NO.1-贲门右淋巴结。NO.2-贲门左淋巴结。NO.3-胃小弯淋巴结。NO.4sa-胃短血管淋巴结。NO.4sb-胃网膜左血管淋巴结。NO.4d-胃网膜右血管淋巴结。NO.5-幽门上淋巴结。NO.6-幽门下淋巴结。NO.7-胃左动脉淋巴结。NO.8a-肝总动脉前淋巴结。NO.8p-肝总动脉后淋巴结。NO.9-腹腔干淋巴结。NO.10-脾门淋巴结。NO.11p-脾动脉近端淋巴结。NO.11d-脾动脉远端淋巴结。NO.12a-肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。NO.12b-肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。NO.12p-肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。NO.13-胰头后淋巴结。NO.14v-肠系膜上静脉淋巴结。NO.14a-肠系膜上动脉淋巴结。NO.15-结肠中血管淋巴结。NO.16a1-主动脉裂孔淋巴结。NO.16a2-腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。NO.16b1-左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2-肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。NO.17-胰头前淋巴结。NO.18-胰腺下缘淋巴结。NO.19-膈下淋巴结。NO.20-膈肌食管裂孔淋巴结。NO.110-下胸部食管旁淋巴结。NO.111-膈上淋巴结。NO.112-中纵膈后淋巴结
近年来,内镜下微创治疗技术取得了突飞猛进的发展。在恶性消化道梗阻的治疗上,经大口径(3.7 mm)内镜钳道(through the scope, TTS)置入自膨式金属支架已逐步应用于恶性胃出口或十二指肠梗阻和结直肠恶性梗阻的治疗,在取得良好临床疗效的同时,也部分取代了外科旁路手术(即急诊腹壁造瘘)。本文将简要介绍肠道内支架在胃出口-十二指肠梗阻和结肠梗阻中的应用。南昌大学第二附属医院普外胃肠外科金彦召 胃出口-十二指肠梗阻的治疗 胃出口-十二指肠梗阻是无法切除的远端胃癌、十二指肠癌和胰腺癌的常见合并症,其中,胰腺癌患者中大约有15%~20%可出现胃出口-十二指肠梗阻,导致梗阻的其他病因还包括壶腹周围癌、淋巴瘤和十二指肠或近端空肠的转移癌。胃出口-十二指肠梗阻会引起恶心、顽固性呕吐、食管炎、电解质失衡、营养不良和严重脱水。传统的姑息治疗方法是开腹或腹腔镜下行胃-空肠吻合术。然而,即使是通过腹腔镜手术,也会有很高的并发症发生率和死亡率。因此,作为一种微创的替代治疗手段,肠道内支架置入术越来越被广泛关注。 适应证和禁忌证 主要用于胃窦及十二指肠恶性肿瘤所致的狭窄以及胰腺和胆管肿瘤直接侵犯或腔外压迫所致的梗阻。惟一的绝对禁忌证是胃肠道穿孔。 操作技术 操作应在具备X线透视检查条件的房间内进行,术前行造影检查了解病变部位的解剖、狭窄的长度和程度会有助于操作的进行。胆道梗阻常常与胃出口-十二指肠梗阻合并出现(特别是胰腺癌的患者),且往往先于胃出口梗阻的发生。对于同时存在或即将发生胆道梗阻的患者,应在置入十二指肠支架之前首先置入胆道支架,因为一旦置入十二指肠支架后胆道支架就很难通过乳头进入胆道。对于发生在十二指肠支架置入后的胆道梗阻,则往往采取经皮、经肝的途径治疗。 目前常用于胃十二指肠的肠道支架是Microvasive公司的Wallstent,这是一种不覆膜的金属支架,有20 mm和22 mm两种内径,配有直径为10 Fr、长度从160 cm到255 cm的释放系统。近来,Boston Scientific公司也推出了肠道支架WallFlex,一种镍钛合金支架,体部直径为22 mm,近端伞部直径27 mm,有6cm、9 cm和12 cm三种长度。这两种支架都可以通过治疗性内镜的钳道释放。 支架的置入有两种方式: 经内镜钳道释放(TTS ) 和通过导丝释放(OTW)。与OTW方式相比,TTS的操作方式更具优势,表现在:可以同时在内镜及X线的双重监视下释放,定位准确;在内镜下能更清楚地识别近端狭窄的肠腔,易于完成导丝穿越狭窄的操作;经内镜钳道插入支架推送器可有效避免插入过程中推送器在宽大的胃腔中结襻;操作方便、快捷。 疗效 目前已发表的资料大多来源于病例报道和小规模的临床试验。这些数据显示,与外科姑息手术相比,肠道支架置入术有类似的成功率(大约90%的患者临床症状改善),但其并发症发生率、操作相关的死亡率和费用都低于外科手术。然而,大约有15%~40%的患者由于复发的症状或胆道梗阻需要再次内镜干预。新近的观点认为:要解决这一问题,可在初次治疗时采用覆膜支架以避免肿瘤增生所造成的再梗阻。最近发表的系统综述比较了胃-空肠吻合术和胃十二指肠支架置入术。Hosono等307例的资料显示,与外科胃-空肠吻合术相比,十二指肠自膨式金属支架治疗成功率更高,操作后开始进食的时间更短,并发症的发生率更低,胃排空延迟的发生率更低,住院时间更短,而30天死亡率无差异。另一综述回顾了44个研究,但其中只有两个为随机临床试验。在这些研究中,总共有1 046例患者置入了十二指肠支架,其中大部分为非覆膜金属支架,而297名患者接受了胃-空肠吻合术。结果显示支架置入术的初期临床成功率较高(89%∶72%),两者主要的并发症发生率相当(早期比为7%∶6%,晚期比为18%∶17%),复发的梗阻症状在置入支架的患者中更常见。这一结果提示,预期生存时间较短的患者更适合置入支架,而胃-空肠吻合术则更适用于预后较好的患者。结肠梗阻的治疗 结肠梗阻是一种危及生命的疾病,大约8%~29%的结肠癌患者会出现梗阻。此外,其他一些盆腔恶性肿瘤(如前列腺癌、膀胱癌、卵巢癌)有时也会侵犯或外压肠壁引起结肠梗阻。结肠癌所致的结肠梗阻往往需要急诊手术。同时,由于术前无法进行充分的肠道准备,往往无法行Ⅰ期吻合而需要行结肠造瘘,与择期手术患者相比,其死亡率、住院时间和费用均明显增加。随着肠道内支架应用于临床,我们有了一种新的方法替代急诊手术,使患者不仅能够在术前减压并清洁肠道,而且使Ⅰ期吻合成为可能。 适应证 结肠支架置入术的适应证包括:(1)对于可以根治性切除的结肠癌,在出现肠梗阻时,作为术前准备替代结肠造瘘术;(2)对于无法切除的晚期结肠癌,作为姑息治疗的手段;(3)用于转移癌或外压性病变所致的结肠梗阻;(4)覆膜支架用于结肠膀胱瘘、结肠内瘘或结肠阴道瘘;(5)结肠支架在良性病变所致的结肠梗阻中的应用仍有争议。 操作技术 基本的操作方法与胃出口-十二指肠梗阻的治疗相同。应用TTS方式进行结肠支架的置入术除同样具有上述优势外,还有助于完成近端结肠(横结肠以上)恶性梗阻的治疗,而这种情况是OTW方式难以完成的(OTW方式常仅限于左半结肠)。