张精勇医生的科普号

下肢动脉缺血主要造成腿的发凉、无力、走路走不远，严重的时候就造成足部、下肢疼痛，甚至是坏死、截肢。这一类下肢缺血的病人数量非常多，主要的发病人群以老年人为主，我们平常说的老寒腿、腰腿疼有许多就是因为下肢动脉缺血造成的。                         第七次全国人口普查结果显示（2021年5月），全国人口共141178万人，60岁及以上人口为26402万人，占18.70%。其中，65岁及以上人口为19064万人，占13.50%。根据《中国心血管健康与疾病报告2019》的数据，我国下肢缺血的患者约为4530万，年龄>60岁的老年人下肢缺血的患病率为15％，年龄>50岁的糖尿病患者下肢缺血患病率为19%。由于中国经济的快速发展导致老龄化进程加快，未来外周动脉疾病的患病人数预计持续增加，2023年，患病人数预计将增长至5596万人。由以上数据可以看出，下肢缺血的病人数量非常巨大。同时，下肢缺血给我们的病人朋友造成非常大的痛苦，走路走不远，没办法出去运动，更没办法出去旅游，症状严重了，即使休息时下肢也冷冰冰的，抽筋甚至疼痛，再严重，就会出现肢体的发黑坏死了，严重影响病人的生活质量，甚至直接造成病人的生命危险，其中间歇性跛行患者5年病死率约为30%，静息痛、下肢坏死患者5年病死率高达70%。下肢缺血的治疗主要包括药物治疗和手术治疗。手术治疗现在主要是微创治疗，微创治疗不需要开刀，局部麻醉就可以进行，对病人的影响比较小，恢复快，而且可以反复多次进行，尤其适用于老年朋友。动脉减容手术结合药物球囊的治疗是现在主要的微创治疗手段之一。今天我们就主要来说说动脉减容的手术，主要包括球囊导管取栓术、导管溶栓术、各种血栓清除导管装置和导管斑块旋切装置、激光消蚀导管，它们各有优缺点，适用于不同的病变，也可以结合使用。第一个是球囊导管取栓术，这种手术需要在动脉表面切一个小口，用特殊的动脉取栓导管把堵塞动脉的血栓等物质快速取出来，主要用于比较新鲜的血栓。这种方法的优点是能够快速的把动脉里的大量的血栓取出来，创伤比较小，而且费用也不高。这种方法主要针对比较新鲜的动脉血栓，要求病人来医院比较及时。动脉血栓时间如果比较长，效果就会不理想。  第二个是导管溶栓，就是利用超声引导，直接穿刺动脉，把一根特殊的溶栓导管直接放入动脉血栓内，利用溶栓药物把血栓逐渐溶解。这种方法也是主要针对比较新鲜的血栓，可以单独应用这种治疗方法，也可以结合其他的手术方法一起使用，优点是创伤小，费用也不高，但是在溶栓过程中要注意出血的并发症。第三个是血栓清除导管装置类手术。这一类手术就是利用各种血栓清除导管把造成动脉堵塞的各种血栓，甚至是软斑块清除出动脉，然后在利用各种球囊扩张、贴附动脉表面，恢复动脉的通畅。这种治疗方法主要针对各类急性、慢性的动脉血栓类闭塞，甚至是部分的动脉内的软斑块也可以清除，适用的范围相对比较广泛。清除血栓后可以有效地减少，甚至是避免支架的植入，提高了远期的通畅率，也为动脉狭窄、闭塞的二次处理提供方便。        第四类动脉减容方法就是动脉斑块切除导管，主要是针对造成动脉慢性堵塞的各种软斑块、钙化的斑块，切除斑块后再配合其他的器材治疗。这种斑块切除导管主要用在各种动脉慢性堵塞的动脉，特别适用在关节部位的动脉，能够尽量避免关节部位的动脉植入支架。第五类动脉减容方法是激光消蚀导管，主要应用在各种动脉闭塞病变导丝比较难以通过的时候使用，是利用激光消蚀技术开通慢性闭塞的动脉时应用。这一些的减容手术器材根据病人的不同情况分别使用，这种手术方法的优点是能够提高动脉治疗后的管径，不但提高治疗的成功率，更重要的是提高动脉治疗后的通畅率，减少支架的植入数量。

下肢深静脉血栓形成是血管外科常见病之一。因为长时间乘坐飞机或坐车旅行，静坐在狭窄空间，活动受限，引起下肢静脉回流减慢，血液瘀滞，从而常引发静脉血栓，所以有人又将其称为经济舱综合征（economy class syndrome，ECS）或旅行者血栓形成(traveler‘s thrombosis)。外伤、手术、肥胖等都是下肢深静脉血栓形成的诱发因素。下肢深静脉血栓是发病率高，是世界上仅次于缺血性心脏病和脑卒中的最常见心血管疾病，在美国，导致约 ~300,000 例死亡 /年。随着国家允许生育二胎，许多高龄妈妈也希望有一个可爱的二宝，但高龄产妇面临的一个潜在威胁就是下肢深静脉血栓形成。