首先,感谢大家对刘医生的认可和支持!为确保大家最终都能通过手术达到令自己满意的效果,请大家在找刘医生做手术前先进行面诊,刘医生将根据每个人的情况和诉求给出适合你的手术方案。怎样预约刘医生的面诊和手术?若希望(1)想尽快确认安排面诊和手术(2)想直接预约面诊+手术同一天(3)想要查看更多相关手术案例 (4)想要提前了解术前和术后须知和咨询大致手术费用(以上任一)的朋友,请登录新浪微博搜索或点击该直达链接“朝阳医院整形医生刘柳”,查看刘医生的过往手术案例,微博私信我或者加我手术助理微信“liuliu5563”,和我的助理进行基本信息咨询和预约。修复型手术患者请务必先现场面诊再手术,手术部位初次手术的患者如果人在外地、外国不方便来京面诊,可以发送自己素颜平视角度无ps的视频给刘医生的助理微信(视频拍摄要求不清楚,可以咨询刘医生助理微信)。面诊前需要准备什么?面诊前两天起不要贴双眼皮贴,面诊当天素颜不带美瞳,不贴双眼皮贴,以免干扰医生的正常诊断。面诊时带身份证。面诊就诊程序周二上午和周五上午8:00~11:00,按照预约时间到达北京朝阳医院。建卡后挂号,随后按挂号条编码顺序进行面诊。注意:1.好大夫预约成功仅代表预约面诊刘医生成功,实地就医仍需按医院挂号流程进行,好大夫预约成功的患者假设实地挂号时,号源已满,可以到助理微信号找刘医生加号;门诊时间和地点刘医生的常规面诊时间在每周二、周五上午9:00—11:00,北京朝阳医院。大家可以自行前往,建卡后挂号,随后按挂号条编码顺序进行面诊。外地、国外患者担心挂不上号可以提前在好大夫上预约面诊,按照好大夫上的操作提示即可。地图导航直接搜索“北京朝阳医院”。面诊后有任何问题欢迎和刘医生本人及助理及时沟通。请关注我的好大夫网站(【刘柳】首都医科大学附属北京朝阳医院 主治医师),我的微博“朝阳医院整形医生刘柳”,随时给您提供医学科普的信息。查询我最新的出诊时间。如果临时有停诊或者调整,我会通过我的好大夫个人网站和微博发布停诊公告。想要获取更多手术案例和术后恢复情况,请浏览我的微博。最后祝大家都越来越美!
1 一次手术范围适当,不过大,局麻就可以完成,无需住院。时间成本,一个上午或者下午。金钱成本,仅为手术费,省去了麻醉费住院费。面子成本,除了同床共枕的伴侣,无需告诉任何人。事业成本,请假半天即可,几乎不影响。2 如何分次?比如身高160,140斤左右的均匀肥胖的姑娘。分为5次手术:上腹带侧腰-----上手臂------后腰背部-------大腿-----下腹。每次手术间隔半个月,把相邻的上下腹时间间隔拉长,有必要的话可以把大腿的前内、后外侧也分为2次做,这样经过2-3个月,就会有很大的变化。3 几个病例分享,病例1 下腹(术后6天)病例2 下腹(术后一个月)病例3 下腹(术后5天)病例4 上腹(术后5天)
