徐大志医生的科普号

2010年，ToGA研究在Lancet正式发表，俨然平地一声惊雷，意味着Her2阳性的晚期胃癌正式有靶向药物可以延长生存，由此开启了胃癌靶向治疗的新时代。难能可贵的是，在东西方围手术期治疗方案难以趋同的时候，这个靶向治疗的结论却几乎毫无异议。10年来，血管内皮生长因子受体2(VEGFR-2)的抑制剂Ramucirumab从晚期胃癌三线艰难走到二线，国产血管生成抑制剂阿帕替尼也开始迈向晚期胃癌三线治疗的舞台。然而，10年的漫长里程中，更多的是包括mTOR抑制剂，cMET抑制剂在内众多胃癌靶向治疗研究失败的辛酸涕泪。赫赛汀试图进一步提高Her2阳性胃癌患者围手术期疗效的临床研究，也是出师未捷。如果说，2010年是胃癌的靶向治疗元年，那么，十年之后的2020年，似乎可以看成是胃癌免疫治疗的起点。2020年9月，Checkmate649研究的初步结果在ESMO上震撼公布， Her2阴性晚期胃癌一线终于迎来了第一个可能延长生存的PD-1抗体纳武利尤单抗(Nivolumab，O药)。姗姗来迟，却依旧让人怦然心动。这是继2020年3月份纳武利尤单抗作为第一个胃癌免疫治疗药物，在国内获批治疗晚期胃癌三线治疗后的又一喜讯!可喜可贺的同时，再细品Checkmate649研究，余味悠长，它能带给我们哪些启示呢？首先，关于标志物的选择，官方给我们的结果是：在所有患者中，观察到O药联合化疗具有统计学意义的OS显著获益。在所有人群中，接受O药联合化疗的患者中位OS为 13.8个月，而仅接受单独化疗的患者中位OS为11.6个月。那么，这个结果是不是意味着所有Her2阴性晚期胃癌一线的患者都有效，从而不需要免疫标志物的选择？我们没有看到这个研究的完整版本，但从官方提供的数据中可以揣测一二。在所有随机的1581例患者中，我们看到有955例（60.4%）显示CPS5， 1296例（81.9%）患者CPS1,这与真实世界的CPS比例出入较大（KEYNOTE -061的前期的随机样本评估提示，胃癌人群中CPS1的比例不到60%，后期进行富集后的最终CPS1比例在67%，CPS5比例在31%）。（CPS：Combined Positive Score，肿瘤细胞及周围组织免疫细胞的PD-L1表达评价指标）个人推测Checkmate649研究的入组情况有两种可能：一是在开始不加选择的入组部分患者后，发现CPS较高的患者可能预后更好，从而重新进行了富集设计，设置了CPS5的门槛，以CPS5的亚人群为主要研究对象进行后续的随机试验。二是全部是随机入组，但在实施的过程中，出现了研究者个人选择CPS5进行随机入组的倾向。这样，最终结果中，CPS5的患者占有了主要的权重，这部分患者较好的疗效，掩盖了CPS＜1甚至CPS＜5的入组患者相对不佳的疗效。可以大胆假设，如果把CPS＜5或者CPS＜1的患者单独拿出来分析，疗效应该会有所影响。所以严格来说，CPS5作为首要研究指标的该部分结果才是比较可靠的结论。实际上，几乎同时公布的有关O药的另一研究——ATTRACTION-4，就是针对没有标志物选择的晚期胃癌一线治疗，尽管纳武利尤单抗在PFS方面取得优效，但最关键的OS方面，还是折戟沉沙。这提示我们，和靶向治疗一样，实体肿瘤的免疫一线治疗需要进行严格的标志物筛选，否则很难取得良好的结果。