因为疫情影响，众多学子在家通过网课接受知识的传授，但因为上网课，长时间静坐不活动，下肢深静脉血栓也盯上了这些年轻的学子，最近几个中学生朋友因为下肢深静脉血栓到我们血管外科病房进行治疗。下肢深静脉血栓治疗目的主要是1、预防肺动脉栓塞，2、防止静脉性坏疽，3、 预防深静脉血栓形成后综合征。如果不进行积极的治疗，1～2年内约20%～50%的病人发生血栓后综合征（PTS），5年内PTS的发生率将超过50%，有资料统计甚至达到82%。耗费大量医疗资源，给社会和家庭造成沉重负担。 下肢静脉血栓后综合征因此，医生和患者都希望能有一种1、快速清除血栓，2、更好的保护静脉瓣膜功能，减少静脉血栓后综合征的治疗方法。最近，我们采用静脉机械吸栓导管达到了这种治疗目的。 静脉机械吸栓示意图 静脉机械吸栓导管的工作原理是1、导管头端呈双斜面，以4-6万转/分转速磨削血管内闭塞物质，产生的漩涡进一步剥离血管壁上的血栓。2、内置螺旋弹簧高速旋转（4万-6万转/分）产生负压（-5.8KPa）吸除血栓，送至体外。机械吸栓导管吸栓前、吸栓中和吸栓后图像 利用静脉机械吸栓导管治疗急性下肢深静脉血栓，不但可以早期清除血栓,恢复静脉通畅,解除下肢静脉高压，减少或降低 PTS 的严重程度，如果血栓无法彻底清除干净时，还可以配合短期导管溶栓，减少尿激酶的使用，降低出血风险。根据我们的使用经验，熟练掌握机械吸栓导管后，可以对急性下肢深静脉血栓的患者进行及时、高效的治疗，提高治疗的满意度，缩短住院时间。尤其对年轻患者，可以明显提高治疗后的生活和工作质量。

原创2018-02-06张精勇山东省立医院微官网俗话说：树老根先枯，人老腿先衰。腿不好，是衰老的最早特征。生活中，很多人对动脉硬化引起的心梗、脑梗并不陌生，却不知道动脉硬化还会引起“腿梗”，其实腿梗也是一种老年人常见病。腿梗的学名是肢体动脉硬化性闭塞症。肢体动脉硬化闭塞症与冠心病、脑梗死一样都是血管硬化性疾病，只是发生的部位不同。今天，有请山东省立医院血管外科副主任医师张精勇为大家说道说道肢体动脉硬化性闭塞症那些事儿！说正事之前，让我们先来认识认识这位英俊潇洒的大学霸~张精勇山东省立医院血管外科副主任医师、临床医学博士。医疗擅长擅长以手术及介入微创方法治疗各种动脉、静脉疾病，如肢体动脉硬化性闭塞症，胸腹主动脉夹层、动脉瘤，动脉栓塞及血栓形成、下肢静脉曲张 、深静脉血栓形成、肺动脉栓塞等。主张应用各种微创技术为病人选择适合的治疗方案，对疾病的治疗强调手术治疗、药物治疗与生活调理并重，力争达到令患者满意的疗效。再悄悄告诉大家这位专家的门诊时间~想要当面咨询的赶紧喽！中心院区周一上午，周四下午；东院区周二上午等你来~接下来，干货时间到~问什么是肢体动脉硬化性闭塞症呢？答肢体动脉硬化性闭塞症是由于动脉硬化引起动脉狭窄或闭塞而出现一系列远端组织器官缺血的征侯群。我们经常和老年朋友讲，肢体动脉硬化性闭塞症和脑梗、心梗是一类疾病，都是身体动脉闭塞引起的，只不过这个病的闭塞动脉是在腿上，因此，我们有时又把这个病叫做“腿梗”。问那肢体动脉硬化性闭塞症有哪些症状呢？答肢体动脉硬化性闭塞症是一种全身性疾病，多见于中老年人，全身动脉都可发生，多发于大、中型动脉，好发部位在腹主动脉、下肢动脉和颈动脉，是血管外科中的常见病。如发生在主动脉和下肢动脉则会出现下肢发凉、麻木、间歇性跛行，严重的出现足部疼痛，甚至缺血坏死，导致截肢。根据病人的症状轻重，病程一般分为四期。第一期：轻微主诉期。患肢轻度麻木或感轻微寒冷或活动后易感疲劳。第二期：间歇跛行期。当病人行走一定的距离，出现下肢疼痛，休息几分钟后缓解，然后可继续行走几乎相同的距离。第三期：静息痛。由于下肢远端缺血严重，病人在休息时也感到疼痛，尤其在夜间由于全身血压低下使疼痛非常剧烈，常抱足而坐，彻夜不眠。第四期：组织坏死期。如在静息痛期下肢远端组织的血供得不到改善，硬化闭塞病进一步发展，则可在发生肢端溃疡或坏死；有时甚至化脓感染。此期疼痛更加剧烈，病人难以忍受。检查患者肢体，早期仅可发现肢体皮肤轻度发红，皮肤温度变化不大；病情进一步发展可出现肢体皮肤苍白，皮肤温度冰凉，肢体动脉搏动变弱甚至无搏动。晚期可出现肢体皮肤溃疡坏死，严重者可发生肌肉等软组织或/和骨坏死。动脉缺血导致患者足部坏死问肢体动脉硬化性闭塞症给病人造成这么大的危害，那这个病的原因主要有哪一些呢？