贲门失弛缓症是食管动力障碍性疾病,是指吞咽后食管体部无蠕动、贲门括约肌弛缓不良的一种疾病。国内文献中常用的名称有贲门痉挛和贲门失弛缓症。根据名词原意及食管测压检查所见,贲门不是痉挛而是弛缓不良,故以应用贲门失弛缓症名词较为合适
[摘要]目的 探讨食管癌同时伴有肺部病灶的治疗策略。方法 回顾性分析76例食管癌同时伴有肺部病灶患者的临床病理资料。结果 术后并发症发生率18.42%(14/76)。 手术死亡率2.63%(2/76)。术后病理:76例食管全部为鳞癌,I期3例,II期17例,III期9例。76例肺部病灶中肺癌28例,分期:I期19例,II期7例,III期3例。肺结核19例,转移癌9例,肺炎性假瘤7例,慢性炎症6例,肺错构瘤4例,肺囊肿3例,肺隔离症3例,支气管囊肿2例,肺纤维瘤2例,肺硬化性血管瘤2例,肉瘤1例。结论 食管癌同时合并肺部病灶,并非都是肺转移,有多种情况。应在明确病理的情况下,采取合理的治疗方案。[关键词]食管肿瘤;肺部病灶;外科治疗.[中图分类号]R735.1 R730.5 [文献标识码] B 食管癌可以通过血行转移到肺部,肺癌转移到食管极为罕见,食管癌肺转移为晚期食管癌表现,所以食管癌同时出现肺部病灶,通常认为食管癌肺部转移。本文将我院胸外科近年来收治的76例食管癌同时伴有肺部病灶的临床病理资料分析报告如下。 1.临床资料1.1 一般资料76例患者,男59例,女17例。年龄42~79岁,中位年龄63岁。病变位置:食管胸上段10例,胸中段39例,胸下段27例。右肺上叶26例,中叶2例,下叶17例。左肺上叶19例,下叶12例。肺部2个结节5例,均在一侧肺内。全组患者术前均有食管癌的症状,吞咽不顺67例,吞咽痛疼9例。出现肺部症状的4例,咳嗽、痰中带血2例,发热1例,胸痛1例。全组术前均经胃镜活检病理证实为食管癌,2例经纤维支气管镜活检证实为肺癌。3例术前仅行X正位胸片,未行胸部CT检查,术中发现肺部结节。余患者术前均行胸部X线及胸部CT检查,发现肺部病灶,圆形肿块61例,直径从0.5cm~4cm不等,不规则形肿块15例。1.2 手术方法根治性切除75例,姑息性切除1例(支气管切缘癌残留)。左侧开胸31例,右侧开胸45例。主动脉弓上食管胃吻合20例,右胸内吻合10例,颈部吻合46例(左侧11例,右侧35例)。左全肺切除1例,肺叶切除33例,肺楔形切除37例,肿物剔除5例。1.3 结果术后并发心律失常4例,肺部感染4例,颈部吻合口瘘2例,切口感染2例,肺栓塞1例,呼吸衰竭1例,并发症发生率18.42%(14/76)。死亡2例,死于呼吸衰竭和肺栓塞,死亡率2.63%(2/76)。术后病理:76例食管全部为鳞癌,I期3例,II期17例,III期9例。67例肺部病灶中肺癌29例,其中鳞癌5例,腺癌15例,小细胞癌5例,腺鳞癌2例,细支气管肺泡癌1例,肉瘤1例。分期:I期19例,II期7例,III期3例。中心型肺癌3例,周围型肺癌26例。肺结核19例,转移癌9例,肺炎性假瘤7例,慢性炎症6例,肺错构瘤4例,肺囊肿3例,肺隔离症3例,支气管囊肿2例,肺纤维瘤2例,肺硬化性血管瘤2例。2.讨论胸部双源性疾病随着社会的发展,人民生活水平的提高,人均寿命延长,老年人口的增加而逐渐增加。太行山周围是食管癌高发区,但随着空气污染加重,人均寿命延长,肺癌的发病率也在逐年增加[1],食管癌同时伴有肺部病灶的患者数量也随之增加。肺部转移是食管癌晚期表现,但是食管癌患者同时出现肺部病灶并非都是肺转移,随之出现的问题是:食管癌同时伴有肺部病灶的治疗方案如何确定。本组资料表明,食管癌同时伴有肺部病灶不仅可以是转移癌、双重原发癌,还有可能是食管癌伴肺部良性疾病。我们应该认识到食管病变与肺部病变为非转移关系。以避免部分患者被当作晚期食管癌而采取不恰当的治疗措施。肺部转移性肿瘤是恶性肿瘤的晚期表现,两侧肺出现广泛散在转移瘤的患者,没有外科手术的适应症。对于单发术前不能确诊的,仍应该行手术治疗。虽然,食管癌远处转移为手术禁忌证,但是如为肺内单发转移瘤,无其它部位转移,且原发病灶能够根治,亦应行手术治疗,明确诊断,并可延长患者的生存期。对于多发病灶,特别是周围病变,转移的可能性较大,本组5例两个病灶的患者有4例为转移癌。电视胸腔镜手术对肺部病变的诊断价值在临床上得到公认[2、3、4],手术指征包括双肺弥漫性病变,所以对于食管癌伴有肺部多发病灶,不能确诊的患者,可以采用双侧胸腔电视胸腔镜活检,明确诊断,再制定合理的治疗方案。多原发癌在治疗上与转移癌截然不同,前者可行根治性切除,疗效与单发癌相似,后者多用姑息性治疗。国内徐启明等[5、6、7]指出,采取积极的手术根治是患者获得长期生存的关键,切勿因同时存在多个肿瘤而放弃手术。