苗青医生的科普号

痰液阻塞是支气管扩张症的关键环节，可以导致细菌定植、反复感染、气道阻塞而肺功能下降，甚至缺氧、呼吸衰竭，因此，化痰治疗是支扩所有治疗的基础。中医治痰一是清除既生之痰，更杜其生痰之源。因此一方面需要清肺化痰、一方面健脾以正本清源。补脾清肺法是稳定期支扩治疗的有效方法。

2022年12月以来，很多人都发生了新冠病毒的感染，经过发热、咳嗽、甚至肺炎、缺氧后，绝大多数人都顺利闯过难关，逐渐康复。但仍有一部分人的肺内形成纤维化样改变，CT吸收不理想，甚至伴有血氧饱和度下降、胸闷、气短，活动后加重，这样的肺纤维化还能完全康复吗？对此，我们总体持乐观态度。国内外资料显示，随着时间的推移，病毒炎症后的肺纤维化本身就是一个的修复过程，但由于个体差异，修复过程和程度不同，有的人吸收的很好，肺内纤维灶逐渐还会吸收，但有的人时间会很长，需要长期随访。我们建议新冠后、尤其是当时病情较重、应用高流量吸氧、无创呼吸机、甚至气管插管、有创呼吸机的病人，应到门诊就诊，应用中西药物进一步治疗，促进吸收过程。第二，定期复查肺CT、肺功能、心电图、血常规和D-二聚体等检查，进行前后对比。

支气管扩张症是临床难治病，容易导致反复发生肺部感染，肺功能下降，即使在稳定期也会有咯痰、咳嗽、气喘，甚至体力下降，体重下降。我们既然总结的补脾清肺汤具有很好疗效。本课题来源于中国中医科学院科技创新工程，为支扩的治疗提供循证依据。

支气管扩张症(以下简称“支扩”)是多种原因引起的支气管树病理性、永久性扩张，并导致反复发生化脓性感染的气道 慢性炎症性疾病，可严重影响患者的肺功能，导致呼吸功能障 碍。Gothi D等[1]研究发现支扩是继慢性阻塞性肺疾病、支气管 哮喘之后第3位常见的气流受限性疾病，80%以上的支扩患者 肺功能以阻塞性通气功能障碍为主[2]，其中33%表现为重度气 流受限。支扩患者合并气流受限可作为疾病严重程度的标志之 一，与患者预后相关[3]。 支扩患者气流受限越重，其BMI越低、病程越 长、急性加重越频繁、炎症水平越高(CRP越高、PA越低)、IgG 水平越低、肺部病变范围越广，受损越严重、铜绿假单胞菌阳性 检出率越高、生活质量越差。支扩患 者 的 肺 功 能 每 年 均 有 明 显 下 降 ，并 且 病 程 时 间 、病 变 范 围 、铜 绿假单胞菌定植、气道炎症、反复急性加重均与气流受限程度 有关;黎惠贞[9]发现在支扩伴气流受限患者中，与轻度阻塞性 通气功能障碍者相比，中重度阻塞性通气功能障碍者表现出病 程长，住院频繁，吸烟者多，肺部听诊可及哮鸣音及气促者所占 比率较大，且病变多累及2个肺叶以上。 多项研究显示稳定期支扩患者气道定植菌中以铜绿假单胞 菌最为常见。Marít nez-García Má等[8]对76例支扩患者进行2年的 随 访 发 现 :支 扩 症 患 者 每 年 肺 功 能(F E V 1)下 降 5 2 . 7 m L ，而 铜 绿 假 单 胞 菌 定 植 后 F E V 1 每 年 下 降 1 2 3 . 3 m L ，提 示 肺 功 能 损 害 与 铜绿假单胞菌定植有关。

中国中医科学院西苑医院肺病科苗青

近日，由中央文明办和国家卫生健康委员会共同组织的“中国好医生、中国好护士”网上推荐评议活动，经过群众推荐、集中展示、点赞评议等环节，共有10位优秀医务人员入选1月月度人物，他们分别为：2021年1月月度人物入选名单（以姓氏笔画为序） 王 丹 海南省疾病预防控制中心副主任 刘煜亮 重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科副主任、副主任医师 李德斌 四川省巴中市平昌县土兴镇玛瑙村卫生室负责人、中医师 肖 芳 湖北省第三人民医院门诊办公室副主任兼急救转运中心护士长 苗 青 中国中医科学院西苑医院呼吸科主任、主任医师 郑瑞强 江苏省苏北人民医院副院长、主任医师