笔者运用TTS方式对2例位于结肠肝曲及升结肠的恶性梗阻成功地完成了支架的放置,效果不错。 疗效 结肠支架用于治疗结肠梗阻疗效的数据主要来自一些病例报道和小规模的对照试验。最近发表的一篇系统综述复习了88个研究的结果,得出以下结论:(1)中位的操作成功率为96%(66%~100%不等);(2)中位的临床成功率为92%(46%~100%);(3)无论置入支架的指征(姑息或术前过渡)及梗阻的病因(原发/复发的结肠癌、其他部位肿瘤浸润或外压),其成功率差异不大;(4)其中的14个研究报道了支架保持通畅的时间,中位时间为106天(68~288天);( 5 ) 中位的支架移位率为1 1 %(0%~50%);(6)中位的穿孔率为45%(0%~83%);(7)中位的再梗阻率为12%(1%~92%);(8)其他并发症(如出血、腹痛、里急后重)少见,且通常并不严重。一个小规模非随机对照试验显示,在没有瘘管存在的情况下,与非覆膜支架相比,覆膜支架对于缓解梗阻症状并没有优势。虽然理论上覆膜支架可减少肿瘤向支架内生长的风险,但同时也更容易移位。
南昌大学第二附属医院普外胃肠外科金彦召 日本大肠癌研究会(Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum,JSCCR)于 2018 年 7 月出版的第 9 版《大 肠癌处理规约》(以下简称JSCCR第9版规约),基于日本 45年来结直肠癌的临床和组织病理学研究成果,与美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC) 第 8 版 TNM 分期(以下简称 AJCC 第 8 版分期)保持对 应。2019 年出版的《大肠癌治疗指南》(以下简称 JSC?? CR2019版指南),结合日本的医疗健康保险制度和临床 实际状况,对结直肠癌内镜、外科、药物治疗领域进行了全 面修订。这两个指导性文件既与国际相接轨,同时又保留 了日本特色,对我国结直肠肿瘤医生有重要借鉴意义。 本文拟通过综合这两部文件,比较中、日与欧美的治疗模 式,展望结直肠癌诊治的发展趋势。 1、日本分期与国际分期既融合统一又保留特色,病理学的发展引领结直肠癌规范化治疗和个体化治疗 为了便于国际间学术交流、科研合作和数据共享, JSCCR 第 9 版规约的 TNM 分期与 AJCC 第 8 版 TNM 分期趋于一致,但是在T、N、M分期的个别定义上又保留了日本 学术界的特色。 1.1 T 分期 JSCCR 第 9 版规约将 T1 分为 T1a(黏膜下浸 润<1000 m)和T1b(黏膜下浸润>1000 m),该分类目的 是为早期结直肠癌(early colonrectar cancer,ECC)选择合适 的治疗方式。腺瘤、cTis以及cT1a病变是内镜治疗的良好 适应证,浅表黏膜下层结直肠癌(superficial submucosal colorectal cancer,SSMC)行内镜切除与手术切除相比长期 预后相当。随着内镜治疗的不断进步,一部分ECC可以 避免外科手术,内镜医生也开始具有外科特征。内镜下黏 膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)能够完整切 除的病变最大直径在2 cm左右,直径>2 cm的病变,根据 操作者的技能可以选择EMR、分割EMR、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)。东方国家实 施的ESD在R0、整体和根治性切除率方面优于西方国家, 且穿孔发生率较低。以往日本国民保险要求适应证是直 径2~5 cm的病变,2018年4月修订后取消了肿瘤直径的上 限。 黏膜下浸润 SM2或 1000 m、血管浸润、淋巴浸润、 低分化癌或肿瘤出芽是 ECC 病人淋巴结转移的高危因 素。也有学者认为黏膜下浸润深度>1900 m、血管浸 润、低分化或黏液腺癌是黏膜下层癌出现淋巴结转移的预 测因素,综合分析预测因素可能有助于减少追加手术。 pT1 期 ECC 内镜切除后追加肠切除及淋巴结清扫的指征 有:(1)T1b。(2)脉管浸润阳性。(3)低分化腺癌、印戒细胞 癌或黏液腺癌。(4)浸润最深处可见2/3级出芽。美国病 理学会(College of American Pathologists,CAP)恶性结直肠 息肉病理报告指南列出了组织病理学报告应该包括的7项 核心项目和6项可选项目,但未纳入肿瘤出芽和黏膜下浸 润深度。美国国家综合癌症网络(National Comprehen?? sive Cancer Network,NCCN)临床实践指南结肠癌 2020 年 V1版则在病理报告中增加了肿瘤出芽项目。病理学项目 的完善有助于pT1期ECC的精细化治疗决策,筛选出高危 病人,采取根治性手术。 1.2 N分期 JSCCR第9版规约结合转移淋巴结的群分类 和数目进行N分期,比如N1和N2为根据肠管旁和中间淋 巴结的转移数目进行分期,N3是指主淋巴结和(或)侧方淋 巴结转移,这意味着日本学界仍然坚持淋巴结“分站”的概 念,根据术前/术中诊断是否有淋巴结转移及肿瘤浸润深度 进行淋巴结清扫范围的界定。我国学者既接受所谓的 “D1、D2、D3”手术的概念,同时又按照 AJCC 的病理学分 期,具有“兼收并蓄”的特点。但日本提出的淋巴结清扫范 围和肠管切除长度一直未被西方学者所认可,日本领导的 国际前瞻性观察队列研究(T-REX 研究,clinicaltrials.gov网 站注册号NCT02938481)旨在研究结肠癌转移淋巴结分布 的实际状况,可能会提供结肠癌手术中最佳肠管切除长度 和中央淋巴结清扫范围的可靠证据。 AJCC 第8版分期规定没有淋巴结转移且有肿瘤沉积 (tumor deposit,TD)者记为 N1c,既有淋巴结转移又有 TD 者,TD 不计入淋巴结转移数目。JSCCR 第 9 版规约没有 N1c 的定义,但是引入了无淋巴结结构的壁外癌沉积(ex?? tramural cancer deposits without lymph node structure,EX)的 概念,EX 分为脉管/神经浸润及肿瘤结节(tumor nodule, ND)。癌浸润的最深部有脉管/神经浸润的情况要记入T分 期,不伴有脉管/神经浸润的 ND 则计入淋巴结转移数目。 这些差异导致了 AJCC 第 8 版分期相对于 JSCCR 第 9 版规 约产生分期偏移(低估),至于哪种分期方法更为合理有待 于进一步验证。 1.3 M分期 JSCCR第9版规约将M1c又细分为M1c1(仅 有腹膜转移)和M1c2(腹膜转移伴有其他远处转移)。细胞减灭术加腹腔热灌注化疗治疗孤立性、低肿瘤负荷的结直 肠癌腹膜转移安全有效,并发症发生率较低。钟清华 等发现腹膜肿瘤指数(peritoneal cancer index,PCI)<20 分、完全性切除及单纯性腹膜转移是有利的独立预后因 素。