早期手术治疗是提高肿瘤疗效的关键。同期手术不仅明显减少了患者两次手术的肉体、精神的痛苦,而且减轻了患者家庭的经济负担和患者及家属的思想、精神负担;其优点还在于:(1)分期手术容易导致第二原发癌的迅速生长或远处转移, 从而失去手术根治机会;(2)开胸术后的胸腔粘连导致第二次手术分离困难,增加手术风险, 增加患者心理负担[8]。只要掌握好手术适应症,重视围手术期处理,积极处理并发症,同期手术是安全可靠的、切实可行的[9]。但同期食管癌和肺切除手术时间长、创伤大、并发症发生率高。要求手术者既要有丰富的手术经验,还要有完善的围手术期管理。食管癌合并肺部良性病变,则在完整切除病灶的情况下尽可能减少肺切除范围,对于包膜完整的肿瘤可行剔除送冰冻,尽可能不切肺。以维持患者的呼吸功能,减少术后并发症。如果食管癌诊断明确,肺部肿物较小,术前不能明确诊断。采取同侧开胸,术中先行肺部肿物楔形切除或仅行肿瘤剔除,快速冰冻病理检查明确诊断,根据病理结果确定手术方案。只有诊断明确,才能为我们的治疗提供科学、可靠的依据,才能更好地把握全局,使我们的决策做到科学、合理。总之,食管癌同时合并肺部病灶,不论是单发还是多发。都不能轻易断定为食管癌肺部转移,一定要认真分析,在排除其他器官转移的基础上,尽可能明确肺部病变的病理性质,采取合理的治疗方案。对于转移癌和良性病变,在完整切除病变的情况下,尽可能多的保留肺组织,维持患者呼吸功能,减少术后并发症。食管、肺双原发癌尽可能同期、同侧行根治术。但要掌握好手术适应症,还要有完善的围手术期管理。参考文献[1] 肺癌发病率与死亡率居癌症之首[J].中国烧伤创疡杂志,2008年02期[2] 李建行; 李香兰; 白峰,等.电视胸腔镜在肺部结节的诊断和治疗中的应用[J].临床肺科杂志, 2009年 12期[3] 张斌,谢少波,丁连举,等.胸腔镜手术在孤立性肺结节诊治中的临床应用 [J].广东医学 2004, (02) .[4] 韦森,孙克林. 电视辅助胸腔镜外科在肺肿瘤诊断治疗中的地位[J].中国肺癌杂志 2002, (05) .[5] 徐启明,孙玉鹗,刘颖,等 肺癌患者的多原发恶性肿瘤[J]. 中国肿瘤临床,2000,27(7):498-501.[6] 李林,佘志廉,柳硕岩,等 上消化道多原发癌的诊治分析[J].中国胸心血管外科杂志,2001,8(2):134-135.[7] 张志豪,邬冬强,胡汛,等.肺癌为第二原发癌22例[J].武警医学,2005,16(8):615-616.[8] 薛磊,钟镭,徐志飞,等 同时性食管、肺重复癌的临床诊治[J]. 中国胸心血管外科临床杂志2007 ,14 (1):91. [9] 高华,胡建国,赵向东.胸部双源性疾病外科治疗的临床决策[J].现代生物医学进展,2006,6(11):72-73.
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 大同医院 没治疗过 这病严重吗安阳市肿瘤医院胸外科王卫杰: 食管炎大多数为反流性食管炎,并不是严重疾病,但是要治疗及时,如果长期炎症,有可能导致癌变。年轻人与肥胖、吸烟、饮酒等有关,首先去除病因,如果病因去除,症状可能会缓解。如果不能缓解可应用药物治疗, 用奥美拉唑+胃复安(或吗叮啉)+硫糖铝联合治疗。用法:奥美拉唑每日2次,每次1粒(20 mg);胃复安每日3次,每次2粒(10 mg);硫糖铝每日3次,每次1 g。空腹服用,疗程为8周。因为您给出的资料太少,不能针对病因分析,以上仅供参考。
在读胸片上(主要是正位片)有点体会想与大家分享。要想读好胸片首先要知道正常胸片是怎样的,总的来说可以用以下的文字描述,并且看每一张片子时也可以按照这个顺序来看,以便养成好的习惯。“胸廓对称,两侧肋骨肋间隙正常;两肺纹理清晰,未见明显实质性浸润;两侧肺门纵膈未见明显异常;心脏大小形态在正常范围;膈肌平滑,双侧肋膈角锐利。”下边我具体叙述一些细节问题:1.如何数肋骨?数肋骨是看片的基础,我以下要说的很多东西都是以肋骨作为标志的。正常胸片肋骨从后上向前下数,第一肋与锁骨围成一个类圆形的透亮区,这一部分也是肺尖所在的区域,两侧对比有利于发现肺尖的病灶。2.如何判断肺纹理是否正常?我们知道一侧肺野从肺门到肺的外周分为三等份分别称为肺的内、中、外带,正常情况下肺内中带有肺纹理,外带无,如果外带出现了肺纹理则有肺纹理的增多,反之内中带透亮度增加则肺纹理减少。对肺内中外带的区分还有一个意义,那就是对肺气肿时肺压缩的判断,一般来说肺内中外带占肺的量分别为60%、30%、10%。3.