重睑成形术是最常见的医疗美容手术之一,做出重睑难度不大,但要按照求美者的要求塑造一双美丽动人,传情达意的眼睛绝非易事。近年来随着手术规范化和质控管理的加强,如上睑下垂、闭合不全等严重并发症已经不多,而重睑线瘢痕甚至凹陷导致的人工痕迹严重和不美观,虽然传统意义并非并发症,如今却成为求修复者的主要主诉之一。我们在充分松解粘连的基础上,用三层缝合法重新固定,取得了较好的效果,这种方法的应用也适用于初次重睑术达到接近自然的效果。大部分重睑术是通过皮肤和睑板前筋膜粘连形成重睑弧度,术后闭眼时有明显人工皱褶,如因重睑设计线下缘切除的肌层不均匀,或过度切除导致重睑线正下方凹陷、重睑线上下呈阶梯状,更与天生重睑有明显区别。不美疤痕是医生术前评估、术程把控、精细操作等多方面能力的综合体现,多数还伴发不对称、重睑深度和高度不适当、弧度不佳、多重折皱等。专家在修复各种重睑术后畸形的大量工作中,发现如何处理疤痕,使人工重睑更接近于天生重睑,是不可回避的问题,Cheng和Xu报道,用扫描电镜对东方人上睑微结构进行观察发现,早期形成重睑者,上睑提肌腱膜纤维穿过眼轮匝肌肌间隔止于皮下纤维层,纤维呈致密放射状线性排列.排列方向稳定。而手术粘连形成的重睑,要想与天生重睑外观一致,首先应在解剖基础上追求相似。要求医生在术前设计时,要对每个病例上睑提肌腱膜和睑板前轮匝肌、皮肤的位置关系有清晰的“先天性”假设,手术操作中精确的以此为模板把控各个环节。过多、过少或不流畅的粘连,或因头脑中“先天性”的假设不够正确,或因操作简单粗暴,都会在初次手术后造成不美疤痕,具体有以下几个方面的原因:1 切口张力。①设计重睑线形状、弧度与组织自然力学特征相悖,导致无法低张力固定缝合。②亚洲人上睑软组织容量、睑板宽度等解剖结构均有别于白种人,且个体差异性较大,汉族年轻女性右眼上睑软组织量普遍多于左眼。如果术前个体化设计,精细评估不到位,难免在术程中以高张力缝合弥补以求对称,即当缝合后发现双眼形态不对称,采用过紧或过高的固定以消除这种不对称。③过多的组织祛除。皮肤下的肌肉组织被大量甚至全部祛除,造成皮下空虚,皮肤与睑板或睑板前组织直接接触,切口两边是鼓出来的,而切口处是明显的凹陷;加之切口上方组织较厚,下方组织较薄,上下两边出现厚薄不一的阶梯感。愈合期组织缺失的部位出现粘连,而粘连的过程就是增生的过程。祛除越多,粘连越严重,纤维增生越多,软化时间就越长,伤口张力越大,疤痕就会越明显。2.操作不当。①不仔细按照组织解剖层次去分离,而是一刀从皮切到睑板前,对组织的损伤很大,也破坏了正常的神经血管,这样就会增大组织创伤,增加组织内部疤痕,外部表现就是切口痕迹明显。②用不够锋利的剪刀或有来回运刀锯断的不良习惯,组织切面参差不齐。③粗糙的缝合。只缝合一层:皮肤—睑板(或睑板前筋膜组织)——皮肤,并且是间断缝合5-6针。每天眼睛都在做高频率运动,正常情况下,人每分钟眨眼15次,这种缝合针与针的间距是大概是5-8mm,高频运动容易使切口上下错层,这种错层牵拉即会形成高低不平的疤痕。由于针与针间距过大,术后渗出液会形成大的血痂积聚在伤口间,患者术后由于疼痛和恐惧,没做到及时有效清理就会增加疤痕程度。3.缝线使用不当。①缝线过粗会出现线结,过细会出现切拉痕迹。有些医生为了不拆线选择短效可吸收线,可吸收线由于材料对组织的刺激性或脱落时间延长而出现炎症反应,增加了疤痕。可吸收线的线结也比较大,线结的压痕造成切口凹凸不平。②延误拆线时间:拆线时间过长会留下永久性的线结痕迹,一般超过6天就会出现切口缝线痕迹,一般情况下我们3天拆线。本研究中所有病例都采用三层缝合法,得到了满意的效果。第一层,内固定缝合,将切口下唇边缘轮匝肌与睑板前组织在设计重睑线位置缝合固定,以确定双眼皮的形态,即永久性固定宽度、深度、弧度,不容易松脱。