答肢体动脉硬化性闭塞症的病因一般与高脂蛋白血症、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、高密度蛋白低下、高龄有关。问如果怀疑自己有这个病，怎么进行诊断呢？答一般根据病人症状及体征，结合年龄及辅助检查，诊断不困难。辅助检查包括多普勒超声、CTA和动脉造影。多普勒超声是无损伤性检查，操作简单，应用较广，可以作为筛查本病的一种检查手段。但是超声检查与超声医生的临床经验密切相关，而且血管外科医生只能根据超声报告的描述判断病情，因此，超声检查只是一种粗略的检查，与病人的实际病情存在一定的误差。当超声检查确定本病，需要进一步量化病变，明确动脉狭窄或闭塞的程度、部位、长度时，需要行动脉的CTA检查，可以更加精细、准确的了解动脉病变的情况，帮助血管外科医生制定具体的治疗方案。CTA检查发现动脉闭塞动脉造影检查是一项有创伤检查，较少单独采用，多在CTA检查明确动脉病变，需要进行血管腔内治疗时，将动脉造影检查与治疗合并进行，既能减轻病人的病痛，又能减少病人的医疗费用。动脉造影显示动脉闭塞问如果得了这个病，怎么治疗呢？答肢体动脉硬化性闭塞症的治疗主要包括一般治疗，药物治疗和手术治疗。一般治疗主要包括严格终生戒烟，控制血压，减肥，降脂；患肢保暖，防止外伤，适当锻炼，促进侧枝循环形成，改善血液循环；不要烫洗患足，避免加重患足缺血，烫伤患足。药物治疗主要是应用抗血小板药物，如肠溶阿司匹林；扩血管药物，如前列地尔等；降血脂药物等。手术治疗主要包括动脉内膜切除术，自体血管搭桥术或人工血管搭桥术，血管球囊扩张及支架植入术等。需要根据患者的具体病情，由血管外科医生和患者共同制定最适合患者的具体的手术方案。问得了这个病太痛苦了，平常我们怎么进行预防呀？答在肢体动脉硬化性闭塞症的早期以及手术治疗后，病人自己进行饮食、运动、药物等自我保健，可以明显减缓病情的进展，缓解症状，降低疾病的复发率。1饮食运动保健动脉硬化者应以低盐低脂饮食为主，糖尿病患者还需进一步控制饮食。同时少食辛辣、刺激性食物，保持大小便通畅。也应当尽量避免吃各种动物的内脏，包括脑、肝、肾等；避免吃各种肥肉，如猪肥肉、牛肥肉、狗肥肉以及各种动物性脂肪油，如猪油、鸡油、羊油等。各种蛋黄等高胆固醇食品也应当减少食用。烟草可引起血管痉挛，加重血管病变，尤其是合并心脏疾病和糖尿病的患者，应严格戒烟。动脉硬化患者不可不动，也不宜多动，应从少量活动开始，慢慢增加运动量，可以逐渐增加侧枝循环开放，改善动脉血运。运动项目以步行最佳，速度快慢及时间长短需根据个人身体状况调整，以活动后轻微出汗及下肢无酸胀感觉为好。活动时间不宜选择清晨，因晨起气温较低，人体也没有活动开，容易刺激血管痉挛发生意外，尤其不适合老年人。最佳时间为上午09:00后和下午04:00后。2药物治疗控制三高，即“高血压、高血脂、高血糖”，对延缓病变进展、改善疗效、减少复发有很大帮助。针对动脉硬化的药物治疗主要包括抗血小板药物、降血脂药物等。应该坚持长期口服抗血小板药物，部分患者口服抗血小板药物后可能出现程度不等的消化道不适，可以将药放在每日午饭或晚饭的最后与食物一同吞服，即可消除消化道不适或明显减轻症状。如需合并服用其他类药物，尤其是抗凝药物，请一定咨询医师是否减量服用或减少一种药物。服用上诉药物期间应严密观察全身皮肤粘膜及脏器有无出血：必须注意观察牙龈、口腔和鼻腔粘膜有无出血；观察小便颜色有无改变（如发红表示可能有出血）；观察大便颜色有无改变，消化道出血时大便颜色呈柏油样。如发现出血现象应立即停止服用拜阿司匹灵（阿司匹林肠溶片），同时去医院进行相应检查及治疗。动脉硬化程度较重者还需加用降脂药物，具有降脂及稳定斑块的治疗作用，但需注意监测肝功能。问如果我们得了这个疾病，已经进行了手术治疗，手术后怎么防止复发呀？答下肢动脉闭塞的病人接受手术治疗，包括动脉搭桥、内膜剥脱、支架植入等，都是开通狭窄或闭塞的局部动脉，并没有去除动脉硬化的病因。许多患者认下水道堵塞，我们进行了疏通，如果不进行维护，过一段时间后还可能因再次积垢阻塞的道理一样。支架、人工血管对人体来说都是异物，血液中的血小板和其他凝血物质会在其表面发生凝血反应，形成血栓后阻塞血管通路。除了与非手术患者一样进行饮食运动保健，药物治疗以外，下肢动脉手术后的病人应该额外注意以下几点。支架和人工血管因为都是异物，容易诱发血栓形成，堵塞下肢本已疏通的血管。