钱德英医生的科普号

2020年的春节注定是令人难忘的春节，希望阴霾尽快散去，还我美丽清晰的河山。这次疫情都是新冠病毒这个罪魁祸首，及早检测新冠病毒成为筛查诊断新冠肺炎的重要手段。但前线传来的消息有些不如人意，已经可疑的患者多次检测才能显示阳性，甚至阴性和阳性切换出现，使临床处理带来不少困难，确实让人着急。 呆在家里每天刷屏，科普了不少知识，由此及彼想到宫颈筛查何尝不是如此，宫颈癌也是病毒导致，就是人类乳头瘤病毒（HPV），HPV检测也同样存在检测阳性和阴性结果难以与临床吻合的情况，莫非是病毒检测过程的共性。 新冠病毒和HPV病毒都是通过病毒核酸检测而不是病毒病原体的培养化验。检测关系下面几个环节：（1）病程问题；（2）样品采集方法和部位；（3）核酸检测的扩增技术；（4）检测的阈值；（5）检测仪器的稳定性，甚至更多的其他环节。 对疾病筛查的任何一种检测方法的评价，都离不开敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值这几个评价指标： 敏感度：从健康人群中检测发现病人的能力，敏感度越高检测出病人的可能性越大，敏感度越高漏诊率就越低。 特异度：判断无病者的能力，越高则误诊的比例越低，检测结果更准确。 阳性预测值：在检测出的阳性例数中真正有病的比例，反映阳性者患病的可能性。 阴性预测值：检测中阴性非病患的比例，反映该试验排除非病患者的能力。 取样部位和方法及病程阶段： 新冠病毒感染入侵下呼吸道感染繁殖，病程早期在咽喉部可能取不到足够病毒样品，到了中期咳嗽痰液中取样的阳性检出率可以增加，可靠的办法是肺泡灌洗液取样，但这需要支气管镜属于有创检查不可能作为常规筛查，粪便中检测核酸阳性提示病毒可能有从肠道粘膜细胞入侵的可能，或从下呼吸道经由血液途径到胃肠道。所以通过咽拭子检测新冠病毒可能需要多次取样才显示阳性，取样部位和病程发展不同阶段影响检测结果。 宫颈癌筛查HPV检测同样道理，由医生在宫颈内取样和患者自己取样其结果有所差异，虽然其差异度在可接受范围。另一方面，取样医生手法中刷子旋转和力度、宫颈是否变形、患者处于一过性感染期还是持续感染期也将影响结果。 病毒核酸检测： 新冠病毒采用核酸检测是PCR方法，通过两对引物扩增技术，对实验室要求颇高，其检验阈值的决定和判断都需要严格复核才能发出报告，假如样品中病毒RNA量很少就会阴性，检测必须由具有检验资质的人员在具有资质的实验室内操作，所以难以在所有医院进行检测化验。 宫颈HPV检测技术更加丰富，主要有两大类：（1）非扩增类技术包括杂交捕获和酶切信号法；（2）扩增技术包括RNA恒温扩增和DNA扩增的PCR技术，PCR技术主要通过提取核酸，基因扩增和检测三个步骤，检测方法包括膜杂交法、基因芯片法、反向点杂交法、流式荧光杂交法、导流杂交法、荧光定量法等。在诸多检测方法中其质控的稳定性，检测的敏感度和检测阈值的界定都存在一定的变数，虽然目前国内可供使用的HPV检测试剂达近百种，如何选择仍然需要药监局监管审核，可见核酸检测是一个需要很严谨看待的问题。 疾病的认定诊断： 冠状病毒是新冠肺炎的病因，肺部发生病变出现异常影像表现是病毒的果，但检测病毒核酸存在诸多技术问题，虽然核酸检测已经由药监局审核认定，但毕竟疾病来势汹汹，检测试剂的研发应用还是需要进一步完善和探讨，患者有临床症状而检测结果阴性时难以支持诊断需要漫长等待，以至于一线医生采用CT来作为疾病认定确诊的方法，在诊断指南也因为这些原因在不断修改完善以适应临床。 对于核酸检测和肺部CT两种方法的评定其实就是敏感度和特异度、阳性预测值和阴性预测值的问题，任何一种方法的采纳都是基于两者的平衡，世界上没有一种东西是同时具有敏感度和特异度都100%的。唯有通过增加多次核酸检测并结合肺CT检查，临床医生就需要在临床中全面衡量利弊得失进行选择，临床观察和科研一样都不能少。 目前治疗新冠肺炎不是杀灭病毒，缺乏杀灭病毒的药，治疗主要是改善病毒感染造成的肺部呼吸道症状，通过提高自身的免疫对抗病毒所造成的伤害。 宫颈病变的筛查治疗也同样的道理，宫颈细胞学、高危型HPV检测和阴道镜，它们的敏感度、特异度不尽相同且受不同因素影响，HPV是宫颈癌的因，细胞学和病理学表现是感染后的果，检测因还是检查果，其相得益彰，HPV敏感度高，但特异度不如细胞学，HPV敏感度高但也许只是一过性感染，或者病灶还处于极微小隐匿阶段，需要结合细胞学和阴道镜加以寻找辨认活检才能病理确诊。临床医生必须动用智慧，全面分析评估患者临床情况才能对其捕猎，切不可看见HPV阳性就草木皆兵，更没有必要去大量动用所谓抗病毒治疗，病毒是没有专门特效药的，重要的是搞清楚是否存在真正的病变，病变到底在哪里，在宫颈还是阴道，或者外阴等等部位，只有诊断清楚才去治疗，敌情不清乱放炮也是浪费弹药，更加不要对HPV阳性的患者加以恐吓，心理安慰稳定军心很重要，免疫力是靠自身精神支撑的。 疫情当前，待在家里遐想以上许多，纯属个人意见，请看官切勿乱猜测，仅此声明。最近2天应读者要求已经专门制作了一个视频课件“宫颈病变累及腺体及腺体白环的临床意义及对策”，不日将在《名医课堂》播出。