上海市东方医院泌尿外科科普号

手术前需要哪些准备手术前的评估检查：包括血尿化验血色素、凝血功能、肝功能、肾功能、血糖等等对患者的排尿困难症状的严重程度进行评分（点击此处进行评分）通过体检及B超检查了解前列腺的大小验血检测肿瘤指标前列腺特异性抗原PSA以排除前列腺肿瘤若考虑膀胱功能异常的患者可能需行尿动力学检查手术前一般准备手术前一天晚上十点后不能再吃东西及喝水长期服药的患者经咨询医生后需在手术当天一早继续服药，特别是高血压药不能停用，降糖药必须停用，为服药喝的一小口水不影响手术。服用抗凝药物例如阿司匹林、氯吡格雷等药物需告知医生，但一般可继续服用不需要停药术前不需要特殊的肠道准备，但若有便秘的患者术前晚应排空大便，可考虑适当应用润肠通便药物，或者手术前一天晚上使用开塞露通便手术过程患者一般都是全身麻醉手术前后会静脉使用抗菌素预防感染患者平卧在手术床上，双腿充分展开以利于手术进行医生会使用一根像钢笔一样粗的内窥镜（称为：剜除镜）从尿道插入一直到前列腺部位。内窥镜与摄像头连接，医生可以清晰的看到放大的尿道及前列腺、膀胱内影像通过内窥镜的专用通道可插入如头发丝般纤细的激光光纤，利用激光精细的切割和高效的止血性能将肥大的前列腺腺体剜除前列腺由内外腺两部分构成，就像鸡蛋包含蛋黄和蛋白两部分，前列腺肥大只发生在内腺，也就是蛋黄部分，手术只是将类似蛋黄的这部分剜除，并不需要将整个前列腺切除手术结束时需要放置导尿管并带回病房手术后回病房注意事项术后回到病房后，鼓励患者床上适当活动，例如床摇高、腿部挪动及翻身等，建议患者多做踝泵运动预防深静脉血栓，活动时需注意不要压到各种管道。患者完全清醒没有恶心呕吐等不适后可开始逐步喝水以及吃容易消化的食物，一般回病房两小时后可以开始喝水，四小时可以开始吃容易消化的食物。术后一般都需要用无菌的盐水连续不断的冲洗，以便将尿道内伤口的少许出血冲洗出来，避免积聚在体内堵塞导尿管，一般绝大多数患者冲洗过夜即可。术后导尿管拔出时间需根据患者病情而定，多数患者可在1到3天拔除拔管后患者需在病房观察半天，若能排尿两至三次通畅后可准备回家刚开始排尿可能会有尿控制不住的感觉，是正常的现象，大多数患者数小时至数天可恢复部分患者拔管后有尿频、尿痛以及排尿开始和最后的血尿，这是术后的正常恢复过程，无需紧张，若症状严重可咨询一下手术医生给予对症处理回家后注意事项回家后一个月内需注意多喝水，保持大便通畅，注意休息，避免劳累，禁忌骑自行车、负重用力由于伤口愈合需要1-3月时间，在此期间排尿最初和最后少量出血是正常现象，一般排尿过程中多数是清亮的没有血的即便康复的很好也要记得定期回医院随访复诊，告知医生恢复情况。一般出院后2周、4周、3月、6月需回医院门诊复诊复查，术后随访门诊时间为每周三下午专家门诊（2楼5号诊室），请提前通过东方医院公众号平台预约挂号。

哪些患者需要做激光前列腺剜除手术老年患者如果前列腺肥大症状不严重可先采取保守服药的方式治疗。当出现以下几种较严重的表现是需考虑手术治疗排尿不通畅排尿费力逐渐加重，服药治疗效果不理想出现尿潴留尿失禁的状况，也就是尿液积在肚子里尿不来，出现充溢性尿失禁的状况，也就是肚子很胀尿液控制不住会漏出来小便有血尿路感染B超检查发现膀胱结石或者肾积水哪些患者不适合做激光前列腺剜除手术全身情况差，心脏功能或肺功能较差，手术风险太大髋关节或下肢有疾病导致大腿不能完全分开凝血功能异常的患者