因此，术后长期服用抗凝药物或抗血小板药物，有助于保持下肢血管的通畅。常用的药物有华法林、波立维和阿司匹林等。华法林具有明确的抗凝作用，但个体差异很大，因此必须定期去医院验血测定凝血酶原时间，并据此调整药物剂量。支架和人工血管均不耐外力压迫，支架的断裂、人工血管塌陷均易促使血栓形成，造成血管闭塞。应注意保持下肢处于伸展状态，减少因肢体过度屈曲而使血流阻力增大。下蹲最容易造成下肢动脉血流阻力增大，血流减慢，从而造成血管内血栓形成。北方有些地方喜欢采用蹲坑，应避免使用这种便器，而应采用坐便器。坐长途汽车时，应注意经常走动，以加快下肢血流速度。平时坐位时应注意不要翘二郎腿，尤其不要将手术的那条肢体压在另一条腿上，因为腘窝受压，非常容易造成血管阻力增大，从而诱发血栓形成。应定期去医院检查，至少每3个月找您的主治医生复诊一次，观察病情变化，尽早发现支架或人工血管再狭窄的情况，调整药物。如自觉下肢行走距离缩短、症状加重，则更应该及时去医院就诊。早期发现、早期治疗有助于避免下肢缺血的再次发生。最后祝各位朋友：腿脚灵光身体好，健康快乐一直到老！山东省立医院微官网sdslyywgw长按二维码轻松关注

原创2018-02-24张精勇山东省立医院微官网现在国家放开了二孩政策，好多年轻的妈妈美滋滋地怀上了二胎，但在享受新生命即将到来的喜悦的同时，准妈妈们也要格外当心，有一种疾病特别爱找孕妇下手，这个疾病就是——下肢深静脉血栓形成！ 下肢深静脉血栓形成杀伤力有多大？有数据有真相：在发展中国家每年约有3-6千万人患上本病，在美国有人统计每年有60万静脉血栓栓塞性疾病发生，死亡病例超过29.6万/年，致死性PE在死亡前确诊不到50%。在医院所有死亡病例中，静脉血栓栓塞性疾病约占10%，欧盟6国，每年症状性静脉血栓栓塞性疾病发生总数100万，死亡病例数达37万，超过艾滋病、乳腺癌、前列腺癌及交通事故造成死亡的总和。因此我们将静脉血栓栓塞性疾病称为“隐匿的杀手”！而且尽管通过药物进行抗凝、溶栓治疗，首次发病后半年内仍有7%的血栓复发；1-2年内约20-50%的DVT发生血栓后综合征；5年内PTS的发生率将达到50%-82%；其中有5-10%的病人出现患肢疼痛、肿胀，小腿溃疡、行走困难等严重症状，常耗费大量医疗资源，给家庭和社会造成沉重负担。为了不让下肢深静脉血栓形成“栓”住健康，今天， 山东省立医院血管外科副主任医师张精勇将为大家扒一扒下肢深静脉血栓形成的老底儿！张精勇山东省立医院血管外科副主任医师、临床医学博士。医疗擅长擅长以手术及介入微创方法治疗各种动脉、静脉疾病，如肢体动脉硬化性闭塞症，胸腹主动脉夹层、动脉瘤，动脉栓塞及血栓形成、下肢静脉曲张 、深静脉血栓形成、肺动脉栓塞等。主张应用各种微创技术为病人选择适合的治疗方案，对疾病的治疗强调手术治疗、药物治疗与生活调理并重，力争达到令患者满意的疗效。接下来，干货时间到~问什么是下肢深静脉血栓形成呢？答下肢深静脉血栓形成是临床多发病之一，血管外科的常见疾病之一，是指下肢静脉血管内的血液不正常的凝结，形成血栓，阻碍了正常的静脉血液回流，导致患者下肢出现肿胀、疼痛的症状；而且急性期随时可能由于血栓脱落形成栓子发生肺栓塞，严重时导致猝死的疾病。因为长时间乘坐飞机或坐车旅行，静坐在狭窄空间，活动受限，引起下肢静脉回流减慢，血液瘀滞，从而常引发静脉血栓，所以有人又将其称为经济舱综合征或旅行者血栓形成。问那下肢深静脉血栓形成有哪些症状呢？答下肢深静脉血栓形成的急性期主要症状是下肢突然发生的肿胀、疼痛，皮肤颜色明显潮红；如果肿胀明显，压迫动脉，可以引起患侧肢体皮肤发凉，张力性水泡，甚至“股青肿”，引起肢体坏死。如果静脉血栓脱落，导致肺动脉栓塞，可以引起胸痛、憋喘、咳血等症状，甚至引起致死性肺栓塞，导致猝死！下肢深静脉血栓形成致患肢明显粗重静脉血栓引起张力性水泡深静脉血栓形成后综合症问静脉血栓能引起这么大的危害，那这个病的原因有哪一些呀？答静脉血栓形成的主要有三个大的因素：血流滞缓、血液高凝及血管壁损伤。其中某一因素可能起主导作用，其它因素相辅相承，则形成了血栓。凡涉及以上因素的情况比如妊娠、外伤、肿瘤、手术、长期卧床等均可诱发静脉血栓形成。问如果怀疑自己得了静脉血栓，怎么进行诊断呢？答下肢深静脉血栓形成的诊断主要根据病人的症状、体征和辅助检查进行诊断。