纵膈与肺门:肺门前方平第二到四肋间隙,后平对四到六胸椎棘突高度,在后正中线与肩胛骨内侧缘连线中点的垂直线上。这有什么意义呢?举个例子:在纤维空洞性肺结核时,有“肺门上吊”,如果你知道了正常肺门的位置就很容易判断是否是肺门上吊。关于纵隔主要是判断是否有移位。4.心脏:心脏后对五到八胸椎,前对二到六肋骨。(补心胸比。)我们在读片的时候经常听到有一个概念叫“主动脉结”,它是什么意思呢?在哪里呢?主动脉结就是主动脉弓由右转向左出突出于胸骨左缘的地方,它平对左胸第二肋软骨。这里我还想说一点,那就是肺动脉段的位置,肺动脉段位于主动脉结下方,对判断肺动脉高压很有意义。5.膈肌和肋膈角:一般右肋膈顶在第五肋前端至第六肋前间水平,由于右侧有肝脏的存在,右膈顶通常要比左侧高一到两厘米。意义:胸腔或腹腔压力的改变可以改变膈肌的位置如气胸时膈位置可以压低;膈神经麻痹出现矛盾呼吸。正常的肋膈角是锐利的,如果肋膈角变钝则有胸腔有积液或积血存在,那我们如何来大体判断积液的量呢?一般说肋膈角变钝:积液300ml;肋膈角闭锁:500ml。6.乳头位置也是我们经常碰到的一个问题,男性乳头一般位于第五肋前间,女性乳头位置可较低,两侧不对称的乳头阴影易误诊为节结病灶。7.如何判断病灶是来自肺内还是来自胸膜腔?一般来说如果病灶大部分在肺内则病灶来自肺内;可以结合侧位片来判断,同时CT可以精确鉴别。8.什么叫心尖上翘?什么叫心尖下移?有什么意义?心影的最外缘在膈平面以上称心尖上翘,代表右心室肥厚;反之心影的最外缘在膈平面以下称心尖下移,代表左心室肥厚。关于侧位片我想把外科老师教我的一点窍门教给大家:心前三角变小则右心室大;心后三角大则左心室大。胸部X线片系统读片原理24个字母(A-X)系统读片法,可以减少漏诊。A(Airway)气道在胸上部,看它是否居中,脊柱是否直线经过,气管有无移位,有无纤维组织牵拉使肺容积缩牵、过度充气及压迫。有无支气管气管巨大症,肺叶开口压迫、狭窄、隆突受压等支气管肺癌征象。B(Bone)肋骨距是否某侧缩窄,肋骨有无缺损,如第一肋骨上缘缺损,有硬皮病、类风湿性关节炎的可能。第7~9肋骨下缘缺损示主动脉狭窄,见于儿童先天心脏病;法乐氏四联症可见左肋下缘缺损。咳嗽所致骨折,可见于6~9肋,第7肋腋后线可见叉形肋。鸽胸与先天性房室间隔缺损相关,也见于儿童哮喘症或脊柱侧凸严重时伴通气功能降低者。骨脱钙可见于类固醇治疗患者、老年、肾病、或其他代谢病者。C(Cor)心脏右缘有两弓,左缘有四弓。右两弓消失见于漏斗胸、右中叶萎缩、肺炎。形状变化或心脏扩大,见于先天性心脏病、心力衰竭。D(Diaphragm)膈肌右高于左半个肋间隙,一侧高,考虑胸部肿瘤、纤维组织牵拉、膈下脓肿。半侧膈肌升高考虑外伤、中风、颈部感染或肿瘤、肺炎或放射治疗后。右侧可见膈肌伴弯刀征。E(Esophagus)食管位于气管右,若有空气液面,考虑食管不能松驰或狭窄。F(Fissures)肺裂将各肺分为各叶,左右各有一斜裂,右侧有横裂,斜裂下端止于膈肌,决不止于前胸壁,有异常时示有病变。G(Gastricbubble)胃泡在左侧,若在右,考虑内脏转位,胃泡不见,考虑食管不能松驰。胃泡在心右可能为膈疝。H(Hila)肺门移位示肺部分萎缩、过度充气等,肺门区扩大可能是肺癌转移、肺内感染、免疫疾病或结节病。I(Interstitium)间质性浸润分两型,间质型看上部心前区,下部可因妇妇女乳房影加重。肺泡型浸润,因肺泡灌注水、脓、血或蛋白质样物质,见于Goodpasture氏征、肺含铁血黄素沉着症、鳞状上皮脱落间质性肺炎等。观察咳出物对鉴别诊断有用。J(Junctionlines)连接线是垂直的,仅见于纵膈,有右脊柱旁、右主动脉旁、右心旁线,左脊柱旁、左主动脉旁、左心旁线,前后连接线等,一般看不见。若看见或突出时,为有块状病推移。K(Kerley`slines)克氏线原来只有B线,现又有A、C线,克多B线在肺周边底部,为1mm宽,1~2cm长,短而直的水平线,由胸膜面来,为充血性心力衰竭征。其他线尚有争论。L(Lobes)肺叶萎陷为支气管阻塞结果,可因内生肿块、结核缩窄、支气管外伤断裂、淋巴结或心脏扩大压迫,或粘液栓塞等造成肺萎陷。有右中叶综合征,有时见于哮喘症或其他变态反应病,有肺裂移位、膈肌上升、气管偏移、心脏向右、肋间隙缩窄、代偿性过度充气、肺门移位。右上叶萎陷时,横裂向上,全叶向纵隔旁。左上叶萎陷,移向前,主动脉结消失。舌叶萎陷左心界消失,左下叶下半部移向前。右下叶萎陷,移位向下向左向内向脊柱,右心缘可见。左下叶萎陷移位方向如右下叶,左心缘看得清楚,Felson氏称为“象牙心”,从心看不见肺纹理,并为白色心影。