Lady Windermere Syndrome（LWS，“温夫人综合征”）文章来源于https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/41130915?keywords=温夫人综合症图3王尔德图4《温夫人的扇子》宣传画报《温夫人的扇子》是王尔德的第一部喜剧，创作于1893年，是一部探讨英国维多利亚时期上流社会的道德和婚姻的喜剧，说得通俗一点，就是用睿智诙谐的方式调侃好女人与坏女人的区别。《温夫人的扇子》讲述了维多利亚时代的故事，转达了一种过于挑剔的行为：“您好，Darlington爵士。不，我不能与您握手。我的手被玫瑰打湿了。”维多利亚时期妇女坚信“淑女不吐痰”，因此易于肺部感染。右肺中叶与左舌叶的鸟分枝杆菌复合体感染，被称作温夫人综合征。此综合征以王尔德的戏剧女主角而得名。鸟分枝杆菌与胞内分枝杆菌是紧密相关的一组复合体（MAC），属于非结核分枝杆菌（NTM）。 MAC可在水、土壤与动物中发现，但人与人不传播通常发生在没有明显吸烟史或肺部疾病史的、免疫正常的老年女性身上，被认为是由于主观性的过度抑制咳嗽造成的。温夫人综合征女性的典型特征是高瘦，礼貌优雅的老年女性，没有基础肺疾病，她们出于礼貌克制咳嗽。分泌物的积累使患者易于感染，特别是右中叶支气管较为狭长。影像学显示间质和/或结节状改变，以左肺舌叶与右肺中叶为主，痰液或支气管灌洗液可分离出责任病原菌。病理生理传统认为是“高贵女性”过度抑制咳嗽导致了温夫人综合征。但是为什么LWS多为绝经期高瘦女性，常合并胸廓畸形、漏斗胸与二尖瓣脱垂？有研究认为是绝经期内分泌改变导致了对NTM（非结核分枝杆菌）的异常应答。也有研究认为是MST1R基因变异导致了气道纤毛系统下降与IFN-γ分泌减少，最终NTM感染导致了温夫人综合征。目前的研究高度提示基因变异影响了免疫调节、纤毛功能与结缔组织。诊断有赖于临床表现、影像学异常与培养三方面：一、临床表现：肺MAC见于一些无基础肺疾病的中老年女性，被称作Lady Windermere syndrome，临床表现缓慢，常表现为慢性咳嗽，但消瘦与发热则不常见。二、影像学异常，影像学异常较少：1.分离的结节，以中肺中叶、左肺舌叶为主2.空洞占25%3. HRCT可见微结节(<5mm)与支扩图5病灶累及左肺舌叶与右肺中叶，是温夫人综合征的典型表现。（Yu JA, et al. Eur J Cardiothorac Surg2011）三、培养：参照《BTS（英国胸科学会）的NTM肺疾病2017年管理指南》，所有呼吸样本应使用金胺苯酚液化浓缩后然后用显微镜检查（B级证据）。痰与肺灌洗液结核菌培养有助于诊断，但是传统的结核菌培养时间较长需要8-12周，而且需要特殊的培养基。经支气管镜活检不应常规开展（D级证据）。治疗方案通常需要以克拉霉素或者阿奇霉素为基础的三联、四联方案：疗程是痰菌转阴后12个月，绝大多数患者需要18-24个月。三联或四联抗生素长期治疗，导致抗生素相关的不良反应较高，不耐受率较高，结果治疗成功率不理想，复发率可高达20-44%。有限的治疗措施导致了症状迁徙不愈，持续破坏肺实质。NTM肺疾病的临床表现从局灶性的支气管扩张或空洞性病变，最终可进展到肺严重受损。有研究提示外科手术切除可打破这个恶性循环。有一研究报道：5年间对134位患者进行了172例肺叶/肺段切除手术，96%的患者为女性，绝大多数为高加索人种，BMI中位数为21.5，平均年龄59岁，中位FEV1为75%预期值。88%的患者术后培养检出鸟胞分枝杆菌复合体（MAC）。手术死亡率为0，术后主要并发症为0。对其中82%的患者术后随访了平均23个月，84%的患者术后NTM培养与涂片阴性。