第二个问题是，不同的PD-1抗体能否同样适用这个结论？目前国内的PD-1抑制剂，除了K药、O药，还有和国产的恒瑞的卡瑞利珠单抗，信达生物的信迪利单抗，百济神州的替雷利珠单抗，君实生物的特瑞普利单抗等，那么，这些PD-1抗体可以通用吗?从表面上看，这些药物的作用原理都是类似的。当肿瘤细胞侵及人体中的时候，免疫细胞，尤其是T细胞是对抗肿瘤细胞的主力军。PD-1（programmed death 1）作为T细胞表面的一种受体蛋白，会与肿瘤细胞表面表达的一种配体蛋白PD－L1发生作用。PD-L1一旦和PD-1结合，就会诱导T细胞进入静息状态，无法识别癌细胞。2002年，陈列平教授首次证明了B7-H1(PD-L1)途径是肿瘤免疫逃逸的重要机制。用抗体在体外或体内阻断该途径，均可以恢复T细胞的免疫功能来攻击肿瘤。2006年PD-1抗体的临床试验正式开展。PD-1抗体通过特异的和T细胞表面的PD-1结合，阻止PD-1与PD-L1结合，来释放被抑制的T细胞杀伤肿瘤细胞。但实际上，不同的PD1抗体之间还是存在很多的差异。首先，免疫原性不完全相同。PD1抗体本质上是单克隆抗体。与针对细胞内靶点的小分子抑制剂药物不同，单克隆抗体只针对细胞表面的受体。最初的单克隆抗体来源于小鼠，容易激发人体过敏反应，副作用大。为降低免疫原性，现代的单克隆抗体制备技术已经把抗原替换程度精细到90%以上的人源化抗体。如K药pembrolizumab属于90%以上的人源化抗体；O药nivolumab则是100%人类来源的全人源抗体，理论上几乎不会引发不必要的免疫反应。其次，结构的修饰优化方式不同。抗体由抗原结合部位(Fab)和可结晶部位(Fc)构成。Fab段可以与特定的抗原结合，特异性识别外来入侵的癌细胞；Fc段可以与免疫效应细胞如巨噬细胞表面表达的Fc受体等结合，从而激活免疫效应清除外来物，包括抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用（ADCC），抗体依赖性细胞介导的吞噬作用（ADCP），以及补体依赖的细胞毒性作用（CDC）。但是PD-1抑制剂不同点在于，它结合的标靶PD-1是位于T细胞上的，此时的ADCC效应会使正常T细胞耗损，因此，PD1抗体的研制应尽量避免Fc段结合后的ADCC，ADCP和CDC作用。为提高抗体的亲和力，各家的PD1/PD-L1抗体药物的结构是有不同的修饰和优化，甚至在该方面有着各自的专利。如在降低ADCP/ADCC方面，O药和K药均采用了低ADCC活性的IgG4亚型；百济的替雷利珠单抗的经基因工程改造了Fc段，阻断与巨噬细胞上的FcR相结合，消除了ADCP/ADCC效应，从而避免T细胞耗损而影响肿瘤治疗的效果。另外，抗体的特异性，亲和力等方面也存在诸多不同。更重要的是，在临床治疗效果及副作用方面，不同的PD1抗体存在着许多差异。譬如，晚期胃癌一线治疗方面，在CPS 1 甚至CPS 10的患者中，KEYNOTE-062研究显示K药联合化疗，并没有表现出比单纯化疗更好的效果，这与Checkmate649数据迥然不同。因此，PD1抗体不能相互替代，适应症必须基于自家药物临床试验的结果。总而言之，对于PD1及PD1抗体在肿瘤中的作用机制，目前为止，仍然是未知多于已知；正如陈列平教授所说，“很多根本的科学问题都还没得到解决”。