国内最大宗回顾性报告发现PCI<20分者完全性切除 及原发灶切除比例高于PCI 20者,原发肿瘤切除可以延长 术后生存时间,但该研究未对伴有肝或肺转移的亚组(相 当于 M1c2)做生存分析。日本一项包含 2929 例的回顾 性队列研究验证了JSCCR第9版规约M分期法的合理性, 显示M1c1病人的3年OS显著高于M1b病人,局部腹膜转 移且R0切除的M1c1病人预后与M1a病人相同,而M1c2病 人的R0切除率低,预后最差。JSCCR第9版规约对腹膜 转移的细化分期,对伴有腹膜转移的结直肠癌病人有一定 指导意义,但JSCCR2019版指南未对细胞减灭术加腹腔热 灌注化疗治疗腹膜转移癌进行相关推荐,可能是认为证据 级别不够的缘故。2、影像学明确直肠癌的分段与分期,有助于制定手术方式 和统一临床研究标准 JSCCR第9版规约将直肠分为直肠乙状部(RS:从骶骨 岬至第二骶椎下缘的高度)、直肠上段(Ra:第二骶椎下缘 至腹膜反折部)、直肠下段(Rb:腹膜反折部至耻骨直肠肌 附着部上缘)、外科肛管(P:耻骨直肠肌附着部上缘至肛缘 的管状部分)。以往不同的临床研究和治疗指南对直肠的 定义不统一:或以骨性标志如骶骨岬、第三骶椎等确定直 肠起始部,或以肠镜确定直肠长度,规定9~16 cm不等。 NCCN临床实践指南直肠癌2018年V2版对直肠进行了重 新定义:MRI正中矢状位骶骨岬与耻骨联合上缘连线以下 为直肠。Gina Brown提出基于MRI影像的直肠系膜与结肠 系膜交界的解剖学定义“sigmoid take-off”,可使肿瘤定位 更加准确。直肠癌和乙状结肠癌的治疗模式不同,正确 的直肠定义可以避免乙状结肠癌过度治疗或者直肠癌治 疗不足,也可以避免在临床研究中错误地纳入乙状结肠癌 病人而混淆直肠癌研究的结果。 直肠的分段亦无统一标准。欧洲肿瘤内科学会(Euro?? pean Society for Medical Oncology,ESMO)临床实践指南 (2017 年版)以肿瘤下缘距肛缘距离 0~5 cm 为低位直肠 癌,>5~10 cm 为中位直肠癌,>10~15 cm 为高位直肠癌。我国《外科学》教材规定齿状线上 5 cm、10 cm、 15 cm,分别称为下段直肠、中段直肠、上段直肠。中国临 床肿瘤学会2019年版结直肠癌诊疗指南建议中低位直肠 癌分为有腹膜覆盖的中位直肠癌和无腹膜覆盖的中位或 低位直肠癌,有助于术前放化疗决策的选择。腹膜反折 的位置虽然不固定,但高分辨率MRI 可以辨识之:矢状位 T2加权像上腹膜反折呈低信号的线性结构,从膀胱圆顶的 后部延伸到直肠的腹侧,在轴位T2加权像上,反折附着点 具有V形结构。 肛提肌裂孔以下的直肠肛管没有直肠系膜覆盖,以往 这个部位的T分期多采用国际抗癌联盟(Union for Interna?? tional Cancer Control,UICC)TNM 分期补充手册的定义: 侵犯肛门外括约肌是T3,侵犯肛提肌为T4。但笔者一直认 为侵犯外括约肌定义为T3属于分期不足,亦忽略了内外括 约肌间隙(联合纵肌)这一解剖结构的存在,可能导致术前 治疗强度降低,直接手术可能过多切除外括约肌而导致肛 门功能受损。根据JSCCR第9版规约的T分期,Tis:癌局限 在黏膜内;T1:癌组织仅限于黏膜下层;T2:癌组织累及内 括约肌,但限于联合纵肌内;T3:癌组织浸润并穿透联合纵 肌;T4:癌组织已侵入肛提肌或邻近器官,这与国际上通行 的直肠癌 MRI 分期基本一致。高分辨率 MRI 可通过判 断低位直肠癌下缘与肛直肠环上缘的纵向位置关系,以及 低位直肠癌向肠壁外浸润深度的横向位置关系,协助确定 手术方式,增加了保留括约肌结构和功能的机会。JSC?? CR2019 版治疗指南新增括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR)的适应证:(1)确保完整的外科游离面,肛门 外括约肌以及肛提肌无浸润。(2)确保肛侧切缘阴性,确保 T2、T3远切缘2 cm以上,T1远切缘1 cm以上。MRI下内外 括约肌间隙是否受侵是判断能否行ISR的重要前提。 3、多学科团队在碰撞中合作,东西方治疗模式相互借鉴相 互补充 多学科综合治疗协作组(multidisciplinary team,MDT) 应由影像科、外科、肿瘤放疗科、肿瘤内科和病理科专家组 成,应定期组织会议,讨论所有相关的病人。JSCCR第9 版规约要求记载临床所见(查体所见、影像学诊断所见、术 前活检及细胞学诊断)、术中所见(手术所见、术中影像学 所见)和病理所见(内镜治疗或者手术治疗所得标本的病 理所见),也是对MDT的另外一种表述。 低位局部进展期直肠癌的治疗充分体现了MDT模式 的优势,目前全球标准策略是“三明治”模式:术前同步放 化 疗(chemoradiation,CRT)- 全 直 肠 系 膜 切 除(total mesorectal excision,TME)-术后辅助化疗,该模式可以显著 降低局部复发率,提高保肛率。 低位局部进展期直肠癌 一直存在着预防性侧方淋巴结清扫(lateral node dissection, LND)与术前新辅助放化疗的“东西方之争”。JSCCR登记 的pT3-T4低位直肠癌病例,侧方淋巴结清扫的5年总存活 率优于未行侧方淋巴结清扫。JCOG0212研究虽然未 能证实TME非劣效于TME +LND,但是发现侧方淋巴结清 扫能显著降低局部复发率,特别是降低侧方区域的局部复 发。故而 JSCCR2019 版治疗指南对肿瘤下缘在腹膜反折 以下、浸润深度达cT3以上的直肠癌,仍然推荐侧方淋巴结 清扫。术前或术中诊断侧方淋巴结转移阳性时是强烈推荐(相当于治疗性清扫),阴性者弱推荐(相当于预防性清 扫)。侧方淋巴结的定义和分类几经变更,JSCCR第9版 规约的侧方淋巴结包括No.263D、263P、283、273、293、260、 270、280淋巴结,但未对侧方淋巴结清扫的范围作出明确规定,目前只须记录清扫程度(LD),以备日后进行分析, LD0指未清扫侧方淋巴结;LD1指清扫范围小于LD2;LD2 是清扫双侧No.263D、263P、283淋巴结;LD3是清扫双侧全部侧方区域淋巴结。这似乎意味着日本学者在侧方淋巴 结清扫向欧美靠拢的“骑墙”状态:LD0相当于不行侧方淋 巴结清扫;LD1相当于NCCN指南规定的“尽可能把清扫范 围以外的可疑淋巴结切除或活检”;LD2清扫了侧方淋巴结 转移的主要发生部位;LD3则清扫了所有的双侧侧方淋 巴结。JSCCR2019 治疗指南对于局部复发风险高(cT3 以 上或cN阳性病例)的直肠癌,弱推荐术前放化疗,但遗憾的 是未对放化疗和侧方淋巴结清扫的顺序和时机交代清 楚。“在欧洲不常规施行侧方淋巴结清扫,除非放化疗后影 像学怀疑侧方淋巴结增大”,JSCCR2019治疗指南也提及 行术前放化疗的病例中,治疗前侧方淋巴结肿大时,侧方 淋巴结转移发生率很高 ,不推荐省略侧方淋巴结清 扫。