昨日午时，上海东方医院吉安医院手术室中，患者刘先生正在接受“拆弹”手术，手术由温晓飞主任主刀，历经将近3小时的精细操作，手术顺利完成。刘先生患有的是肾脏错构瘤，一直以来被业内戏称为“隐藏的人体炸弹”，肿瘤千百种，为什么这种肿瘤会被称为“炸弹”呢？顾名思义，错构瘤是一种“结构长错了的肿瘤”，为什么说长错了呢，是因为它是血管平滑肌和脂肪在不应该出现的地方、即错误的地点形成的错误的结构，是最常见的肾良性肿瘤。它一般情况下是不会癌变的，但是肾错构瘤最严重的危害在于瘤体破裂出血后带来的并发症。肾错构瘤在长期缓慢生长过程中多无病状，常在体检作B超或CT时被发现；但它的危害就潜伏在这看似寂静的日常生活中。当肿瘤突然破裂出血时，大量血液涌入肾周、腹膜间隙中，会出现腹痛，严重者可马上出现失血性休克甚至死亡，需急诊就医。肾错构瘤的这种平静中突然爆发的致命性威胁是不是非常像电影中隐藏的炸弹，一经爆发，非死即伤。刘先生是在体检中发现自己身怀“炸弹”的，而且不止一颗。至泌尿外科门诊咨询，刚了解到肿瘤是良性肿瘤，患者松了口气，但是了解到肿瘤可能仅因为碰撞或用力时造成的瘤体破裂出血而有性命之虞，患者的心又提了起来。首先想到的便是拆除这些“炸弹”，在我院泌外张文元主任的建议下患者行肾脏造影检查详细了解错构瘤的情况，片中可见右肾肿瘤单发但极大，左肾肿瘤多发但相对较小，且右肾的肿瘤极为靠近肾门处，这里是肾脏各类大小血管出入地带，手术时切除这如同少年拳头大小的肿瘤，稍有不慎极易造成血管损伤，引发大出血；而手术中一旦引发大出血，为挽救生命，紧急情况下只有切除肾脏。是怀揣“炸弹”小心翼翼的生活，等待达摩克利斯之剑的掉落；还是冒一定风险将其拆除？刘先生毅然选择了“拆弹”。我院泌尿外科在温晓飞及王金善主任反复阅片、商讨制定的方案中，手术分为两次进行，为了减小患者心理压力，首次手术在腹腔镜下微创精准切除了患者左侧相对较小的几颗错构瘤，完整保留了左侧肾脏。这给了患者极大的信心。术后休息一月后患者即于昨日再次行手术治疗。一般情况，医生为防止切除肿瘤时出血，术中要夹闭一段时间的肾动脉(即热缺血时间)，通常夹闭时间不能超过30分钟，否则会引起不可逆性肾功能损伤；肾部切是泌尿科手术中的皇冠上的明珠，而肾门部肿瘤的肾部切，尤其是无阻断肾蒂肾部切术更是明珠中的明珠，难上加难，温晓飞主任艺高人胆大，胆大心又细，以丰富的经验及娴熟的手术技巧，两次手术患者均未阻断肾动脉，减少热缺血，最大限度地保护了肾功能，在肾门旁完美的切除了右肾的巨大错构瘤，未损伤肾门主要血管。术后切除的肿瘤术后观察一晚后，现患者各项指标均正常，已能下地活动，待患者完全恢复后，去掉了“炸弹”的刘先生将恢复正常的生活。

最近在门诊和回答患者提问中，连续碰到几个老年男性朋友很关心前列腺特异性抗原这个指标的细节内容。我想在此做一点小小的解答。一、什么是前列腺特异性抗原？PSA的中文名字叫“前列腺特异性抗原”，有时我们把它说通俗了就简单的说“前列腺抗原”。它主要是跟前列腺癌有关系。对于前列腺癌的早期筛查诊断、前列腺癌的疗效判断、复发监测，都是非常重要的一个指标。这个“前列腺抗原”是一种蛋白质，顾名思义是由前列腺分泌的，主要是存在于前列腺液里面，正常人体，只有很微量的“前列腺抗原”会进入血液，所以通过化验血液可以测得“前列腺抗原”的指标，但它在血里面的浓度比前列腺液内要低几十万倍。二、那么，前列腺特异性抗原指标高就一定是前列腺癌吗？当前列腺生病时，（不管是炎症、肥大、癌症）就会引起前列腺特异性抗原升高，升多高是有问题呢？目前，国内外比较一致的观点是，血里的前列腺特异性抗原超过4（单位ng/dl），就认为是异常的，超过10，患前列腺癌的概率就高很多。那么，在4-10这个范围内，慢性前列腺炎、前列腺肥大、早期的前列腺癌都是可能的，为了能更好的区分这些疾病，又研究出了游离前列腺特异性抗原（fPSA）、前列腺特异性抗原密度（PSAD)、前列腺特异性抗原速度(PSAV)等指标，帮助提高前列腺癌的检出率。那如果前列腺特异性抗原超过10，就直接符合前列腺穿刺活检的指证了，这几个指标就不太需要看了。患者朋友呢，要对这些指标有个正确的理解，也就是说，前列腺特异性抗原的指标高并非就一定是前列腺癌，指标低于4，也不是就肯定不是前列腺癌，这个前列腺特异性抗原指标确定的这些界限，只是提示患前列腺癌的概率。比如，国内研究发现，前列腺特异性抗原在4-10之间的水平，穿刺活检16%的患者发现前列腺癌，而前列腺特异性抗原在10-20的，穿刺活检发现前列腺癌的机会就高达38%了，超过了三分之一。这个数字是很高的，因为在普通人群中，癌症的发病率是以十万分之几发病的。而当前列腺特异性抗原超过50以上，前列腺检出率就高达80%了。化验单上常出现的游离前列腺特异性抗原（fPSA)，是帮助PSA在4-10之间的患者，提高判断前列腺癌的检出率的，研究发现，前列腺特异性抗原在4-10之间时，当fPSA/PSA小于0.1时，该患者发生前列腺癌的概率高达56%，而fPSA/PSA大于0.25时，发生前列腺癌的概率就只有8%。这个差距是很明显的，这就有助于医生判断是否建议该患者进行前列腺穿刺活检。