因此，不能依据机理推导来进行临床用药。一定要根据相应临床研究结果，选择相应的药物。目前，试图通过外科手术范围的扩大来进一步提高胃癌疗效已极为困难，进展期胃癌疗效的提升，未来将更多依赖于综合治疗，尤其是药物的介入。而在胃癌的免疫治疗方面，当前大样本的临床数据主要来源于进口的O药，K药；我们也期待国产的PD1抗体在胃癌治疗上迈开步伐，结合中国患者的实际，结合其他治疗手段，开展更多高质量的临床研究，包括胃癌围手术期的新辅助治疗及辅助治疗研究。这也将是未来进一步延长进展期胃癌患者生存的重要途径和方向。原文发表在2020.12医学论坛报

2018年在权威杂志《柳叶刀》上发表的全球71个国家和地区在2000-2014年间的胃癌的五年生存率数据。我院的五年生存率为54.5%，显著高于第二梯队35%左右的五年生存率。考虑到国内早期胃癌比例仅为20%左右这一客观现实，我院能在进展期胃癌比例如此之高的胃癌群体中取得高达54.5%的五年生存率，甚至十年生存率也高达41.1%，应该说，我们医院的胃癌治疗水平已经跻身于世界前列。取得如此好的治疗效果的秘诀在哪里？这得益于我院胃癌多学科协作诊疗的普及化、制度化：因为专业，所以规范；因为规范，所以领先。什么是胃癌多学科协作诊疗呢？即依托包含外科、内科、病理科、影像科等多学科的团队对胃癌患者进行诊疗，从而提供专业化、个体化、规范化的一站式诊疗，可以有效避免过度治疗、治疗不足、无效治疗，提高治疗效果、节约患者时间和经济成本，让患者的诊疗“物美价廉”、“既快且好”。我院胃癌MDT团队主要成员皆为各自领域的知名专家，这些权威专家强强联手为胃癌患者多学科协作、精心诊疗，治疗效果不好才怪了！一、各个学科，本来就强胃癌的诊疗涉及多个科室。治疗的前提是诊断，胃癌的诊断有赖于内镜科对病灶活检、病理科对标本诊断。我院病理科连续8年为断裂全国病理学科排名第一，是全国最大的病理会诊中心，也是全球最大的会诊中心之一，2019年更是荣膺上海市市长质量金奖。如此优秀的病理团队为我们患者保驾护航，我院胃癌患者的治疗自然事半功倍。外科手术治疗是胃癌的主要治疗方法，手术治疗效果对于胃癌整体疗效十分关键。而我院胃外科作为国内少有的几个专攻胃癌的科室，年胃癌手术量近2000台，在国内外的胃癌中心都名列前茅。又比如近些年非常火热的胃癌术前放化疗治疗模式，就离不开放疗科的大力支持。作为一家以放疗技术起家的肿瘤专科医院（我院前身是中比镭锭治疗院），我院的放疗科不可谓不强。2013年，我院放疗科称为全国第一个被美国放疗治疗协作组接受为成员的国内放射治疗单位，其水平可见一斑。二、强强联合，强上加强胃癌诊治过程中，许多患者往往需要求治于不同科室的医生，由于各专科医生对疾病的认识水平和出发点不同，会出现对同一疾病给出不同意见甚至相反意见的情况。这种情况下，患者及家属不但难以决断，并且耗时耗力的四处反复就诊也会使患者及其家属的体验较差。现在依托我院胃癌多学科团队，对于一些病情复杂，需要胃癌多学科讨论的病例，可以提交胃癌多学科讨论申请，组织全院相关专家进行讨论。专家们可以面对面进行讨论交流，就单例的诊治提出最佳方案，让患者可以在最短时间内得到最高水平的诊疗。这样，患者不但省时省力省钱，还能得到最佳的治疗，可谓一举多得。