该方主治阴虚久嗽。方歌：噙化三冬橘贝杷，柿霜甘桔味天花，桑皮部菀元参薄，阴虚久咳效勘夸组成：麦冬三两、天冬三两、贝母二两、 百部三两、薄荷叶三两、柿霜一两、贝母、柿霜、天花粉二两、橘红一两、 枇杷叶二两、紫菀一两、元参一两、五味一两、桔梗一两、甘草一两共十六味，蜜丸如弹子大，不时噙化，临卧更佳，亦可作膏服。此润燥清金，降气消痰而兼收敛之剂。仲淳所制，用治阴虚咳嗽不止者立应。愚谓世人患阴虚者多，如伤风咳嗽外邪已解，久而不愈，服之甚效。 对于阴虚引起的慢性咳嗽，有用沙参麦冬汤者，但该方治阴虚有余，止咳功用不足，养阴清肺汤是治疗白喉主方，治疗咽喉为主病变有余，但止咳药少，故均不适合用于阴虚型慢性咳嗽。而本方养阴润肺、止咳化痰，药物配伍更为合理全面，可惜知此方者少。故录之以治疗慢性咳嗽病变。

甘露消毒丹为祛湿剂，又名普济解毒丹，利湿化浊，清热解毒之功效。出自王士雄《温热经纬》卷5：“此治湿温时疫之主方也……温湿蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金，人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温疫疠之病，而为发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便闭，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证。但看病人舌苔淡白，或厚腻，或干黄者，是暑湿热疫之邪尚在气分，悉以此丹治之立效，并主水土不服诸病。”原书主治《医效秘传》卷1：“时毒疠气，……邪从口鼻皮毛而入，病从湿化者，发热目黄，胸满，丹疹，泄泻，其舌或淡白，或舌心干焦，湿邪犹在气分者，用甘露消毒丹治之。”本方治疗湿温时疫，湿热并重之证，为夏令暑湿季节常用方。主治湿温时疫，邪在气分，湿热并重证。临床表现于发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽痛，身目发黄，颐肿口渴，小便短赤，泄泻淋浊，舌苔白或厚腻或干黄，脉濡数或滑数。临床常用于治疗肠伤寒、急性胃肠炎、黄疸型传染性肝炎、钩端螺旋体病、胆囊炎等证属湿热并重者。湿温、时疫，邪留气分，湿热交蒸，则发热、肢酸、倦怠；湿邪中阻，则胸闷腹胀；湿热熏蒸肝胆，则身目发黄；热毒上壅，故口渴、咽颐肿痛；湿热下注，则小便短赤，甚或泄泻、淋浊；舌苔白或厚腻或干黄为湿热稽留气分之征。治宜利湿化浊，清热解毒。方中重用滑石、茵陈、黄芩，其中滑石利水渗湿，清热解暑，两擅其功；茵陈善清利湿热而退黄；黄芩清热燥湿，泻火解毒。三药相合，正合湿热并重之病机，共为君药。湿热留滞，易阻气机，故臣以石菖蒲、藿香、白豆蔻行气化湿，悦脾和中，令气畅湿行；木通清热利湿通淋，导湿热从小便而去，以益其清热利湿之力。热毒上攻，颐肿咽痛，故佐以连翘、射干、贝母、薄荷，合以清热解毒，散结消肿而利咽止痛。藿香芳香化浊，宣透上焦之湿；白蔻仁、石菖蒲芳香宣化中焦之湿；茵陈、滑石、木通渗利下焦之湿；从而三焦分消以治湿。另用薄荷、连翘、射干、黄芩、川贝母清热解毒、清利咽喉、清热化痰以治热。纵观全方，利湿清热，两相兼顾，且以芳香行气悦脾，寓气行则湿化之义；佐以解毒利咽，令湿热疫毒俱去，诸症自除。方中茵陈味苦性微寒，《本经》言其“主风湿寒热邪气。”蕾香味辛性微温，芳香化湿《本草正义 》言其“芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥烈能祛除阴霆湿邪。”此二药合用为君以芳化清利。 辅以黄芩、连翘清肃肺热，石营蒲、白蔻仁辛温宣肺理气、开清湿浊，贝母、射干清肺利咽化痰，滑石、木通利水道以清湿热，薄荷辛凉宣肺透热诸药配合使湿化热清、气机畅利、肺气得以正常宣降、不治咳则咳自愈。由于肺为娇脏位居上焦用药当忌大苦大寒之品以免闭郁肺气，故须轻用黄芩。纵观全方，其用药辛温、苦寒互配宣发、肃降、温通、淡渗并用，使其全方不偏不倚，轻清平淡，正如叶天士《临证指南医案》中言“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而膀胱，此为良法”