第二层,间断缝合皮肤,次序为皮肤-眼轮匝肌-睑板(睑板前筋膜/眶隔)-眼轮匝肌-皮肤,切口下方是饱满的,避免了切口凹陷问题,也起到稳固双眼皮的作用。第三层,连续锁边皮肤缝合,针与针之间的距离是0.5mm,这样缝合后不会出现上下皮肤错层,将皮肤对合的非常整齐,切口张力减小了、疤痕才会减小。但必须注意的是,不美重睑的产生涉及到医生从设计到操作的整个过程,体现着外科思维和综合素养,在实际修复中,不美瘢痕多数伴有各种过宽、过假、多重睑和不对称,更有一定的难度[v],并非掌握了某一方法就可完全避免。比如无论如何缝合精确,仍要以尽量去除瘢痕、彻底松解粘连为基础,同时要注意新粘连的形态,不能让折皱线上方出现多余粘连而形成三眼皮,可将眶隔和眶脂肪填充在腱膜和眼轮匝肌之间。在某些中老年患者,珍惜组织的同时,仍要去除外侧部分轮匝肌避免重睑线下垂或分叉。本文系刘柳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
帮助来美安王振军院长总结整理的文章讨论部分,已经正式发表,故在此分享给同行和病友。目前我国眼科和整形医生治疗先天性重度上睑下垂(提上睑肌的肌力小于4mm)首选额肌瓣悬吊术,该方法虽然借助悬吊作用和额肌的力量使眼裂纵径增大,使上睑垂直高度提高了,但存在以下弊端:①该提高上眼睑的力量方向与生理原本支配睁眼的提上睑肌收缩的力量方向发生了近乎90°角的改变,使得上睑与眼球的相对位置和帖服度发生了改变[1-3];②正常睁眼力量来自于提上睑肌运动,靠第三对脑神经(动眼神经)调节,而额肌由第七对脑神经(面神经)支配,所以单眼做了额肌瓣悬吊术,会造成双眼睁眼的协同性被打乱[4];③肥厚的额肌瓣移植到上眼睑,会加重上眼睑闭眼运动的阻力,从而加重上眼睑迟滞,往往造成长期的睑裂闭合不全;还会导致眼睑臃肿肥厚、重睑折皱过深等畸形[2];④额肌瓣与周围组织瘢痕粘连反而限制了睁眼功能。有些修复患者松解额肌瓣后,睑裂反而比术前大一些,说明额肌瓣周围存在着严重瘢痕化;⑤额肌瓣的弹力和运动性会随着时间变差,逐渐失去提升上睑的作用,导致复发。复发性上睑下垂由于患者上睑的解剖结构改变,组织瘢痕粘连,再次使用额肌瓣悬吊手术解剖难度大,复发率更高。CFS悬吊术矫正此类复发性上睑下垂,取得了满意的临床效果,主要基于CFS自身的解剖生理学特点和术者精细熟练的操作。CFS是边界清楚相对独立的结缔组织结构,为等腰梯形,是上直肌和提上睑肌共同肌筋膜融合部,接受第三对脑神经(动眼神经)的支配[5]。利用CFS悬吊术矫正额肌瓣悬吊术后复发上睑下垂是一种有动力的悬吊技术,动力来自于提上睑肌的肌腹部分[6-7]。研究表明,术前用erke氏法测量提上睑肌肌力与实际提上睑肌肌肉的弹性和收缩功能并不完全一致。术前检查肌力差甚至肌力为0者,并非都是提上睑肌肌肉发育严重不良,肌电图和电生理研究证明大部分是基本或完全正常的[8-9]。术中观察到:有些上睑下垂手术,在手术中松解提上睑肌腱膜上的横行条索韧带、温氏横韧带、松解提上睑肌内、外侧角也能够改善患眼上睑的运动度,解决轻度上睑下垂[10-11]。而超量的提上睑肌缩短手术也能够治疗重度的上睑下垂,这表明严重的上睑下垂患者并非完全丧失肌力,大部分重度上睑下垂患者的提上睑肌依然存在动力,动力的传导障碍可能是重要的原因之一[12]。