三、胃癌需要多学科诊疗我国胃癌中进展期胃癌占绝大多数，对于进展期胃癌的治疗，并不能依靠单一手段完成，往往需要综合运用两种或以上的手段进行组合。举个例子，对于局部进展期的胃癌患者，有手术+术后化疗、新辅助化疗+手术+术后化疗、新辅助放化疗+手术+术后化疗这几种治疗策略，具体的病人应该选择什么治疗策略，这就需要胃癌多学科团队就具体的病情进行讨论交流来给出最佳的治疗方案。临床上往往会碰到“皮革胃”的患者，病理活检一次未证实是肿瘤，第二次、第三次还未证实，这个时候也应该参加胃癌多学科讨论，看到底是建议继续胃镜深挖活检，还是介入下穿刺活检，抑或是剖腹探查切取活检，凡此种种，都是多学科讨论的独特优势。总结一下，复旦大学附属肿瘤胃外科常规开展胃癌的开放和腔镜手术、内镜下切除、术前新辅助化疗/放化疗后手术、晚期胃癌的转化治疗、胃癌腹膜种植的腹腔化疗、特色胃肿瘤（胃肠道间质瘤、胃神经内分泌肿瘤）的诊疗等，可以说能满足你对胃癌治疗的所有需求。因为专业，所以规范，因为规范，所以能够取得最佳治疗效果。

很多患者都知道，胃癌术前插胃管是常规操作，尽管令人感到不适和痛苦，但也无可奈何。在复旦大学附属肿瘤医院胃外科，做胃癌手术，已经不再需要插胃管啦！做胃癌手术为什么要插胃管呢？胃癌手术插胃管的主要目的是为了“安全”。一方面通过胃管抽吸，防止吻合口瘘；另一方面可以通过胃管早期发现吻合口出血。什么是吻合口呢？胃癌手术时，医生需要先把胃的一部分或全部切除，然后需要将残胃或食管与肠子“接起来”，这个“接口”就是医学上所说的“吻合口”。胃管的作用，就是帮助医生观察术后是否有吻合口出血，减少吻合口瘘。如果医生从患者的胃管内吸出了新鲜的血液，往往说明发生了吻合口出血，需要尽快处理。同时，医生也可以通过胃管将胃肠腔内的液体吸出来，减少了吻合口的压力，理论上可以避免瘘的发生。可以说，在很长一段时间里，胃管是外科医生的“侦察兵”和“防弹衣”。 随着外科技术的不断进步，在一些技术实力较强的胃癌治疗中心，胃癌术后发生吻合口出血和吻合口瘘的概率已经微乎其微，插胃管也已经不是必需的操作了。 近些年来，胃癌的外科治疗理念发生了不少变化。例如，过去大家都认为，胃癌手术切除范围“越大越好”，淋巴结清扫做得越彻底越好；如今，越来越多的证据表明，盲目扩大手术范围并不能延长胃癌患者的生存期，反而会带来更多并发症。 此外，越来越多的外科医生也开始认识到，随着外科手术技术的日臻成熟和规范，外科手术的疗效已经进入了一个平台期。也就是说，单纯凭借外科手术已经无法将胃癌患者的远期生存率和预后再提升一个台阶，迫切需要新的理念来推动肿瘤外科的发展。舒适外科，就是采取各种手段，使患者在外科手术治疗的全程中获得舒适、安全的体验，以提升疗效，提高术后患者的生活质量。这些措施包括：1、术前对患者及其家属进行健康宣教，消除其对癌症的恐惧心理，树立战胜疾病的信心；2、通过术中细致的操作，实现术前术后无胃管、术后伤口“不换药”，最大限度地减轻手术带给患者的创伤和痛苦；3、早期胃癌患者多采用腹腔镜小切口手术，减少对腹腔的干扰；4、进展期患者则通过术中用大量生理盐水冲洗腹腔，有效减轻肿瘤转移和患者术后不适感，加快康复；5、通过定期电话回访和随访，不断给予患者康复指导与心理关怀，改善其心理状态，提高生活质量。……如今，复旦大学附属肿瘤医院胃外科正在积极践行“舒适外科”的理念，并已经取得了一定成效，一些实施细节的价值也逐渐被循证医学所证实。