主要的症状就是刚才说到的下肢突然发生的肿胀、疼痛；体征主要是小腿肌肉的压痛和大腿内侧深静脉走行部位的压痛；辅助检查主要是静脉超声检查，可以明确静脉血栓发生的部位、范围。因为静脉血栓可发生于下肢静脉的任何部位，症状也会因血栓发生的部位不同而有轻有重。约2/3的下肢深静脉血栓是无症状的，而且如果静脉血栓脱落，可造成肺栓塞，后果严重，因此，如果怀疑得了静脉血栓，最好及时到医院的血管外科门诊让专科医生进行诊断。问那得了下肢深静脉血栓后怎么治疗呢？答深静脉血栓形成传统的治疗方法主要有抗凝、溶栓、取拴3大类治疗方法。下肢静脉血栓形成最大的危险是血栓脱落导致肺栓塞，部分病人可导致死亡。在血栓急性期预防肺栓塞的方法主要是下肢制动，不要挤压患侧肢体，如果肺栓塞风险较大时，就需要进行下腔静脉滤器植入，拦截可能脱落的静脉血栓。当患者反复发生肺栓塞事件、静脉内存在漂浮血栓者，或者需要进行深静脉取栓或溶栓治疗时，或还需要进行一些外科手术时，也需要行下腔静脉滤器植入，降低致死性肺动脉栓塞发生机率。下腔静脉滤器植入抗凝治疗具有延长凝血时间，防止血栓滋长、繁衍和再发，是静脉血栓治疗的基本治疗方法。静脉取拴术已经较少采用。目前得到较一致认同的手术适应症是股青肿等髂股静脉血栓症状严重，有肢体坏死危险的患者。静脉取拴术能够改善静脉通畅性，具有良好的近期疗效，但手术时间窗应在发病后48-72小时以内。取出的静脉血栓目前，在抗凝基础上的溶栓治疗正在广泛应用。经导管直接溶栓治疗效果优于全身用药，具有更高的溶栓效率。在我们省立医院血管外科采用经腘静脉置管溶栓的方法，具有微创，溶栓效果好，出血并发症少的优势，给病人带来优良的治疗效果。置管溶栓治疗静脉血栓利用经腘静脉置管溶栓、球囊扩张成形、髂静脉支架植入术等静脉腔内技术治疗下肢深静脉血栓形成的新思路，新方法，能显著提高血栓溶解率，降低近、中期静脉血栓后综合症的发生率，显著降低静脉血栓的复发率。问这个病给患者造成的危害太大了，严重影响患者的生活质量，给家庭和社会造成沉重负担。那么，我们平时如何预防呀？答注意以下几点可以降低静脉血栓形成的危险：避免长时间静止不动，应该每隔一定时间起来走动，活动下肢，适量饮水，避免血液粘稠，促进静脉血液回流；对于术后、产后等长期卧床者，应鼓励患者在床上进行下肢的主动活动、并作深呼吸和咳嗽动作；能起床者尽可能早期下床活动，促使小腿肌肉活动，增加下肢静脉回流；应该积极治疗静脉曲张；对有深静脉血栓形成倾向而又须手术者，可在术前采用小剂量肝素，口服华法林预防，血栓高危病人术后6小时可以开始低分子肝素抗凝治疗；已有小腿静脉血栓的患者，形成时也应尽早处理，以防血栓向股静脉延伸或发生血栓脱落；血栓高危病人，应穿着抗血栓袜降低血栓形成的发生率，深静脉血栓治疗后病人应长期穿着医用弹力袜预防深静脉血栓后遗症。最后，祝愿大家：下肢深静脉血栓形成不来找，健健康康没烦恼！山东省立医院微官网sdslyywgw长按二维码轻松关注

动脉粥样硬化是腹主动脉瘤的一个重要原因，同时也是冠状动脉狭窄的重要原因，因此腹主动脉瘤患者常常合并冠心病，共病率在不同人群中可能不同，国外文献报道发生率为46％～71％，国内有报道腹主动脉瘤住院患者与冠心病的共病率高达90％，远高于文献报道。分析其原因可能与国内患者多为老年男性患者，腹主动脉瘤发现相对较国外较晚有关。研究发现腹主动脉瘤合并冠心病患者的长期生存率明显低于非冠心病者，冠心病是腹主动脉瘤患者预后不良的重要决定因素。同时冠心病也是导致腹主动脉瘤修复术后（EVAR）死亡的最主要原因。 腹主动脉瘤患者合并冠心病，特别是严重冠心病发生率高，在诊断过程中要同时关注上述两种病共存可能，制定治疗策略时，针对主要问题，权衡利弊，个体化处理，结合患者的病情其治疗措施，可以有以下几种方式：（1）冠脉病变和腹主动脉瘤均行外科手术治疗；（2）冠脉和腹主动脉瘤行介入治疗；（3）冠脉行外科搭桥术，腹主动脉瘤行介入治疗；（4）冠脉行介入治疗，腹主动脉瘤行外科手术。一般情况下如果患者冠心病高危病变应先期处理，待３个月后心脏情况比较稳定之后再择期行腹主动脉瘤治疗。但在临床工作中，部分病人冠状动脉狭窄严重，腹主动脉瘤瘤体较大，甚至已经出现破裂先兆，如果能同时治疗可能是一个更好的选择。因为全身麻醉对冠心病患者呼吸、循环系统影响大，术中可能出现严重的心、脑血管事件，呼吸系统并发症也比较高。因此，如果手术方式能够避免全身麻醉，会降低病人心脑血管意外及肺部并发症的发生率。