笔者在手术中,用镊子牵拉住解剖出来的CFS时, 嘱患者睁眼闭眼动作,能够感受到深部提上睑肌运动的牵拉力量,也证明了这一点。以往报道,利用上直肌矫正上睑下垂复视发生率高而被淘汰[13]。笔者也发现,在分离CFS时如没把上直肌和提上睑肌分开,悬吊到睑板时,患者会出现复视,如果松开悬吊而在靠近提上睑肌的部分重新悬吊,复视消失。总结CFS悬吊术纠正额肌瓣悬吊术后复发性重度上睑下垂的优势:①CFS悬吊术矫正上睑下垂手术后睁眼运动的力量方向与生理方向一致;②睁眼运动的神经支配与生理性一致;③与额肌瓣手术相比,手术解剖创伤范围大大缩小,彻底避免了眉区皮肤毛囊的损伤;避免了重要血管神经损伤;避免了眶隔血肿等一系列并发症;④CFS悬吊打断了腱膜和米勒氏肌与睑板的连接,减轻了因为病变部分的延展性下降而加重的上眼睑下移运动障碍,取而代之用联合筋膜鞘把提上睑肌肌肉部分与睑板相连,一定程度的增加了上眼睑组织的延展性,缓解了患眼的上睑迟滞,术后眼睑闭合不全的机率大大降低[14];⑤可重复操作性强,术后无论何时出现效果回退或复发,同样的方法可以很容易地重复操作,而且经过调整和加固,复发几率大大较少;⑥明显改善上眼睑形态和重睑折皱的外观[15]。手术中,首先沿额肌瓣正反面松解分离组织粘连,充分松解与睑板结合的额肌瓣,将松解的额肌瓣退回额部或者部分切除,改善上睑的臃肿肥厚和过深的重睑。CFS悬吊技术对于初学者来说仍存在难度:①手术分离位置达到穹窿以上,解剖操作不熟练时,会造成不同程度的结膜脱垂,甚至出现睑板脱垂和翻转;②由于CFS也是上直肌的肌筋膜,操作不熟练时很容易造成上直肌损伤或者缝合固定到上直肌,患者出现垂直性复视。正确的手术解剖要点是,在穹窿前贴着结膜分离,过了穹窿后贴着上直肌浅面分离,要避免损伤上直肌,更不能缝合到上直肌,否则会出现复视。这也再次表明,CFS悬吊术的力量来源于提上睑肌,而不是上直肌。初学者在有经验的老师带领下认真完成一定案例,总结经验,有望避免这些并发症。
了解“眼袋”的分型,目的在于根据解剖结构差异,选择最合适的手术方式。比如,眶脂肪是应该保留还是释放出来,还是部分去除?肌肉提升的方向和张力?不用的分型有不同的处理。首先要补充两个问题,它们看似与“眼袋”无关,却是人脑判断一个人是否年轻的重要标准。第一,“苹果肌”,通俗讲是颧部,即脸蛋儿。它并不是个医学解剖名词,而是随着整形美容的市场化,发展出的容易被大众理解的词汇。拥有丰满的“苹果肌”,会显得甜美和年轻,而年纪越大,“苹果肌”越扁平,甚至下垂。第二,下眼睑缘到颧部最高点的垂直距离。我们仔细对比少年、青年和临近中年的照片,会觉得怎么皱纹并没出现,人就是不够“萌”了?这个距离逐渐变长,就是原因之一。这个距离是整形大师Hamra首先提出,并逐渐被整形业界推崇的,下眼睑年轻化手术的目的之一,就是缩短此距离。第一型,负向量型这类患者年轻时觉得脸型不饱满,不够甜美,门诊要求注射脂肪或玻尿酸丰满“苹果肌”的多数属此种分型。由于眶颧骨后缩,“盛”不下眶脂肪和眼球,刚到中年就表现出眶脂肪“溢出”。这些眶脂肪可以当作丰满颧区的珍贵组织,如被当作眼袋切除就太可惜了,因为无论是玻尿酸或者是自体脂肪,都不如原位组织效果自然和持久,创伤小,费用低。正确的做法是将“溢出”的眶脂肪释放,向下铺平固定在颧骨上,不仅丰满了苹果肌区域,也缩短了下睑缘到颧部最高点的垂直距离。