目前，肿瘤医院胃外科90%以上的胃癌手术患者不带胃管。术后24小时以后就可以拆掉手术辅料、不再需要换药，大大减轻了患者的痛苦；术前健康宣教和术后随访制度的建立，使患者对疾病不再有恐惧、焦虑等不良情绪，而心理状态的改善对提升疗效、提高生活质量乃至延长生存都大有裨益。 在人们生活水平不断提高的背景下，“舒适外科”将成为胃外科未来临床工作的一个发展方向，它更加关注患者自身的感受，将治疗和护理，生理和心理，院内和院外等有机结合起来，是目前比较时髦的微创外科以及快速康复外科观念的进一步升华，也是构建和谐的医患关系，进一步提升胃癌患者生活质量和远期生存率的一个有效手段。

什么是幽门螺杆菌？幽门螺杆菌如何传染？感染幽门螺杆菌就一定会得胃癌吗？今天就一起聊一聊关于幽门螺杆菌的那些事！什么是幽门螺杆菌？幽门螺杆菌（Hp）是一种单极、多鞭毛、微厌氧的革兰氏阴性杆菌，寄生在胃腔内，黏附于胃粘膜及细胞间隙。1983年由澳大利亚科学家发现，是目前发现的唯一能在胃腔内生存的细菌。目前我国Hp感染率约50%。为什么会感染幽门螺旋杆菌？Hp通过哪些方式传染？人是幽门螺杆菌的唯一传染源，主要存在唾液、牙菌斑、胃和粪便里。Hp传染力极强，可通过粪-口、口-口等途径传染，呈“家庭聚集现象”。感染者的粪便中可能存在Hp，若污染饮用水或食物后，健康人接触可能会被传染。由于我国没有实行分餐，很少使用公筷，导致我国Hp感染率高。另外，感染者的口腔中也可能存在Hp，因此接吻也有可能传播该菌。感染Hp后可能出现哪些症状？幽门螺杆菌感染后，一般情况很难察觉，因为Hp感染后没有特征性的症状。但存在以下症状时，就要留心了：1．长期上腹部饱胀不适、隐痛，有时发生嗳气、反酸、恶心、呕吐。2．难以言表的口腔异味。如何查出幽门螺旋杆菌感染？常用的检查方法主要为呼气试验和胃镜活检两种。（1）非侵入式检查-呼气试验碳13、碳14尿素呼气试验法：检查方式很简单，吹口气就能完成。具有无痛苦、灵敏度高、检出率和符合率高的特性，是近年来很受欢迎的一种检测幽门螺杆菌的方法。（2）侵入式检查-胃镜活检胃镜除了可以看到胃腔内部的情况，还可以取一些组织做病理活检，在做活检的同时可以对幽门螺杆菌进行检测。感染了Hp要怎么根除？现在根除幽门螺杆菌的医疗技术已经非常成熟，如果幽门螺杆菌呈阳性，一定要在医生的指导下进行相应治疗。根除Hp需服用抑制胃酸的药物（PPI）、两种抗生素及铋剂，疗程一般为10~14天，根除率达90%以上。感染了幽门螺旋杆菌，会发展成胃癌吗？Hp感染是胃癌发生的环境因素中最重要的因素。一旦感染Hp，均会引起慢性胃炎，在胃黏膜萎缩和肠化生的发生和发展中起重要作用。因此，在肠型胃癌发生中，Hp感染是关键性的因素。世界卫生组织（WHO）也认定Hp是胃癌的I类致癌原。但Hp感染并不等同于得了胃癌，也就是说，并不是Hp感染的人群一定会发展为胃癌。但必须警惕Hp感染者发生胃癌的风险。因此，Hp既不是唯一的，也不是必须的致癌因子，但根据《2019中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控专家共识》，建议Hp感染后及时规范抗Hp治疗。那么胃癌有哪些早期表现呢？如何早期发现胃癌？其实在我们国家，70%以上的患者发现胃癌的时候已经处于中晚期了，因为胃癌没有特异性的早期表现。