山东省立医院血管外科近期对此类病人采用和心内科医生合作，采用局部麻醉，对合并冠心病的腹主动脉瘤采用一站式治疗，采用介入微创的手术方式，同时行冠状动脉狭窄支架植入手术和腹主动脉瘤支架植入术，手术均顺利完成，术后恢复好，术后5天出院。采用局部麻醉，对合并冠心病的腹主动脉瘤采用一站式治疗方式的关键在于血管外科医生和心内科医生、麻醉科医生要建立密切合作的一个医疗团队，术前充分沟通，共同制定精细的手术方案。手术医生术前向患者讲明手术步骤，减轻患者心理压力，患者依从性好，手术过程中医生和患者能够协调合作。手术地点需要在复合手术室完成，如果手术过程中需要转开腹手术，也可以顺利完成。手术结束后最好入心脏监护室，血管外科和心内科医生共同完成患者的手术后监护。总之，对均可以采用介入治疗的冠状动脉狭窄和腹主动脉瘤，采用局部麻醉方式，在复合手术室一站式治疗是一项可供选择的治疗方案。

腹主动脉瘤不是通常意义上的肿瘤，是指腹主动脉的永久性、局限性扩张，腹主动脉瘤最大的风险是动脉瘤破裂导致迅速大失血，引起病人死亡，腹主动脉瘤破裂病情凶险，即使能够迅速手术，其死亡率仍大于50％。 腹主动脉瘤最常见于60岁以上的老年人，因为患者高龄，常常合并冠心病、高血压、糖尿病、肾功能不全等疾病，增加了治疗的风险。 腹主动脉瘤一般需要手术治疗才能消除破裂的风险。手术治疗方法主要有腹主动脉瘤切除+人工血管移植术和腹主动脉瘤腔内治疗术（微创手术）。近20年来，我们省立医院利用这两种手术方法为广大的患者朋友解除了病患，造福了患者患者家庭。但是在总结这些病例时，我们发现，因为在手术治疗时往往需要全身麻醉，患者在手术中的的心脑血管意外风险比较大，而且患者在手术后的恢复过程中并发症也比较多，尤其是肺部并发症比较多。因此我们为30几例合并多种心脑血管疾病的老年腹主动脉瘤患者尝试在局部麻醉下进行微创手术治疗，手术效果很好，患者术后可以马上进行正常饮食，恢复非常顺利，没有发生心脑血管或者肺脏的并发症。利用局部麻醉为患者进行手术最大的优点是对病人全身情况，特别是心脑血管循环的影响比较小，病人全程清醒，有任何不适可以随时和医生交流，以便医生及时采取相应的治疗，最大程度的减少了心脑血管意外的发生。利用局部麻醉为病人实行手术，要对病人进行完善的评估，要求患者性情比较温和，依从性比较好，术前医生和患者要充分交流，让患者了解手术的步骤，医生、患者能够很好的配合是顺利完成手术的关键。但局部麻醉下进行手术也有缺点，就是在手术台上，医生要分出精力随时观察患者的变化，及时和患者交流。当患者病情比较复杂，预计手术时间比较长时，不适合利用局部麻醉进行手术。另外，手术医生也要和麻醉医生配合好，做好随时全身麻醉的准备。医生术前全面了解患者的病情，精细的术前准备，与患者的良好沟通、配合，是局部麻醉下完成手术的关键。希望医生、患者共同配合，顺利完成手术，战胜疾病，早日恢复健康！本文系张精勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

下肢静脉曲张是多种疾病的共同临床表现，世界上有高达25%的女性和15%的男性发病。在中国，此病的发病率大约为8.89%，并且发病率持续上升。下肢静脉曲张最有效的治疗方法仍然是外科手术治疗。大隐静脉高位结扎、剥脱 ，交通静脉结扎是治疗下肢静脉曲张的主要手术方式。随着治疗理念及医疗器材的更新，静脉腔内激光、射频治疗，泡沫硬化剂注射治疗等治疗方法越来越多的应用于临床，然而，在长期的随访过程中术后复发率却仍相当高（从7% 到65%不等。 手术后复发性静脉曲张（recurrent varices after surgery,REVAS）指经手术治疗后再次出现的静脉曲张，包括3种类型： 1、手术中残留 2、手术后新生血管形成，真正的静脉曲张复发 3、后期疾病进展 我们总结了术后复发的92个病例共109条下肢，分析临床表现及影像资料，希望帮助我们找到可能的复发原因，改进手术方式，降低复发率。通过总结，我们发现静脉曲张术后复发的原因主要有以下五点： 一、穿通支静脉未予结扎手术过程中需要结扎功能不全的穿通静脉，如果不给予结扎，即使我们已给予患者行大隐静脉高位结扎、剥脱术，术后血液仍然可以从深静脉经穿通支静脉逆流至浅静脉分支，并可导致淤血，从而造成皮肤营养的障碍。本组病例中，发现有 101条下肢（92.7%）交通支静脉返流，说明交通静脉反流是下肢静脉曲张复发的首位因素。 