再外一层解剖结构,即肌肉提升,这要视患者年龄和下垂程度而定,一般的,丰满了颧区相当于在弧面上增容,肌肉的松垂会有改善,不推荐张力过大的提升。第二型,垂直向量型(1)颧骨刚好“盛”得下眶脂肪和眼球。脂肪释放的量和程度看两点,第一,泪沟深浅,深就用脂肪铺平,浅就不处理。第二,如果患者颧部外形丰满,则不需要释放。如果颧部软组织扁平,则需要将脂肪转移固定,制造一个坚实饱满的基底。这类患者肌肉提升张力可比前者略大,以上提中面部,使鼻唇沟变浅。提升到下睑缘的轮匝肌可以折叠做成眼台,以加强下睑支撑,改善下睑松弛。若患者轮匝肌肥厚,为避免臃肿,也可以适当去除。但无论如何不宜切除过多,特别是下睑睑板前轮匝肌纤维,切除过多虽然未必外翻,但很容易造成下睑退缩,即下眼睑向后退,“黑眼珠”下缘正视前方时完全暴露,形成所谓“三白眼”。第三型,垂直向量(2)颧骨刚好“盛”得下眶脂肪和眼球,但眶脂肪量少,眼窝深,眶骨缘明显。这类患者如果是先天性,年轻时因为面部轮廓明显,很英俊漂亮,但衰老时,眶骨轮廓会首先暴露出来。也有部分后天医源性,是传统的眼袋切除术后,不恰当的取出脂肪,随着衰老,颧区和下睑失去了平滑过渡。因此手术时不可再去除脂肪,可将眶脂肪充分松解释放以填充凹陷。颧区肌肉提升方向以垂直向上为主,提升到眶下缘妥善固定于骨膜。眶前区轮匝肌可完全不切除,也不折叠,在不改变眼型的前提下固定在眶外缘,最大化的利用组织丰满凹陷的下睑。皮肤无张力切除即可。第四型,正向量型这是唯一需要去除眶脂肪的分型。需要注意的是,要在术前检查好,患者是否由于衰老导致轮匝肌张力下降,到了轻度眼睑-眼球分离的程度。如果有,眶脂肪去除时还要手下留情,因为有部分“疝出”是假象。另外,一定要在术前设计好去除的量和内外位置,否则手术开始后,麻药、出血、肿胀、卧位立位眶脂肪容量区别、卧位立位轮匝肌张力和方向的区别,都会影响判断。肌肉提升拉紧时张力要适中,过紧会改变眼睛形状,去皮时也应该宁少勿多,不能有矫枉过正的思想。第五型,伴有颧骨丘畸形型用传统下睑整形术最难做好的就是有颧骨丘畸形的患者。这种镰刀型是外侧眼轮匝肌最下缘的延伸,用传统下睑整形手术取出眶脂肪后不仅毫无改观,还会由于临近组织塌陷更加明显。正确的做法是将眼眶外侧和下方组织充分的松解,把颧部外侧和轮匝肌作为一个统一体提升,固定于眶外缘骨膜。这种强有力的中上方重置会缩短下眼睑缘与颧部高点的距离,把轮匝肌提升后,肌纤维由纵向下松垮变为横行,有力包绕贴伏在眼球上,使得肌肉被有效利用而非一味切除。综上,术者和患者都要对手术目的有个清晰的概念并且达成共识,就是尽量将肌肉、脂肪、皮肤恢复到年轻时的位置和容量。“尽量”二字说明,很难做到一模一样,因为骨组织作为框架结构,也在衰老。眼眶骨的吸收和移动,会造成眼眶纵径、横径延长,眶下缘会后移。上颌骨逐渐面积缩小,后退和凹陷,使得浅层的软组织(苹果肌)失去支撑。当然,颌面外科也可以在骨头上做文章,国外甚至有植入骨假体的报道,但涉及到骨组织,门诊手术是不可能完成的。局麻清醒状态下,不需要住院的门诊手术,虽然只能复位软组织,但也可以在外形上得到相当大的改善,这需要手术医生的头脑里对患者的现状和手术目标有清晰的解剖构图。 广大患者在门诊咨询时,了解这些知识,有助于选择合适的手术机构和医生。