M(Mediastinum)纵隔为胸腔的一部分,现于两肺之间,其中有心、大血管、迷走神经、膈神经、肺门淋巴结和其它脂肪垫等。分为前、中、后纵隔,每部分都有几种器官存在,纵隔中某项组织长大或肿块损害,可作为诊断线索。空气入纵隔,称纵隔气肿。N(Nodules)结节有良性、恶性两种,直经小于1cm或有钙化点,多为良性,1~6cm结节多为恶性。结节1~6cm,其与周围组织分界清楚者为钱币病灶。如有旧片,应比较以定结节是否长大,长大者多为恶性。若为组织包浆菌病灶,为良性。结节有时见空洞,常为鳞状上皮癌、结核球、球状孢子菌病、Wegener氏肉芽肿等。有时空洞内有霉菌菌落形成的霉菌球。O(Over-aeration)过度充气有两种:非阻塞性过度充气(如气肿性肺泡或肺大泡、肺气肿);和阻塞性过度充气(如肺癌、异物、张力型自发气胸等)。P(Pleura)胸膜病普应观察肺周边部,观察有无胸膜增厚、肿块样变、肋膈角变钝等。肋膈角钝时,示胸腔积液。膈肌瘤又称间皮瘤,极少见,常发生在肺野的侧边部。判断肿块样变是来自肺还是胸膜,有两个最好原则:胸膜为底的病变和胸膜成钝角,且竖径大于横径。肺下积液时不成钝角,膈肌扁平并直向侧胸壁,膈影高。Q(Questionofnameplate)片上姓名是否属于该病人,读片时认真核对,避免张冠李戴。R(Respiration)呼吸运动可直接影响心脏的体积,和位置变化。深吸气时,膈可下降至第6前肋,第10后肋,小于此时,考虑为病态。小量气胸可用呼气、吸气两片证实。猛吸试验,看膈肌是否麻醉。S(Segments)肺段定位,对浸润损害是重要的,用侧剪影片,即黑色轮廓征识别哪段受损,避免浸润遮盖了结构的分界线。右肺10段,左肺8段,各有其特殊地点和形状,应熟悉它的解剖及段内的结构变化。T(ThoracicCalcifications)肺内钙化灶常示良性病变,蛋壳状钙化在肺门淋巴结,常见于矽肺、石棉肺、结节病和其他肉芽肿病。肺动脉钙化和主动脉很相似,可见于重度肺动脉高压症。肺内钙化常见于组织胞浆菌病、球孢子霉菌病、结核病、水痘肺炎、肺吸虫病、尘肺,也见于肺泡微石症,其肺内朋多数的微小白色似暴雪状钙化表现,还有胸膜征,在周边部边缘有黑色细线。U(Underperfusion)血液灌注低下使肺部分血管丧失,和肺栓塞有关。在肺栓塞处,悔罪管纹理丧失,也可见于Swanz-Gauz氏导管放置时错位,导管本身为栓塞的工具,阻塞了血流。还有Mclead与Swyer-James氏综合征,乃周围小血管丧失,充气不良,肺门变小或正常。此征常继发于婴儿急性支气管肺炎,类似单侧肺发育不良。V(Volume)肺容积和估计较重要,右肺占55%,略大于左肺,反之有问题。W(Women`sbreastshadows)妇人乳房掩盖了肺下部,并增加在其后的肺纹理。缺少乳房,胸片示过度充气,或因作外科切除。乳头可表现为小的钱币病灶,可用标记后再照片,和前片作比较后,可以确诊。X(“X-tra”densities)X线以外的阴影,如子弹或其他异物。放射性暗影染料,有时可以看见。外科夹钳,如过去用于止血的,也可以观察到。以上24个字母,便于记忆,可全面观察胸片各个解剖部位的结构的正常与异常阴影,借以了解病变特点,得出诊断。
一、概述食管癌是常见的消化道肿瘤,以中段食管癌较为多见,下段次之,上段较少;多为鳞状上皮细胞癌;临床表现为进行性吞咽困难,如有反流误吸入气管则并发肺炎,梗阻严重者呼气有恶臭味,食欲降低,消瘦;通过胃镜检查常可确诊;手术切除为首选治疗方法、二、术前护理1、心理护理食管癌病人往往对进行性加重的进食困难、日渐减轻的体重焦虑不安;对所患疾病有部分或较全面的认识,迫切希望能早日手术,恢复进食。但又担心麻醉和手术意外、能否彻底切除病灶、可能出现的术后并发症等及今后的生活质量等而表现出日益紧张、恐惧,失眠、食欲下降,甚至情绪低落。护士应加强与病人和家属的沟通,了解病人及家属对疾病和手术的认知程度、心理状况。根据病人的具体情况,实施耐心的心理疏导。讲解和提供手术和各种治疗的相关知识和注意事项等,尽可能减轻其不良心理反应。为病人营造安静舒适的环境;必要时使用安眠、镇静、镇痛类药物,以保证病人充分休息。争取亲属在心理和经济方面的积极支持和配合,解除病人的后顾之忧。2、营养支持加强营养 尚能进食者,应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者,应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人,应输血或血浆蛋白给予纠正。3、呼吸道准备术前应劝患者严格戒烟,加强排痰,使用抗生素控制感染。