目前前列腺癌的发病率日益提高，因此前列腺穿刺活检的患者人数也逐年上升。前列腺穿刺活检属于有创性的手术操作，本文的目的，是为了让您能够对这类手术的目的和过程，以及手术后需要观察的一些情况进行充分的了解。一、什么是前列腺穿刺活检？前列腺穿刺活检，是用细针穿刺前列腺，取出前列腺组织进行病理切片，以明确前列腺是否癌变的一种操作。二、为什么要进行前列腺穿刺活检？前列腺癌的发病率目前日益升高，在欧美发达国家，是致男性死亡最多的恶性肿瘤，在中国经济发达地区如北京上海等地，发病率也已接近欧美国家。早期前列腺癌一般没有明显症状，而前列腺癌的根治手术又要求肿瘤需要在早期即被发现，如果发现时间较晚，就无法彻底切除。因此，为了达到早期发现的目的，在有证据表明存在前列腺癌可能存在的情况下，如前列腺特异抗原（PSA）的异常升高、B超或核磁共振发现前列腺结节、或肛门指检发现前列腺结节，就需要穿刺活检来确定到底前列腺有没有癌变，避免延误癌症的治疗时机。 三、前列腺穿刺活检怎么做，穿几针，有没有痛苦？前列腺穿刺，是在B超引导下，通过直肠或会阴，以穿刺针获取前列腺组织，一般目前推荐的是10-12针的穿刺方案，即将前列腺均匀分区后在每个区域均获取组织，在肛门指检或影像学检查的可疑部位再增加1-2针，以确切获得全部前列腺的信息。一般整个过程仅需5-10分钟，局部麻醉即可完成，具体穿刺路径是经直肠还是经会阴取决于就诊医院医师的操作习惯与经验，一般两种途径在并发症以及穿刺的阳性率上不存在明显差异。 四、做完前列腺穿刺活检后要注意什么？前列腺穿刺活检是一项有创性的手术操作，可能极少部分患者会出现一些不适，因此，您在接受前列腺穿刺活检后，需要注意以下方面：1、做完前列腺穿刺活检后排尿是否顺畅：由于经过穿刺后前列腺可能会有一定程度的水肿，因此在接受穿刺后，您可能会出现排尿不畅，对于一些本来就有前列腺增生、平素排尿不畅的患者，严重时可能会出现无法排尿。这时，请立即告知医护人员，一般可以口服药物缓解症状，对于无法排尿的患者，需要在尿道中留置一根导尿管，数日后待水肿减轻即可拔除。2、做完前列腺穿刺活检后尿中是否有血：穿刺后，可能少部分患者会在尿液中见到血迹，最多见的是刚开始排尿和排尿到最后的时候，会有几滴鲜血自尿道口排出，这时，请不必紧张，这种症状是前列腺穿刺后的正常反应，一般会在几天内自行缓解。但如果出现明显的肉眼血尿，尿色鲜红，不透明，甚至有血凝块，请立即告知医护人员，一般通过留置导尿管压迫或内镜下止血均可得到缓解。3、做完前列腺穿刺活检后排便是否有血：穿刺后，可能少部分患者会在排便后见到血迹，最多见的是手纸擦拭肛门有血，这时，请不必紧张，一般1-2日内即可缓解。但如果出现反复有便意，短时间内数次排出黑色或鲜红血便，请立即告知医护人员。一般通过局部压迫或缝合止血均可得到缓解。4、做完前列腺穿刺活检后是否有发热：穿刺后极少数患者可能会出现发热，这种发热的症状都比较典型，主要是自己突然觉得怕冷、发抖，然后出现高热，最多见在穿刺后的当天和后续的2天内，如果出现这种发热，请立即告知医护人员，一般及时应用抗菌药物均可得到控制，请不要自行口服退热药物，以避免掩盖感染症状，延误治疗。目前由于耐药菌的增加，前列腺穿刺后的感染在全球范围也逐年增加，由于前列腺穿刺后的感染处理不及时可能导致菌血症以及脓毒血症的发生，严重者甚至可能需进入ICU进一步治疗，所以，一旦出现感染，需引起重视，及时就诊。5、做完前列腺穿刺活检后为了减少穿刺后出血的风险，请您在穿刺以后进食易消化的软食，并避免用力咳嗽、扛举重物等腹部用力的动作。总之，前列腺穿刺活检是一项安全的有创检查，在没有更好的方式替代之前，它仍是确诊前列腺癌尤其是早期前列腺癌的唯一手段，希望本文能对您有些许帮助。

