小时酌情是否行低压钡灌肠，复位不成功则需要手术。 3.柏油样便梅克尔憩室多见。多见于2岁以内，平素无任何症状，特点为反复间歇性无痛柏油样便，量多是也可由黑转红，若出血量过多，可引起休克，反复便血可导致贫血。有憩室炎时，表现为右下腹疼痛，还可能出现肠梗阻、肠套叠等并发症。可通过核素扫描、消化道造影、B超诊断，需手术治疗。 4.黑便伴有呕血可见于小儿门脉海绵样变性，建议及时就诊，需手术治疗。 5.还有一个不得不注意的进食火龙果、西瓜、西红柿、动物内脏、铁剂、中药等可出现大便发红或发黑，许多家属因为这些白跑一趟医院。 原因还有太多，如：血液疾病、肠旋转不良、食管裂孔疝、肠血管瘤、肠炎、肠结核……不一一赘述。如出现大量血便伴有严重临床症状如口唇苍白、呕血、剧烈腹痛等需及时就诊。

小儿腹股沟疝均是斜疝，其发生率约是0.8％-4.4％，原因是先天性鞘状突未闭合。是小儿最常见的疾病，多发生于1岁内儿童，也有较大患儿发病。男孩和女孩都会有疝气发生，以男孩多见，男女发生比例约为3:1--10:1。不是所有的鞘状突未闭合都会发生腹股沟斜疝，有研究报道，约有80％的婴儿出生时鞘状突未闭合，但在出生6月内可以自行闭合，临床中疝气的发生率远低于此。腹腔内压力增高是诱发疝气的诱因，如孩子剧烈哭闹、长期咳嗽、排便排尿困难等，腹腔压力增高，腹腔脏器被挤入未闭合的鞘状突而形成疝气。男孩疝气与女孩疝气疝内容物往往不同，男孩疝气常常是肠管，小肠或者是回盲部肠管好；女孩疝经常是同侧的卵巢。男孩由于右侧睾丸下降较晚，故右侧疝气多于左侧，提示我们患儿有左侧疝气的，可能合并有右侧隐匿性斜疝的机率较大。 临床表现与治疗主要的临床表现是腹股沟可复性肿块，患儿哭闹或剧烈运动是肿块显现，安静或睡觉时肿块消失，有时疝囊较大时患儿站立就可以看到肿块，部分男孩疝内容物可以下到阴囊内，只要不发生嵌顿(就是腹腔内容物下来后不能自行回缩，会有疼痛感，如果是肠管嵌顿，会有肠梗阻的表现，即患儿出现哭闹、呕吐等)，可以暂时密切观察，腹股沟疝很少有自愈的可能，因为嵌顿疝发生率较高，尤其是小婴儿，包括早产儿，如果诊断明确，还是建议早期手术，以避免疝气嵌顿的发生。 嵌顿疝的处理患儿疝气发生嵌顿时，家长千万不要在家自行复位，应该到专业的小儿外科让医生手法复位，如果手法复位失败，需要急诊手术，女孩嵌顿疝因为疝内容物常常是卵巢或者输卵管，复位困难，需要急诊手术处理。新生儿嵌顿疝由于无法估计嵌顿时间或者患儿一般情况较差的，都是需要急诊手术的。 手术方法传统手术方法为同侧内环口处横切口或斜切口，找到疝囊，剥离疝囊到高位结扎。目前疝气微创治疗是采用腹腔镜下疝内环口结扎，还有一个优势就是可以同时探查对侧内环口有没有隐匿性疝气，如果对侧存在隐匿性疝气，可以一次结扎。 术后注意事项疝气术后早期患儿还是要避免剧烈运动、避免受凉咳嗽，多食蔬菜水果，保持排便通畅。术后一月复查一次彩超。

小儿阑尾炎术后应该注意:1 术后早期下床活动，预防肠粘连；2 排气排便后可以流质饮食，少量多餐；3 痊愈出院后早期还是要以易消化的食物为主，禁止食用红薯、香蕉、鸡腿、元宵、饺子等不易消化的食物，可以适当运动，定期复查，如果孩子又腹痛、呕吐、发热等不适，及时复查。