但是，一旦出现出现上腹部疼痛、闷胀不适、食欲不振、伴有泛酸烧心、嗳气或黑便，以及出现不明原因的贫血、体重减轻、消瘦和疲倦无力等表现时，就要高度重视是不是胃出了问题。因此，我们提醒大家，千万不能忽略自己身体发出的“不良信号”，一旦身体出现上述症状，请及时到医院接受进一步的检查。同时，我们也建议对患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、40岁以上、有胃癌家族史的人群，应每年接受一次胃镜检查，从而可以早期发现胃癌。养成好习惯，远离胃癌1、不吃霉变的食物和腌菜。霉菌中有些是产毒真菌，是很强的致癌物质，同时食物在产毒真菌作用下会产生大量的亚硝酸盐和二级胺，而腌菜中含有大量此类物质，在机体内可合成亚硝胺类化合物而致癌。2、不吃或少吃烟熏和油煎食物。熏鱼和熏肉中含有大量的致癌物质，如3-4苯并芘和环芳烃。油炸、烘烤、烧焦食物和重复使用的高温食油中也含有此类致癌物质。3、不吸烟、少饮酒。吸烟与胃癌有一定的关系，因为烟雾中含有苯并芘、多环芳香烃、二苯并卡唑等多种致癌和促癌物质，可导致食管癌和胃癌的发生。酒精本身虽不是致癌物质，但烈性酒会刺激胃粘膜，损伤粘膜组织，促进致癌物质的吸收。如果饮酒同时吸烟，其危害性更大，因为酒精可增强细胞膜的通透性，从而加强对烟雾中致癌物质的吸收。让我们一起从现在开始，从自我做起，全民保“胃”。为了自己和家人的幸福，养成良好的生活习惯，定期体检，防微杜渐。毕竟，身体健康才是人生最大的奢侈品。

先说一个真实的故事。赵先生，2018年1月在我这里做了远端胃癌根治切除，12月份CT复查发现肺部结节，医生判断为胃癌肺转移，后PET同样提示肺转移可能大。看了多位专家，有的建议继续化疗，有的建议放疗。过来看我的门诊，从胸部CT片子上，确实可以看到右肺新增结节，毛玻璃样，直径约1厘米。我建议暂时观察一下，毕竟目前肺结节的原因很多，患者的其他各项指标也基本正常。而胃窦癌单纯发生肺转移的可能性很小，要是着急的话，也可以选择先穿刺活检或胸腔镜切除活检，明确一下病灶性质。3个月后，患者在香港给我打来电话，说他等不及了，来香港看医生，医生建议放疗，准备次日定位。再次征求我的意见，我强烈建议他暂停放疗计划，回内地胸外科进行手术，切除病灶，先明确一下性质。患者听从了我的意见，甚至放弃了在香港交的放疗押金。又过了1个月，患者兴冲冲的前来看我的门诊，说通过复查胸部CT，病灶已经明显减小，医生考虑是感染导致，不需要手术了，现在已经出院......赵先生是幸运的，然而，这样误诊的例子也许每天都在上演。原因何在？相对与其他肿瘤，胃癌肺转移其实是不多见的，胃窦癌出现单纯的肺转移更是罕见。只有比较晚期的胃癌患者，尤其是贲门癌患者，发生肺转移的可能性才相对会高一点。胃癌的肺部转移瘤的成因可分为血行性转移和淋巴性转移，血行性转移表现为多发性或弥漫性肺结节，大小不一，少数瘤结节伴发出血时，病灶边缘模糊，易出现钙化。而淋巴性转移则多表现为癌性淋巴管炎，从肺门向肺野呈放射状线网状分布，粗细不均，临床上这类患者往往表现有顽固性咳嗽症状。实际上，肺内有很多的疾病都有可能会形成结节，如炎症、结核、霉菌、淋巴结及寄生虫等等；在检出的肺部小结节中，恶性仅仅占全部的5%左右，以原发性肺癌为主；而80%-90%都是良性的病变，并不需要特殊的处理。所以，“胃癌肺转移”的要慎重诊断，最好要有肺部病灶的病理，尤其是一般情况较好，没有其他部位转移的胃癌患者。