究其原因，主要是1、对穿通静脉的病理作用认识不足；2、手术区域皮肤色素沉着、淤积性皮炎，医生不愿意在这一部位做手术切口。我们的对策是：1、术前超声精确定位；2、实行腔镜下穿通静脉离断术。 二、大隐静脉主干及属支残留大隐静脉主干及其属支残留的原因可能是由于手术操作者主观上对所需结扎所有属支存在认识偏差造成的。（1）手术时大隐静脉主干无明显病变，病变进展；（2）解剖变异，双大隐静脉，或者将扩张的股内侧、股外侧静脉误认为大隐静脉主干；（3）手术时大隐静脉主干结扎不够高位，未能达到高位结扎目的，最终也会导致静脉曲张复发. 我们的对策是：术前超声或静脉顺行造影明确下肢静脉病变，解剖出隐股汇合处，确定大隐静脉主干。 三、术前未明确病变，手术方式选择不当未处理反流的深静脉瓣膜，追求微创，单纯应用激光、硬化剂等。Chapman等人的一项前瞻性研究显示，泡沫硬化剂治疗后1年的静脉再通率达27%，5年的再通率高达64%，有16.5%的患者在术后2年可能需要再次手术治疗。 我们的对策是：1、迂曲严重的静脉应该手术切除，不应该单纯应用激光、硬化剂等微创方法。2、激光、硬化剂治疗仅是辅助治疗，适用于对微细病变。 四、对引起下肢静脉曲张的原发疾病认识不足我们应该做到慎于术前，完善检查，明确病情。能引起下肢静脉曲张的疾病很多，象原发性下肢静脉功能不全、先天性无瓣症、Cockett综合征、K-T综合征、B-S综合征、下腔静脉阻塞综合征、下肢深静脉血栓后综合征、血管畸形、动静脉瘘、肿瘤压迫都能引起下肢静脉曲张。 五、术后辅助治疗重视不够下肢静脉曲张的治疗包括 一般治疗、药物治疗、弹力支持治疗， 手术治疗，手术后还应该坚持生活调理，一段时间的 药物治疗和弹力支持治疗，就能够有效的减少静脉曲张的复发。 那么总结一下，我们医生和患者在手术前应该明白并努力做到：1.明确下肢静脉曲张的原发病，积极治疗原发病；2.下肢静脉曲张的治疗应是系统性治疗，不能单纯依靠手术；3.应利用超声详细标记穿通静脉位置；4.激光、硬化剂治疗仅是辅助治疗手段。只要我们能做到这些，相信一定能够减少静脉曲张的手术后复发。本文系张精勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

主动脉夹层是指由于动脉看得内膜撕裂，受血流冲击，内膜剥离，形成真、假两腔，从而引起胸背部撕裂样巨痛、内脏缺血等症状的疾病。过去被称为主动脉夹层动脉瘤，现多简称主动脉夹层。 主动脉夹层示意图 手术中的主动脉夹层 主动脉夹层病情凶险，破裂后可直接导致患者死亡。据报道，急型主动脉夹层患者中，入院前已经死亡的占24%，在1周内死亡的达68%！是名副其实的生命恶魔！ 那么什么样的原因容易导致主动脉夹层呢？ 最为常见的原因是高血压，80%以上主动脉夹层的患者有高血压，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与主动脉夹层分裂相关。遗传性疾病马凡综合征中主动脉囊性中层坏死颇常见，发生主动脉夹层的机会也多。 主动脉夹层的临床表现主要包括以下一些： 1、典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的、剧烈的、胸背部撕裂样或刀割样疼痛，严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压； 2、主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、腹腔脏器、肢体缺血症状：如脑梗死，少尿，腹部疼痛，双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等； 3、除以上主要症状和体征外，其他的情况还有：周围动脉搏动消失，声带麻痹，夹层累及肠系膜动脉和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧。 确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是：CT血管造影（CTA），磁共振检查（MRA）。 CT血管造影（CTA）是目前最常用的影像学评估方法。CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔。重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像，其主要缺点是要注射含碘造影剂，小部分患者因碘剂过敏无法进行CTA检查。 磁共振检查（MRA）所使用的增强剂无肾毒性；其缺点是扫描时间较长，不适用于循环状态不稳定的急诊患者，也不适用于体内有磁性金属植入物的患者。目前开展此项目的医院还比较少。 一旦疑及或诊为本病，即应住院监护治疗。治疗分为药物治疗与手术治疗。 1、药物治疗 主要包括控制血压，止痛。首先应该减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100mmHg左右，心率60～75次/分钟。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。可以适当应用止痛剂帮助止痛。 2、手术治疗 在患者情况适当稳定后可以采取手术治疗。手术治疗主要分为主动脉置换手术和主动脉腔内治疗术（俗称覆膜支架植入术）。 手术方式的选择主要根据主动脉夹层累及的范围而定。就目前的治疗现状而言，对于未累及升主动脉的主动脉夹层以主动脉腔内治疗为主，常称为覆膜支架植入术，具有手术创伤小，术后恢复快的优点，缺点是治疗费用比较高。 覆膜支架植入术示意图 覆膜支架植入术术中图像 覆膜支架植入前 覆膜支架植入后 对于累及升主动脉的主动脉夹层，需要紧急在体外循环下行升主动脉置换术。手术创伤大，风险高，术后恢复慢。目前只有少数医院开展此类手术。 需要注意的是，手术治疗后的定期随访以及血压、心率控制至关重要。严格的随访可以及时发现病情的变化，及时处理；降低血压，降低左心室收缩速率，可以减轻血流波动波对主动脉壁的冲击，能够有效的预防主动脉夹层的复发，以及术后并发症的出现。

腹主动脉瘤不是通常意义上的肿瘤，是指腹主动脉的永久性、局限性扩张，直径达到正常腹主动脉直径2倍的局限性扩张就是腹主动脉瘤。成年男性肾下主动脉直径平均为2．3 cm，而在妇女相应的直径仅是 1．9cm。因此，腹主动脉扩张超过4cm就可以诊断为腹主动脉瘤了。 腹主动脉瘤最常见于60岁以上的老年男性，男女比例约为7：1。本病一般没有症状，患者多在健康查体或自己在腹部摸到搏动性包块时发现本病。患者一旦出现腹痛症状，通常是腹主动脉瘤破裂的先期表现，需要紧急到医院治疗。腹主动脉瘤破裂病情凶险，即使能够迅速手术，其死亡率仍大于50％。 动脉粥样硬化、高血压以及吸烟是腹主动脉瘤的危险因素，另外，感染也可导致腹主动脉瘤，是青少年主动脉瘤的最常见原因。 根据Laplace定律，动脉壁张力与其管腔直径成比例。这样，动脉瘤直径越大，动脉壁承受的压力就越大，动脉瘤破裂的风险就越高！目前资料表明直径5-5.9cm的动脉瘤 5年破裂的发生率为 25％。 6cm的动脉瘤破裂率近 35％，7cm或更大的动脉瘤 5年破裂发生率超过 75％。因此，腹主动脉瘤一旦诊断应该立即接受血管外科医生的指导，进行专业治疗。 腹主动脉瘤示意图 腹主动脉瘤的治疗分为药物治疗和手术治疗。 药物治疗主要用于有脏器功能不全，不能耐受手术的患者，或者腹主动脉瘤直径未超过5cm的较小的动脉瘤。主要措施是戒烟，严格控制患者血压，降血脂等治疗。因为腹主动脉瘤直径会逐年增大，而且患者多为高龄，随着年龄增长，身体状态的下降会增加日后手术的风险，并且目前手术治疗方案已经成熟，手术成功率高，所以腹主动脉瘤确诊后建议患者早日手术治疗。 手术治疗方法主要有腹主动脉瘤切除+人工血管移植术，腹主动脉瘤腔内治疗术（覆膜支架植入术）。因为腹主动脉瘤腔内治疗术（覆膜支架植入术）不需要开腹，只需在双侧的大腿根部切2个3-5cm的小切口，可以在局部麻醉下进行手术，创伤小，术后恢复快，因此受到广大患者和血管外科医生的欢迎，并已在临床推广应用，而且已经成为目前治疗腹主动脉瘤最为常用的手术方式，其缺点是目前费用较高。腹主动脉瘤腔内治疗术 腹主动脉瘤切除+人工血管移植术仍是治疗肾下腹主动脉瘤的经典手术方式，需要开腹切除腹主动脉瘤，以人工血管置换病变段腹主动脉。优点是手术疗效确切，费用较低，缺点是手术创伤大，术后恢复慢，部分老年人因脏器功能衰退，不能耐受手术创伤。腹主动脉瘤切除+人工血管移植术 腹主动脉瘤手术治疗后，仍然应该严格戒烟，控制血压，避免便秘、慢性咳嗽等增加腹部压力的情况发生。