事实上,在日本大的结直肠癌中心,低位直肠癌的 治疗模式也多采取术前放化疗+TME/LND的模式,并开展 了相关临床研究。《中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专 家共识(2019版)》的核心内容与欧美指南类似:对影像学 侧方无可见淋巴结或淋巴结未达临床疑诊标准的病人,不推荐常规行预防性清扫;对符合临床疑诊标准的中低位直 肠癌病人,推荐采用新辅助放化疗联合侧方淋巴结清扫的策略。推荐对新辅助放化疗后淋巴结消失或缩小显著的 病人,施行侧方淋巴结清扫或采用严密观察随访的策略。 4、结语 分析新版日本大肠癌规约与指南,笔者认为,日本学者在多年来积累的结直肠癌的临床和组织病理学研究成 果基础上,参考了大量的尤其是日本本土的临床研究结 果,审慎地推广新的治疗手段和治疗模式,为日本国民医 疗保险提供重要参考依据。同时,规约和治疗指南充分体 现了 MDT 理念,从单一的肿瘤根治到内镜手术和微创手术,从注重长期生存到更好的功能保护,从固步自封到融 入国际轨道,体现了规范化治疗和精准治疗的理念,值得 我国学者学习借鉴。
医伯乐9月9日导语通过痔疮了解传说中的美国医疗体系。大三上外科课的时候,外科老师在肛肠疾病那一节讲到:“痔疮是一个很常见的疾病,有句俗话讲'十男九痔',就是这个意思。”整个年级仅有的19个女生顿时笑场,男生脸上有点挂不住。老师又说道:“你们别笑,还有一句俗话叫'十女十痔'。”剩下的212个男生爆发出了杀猪般的笑声。没想到,当时坐在下面爆笑的我,在美国访学期间,竟然通过痔疮对传说中的美国医疗体系有了切身的了解。星期五的下午3点,实验室的老外们早就走光度周末去了,老板还在办公室盯着,我只能坐在电脑前,脑子里盘算着劳动节去哪玩。这时我觉得臀部传来一阵阵烧灼痛。作为临床经验丰富的心脏外科医生,我一下就判断出我得了痔疮。于是我去了老板办公室,说:“教授,我有点不舒服,想先回去休息休息。”老板头也没抬,“怎么不舒服了?”“呃……隐疾。”老板突然把头抬起来,眼神充满了兴趣,玩味地看着我,“什么隐疾啊?”我都说隐疾了,你还问我什么毛病,有没有一点情商?“呃……痔疮,坐立不安的,我得赶紧回去用点药。”“好,保重……”老板笑嘻嘻地说。一路忍着疼痛,终于回到了家里,作为一名临床经验丰富的心脏外科医生,我马上给自己进行了相关治疗,处方如下:1. 温水坐浴,每次 15min,每日多次;2. 马应龙软膏,外用,1 日 3 次;3. 长征医院自制神药痔裂 E 栓,纳肛,1 日 3 次;4. 疼痛剧烈时,口服散利痛(复方对乙酰氨基酚)2 片/次,口服,3 次/日;5. 地奥司明片,4 片/次,口服,2 次/日;6. 通便药,MiraLAX,2 勺/次,冲服,2 次/日(苑老师赠送,感谢苑老师对我的照顾)。呵呵,小痔疮,没想到吧,我早有准备,从国内带过来这么多神药。5大神药,消灭痔疮两天以后,我只想对痔疮说:“对不起,我错了,你能不能别折磨我了。”这两天,疼得我两夜没睡着觉,白天醒来,连玩游戏的兴趣都没有了。作为一名经验丰富的心脏外科医生,我必须了解我的疾病,我触诊了一下,啊啊啊啊啊啊,好痛!怎么办,怎么办?我要痛死了啊,我是不是要去看医生啊。不过之前看的文章说美国看病会破产的啊,看着银行卡里150刀的余额,我的内心是拒绝的。到了周一,我实在忍不住了。于是,在苑老师的帮助下,在室友宋教授的陪同下,我体验了一次在美国看病的经历,也亲身体会了美国的医疗制度,下面我把我这次的看病经历简单给大家叙述一下,与中国相比,孰优孰劣,大家自行判断。我所在的爱荷华大学医学院是全美排名前20的医学院,其附属医院也是实力强大,在国内的话相当于江苏省人民医院的水平。周一早上,我按照苑老师的指示,拨通了family medicine(类似于国内的家庭医生)的预约电话,我告诉她我得了痔疮,疼痛难忍,需要预约一个urgent care(要求立即看医生)。由于是第一次预约,需要注册保险的信息(国际交流人员需要强制购买医疗保险,我买的是基本款$190/月)。在等了大概十五分钟以后,那边告诉我预约都满了,最快也要一周以后才能看到医生,或者我可以去 emergency medicine(急诊)。看了那么多介绍美国医疗制度的文章,总觉得急诊又贵又没用,于是我换了一个医院的分院预约,幸运地预约到了一个早上9点45的空位。我和室友宋教授驱车赶到了爱荷华的某医院,其实不算是医院,感觉像是门诊部。进去之后,我的第一感觉是,这是医院么?不是宾馆吧?1.医院入口;2.Check-in,类似于挂号,但不一样,因为必须有预约;3.医院前厅;4.候诊走廊用于病人自己填写的平板电脑,主要是一些系统回顾的信息,家族史等等之后专门的medical assistant(医疗助理)把我领到了诊室,测量了我的生命体征,美国的诊室非常高级,设备一应俱全,我坐在检查床上,那个助理用遥控器抬高了病床,我的体重就出来了,还有全自动血压计,体温计等等。诊室等了大概半个小时,终于进来了一个医生,名字记不住,就叫胖大叔医生吧,他大概花了半个小时时间问我的基本信息和过去史,问了5分钟的痔疮史,然后进行了一遍直肠指诊,然后告诉我,他看不了这个病,因为他不知道是痔疮还是直肠脱垂,所以建议我去急诊找外科医生看。你看起来都快50 岁的老主任了,痔疮都看不了么?!!!连直肠脱垂和痔疮都傻傻分不清的胖大叔医生于是我兜兜转转,强忍剧痛,来到了急诊室。重新登记,又被医疗助理量了一遍生命体征。等了半个小时之后被领到了急诊单独的诊室,换上了病号服,重新被护士量了一遍生命体征。再等了半个小时之后终于等到了急诊室的医生,这个医生我叫他大胡子医生。大胡子医生重新问了一遍我的病史,看了一眼我的病情,我能感觉到他被惊了一下,再次对我进行了一遍直肠指诊。他告诉我,我的痔疮有点严重,所以要去让上级医生看一下。我又等了半个小时,进来了一个黑人大叔医生,看了一眼之后告诉我他们没办法处理,需要请外科医生过来会诊,我问大概需要多久,他说他也不知道。于是我躺在病床上,以下图的姿势,在痛苦和绝望中等了3个小时。期间医生和护士来看了我一次,我吃了2粒止痛药,喝了一杯冰水,吃了2个室友送来的三明治,看了半个小时电视,刷了1个小时知乎,上了3次厕所,因为疼痛我小便都不敢用力,导致排便困难。终于等到了外科医生,我叫她黑妞医生吧。又是半个小时的病史和直肠指诊。黑妞医生告诉我,我的痔疮很严重,她需要回去汇报给上级医生卡帕迪亚医生,一会就回来。于是我又等了1个小时,她回来告诉我,今天卡帕迪亚医生手术很忙没空,可以帮我预约明天的会面,进一步决定处理方式。上午9:45到下午15:30,接近6个小时的时间,除了我要的2粒止痛药,没有任何处理,而且需要明天才能决定。我能怎么办,我只能结账啊。除去保险的部分,我自己支付了50美元的费用,不过他们给了我两张免费停车券,我还是很开心的。