训练患者有效咳嗽和腹式深呼吸,以利于术后减轻伤口疼痛,主动排痰。并积极治疗口腔慢性疾患,保持口腔清洁卫生。早晚刷牙,餐后漱口,呕吐后漱口,消除口腔异味,增进食欲。4、胃肠道准备食管癌梗阻和炎症的患者,术前遵医嘱口服抗生素;术前三日进流食,术前一日晚灌肠一次;结肠带试管手术患者术前三日每晚灌肠一次,术晨清洁灌肠;手术晨常规留置胃管,通过梗阻部位时不能强行进入,以免戳穿试管。5、皮肤准备剃净手术区皮肤毛发,注意勿剃破皮肤。范围:术侧的前胸正中线至后脊柱线,包括腋下,上从锁骨水平线至剑突下。三、术后护理1、生命体征监测按全麻术后护理常规,早期观察生命体征,每三十分钟一次,平稳后可一至二小时一次。2、呼吸道护理全麻清醒后,立即鼓励患者咳嗽和深呼吸,以形成呼吸道冲击力,使分泌物排出;保证病房空气流通,每天开窗通风至少两次,每次三十分钟。同时限制陪护及探视人;术后二十四至四十八小时内,每隔一至二小时协助患者咳嗽、深呼吸,给与正确扣背,借助重力和震荡力,使黏附在呼吸道的分泌物松动脱落,以利于引流;氧气吸入:持续吸氧4—6L/min,以维持有效的呼吸功能;稀释痰液:若患者呼吸道分泌物粘稠,可用糜蛋白酶、地塞米松、抗生素等药物进行超声雾化,以达到稀释痰液、消炎、解痉的目的。3、胸腔闭式引流管的护理维持引流管通畅,观察引流液量、性质,并认真记录;若术后三小时内引流量在每小时100ml,呈鲜红色并有较多血凝块,患者出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现,应考虑有活动性出血;若引流液中有食物残渣,提示有食管吻合口漏;若引流液量增多,有清凉转浑浊,则提示有乳糜胸,应报告医师给预处理;术后2---3日胸腔闭式引流出的暗红色血性液逐渐变淡,量减少,24小时量小于50ml,可拔除引流管。4、胃肠减压的护理持续胃肠减压,保持胃管通畅,妥善固定,防止脱出,如胃管脱出后应密切观察病情,不应盲目再插入,以免戳穿吻合口,造成吻合口瘘;严密观察引流量、性质、颜色并正确记录;术后六至十二小时内可从胃管吸出少量血性液或者咖啡色液,以后颜色逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液,患者出现烦躁、血压下降、脉搏增快,尿量减少等,应考虑有吻合口出血,立即通知医师并配合处理;结肠带试管的患者,因结肠液逆流进入口腔,患者常闻到粪便气味,须向患者解释原因,并指导加强口腔卫生,一般此种情况于半年后能逐步缓解。5、饮食护理食管缺乏浆膜层,故吻合口愈合较慢,术后三至四日需禁食水,禁食期间每日由静脉补液,并给于口腔护理,每日二到四次。安放十二指肠营养管者,可于手术后第2日肠蠕动恢复后,经导管滴入营养液,减少输液量。手术后一周,如病情无特殊变化,可经口进食流质饮食,少量多次,间隔期间可给等量开水,如无不良反应,可逐日增量。术后第10~12日改无渣半流质饮食,但应注意防止进食过快及过量,重视饮食调护,给予清淡、营养丰富、易于消化的食物,并应注重食物的色、香、味、形,以增进食欲,保证营养;6、功能锻炼由于开胸手术要切断胸部肌肉,术后需防止肌肉粘连,预防术侧肩关节强直,因此要鼓励病人功能锻炼。可做上肢抬举、扩胸运动,内收或前屈上肢及内收肩胛骨等运动。并可有意识的用患侧上肢梳头、手指爬墙、越过头顶摸对侧耳朵、端碗等动作。7、食道癌术后并发症的观察食道癌术后并发症除吻合口瘘外,患者还可出现腹泻、反流性食管炎、功能性胸胃排空障碍及呼吸道感染等。(1)功能性胸胃排空障碍:食道癌切除术后,常易出现胃运动失常,引起胸胃功能排空障碍而导致大量胃内容物潴留,根据具体情况积极予以胃肠减压、空肠造瘘或胃液回输等治疗,并给予肠内、肠外营养支持和药物调理胃肠道功能等处理,改善恶心、呕吐症状促进患者胸胃功能的恢复。(2)反流性食管炎:是食道癌术后常见的并发症,主要表现为每于餐后躺体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔,伴有胸骨后烧灼感或疼痛感、咽下困难等症状。应指导患者饮食应取半卧位或坐位,可选用流食、半流食,宜少量多餐,吞咽动作要慢,更要忌烟酒、辛辣等刺激性较强的食物;避免餐后即平卧,卧时床头抬高20~30cm裤带不宜束得过紧避免各种引起腹压过高。(3)食道癌术后呼吸道感染:表现为咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状.(4)严重腹泻:食道癌切除术后胃肠功能紊乱导致腹泻,目前临床多认为与迷走神经切断、胃泌素浓度增高有关,应积极给予止泻药物,同时给予补液,以免患者发生脱水。