孙波，复旦大学肿瘤医院胃外科住院医师徐大志，复旦大学肿瘤医院胃外科主任，教授，主任医师，博士生导师根据国际癌症研究机构（IARC）预估，2018年全世界约有103万例胃癌新发病例，其中中国胃癌新发病例预计为45.6万例，占全世界新发病例的44%。2018年中国男性新发病例约为31.9万例，仅次于肺癌，女性预计为13.7万例，发病率紧随乳腺癌、肺癌和结直肠癌。具体说来，我国差不多每天有1100人被确诊胃癌，每5分钟就有3人在胃癌的痛苦折磨中离世。面对这些触目惊心的事实，我们有必要就一些大家关心的问题作一介绍。1.胃癌有哪些早期症状？为什么许多人胃癌早期都不能被发现，发现后都是中晚期？胃癌的早期常常没有特异的症状，很多临床表现与普通胃炎并无两样。包括：上腹部饱胀感、灼热感、轻微恶心、食欲减退等。由于癌细胞无限增殖的本性，随着胃肿瘤的不断增长，患者会逐渐出现更严重的不适症状，例如：呕吐、呕血、吞咽困难、消瘦、乏力等。胃癌早期不能发现，主要是没有进行及时的胃镜检查来确诊。原因包括患者的主观因素和客观因素。主观上，胃癌的这些症状与普通胃病的症状极为相似，被人们轻易忽略，特别是部分患者早期症状轻微。也有少数患者是由于惧怕胃镜带来的不适感而拒绝胃镜检查。客观因素方面，由于国情等原因，胃癌特异性的检查项目“胃镜”还未被纳入40岁以上高危人员的常规体检项目。另外，值得一提的是，也有部分胃癌的延迟发现和当地的医疗水平有关，一些早期癌患者在进行胃镜检查时，没有被及时发现，从而延误了诊断。所以对于一些反复不适，怀疑胃癌又不能确诊的情况，尽可能在比较大规模的内镜中心进行复检。2.胃癌有哪些早期检查方式？各有什么特点病理检查是肿瘤诊断的金标准，所有的胃癌确诊都需要通过胃镜检查活检，来进行病理诊断。胃镜不仅可以通过组织活检明确病变性质，也可以提供定位诊断，明确肿瘤的位置；胃镜还可以检测患者的幽门螺杆菌感染情况。胃CT检查能够显示肿瘤部位，肿瘤腔内和腔外生长的范围，肿瘤与周围组织的关系、局部淋巴结情况以及腹部其他脏器转移情况等。CT主要适用于胃癌诊断明确后的临床分期或者治疗过程中的疗效评估，了解肿瘤的范围，从而指导临床治疗。血清学标志物：胃癌常用的血清学标志物包括CEA、CA19-9、CA72-4等。血清学标志物对早期胃癌检出的敏感性较低，不能单独用于胃癌的筛查和早期诊断。但可以协助判断胃癌患者的复发转移。近年来，胃蛋白酶原（PG）、血清胃癌相关抗原（MG7-Ag）等血清学标志物在胃癌诊断中显示了较高的敏感性和特异性，但对早期胃癌的筛查价值有待进一步证实。3．介绍胃癌的几种主要治疗方法和预后，胃癌如果失去手术机会，能不能有长期生存的机会？胃癌的治疗应遵循分期治疗的原则。明确胃癌诊断后要先进行临床分期，对于早期胃癌首选内镜治疗，包括内镜下粘膜切除术（EMR）和内镜下粘膜剥离术（ESD）等。EMR主要用于组织学分化较好、病变表面未形成溃疡、病灶直径<2cm的粘膜内癌。对于不适合进行内镜治疗的患者，可以选择开腹手术或腹腔镜手术。对于进展期胃癌，目前治疗标准是D2手术切除联合术后辅助化疗。手术目前依然是胃癌患者获得长期生存的最主要治疗方式。