1.急诊入口和陪我看病的小姐姐;2.急诊诊室内全自动病床和电视;3.大胡子医生在给我打印注意事项;4.2 张免费停车券在经历了一夜的折磨后,我终于等到了第二天的会面。我拖着病体,一瘸一拐地走到了医院的消化科病房,没想到再看医生还是需要登记,付了10美元之后,我又被医疗助理 领到了小房间,再次检测了一遍生命体征,问了一遍疾病史,等了半个小时之后,一个帅哥医生进来了,并不是我要见的卡帕迪亚医生。于是,又一遍病史,直肠指诊,去叫上级医生。又过了半个小时,卡帕迪亚医生终于来了。我就像超级玛丽一样,在打了5个小怪之后,终于迎来了“大老板”。卡帕迪亚医生是一个非常典型的美国人,典型在哪里呢?浮夸。在看了我的痔疮之后,她大叫:“oh,my goodness!! Such a huge hemorrhoids!”(我的天哪!好大的痔疮啊!)“Oh!My poor little boy! What have you suffered?!!”(我的可怜的小宝贝!你都经历了什么?)“You must be very very painful!!”(你都痛死了吧?)我和帅哥医生配合她的表演,不断地说“yeah!”感觉他应该去当演员。我心里想,这么严重,总该手术了吧,我还没问,她就说:“But I don't think you should have a surgery the hemorrhoids are getting soft.”(没有必要手术,痔疮在变软)卡帕迪亚医生的意思是我是血栓性外痔,所以才很痛,但现在已经过了高峰期,在吸收了,所以没必要手术。我理解,所以这就是我疼了4天4夜,去医院待了2天,看了6个医生,最后啥也没处理,让我回家多喝热水、温水坐浴的理由么?临走前,我问了卡帕迪亚医生一句“Can I eat spicy food?”(我能吃辣么?)“Of course,you can eat as much as you want. There is no data showing the relationship between spicy food and hemorrhoids.”(随便吃啊,想吃多少吃多少,没有研究说吃辣会导致痔疮)作为新时代医学博士,我当然要相信循证医学,于是我搜了一下pubmed(一个提供生物医学方面的论文搜寻以及摘要,并且免费搜寻的数据库)。一项随机试验表明吃辣椒不会引起痔疮术后疼痛加剧 既然没有证据证明吃辣会导致痔疮,那么我决定:我肯定不会吃辣啊!!!我是傻子么??得了痔疮还吃辣?让这帮老外去吃吧。在我的强烈要求下,他们同意给我开了一些止痛药,之后要求我3周后过来随访,我又买了一瓶纤维素补充剂。1.消化中心,内外科在一起;2.消化中心大厅;3.消化中心检查室;4.医院药房止痛药0.25美元(感觉回到了国内),纤维素5美元,文书、处方、止痛药如下:止痛药处方,全部打印出来开给我的处方,要我多喝水,呵呵总结这是一次完整的美国就诊经历,作为一名中国医学生和半吊子医生,是一段珍贵的回忆,更是我学习的素材,我不想让这次经历仅仅成为一个段子,让诸君一笑,更希望引起大家的一些思考。下面几点是我觉得需要我们国内学习借鉴的地方。◆美国的医疗分诊制度、医疗保险制度非常完善,有完善的就医流程和转诊制度,能够使每个患者得到恰当的治疗,并尽可能避免失误;◆美国医院的分工非常细致、完整,从前台、助理、护士到医生,每个人各司其职,大大减少了医生的工作负担;◆美国医院电子化程度非常高,我的病历资料和既往史第一次问诊后,之后全网通用,还包括平板电脑等现代化条件的应用;◆美国很重视知识的价值,我这次就诊共花费 65.25美元,其中只有 5.25美元是药费,60美元都是诊费,而这是保险覆盖之后的结果,原价更多。◆美国医务人员态度很好,也很认真负责,每个医生对病人都比较关心。这样的制度也产生了一些问题,就是资源的浪费和效率的低下,一个小小的痔疮,竟然需要胖大叔医生、大胡子医生、黑大叔医生、黑妞医生、帅哥医生、“大老板”医生6个医生来看,最后的处方和建议我自己早就开始应用了,而我疾病的愈合也是靠的自愈。试想假如在中国,你因为痔疮剧烈疼痛要去就诊,需要打电话跟医院先预约。预约了半天,终于预约到了。先到你的家庭医生那里,他说他看不了,不知道是不是痔疮,啥都没给你处理,让你去急诊。你到了急诊,来了急诊科医生,也是啥都没处理还叫来了上级医生,上级医生说叫外科会诊。你等了3个小时终于等到了外科医生,看了一眼竟然说去请示外科的上级医生,过了你疼痛难忍,在急诊室坐立不安,自己要了止痛药才给了两粒。过了一会,外科医生告诉你今天看不了,明天来普外科去找主任看。你又痛了一晚,到了普外科,告诉你没必要手术,回去自己多喝水……那你是不是有一种打人的冲动?假如我在中国,事情会是这样的。我找了一下我的普外科同学,他看了一眼说,要不养养,实在难受切了也行,然后当天我就在门诊切了回家了。两种医疗体系,各有优缺点,但肯定都是有国情在的,我们中国医生,靠自己的牺牲奉献撑起了中国医疗高效率的一片天,尽管有不足、有缺点、有风险,只希望各位老师、各位师兄师弟、师姐师妹,切莫妄自菲薄,切莫灰心丧气,做好自己的工作,点亮一根烛火。我相信,在无数医疗工作者的努力下,中国医疗一定越来越好,中国医生一定会越来越体面。与诸君共勉。延伸阅读:在美看病血泪史,认为西方医疗体系绝对领先中国的看过来我到夏威夷大学和美国国会下属的东西方中心访学一年,闻书香,看彩虹,听课做讲座,仿佛天堂里生活。但做梦也没想到,我竟然被蜈蚣袭击了!传说中的先看病后付账2015年12月,我在夏威夷大学校园散步。突然,脚背感到一阵刺痛,抬脚一看,一坨黑乎乎的虫子正趴在脚面上。“啊!”我疼得叫出声来,用力甩腿、跺脚,脚面瞬间麻痹刺痛。在我一瘸一拐走向宿舍楼的五分钟时间里,毒液迅速扩散,从小腿麻痹到大腿。东西方中心宿舍前台的值班阿姨问我,“叫救护车还是出租车?不过,救护车会很贵。”(多贵?后来才知道至少一千美元)。她给我写下附近两家医院的地址,嘱咐我拿好护照、医疗卡和钱包。乘出租车到医院急诊,护士询问了我的医保、住址、过敏史等基本信息后,上网搜出一张给我看,“是这虫吗?”对,像是蜈蚣!一指长,多腿,黑棕色。护士把我领进病房坐下,给我一个冰袋。等了十几分钟,一位瘦瘦的光头男医生走进来,看了一眼我的脚伤,悠悠地说:“给你吃片止疼药,12个小时后会不痛,24小时以后消红消肿。”我问他:“请问有多大把握确定是蜈蚣?你经常见到被蜈蚣咬伤的急诊病人吗?”医生点头说:“99%的可能性是蜈蚣;我一个月12个班次,平均每个月能见一例。”在夏威夷,看来被蜈蚣袭击不算太罕见。“至于会不会感染,要再观察了。感染比例很低,千分之一吧。”医生说完就消失了。等了十几分钟,又进来一护士,一手药片,一手纸笔,吃药前让我签字。“吃完之后四小时,如果还疼,就去药店买药继续吃。”然后,就没有然后了。伤口未作任何清理,看病三分钟,等待半小时。我问,看病多少钱?