四、食管癌手术患者健康教育1、有规律的起居与良好的睡眠可防止患者抑郁,尽可能不让患者独居,多与他人交流,鼓励患者做些力所能及的家务和体育锻炼,保持开朗、愉快心情。2、食道癌患者的饮食应当注重清淡,但部分患者喜欢味重,反而过于清淡影响患者的食欲,因此饮食上注意患者个人开胃的食品,只要有营养,喜欢吃什么就吃什么。有条件可多炖些肉汤,鸡蛋、鱼、虾、各种肉类、猪肝等蛋白含量高的食物都是很好的营养品,也可适当补充些奶粉、牛奶,豆浆等。蔬菜有助于补充维生素。3、食道癌术后因切除了一段食管,食管变短,加之术后往往继发有吻合口炎,胃食管手术相连处有不同程度的狭窄,因此在进食时食物不能象正常人那样很快进入胃内,而是容易在食管腔内潴留并反流至咽喉部、气管腔内,容易造成进食困难、咳嗽等症状,因此,食道癌术后患者应注意饮食细嚼慢饮,少量多餐。餐后最好站立起来散散步,睡觉时将枕头垫高使头肩部处于“高枕无忧”的状态,这样有助于防止胃食管反流。4、克服不良习惯。不要吃“滚热”的饭、热茶等,进食细嚼慢咽,切忌狼吞虎咽;讲究口腔卫生;戒烟,少饮酒。
在麻醉科、手术室、病理科的大力支持下,经过术前多次会诊,精心准备,胸四科副主任侯建彬主任医师为一例纵隔多发肿大淋巴结患者成功实施了经颈纵隔镜淋巴结活检手术,此项技术填补了此领域安阳市的空白,为肿瘤的规范治疗提供了循证医学依据。纵隔镜手术,全名叫电视纵隔镜手术(Video-mediastinoscopy, VM),是胸部微创外科的重要组成部分。因其具有创伤小、操作简便、安全可靠、取材满意等优点,迄今为止,电视纵隔镜手术仍是纵隔疑难疾病诊断和治疗以及肺癌治疗前病理分期的最重要检查方法。纵隔气管周围病变因纵隔内结构复杂,病种多样,常规检查方法价值有限,致使纵隔病变常常成为临床诊断上的难点,其中尤以将良性病变误诊为恶性肿瘤多见,而不正确的诊断性治疗和不必要的剖胸探查,大大增加了病人的痛苦。为避免误诊误治给患者带来的危害,指导合理的治疗,应采取一切可能的方法获得明确的病理诊断,电视纵隔镜手术在这一方面有其不可替代的优势。大量临床实践证实,纵隔疑难疾病经纵隔镜检查后,明确诊断率超过90%。肺癌病人,明确其诊断和分期,对制定治疗方案和判断预后均具有重要意义。纵隔镜正是迄今为止实现这一目标的最佳手段;它不仅能使部分不适合手术的病人免受开胸之苦(如N3或多组N2病变,淋巴结外侵犯和侵犯纵隔脏器的T4期肿瘤),同时又能为肺癌外科治疗方案的制定提供最佳依据。
第六版(2002)第七版(2009)T:原发肿瘤(Primary Tumor) Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原发癌 T1 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤侵及纤维膜 T4 肿瘤侵及邻近器官N:区域淋巴结(Lymoh Nodes) Nx 区域淋巴结无法确定 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移M :远处转移(Distant Metastasis) Mx 远处转移无法确定 M0 无远处转移 M1a 上段转移到锁骨上淋巴结,下段转移到腹腔淋巴结 M1b 其他远处转移H:细胞类型(Histological Type) H1 未规定 H2 未规定G:分化程度(Grade of Differenciation) Gx 未规定 G1 未规定 G2 未规定 G3 未规定 G4 未规定T:原发肿瘤(Primary Tumor) Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 高度不典型增生 T1a 肿瘤侵及黏膜固有层T1b 肿瘤侵及黏膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤侵及纤维膜 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官N:区域淋巴结(Lymoh Nodes) Nx 区域淋巴结无法确定 N0 无区域淋巴结转移 N1a 1~2个区域淋巴结转移N1b 3~5个区域淋巴结转移N2 6~9个区域淋巴结转移N3 ≥10个区域淋巴结转移M :远处转移(Distant Metastasis) Mx 远处转移无法确定 M0 无远处转移 M1 有远处转移 H:细胞类型(Histological Type) H1 鳞状细胞癌 H2 腺癌G:分化程度(Grade of Differenciation) Gx 细胞分化程度不能确定 G1 高分化癌 G2 中分化癌 G3 低分化癌 G4 未分化癌注:原发肿瘤:至少应记录肿瘤的最大径,多源癌记为Tm;区域淋巴结:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚,并应记录清扫的区域淋巴结总数;远处转移:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干不属于区域淋巴结而为远处转移。