近日上海市东方医院南院泌尿外科收治一名83岁高龄老汉，该患者体检发现右肾肿块，肿块长在肾门处危险地带，且为内生性生长，肿瘤手术定位及切除风险极大，有可能无法保留肾脏。患者同时合并高血压、糖尿病，胆囊结石胆管扩张及冠心病等多发合并疾病，一年前曾有心脏支架置入手术病史。围手术期心脑血管意外、长期抗凝治疗导致的继发出血等风险客观存在。为手术安全考虑，医务科组织心内科、麻醉科、呼吸科等多科室院内大讨论，做好各种预案及防范措施，3.11日全麻下行腹腔镜下保留肾单位的肾肿瘤切除术，术中发现肿瘤果然埋藏于肾实质内，肉眼未见，温主任仔细阅片后巧妙利于血管解剖标志，于肾静脉上下极方位楔形切除肾实质，避开肾动静脉分支及淋巴管，且热缺血时间控制在20分钟，保留肾单位的同时也完美保留了肾功能，堪称经典案例。现患者在综合ICU观察一晚后各项指标稳定，转回普通病房，患者无腹痛腹胀，已排气，精神好，家属对治疗结果均表示满意及感激。

什么是前列腺增生？前列腺是位于膀胱和尿道连接部的一个板栗形状的腺体，在男性生育功能中起重要作用。年轻人的前列腺大约是20克。随着年纪的增大，前列腺的中心部分，我们称为移行带，会逐渐的增大。而尿道正是从前列腺的中心部分穿过，于是就会逐渐受到增大的前列腺的压迫，产生排尿不通畅的情况。前列腺增生有什么危害？前列腺增生会引起很多排尿不适的症状，称为下尿路症状。主要包括两方面，一方面刺激症状，表现为晚上起夜次数多，大于两次，尿频，尿急，憋不住尿。另外一方面是梗阻症状，表现为排尿不通畅，尿线变细，排尿等待，排尿的时候要用力。长期的排尿不畅会引起继发的膀胱功能异常，引起尿路感染，膀胱结石，更严重的甚至会肾积水，肾功能不全，尿毒症。另外增大的前列腺会比较容易出血，引起无痛性的肉眼血尿。特别是在有心脑血管疾病口服抗凝药的患者中更容易出现。前列腺增生都需要治疗吗？既然前列腺有这么多的危害，是否前列腺增生都需要进行治疗呢？答案是否定的。事实上，50岁以上的男性至少有一半的患者有前列腺增生，随着年龄的增大，患有前列腺增生的患者比例也越来越高。但并非所有的患者都会出现下尿路的症状。还有还是有相当一部分患者，虽然前列腺有轻度的增生，但是小便是顺畅的，小便次数也不多。这些患者并不需要进行积极的治疗。需要特别注意的是，由于排尿不畅的症状是逐渐缓慢出现的，容易被忽视。很多老年人觉得小便慢一点，次数多一点是正常的。往往到了小便小不出来了，小肚子胀了才到医院来就医。甚至严重到了来医院的时候已经肾功能不全了，这时候再到医院治疗前列腺肾功能也未必能恢复正常了。前列腺增生怎么治疗？前列腺增生的患者小便次数超过两次或者有排尿不通畅的情况，往往提示前列腺增生已经比较严重，需要进行治疗。到了医院，医生会对患者的排尿异常程度及前列腺的大小进行评估，如果症状不严重，前列腺轻度增大，可口服药物治疗，改善排尿情况。但必须注意的是单纯药物治疗仅适用于轻度的前列腺增生患者，延缓病情进展，但一大半的患者前列腺增生仍然会逐渐加重。对于中重度的前列腺增生，可合并膀胱结石、尿潴留甚至肾积水，手术治疗是最好的选择。前列腺增生症手术方式包括开放前列腺剜除术、经尿道微创腔内手术。随着手术技术的发展，开放手术已经逐渐减少，仅对于一些前列腺特别大而且合并膀胱憩室的患者才会考虑采用开放性手术。绝大多数患者都可以通过经尿道微创腔内手术进行治疗，此种手术方式已经成为前列腺增生手术的最佳选择。手术不需要在皮肤上作切口，医生使用类似胃镜肠镜的内窥镜从尿道进入体内，到达前列腺的部位，用电切环或者激光将增生的前列腺组织切除或者剜除。通过外科手术可以快速的恢复下尿路的通畅，往往可以起到立竿见影的效果。