接诊护士回答说:“我们也不知道。以后会给你寄账单。明天记得电话告诉我们你的医保账号。”打车回学校路上,我去了药店买药。在美国,实行医药分家,最近的药店和医院相距车程8分钟,车费15美元。医生开的处方药,只有5粒止疼片。第二天,我找出医保网站信息,给急诊打电话,告知医保账号。这就是传说中的先看病后付账,只是你不知道,你这次看病花了多少钱。美国一家药店的工作人员在柜台前忙碌开了药方,却未必能及时买到药被蜈蚣咬伤后的五天里,我卧床休养基本没活动,伤势渐好,一周后能正常行走。不料第七天爬山后,伤口复发,开始发痒,脚面如卤猪蹄般又红又肿。正值圣诞节,校园诊所放假关门。我只好去上次看病的急诊。护士医生均穿红戴绿,身穿红裤子的男医生瞧我的脚,说是细菌感染,需要吃抗生素消炎。“大概几天能好呢?”他回答:“你让我预测未来,我可做不到。”“不过,如果过两天加重的话,一定要再来医院。”——不像中国大夫,会嘱咐几句“饮食注意事项或不沾水少运动”的注意事项,美国大夫只管当下。医生开了处方药头孢氨苄,我电话叫车往药店超市赶。但是美国人的圣诞节就像中国的大年初一啊,药店下午3点就提前下班了。医药分离的假期效应,是病人可能会无药可吃。第二天一早,脚伤愈加严重,更肿了。我只好第三次打车去医院,医生这次开的是药效强的克林霉素。等了15分钟后,进来一位护士说:“不好意思,药还在路上,药店正在往医院送。”整个医院连一粒克林霉素都没有。又等了10分钟,护士给我送来一粒独立包装的克林霉素,让我吃下。而剩下的处方,还需要我自己去药店取。打车去药店买药,尽管前面没有排队,也足足等了一小时。原来药店打电话到保险公司确认我的医疗保险类型,核算到底每项我该承担多少费用。最后告诉我说,保险公司名称不对,团体保险号码也不对。我自付了40粒消炎药的10%(12美元)。药店人员却没有交代吃药的注意事项。看病贵,看病难,还给耽误了到了2016年元旦这天,交流项目的美国接待家庭邀请我去他们家里吃晚饭。弗农(Vernon)说:“你要早点告诉我,我会告诉你不要去急诊。你还去了三次急诊!一次少说也要1000美元,而你们学生保险也未必会包括这类赔付。”弗农(Vernon)算美国中产阶级了,他在檀香山市中心有整幢楼的房产。他给我讲述了他自己的看病难经历。那次,他突然鼻子发炎,第二天起来整个脸肿了一半”,弗农(Vernon)的家庭医生推荐他去看专业的耳鼻喉专家,“我给三个专家打电话预约,都不接收。我几乎是乞求着,给第四个医生打电话。他的护士看我可怜,网开一面,让我加塞,给安排上了。”帕梅拉(Pamela)点头苦笑:“如果你不买保险,万一病了那就得倾家荡产;买了保险也一样病不起,除非你的保险月缴额度很大,涵盖保险范围广。我们一般也都不轻易去看医生,感冒什么的就扛着,哪疼了就吃止疼片。”后来我才了解,美国医保体系的可靠性、公平性和普惠性,远非与世界第一大经济体的地位相匹配,其以私立医院和商业保险为主的医疗体系,使得政府难以控制成本、改善公平性。“有多少钱看多大病”是赤裸裸的现实。美国医院收费高的原因,在于其医疗体系私有化、垄断化导致医药定价缺乏透明度。全美护士联合工会(NNU)公布的资料显示,美国部分医院向病患收取的费用,比实际治疗成本高出10倍。哈佛大学的一项研究表明,美国78%的个人破产,是因为付不起医疗账单。付不起医疗费的穷人,信用也将严重受损,社会生活将举步维艰。先看病后寄账单的流程,至少说明美国急诊不会见死不救。但实际上这种秋后算账、缺乏透明度的方式,导致了我在不知情的情况下,第二、第三次仍去看急诊,以至付出更多的高额诊费。美国没有实现全民医保,其医保模式以商业保险为主、公共医疗保障为辅。商业医保主要由雇主以团体形式购买,费用与雇员分担,覆盖人群占六成。比如我的接待家庭,每人每月缴纳400美元医保金。政府为65岁以上老年人(或符合条件的65岁以下残疾人)提供“老年和残障健康保险”(Medicare);为贫困儿童和贫困家庭提供的医疗补助(Medicaid),两者覆盖人群占三成。但商业医保强调风险控制和赢利,医疗收费持续上涨,保险公司或增加保费,或削减保险覆盖内容,增加自费项目。这正是我的美国接待家庭所遇困境,弗农(Vernon)说,“我的家庭医生加入了一个VIP计划,这意味着,我要多掏1800美元的会费,才能继续找他看病。我目前还在犹豫要不要找他。”打飞的回国治疗吃药卧床休息到第十天,按照医生建议冰敷,仍不见好转。咬伤处依然红肿,越发大面积发热刺痒,瘙痒面积扩展到左脚脚踝以上,疹子起得像鸡皮疙瘩。亲友在国内找了六七家专家门诊,拿手机拍的图片给专家看,结论不一,一半说是丹毒,需注射青霉素两周,必须抓紧治疗;另一半说不确定,需要见病人才能确诊。他们希望我回国治疗,一来国内医生不会不当回事而误诊;二来我行动不便,一人在外连买菜做饭都成问题;三来,按照一次急诊千元的收费,往返国际机票算下来,未必比留在美国看病的医药费贵。综合考虑后,我迅速向单位和学校请假,买了回国机票。发微信状态向在夏威夷的朋友告别。强大的朋友圈给了我莫大温暖,关心、建议、吐槽分享,我收到了近两百条回复。“美国验个血也要一周才出结果,一年后才收到账单”……同学说他钓鱼时划破手,在夏威夷一家公立医院急症室给手背伤口缝了一针,打了针破伤风,等了两个小时,最后医院收费2500多美元,半年后,医院又寄来600多美元的账单,说急诊室的医生不属于医院的员工……更多在美就医的悲惨经历,坚定了我回国治疗决定的正确。从北京转机到家,直奔医院做检查,验血一小时出结果:血象正常,不是丹毒。但我当晚就多处发起红疹子,浑身过敏。医生判断是由于伤口发炎引起的过敏症状。住院输水5天、局部敷中药,红肿渐消,一周后走路依然发麻,变成小瘸子。医生说色素沉淀、皮肤消淤更新需一两个月,完全恢复仍需数月。患者第三次去急诊,医生让她等一等,说“药要从药店送来,还在路上”赔付系统难缠尽管美国的医疗技术、医护素质,资源和水平世界领先,但并未转化为医疗系统的高效和公民的健康。世界卫生组织的调查显示,在被调查的191个国家中,美国国民总体健康水平排名72位,医疗筹资分配的公平性排名55位。我向在美国做医疗咨询的宋婉求教。她在中国完成了本科医学教育,研究生在美国读健康传播,对中美医疗体系的异同有一定的发言权。对于“急诊不治病,只开止疼片”,“为何化验血需一周才出结果”,“看病难,找专家预约要排到三个月以后了”等说法,我请教了她的看法。宋婉说:首先,急诊不是最优选择,的确是“救急不治病”。建议上所买的医保套餐官网,查询附近的家庭医生,紧急情况下可去看Urgent Care (紧急护理),接受医保,但便宜很多。其次,美国验血并非都需要一周才出结果,医院会看病症的轻重缓急,快的也可一天内出结果。宋婉说,中美医疗体系特点不同、理念也不同,是两个不同的制度和架构,这个话题很大。美国实行分诊原则,医生专业化水平高,收费也高。而且美国的医患比例远不如中国高。中国医生一上午看十几甚至几十个病人,而美国医生一上午最多看三四个病人。她告诉我,医保公司的网站可以找到需要支付很少费用(通常几十美元)的家庭医生。家庭医生也称全科医生,他们起到“看门人”的角色,全科医生看不了的病,才会推荐给专科医生,这时“保险”的门才打开,因为专科医生更贵,保险公司赔付额度更大。对于预约制,宋婉说,病人要想找名医看病,预约确实要等上三五个月,但病人还可以有其他选择,比如选择更便宜的医生,或有预约空挡的医生。说白了,还是“有多少钱看多大病”。美国医疗的行政系统复杂,也颇为官僚化,医院和医生的收费分开。且赔付系统难缠,与这个行政系统打交道,需要很多协调,我们很多时候是“败在了外围”。我总算听明白了,但也糊涂了,病人需要治疗,这本来是两点一线的距离,但是在美国,病人却要穿过复杂的医疗机制线路图。