第六版与第七版食管癌TNM分期的比较分期亚组第六版(2002)亚组第七版(2009)TNMTNMHG0期0is000is00-1I期I100Ia100-110022Ib10012100-3-4200-1II期IIa200II200-2-43003-4a00--IIb1-2101-210--III期III310IIIa3-4a1a0--4-0IIIb3-4a1b0---20--IV期IVa--1aIV4b----IVb--1b-3-----1--注:“-” 为任意级别
食管癌的重新分段 颈段食管: 上自下咽、下达胸廓入口即胸骨切迹水平。 周围毗邻气管、颈血管鞘和脊椎。 内窥镜下测量距上切牙15~ 20 cm。 胸上段食管: 上起自胸廓入口, 下至奇静脉弓下缘(即肺门水平之上)。 其前面被气管、主动脉弓的三大分支及头臂静脉包围, 后面毗邻脊椎。 内窥镜下测量距上切牙20~ 25 cm。 胸中段食管: 上起自奇静脉弓下缘, 下至下肺静脉下缘(即肺门水平之间)。 其前方夹在两肺门之间, 左侧与胸降主动脉为邻, 后方毗邻脊椎, 而右侧游离直接与胸膜相贴。 内窥镜下测量距上切牙25~ 30 cm。 胸下段食管: 上起自下肺静脉下缘, 下至胃(即肺门水平之下)。因为其为食管的末段, 也包括了食管胃交界(Esophagogast ric junct ion, EGJ )。 其前为心包、后贴脊椎、左邻胸降主动脉, 右侧渐离开胸膜而暴露于纵隔疏松结缔组织。正常情况下穿越膈肌至胃,有一个长短不一的腹内部分, 在食管裂孔疝时该段可缺失。 内窥镜下测量距上切牙30~ 40 cm
【摘要】 目的 探讨胸段食管癌外科治疗的术式。方法2006年3月至2008年3月共有27例胸段食管癌行右侧开胸,保留前锯肌-三切口,食管胃部分切除,食管胃左颈部吻合术。结果 手术时间平均240(180-300)min,其中胸部手术时间平均为90(60-120)min;术中出血量平均为200(150-400)ml;术后胸腔引流管放置时间为平均为3.2天。平均清扫淋巴结14.5枚,纵隔淋巴结9枚。本组患者共有4例(14.8%)患者出现术后并发症,其中1例术后第一天并发肠系膜上动脉栓塞死亡,无严重心肺并发症发生。结论 保留前锯肌-三切口是胸段食管癌外科治疗合理的手术方式,是安全可行的。【关键词】食管肿瘤;外科治疗;手术切口; 本组自2006年3月至2008年3月期间,依据患者的依从性对27例胸段食管癌采用右侧开胸,保留前锯肌-三切口,食管胃部分切除,食管胃左颈部吻合术(下称保留前锯肌-三切口),经临床实践,效果满意,现报告如下:资料与方法一、一般资料 本组自2006年3月至2008年3月期间,依据患者的依从性入选本组胸段食管癌27例,男16例,女11例;年龄最小44岁,最大70岁;胸上段食管癌15例,胸中段食管癌10例,胸下段食管癌2例。所有患者常规行体检及胸腹部CT检查进行术前分期,部分患者行增强CT扫描。所有患者临床分期在T3N1M0以前。二、手术方法 术前准备与常规手术相同。麻醉采用复合麻醉,单腔管气管插管。手术操作分为3个部分。1、保留前锯肌第五肋间后外切口开胸,游离胸段食管和纵隔淋巴结清扫:患者900左侧卧位,自腋后线起沿肩胛骨下1~2cm作皮肤切口13~15cm,切开皮下组织,切断背阔肌后外部分,暴露其下的背部筋膜及前锯肌后部,切开背部筋膜,于前锯肌后缘将肌肉与胸壁分离,暴露肋间肌,经第五肋间进胸。可剪断一根后肋以增加切口的暴露程度。游离食管下段,探查瘤体可能切除后,切断食管远端,贲门端双7号线贯穿缝合结扎并牵引,食管上残端包一胶皮套双7号丝线结扎提起食管,在直视下解剖、游离食管及受侵的组织器官,清扫淋巴结,切断或切除部分奇静脉,结扎胸导管;于肿瘤上端双7号线贯穿缝合结扎并牵引,移走肿瘤标本。牢靠连接食管、贲门端牵引线。冲洗胸腔三遍。置胸管、鼓肺。用可吸收缝线将剪断的肋骨对齐缝合,关胸,用可吸收缝线连续缝合背阔肌及皮下组织,伤口粘敷贴。2、游离胃:解开固定带,台上台下协作,在抽去胸垫的同时,顺势变病人为平卧位位,肩下垫一枕,病人头部稍后仰并偏向右侧,左颈部重新消毒,用备好的无菌巾隔离。