刚见到老王（化名）的时候，满脸的担忧和恐惧。 话要从1年前说起，1年前因为体检的时候发现PSA升高（差不多12），怀疑是前列腺癌，被扣了一顶“可疑癌”的帽子，医生的建议是做前列腺穿刺活检。前半生身体非常健康的他连打针都很少，癌的帽子让他如雷轰顶，顿时没了方向，在医生的反复开导和劝说下才慢慢平复，在当地一家医院预约了前列腺穿刺活检术。他从来没听说过什么是前列腺穿刺，以前是搞技术出身的他，对于技术还是非常痴迷的，找了一些专业资料，发现前列腺穿刺活检是在超声引导下进行的，而且是一个损伤不大的操作。略微有些宽慰的他，就在之前约定的时间进行了前列腺穿刺活检。但遗憾的是过程和结果都让他大感意外，因为穿刺的过程对他来说极其痛苦，刺痛、酸胀让他难以释怀，检查结果就让他更加忧愁了，因为当他兴致勃勃拿着穿刺报告（结果是良性）去找医生的时候，他得到的答案却充满不确定，因为医生告诉他虽然穿刺结果是良性的，但仍有可能是前列腺癌，有可能没穿到，让他随访。带着这样的疑虑，战战兢兢随访了1年后， PSA已经升高到16，他就来到我的门诊了，这就是老王在见到我之前发生的事。详细询问病史，并在排除泌尿系感染的情况下，我建议他再做一次穿刺，这时的他几近崩溃，因为上次的痛苦经历还记忆犹新。在详细介绍了我们的无痛穿刺技术后，在多参数磁共振的指导下，我给老王做了靶向穿刺+系统性穿刺，在诸多技术创新的支持下，整个操作在和老王的聊天中轻松度过，整个穿刺过程持续了大约5分钟。病理诊断提示评分3+3的前列腺癌，后面的治疗也顺理成章，现在老王的恐惧和担忧早已烟消云散，但即使不过来看病，他也会偶尔到我门诊聊几句。 最后提醒大家的是：实际上穿刺是一个蛮有技巧的技术，如何让患者更舒服地完成这个过程，同时能得到正确的诊断结果，是我们一直努力的目标。

一、有分泌功能的肾上腺肿瘤：如库欣综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。这些肾上腺肿瘤应该手术治疗。二、有一些肾上腺肿瘤并没有激素分泌功能，称为无功能性肾上腺肿瘤：例如体检偶然发现的肾上腺肿瘤，如果直径小于2cm，可以不用手术，每年复查即可。但如果肿瘤体积>2cm或在随访复查中肿瘤体积继续增大，那么建议手术切除。

肾上腺是人体重要的内分泌器官。人体有两个肾上腺，左右各一，紧邻双肾的顶端。左肾上腺呈半月形，右肾上腺呈三角锥体形，成人每个肾上腺长度约为4～5cm，宽2～3cm,厚0.3～0.6cm。每个重量约为4～5g。肾上腺有皮质层和髓质层组成，肾上腺的内侧部分（髓质)分泌肾上腺素，影响血压、心率、出汗及由交感神经系统所调控的其他活动。肾上腺的外侧部分（皮质)分泌多种不同的激素，包括皮质类固醇、雄激素（男性激素)及调控血压、机体钠、钾水平的盐皮质激素。肾上腺收到下丘脑和垂体的调节和控制，是人体产生相互作用激素的复杂系统的一部分。当垂体或下丘脑无法产生足量的激素时，肾上腺也会出现功能障碍。肾上腺任何激素分泌过少或过多，可导致严重的疾病。