在世界各地,1/6的死亡案例是因为癌症。一项新的研究指出,全球癌症发病率有所上升。这项研究出自国际癌症研究所,这是世卫组织旗下的一家机构。该机构试图估算出185个国家的患癌人数以及癌症死亡率。该研究估计2018年将会新报告1800万起癌症。该机构补充说,预计今年会有大约960万人死于癌症。该研究发现,在世界各地有1/5的男性和1/6的女性在其一生当中会患上癌症。它还发现,死于癌症的男性多于女性。该研究估计,今年有近一半的癌症新增病例以及一半以上的癌症死亡病例发生在亚洲,部分原因是全球近60%的人口生活在这片大陆上。这项新的研究考察了36种癌症。最常见的是:肺癌、乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、皮肤癌(非黑色素瘤)和胃癌。肺癌是全球死亡的主要原因之一。该研究估计今年将会有近180万人死于肺癌。该研究还试图展示出全球癌症发病率上升最多的地区。弗雷迪·布雷(Freddie Bray)是国际癌症研究所的成员。他说,到2040年,全球癌症新增病例有望增加到2930万人。他说,这会给缺乏抗癌所需资金的地区造成经济困难。布雷表示:“到2020年,癌症负担的最大增长可能会翻倍,这会发生在一些社会经济发展水平最低的国家,其中一些国家在撒哈拉以南非洲,一些在南美洲,还有些在南亚。但是这些面临癌症负担日趋严重的国家没有能力去应对这种即将发生的增长。”自我保护途径世卫组织报告称,30%到50%的癌症可以通过避免某些风险因素来预防。一些因素会增加个人的患癌机会。例如:吸烟,包括普通香烟和无烟香烟肥胖饮食不健康,没有摄入足量的水果和蔬菜缺乏运动饮酒空气污染在室内燃烧固体燃料艾蒂尼·克鲁格(Etienne Krug)是世卫组织非传染病科的主任。他提出了自我保护的几个步骤。他说,减少吸烟和饮酒可能会降低癌症患病几率。他还提出通过多加锻炼、改善饮食,可能有助于保护自己免受癌症的侵害。他说,对于某些癌症来说,接种疫苗可能也有帮助。疫苗可以帮助身体加强对某些癌症的天然防御,例如宫颈癌和肝癌。克鲁格表示:“例如我们也可以通过提高抗宫颈癌和肝癌的疫苗接种来做很多事情。但是对已经患有癌症的人群来说,患上癌症不应该再像是被判处死刑。”克鲁格提出了可以帮助提高癌症生存率的其它步骤,包括加强卫生服务,改善早期诊断并提供适当治疗。他补充说,应该特别照顾那些患上癌症无法手术的患者,以帮助减轻他们的痛苦。
一、术前指导1.做耐心的思想工作,使其树立战胜疾病的信心,积极配合治疗和护理。尤其对需要人工肛门者,取得病人合作和理解。2.肠道准备的目的和方法:目的:清洁肠道,减少肠道细菌数量,防止术后腹腔和切口感染,减少吻合口瘘的发生。方法:包括控制饮食、清洁肠道、药物使用三方面。(1)控制饮食:术前一周进食高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食,术前2-3天进流食,有肠梗阻者应禁食补液。(2)清洁肠道:术前2-3天给口服缓泻剂或普通灌肠,术前1日晚及手术日晨作清洁灌肠或术前1日口服全肠道灌洗液。(3)药物使用:术前2-3天给口服肠道不易吸收的抗生素,如链霉素、甲硝唑等,并同时补充维生素K。3.手术日晨留置尿管,因为结直肠手术有损伤输尿管和膀胱的可能,直肠切除后容易导致尿潴留。二、术后指导1.术后全麻清醒、生命体征平稳后取半卧位,以利腹腔引流。2.术后禁食、静脉补液,至肛门排气或结肠造口开放后可拔除胃管,进流食,如温水、菜汤、米汤等,1周后逐步过渡为软食,且选择易消化的少渣饮食。3.鼓励早期床上活动,术后1天根据情况逐步下床活动,掌握适当的活动强度,避免增加腹压致肠管黏膜脱出。4.直肠癌根治术后易损伤骶部神经或造成膀胱后倾,可致尿潴留,故术后均需放置尿管。注意训练膀胱舒缩功能,即夹闭导尿管,每2-3小时或根据尿意开放,防止排尿功能障碍。术后7-10天可拔除尿管。6.结肠造口的护理见“造口病人健康教育”三、出院指导1.对于人工肛门的病人鼓励其适应新的排便方式,规律生活,适当掌握活动度。2.定时进餐,注意饮食卫生,避免生冷、辛辣等刺激性饮食;避免易引起便秘的食物,如玉米、核桃及油煎食物;避免易引起腹泻的食物,如绿豆、啤酒等;避免易引起产气的食物,如洋葱、豆类、啤酒等。3.掌握活动强度,避免过度增加腹内压而引起造口处的结肠粘膜脱出。4.定时扩张造口,防止造口狭窄,若发现造口狭窄或排便困难,及时来院就诊。
(2017-10-10)获得成功并且能够实现自己的目标需要知识、认清方向、努力工作以及各种资源。有人可能会补充一些,这还需要运气、关系以及强烈自信。我们一步步实现自己的目标,每天完成一点。所以,有效利用自己的每一天很重要。在很多网站上,从福布斯和快速企业杂志到健康和健身网站,效率专家都分享了如何实现职业和人生目标的建议。大多数专家都认为,每天都有一个好的开始是最为重要的。以下是我们从这些网站收集到的如何正确开始每一天的五条建议:1. 早一个小时起床起床早的人就已领先一步。首先,他们清醒了。而且一些研究表明,我们的意志力和注意力在早上是最强的。实际上,早上可能是你一天中效率最高的时候。在美式英语中,我们经常说:“早起的鸟儿有虫吃。”如果你是一只鸟,虫儿就是对你的回报。所以,这句话的意思是早起的人有领先优势,因此也更可能成功。发明家、哲学家和作家富兰克林可能会认同这点。美国人喜欢引用富兰克林的经典语录。其中一句就是:“早睡早起使人健康、富有和聪明。”当然也有例外,夜猫子在晚上工作效率最高,头脑最清楚。2. 喝一杯柠檬水当你在煮咖啡或等着水烧开泡茶时,喝一杯柠檬水。为什么呢?健康专家说,早上首先喝一杯柠檬水可以唤醒身体的新陈代谢。这不仅可以唤醒你身体的细胞,还能让它们整天都很活跃。3. 不要一起床就回复电子邮件或是进入社交媒体网站你的咖啡或是茶泡好了。所以,你决定快速查看一下电子邮件,或是打开Facebook账户。不要这样做!这会让你忘记新的一天。我们都是这么做的。你在Facebook上看到了很久不见的一位朋友的帖子。他对一些政治问题感到愤怒,这种热烈讨论把你扯了进去。在你意识到这点之前,一个小时已经过去了。你对议员很生气,这时候甚至还不到早上九点。你急匆匆地出门以免上班迟到。这不是你开始新的一天的最好方式。4. 锻炼!有人可能不认同这个观点。在早上锻炼可能不是对每个人都合适。有些人喜欢下班或晚上锻炼身体。健身专家和教练常常建议在早上进行一些锻炼,因为大部分人中午都很忙碌。到了晚上,你可能没有时间和精力去锻炼身体。有多少次你做完工作后对自己说:“我太累了,懒得锻炼了。明天再锻炼吧!”在早上锻炼就不会发生这样的事情。5. 晚上思考一下这一天在一天结束的时候花时间回想一下当天发生的所有事情。如果你想的话,感恩这一天,并花一点时间思考一下明天。有些把“活在当下”挂在嘴边的人可能会批评这点。但是,如果你花几分钟时间思考一下第二天需要做什么,可以帮助你做好准备。此外要知道,你的这一天可能会有变化。你可能不会有时间去做计划好的所有事情。但是没关系,你做了一点,就意味着离目标更近一步。而且如果你遵循这些建议,至少你锻炼过了。 --------美国之音-----健康和生活报道。