取腹部正中切口进腹,游离胃,清扫胃周和胃左血管旁淋巴结,于胃左血管处下第二根血管处切断胃右血管,以该点作为“管状胃”裁制的终点,以胃底最高点近小弯侧2~3cm处作为起点,应用闭合期断胃,将残胃制成“管状胃”。于胃底处缝线,与牵引线连接。3、颈部吻合:取左胸锁乳突肌前缘切口,解剖、切断肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌和甲状腺中静脉,游离颈段食管,左手食指伸入胸腔掏出残食管,扩大胸腔入口,由牵引线将管状胃经用手指扩张过的食管裂孔和食管床拉至左颈部行食管胃端侧间断内翻吻合。结果 全组27例患者均行保留前锯肌-三切口食管胃部分切除,食管胃左颈部吻合术。手术时间平均240(180-300)min,其中胸部手术时间平均为90(60-120)min;术中估计出血量平均为200(150-400)ml;术后胸腔引流管放置时间为2-6(平均为3.2)天,胸腔引流量平均为800ml。本组患者1例术后第一天并发肠系膜上动脉栓塞死亡。其中左颈部吻合口瘘1例,胸部切口感染1例,低蛋白血症1例;均给予对证处理后治愈。全组并发症发生率占14.8%。 全组共清扫淋巴结403枚,平均每例患者清扫14.5枚;其中纵隔淋巴结260枚,平均每例清扫为9枚。C分期与P分期相比,3例患者出现T分期进展,10例患者出现N分期进展。其中1例胸下段食管癌出现上纵隔淋巴结阳性。 本组病例26例术后切口疼痛程度及持续时间较同期传统后外切侧口患者明显减轻和缩短,肩部及上肢的活动范围明显增大,患者术后第一天即可将同侧上肢高举过头。出院后随访过程中切口慢性疼痛的程度和持续时间也明显减轻和缩短。讨论 目前,多数学者认为,食管癌的手术治疗仍应行广泛切除。国内许多专家现渐提倡采用三切口治疗食管癌[1]。这种手术方式的优点有:(1)提高肿瘤的切除率。(2)肿瘤切除彻底,由于食管癌呈多点源性及上下双向连线性或跳跃式转移,对于食管癌手术的适宜切除长度,近端切缘距离肿瘤上缘应不少于5cm,远端应将食管全部切除[2]。更符合食管癌的根治要求且食管切除长度癌切除长度与生存率成正相关,从而提高了生存率[3]。(3)颈、胸、腹三野淋巴结清扫彻底。通过系统性的淋巴结清扫,首先是手术病理分期的准确性大幅度提高,从临床角度证实区域淋巴结转移是食管癌的普遍现象;其二是通过淋巴结清扫对食管癌的淋巴结转移方式有了更为深入的认识,胸段食管癌的转移高发淋巴结组群为颈胸交界部的喉返神经链淋巴结以及食管旁淋巴结,向下则主要集中于贲门-胃左-腹腔动脉链淋巴结。第三是随着手术根治性的提高,患者术后的生存率和生活质量亦获得改善。扩大范围淋巴结清扫可能有助于清楚转移淋巴结,减少术后局部复发的可能性[4,5,6]。(4)不切开膈肌,呼吸功能影响较小,对术后咳嗽排痰、维持正常呼吸有利。不切断前锯肌,与传统后外侧切口相比,患者术后疼痛明显减轻,肩部及上肢活动功能明显改善,拆线时间及住院时间缩短,对肺功能的影响也明显减轻[7]。本组病例作者采用保留前锯肌-三切口术式不仅符合食管癌外科治疗原则,既彻底切除食管原发肿瘤及其所累及的组织和引流淋巴结,而且具有一下优点:(1)尽可能地减少对参与呼吸运动的肌肉的破坏,对患者术后肺功能的影响降低到最低程度。(2)减轻了患者术后疼痛,改善了术后肩部及上肢活动功能,提高患者的生存质量。(3)关胸前切除肿瘤标本,并冲洗胸腔,符合恶性肿瘤手术的无瘤无菌原则。(4)管状胃的制作以泌酸面积减少和延长胃管长度为特点的优势,保证了肿瘤根治性,提高了手术安全性,改善了患者术后生活质量。(5)食管胃左颈部吻合更符合食管的正常生理位置,也减少了对喉返神经的损伤,提高了患者长期生存的质量。(6)持续低氧血症是食管重建术后吻合口瘢痕狭窄的重要全身性因素[8],本组随访无吻合口狭窄发生,可能与肺功能改善有关。该术式的不足之处主要是胸部切口小,手术时间相对延长,尤其是刚开始使用的时候。对于胸膜腔粘连或肿瘤外侵较明显的患者会增加手术难度,同时对外科基本功的要求亦较高,不易为初学者掌握。麻醉改为双腔气管插管会使胸腔操作变得容易一些,但手术费用也会相对增加。 综上所述,随着高科技影像技术的进步和食管癌临床分期技术的应用,术前病变范围已得到充分的估计;同时麻醉管理技术(如双腔通气导管的使用)和外科工具的改进,使得对手术操作空间的要求减少。右侧开胸,保留前锯肌-三切口,食管胃部分切除,食管胃左颈部吻合术在技术上是安全可行的,减少手术创伤,最大可能地保护患者的呼吸功能,降低肺部并发症的发生,提高患者长期生存的生活质量。有望成为胸段食管癌外科治疗合理的手术方式。