美国修改高血压标准 (2017-11-15)最近,两家最重要的心脏病组织修改了高血压的定义。由于这一变化,美国高血压患者比例从32%上升到了46%。美国心脏协会和美国心脏病学会的医生们现在将血压读数大于130/80的人划分为高血压患者。之前,高血压临界值是指高压140和低压90。《科学日报》网站的专家表示,血压是由两个数字来定义的。高压,也称作收缩压,是指心脏将血液泵入血管的力量。低压,也称作舒张压,是人体血管中血流阻力的量度。美国心脏协会表示,新指南旨在帮助人们采取措施控制血压。高血压会导致心脏病和中风,这是人类两大主要死亡原因。新指南将血压设定为以下类别:正常血压:低于 120/80。血压升高:高压介于120-129之间,低压低于80。1级高血压:高压介于130-139之间,或者低压介于80-89之间。2级高血压:高压≥140或者低压≥90。世界各地的高血压情况世界卫生组织和数百位科学家在2016年进行的一项研究中发现,全球高血压患者人数已经达到了11.3亿。然而,该研究将高血压定义为140/90。如果他们采纳新指南,全球范围内的高血压患者人数将很有可能会增加。伦敦帝国理工学院的科学家领导了这项研究,他们检查了1975年到2015年近2千万人的血压测量结果。在这项研究中,他们发现高血压患者人数在40年内几乎翻番。研究人员发现,全球一半以上的成年高血压患者生活在亚洲。中国大约有2.26亿人患有高血压,印度则有2亿人。该研究还发现,2015年韩国、美国和加拿大居民罹患高血压比例是全球最低的。根据美国这项新指南,美国的全球排名可能会发生改变。伦敦帝国理工学院的研究人员将他们的研究结果发表在2017年1月版的《柳叶刀》医学杂志上。这是否意味着需要服药?健康专家警告人们不要急于服药来降低血压。他们建议人们可以对生活方式做出多种改变,以便有效地将他们的血压保持在一个健康的水平。经常锻炼和减肥可以降低血压。在有些人当中,改变饮食习惯可以产生很大影响。多吃水果、蔬菜、鱼、豆类、坚果和籽会有帮助。低盐、少喝酒也会有帮助。 --------美国之音-----健康和生活报道。
喜讯:南大二附院胃肠外科2015年国家自然科学基金资助项目再获丰收作者:辛林 发布时间:2015-09-01近日,据来自国家基金委的消息,南大二附院胃肠外科病区副主任朱正明博士的课题“DJ-1在胃癌多药耐药中的作用及其分子机制研究”及辛林博士的课题“纳米金载体输送基于“甲硫氨酸应激”疗法的rMETase基因靶向性抑制胃癌干细胞能量代谢以治疗胃癌”分别获得国家自然科学基金资助。近年来南大二附院胃肠外科在胃癌的基础与临床研究中取得突出成果:朱正明博士在积极开展胃癌的临床研究的同时(率先在江西省开展全腹腔镜胃癌根治术“三角吻合”、全腹腔镜胃癌根治术Billroth II、食道空肠Roux-en-Y吻合及腹腔镜疝修补术),在胃癌的基础研究中又取得新的突破;辛林博士的胃癌分子靶向治疗的系列研究连续获得三项国家自然基金的资助(分别于2009、2013及2015年获批资助)。以上成绩的取得与胃肠外科狠抓学科建设、技术队伍建设和科技管理创新等一系列努力密切相关。在新的一年里,胃肠外科将一如既往地向研究型科室的目标前进。
http://www.jxndefy.cn/Item/13058.aspx尊敬的南昌大学第二附属医院领导:您好! 我们是南昌市中西医结合医院普外二科医生,我们对贵院胃肠外科朱正明主任医生对我科提供的无私的帮助表示感谢!仅以此封信函表达我们衷心的谢意! 2015年3月12日,患者熊某因胆囊结石并胆囊炎在我科住院,经完善检查,患者胆囊结石诊断明确,另外发现肝胃间隙有一3X3cm的实质性肿块,经CT检查考虑胃壁间质瘤,于3月24日行“胆囊切除术+胃壁肿瘤切除术”,术后病理证实为“胃壁间质瘤”。术后恢复良好,术后3天肛门正常排气排便,胃肠道功能恢复,患者进食无明显不适,然而术后第6天患者出现腹胀、肛门停止排气、排便,恶心、呕吐,检查提示肠梗阻,经数次保守治疗后症状仍反复,CT检查提示小肠梗阻。因患者为术后出现肠梗阻情况,病史提示患者30年前有阑尾炎手术史,考虑此次肠梗阻与既往手术有关,但患者及家属不认同。 我科全体医师讨论后,决定请南大二附院胃肠外科朱正明主任会诊。因我科既往与朱主任有多次学术交流,并请到他到我院帮助完成过高难度手术及疑难病例会诊,对我们帮助极大。朱主任于4月25日及时到我科参加会诊,仔细阅片后,果断提出梗阻部位位于远端小肠,体表定位梗阻部位位于脐下正中3cm处,并明确与本次手术无关,考虑为阑尾术后粘连性肠梗阻。当晚,朱主任果断行开腹手术,摒弃剖腹探查大切口,于脐下3cm处取一长约4cm小切口,开腹后精准地在切口下方找到梗阻部位,证实为阑尾术后一粘连带横跨于距回盲部约15cm的回肠,粘连松解+开关腹仅18分钟完成手术,术中我疑虑是否需要探查其他肠管,朱主任坚定地说:“我已反复阅片,梗阻部位就在这,其他肠管没有问题,不要探查,我们现在摒弃了“剖腹探查”和“开关手术”等落后的诊疗思维模式,采用先进的国外术前评估系统,通过详实的影像检查进行精准定位、定性和精准肿瘤可切除性评估,减少对患者不必要的创伤。”我科医生目睹朱主任诊治病人的整个过程,无不拜服于朱主任先进的医疗理念、高超的阅片能力、精准的手术定位、娴熟的手术技巧及丰富的临床经验。 患者手术非常成功,术后恢复良好,顺利出院,由此证实患者此次并发症肠梗阻与在我院第一次手术无关,朱主任的完美处置,给患者及家属一个明确的交代,消除了患者及家属对我科的误解。复诊时,患者及家人到朱正明专家门诊表示感谢,十分满意。 在此,我科全体医护人员对朱正明主任表示由衷的感谢!尤其佩服他关心体贴患者的高尚医德,同仁间互帮互助的无私精神,更赞赏南昌大学第二附属医院能培养出朱正明这样优秀的医生,对贵院整体医疗水平信任和合作大大增强。 致礼!南昌市中西医结合医院 普外二科 全体医护人员2015年6月2日