胃癌的预后与肿瘤分期有关。I期患者5年生存率在80%以上，II期60%左右，III期患者20-40%，IV期大概在5-10%。而胃癌如果发现是晚期，失去手术机会，绝大多数患者的预期生存都在2年以内。通过有效的化疗及靶向治疗，5%左右的患者可以长期存活。我们也相信，随着胃癌分子生物学研究的不断深入，新的分子靶向药物及免疫治疗药物的出现，未来将会有越来越多的胃癌患者能够获得长期生存的机会。4.目前所知晓的胃癌有哪些致病高危因素？我们该如何避免胃癌缠身？胃癌是环境因素和基因改变积累作用的结果。高盐熏腌类食物等已被证实与胃癌的发生密切相关。另外，幽门螺旋杆菌已被国际癌症研究机构列为I类致癌物。在一般人群中，幽门螺杆菌感染率达到60％，但胃癌患者中，幽门螺杆菌感染在80%以上。胃癌的预防包括健康饮食、抗幽门螺旋杆菌治疗和早期筛查等。饮食因素对胃癌的发生有重要影响。健康的饮食习惯包括摄入足量新鲜水果和蔬菜,低盐饮食，不吃剩饭剩菜等。富含胡萝卜素、维生素C、维生素E的新鲜水果和蔬菜，已经显示出较强的抗癌作用。总而言之，得益于早期冰箱的普及及生活方式的改变，美国胃癌的发病率已经明显下降；得益于早期筛查策略的实施，日韩胃癌的早期诊断率已在60%以上，胃癌的死亡率也大大降低，从而节约了大量的社会资源，这些对于我国胃癌高发的长三角地区来说，都具有较好的启示作用和借鉴意义。

门诊患者老张，江西人，胃体癌，特意来广州找我们肿瘤专科医院治疗，已经完成各项检查，拟入院手术。他进一步询问手术方式，我说要做全胃切除，才能切除干净。“人没有胃了，还怎么活？”老张开始疑惑了，表示不能接受全胃切除。其实，随着技术的进步，全胃切除对人体的影响并不大。许多做过全胃切除的患者，生活质量甚至比部分胃切除，尤其是近端胃切除患者更好。为什么呢？胃的主要作用是通过分泌消化液和胃蛋白酶原，以及胃本身的蠕动，来对食物进行初步的消化，而胃本身除了吸收水分，酒精及无机盐外，并没有真正吸收营养的作用。实际上，人体消化和吸收食物的主要场所在小肠，百分之九十以上的东西靠小肠消化和吸收。在全胃切除之后，我们完全可以通过小肠来替代胃的功能。开始通过少量多餐，延长咀嚼的时间，来度过适应期。人体经过漫长的进化，已有很强的代偿能力，经过3-6个月的适应期之后，大部分患者都可以恢复到手术前的饮食状态，可以正常进食。当然，少数患者全胃切除之后，会引起铁吸收的障碍，从而导致缺铁性贫血。也同样可以通过补充铁剂，B12，叶酸等，来改善贫血。值得一提的是，胃癌手术首要原则是尽可能的切净肿瘤。一般而言，全胃切除基本都是病情的需要，多数患者都非早期，如果为了保留部分胃，而做不到肿瘤的彻底切除，将会给患者带来不可挽回的损失。近年来，胃底贲门癌的发病率不断提高，有部分医院也出现了近端胃切除不断上升的趋势。但资料表明，进展期贲门癌行近端胃切除的5年生存率明显比全胃切除要低。实际上，对于进展期的贲门癌，全胃切除已基本成为共识，这样不仅治疗更彻底，而且比食管胃吻合的返流要明显减少，术后患者的生活质量更高。

近期，有多位来门诊就诊的患者涉及到胃癌手术前化疗的问题。在此，有必要及时来谈一谈。先举两个例子。患者一：2月前来门诊就诊，经过本人细致体检后，发现已有腹腔转移。但CT未能发现。遂告知已不适合手术，要化疗。但患者仍不死心，经人介绍慕名去一全国知名医院知名胃癌专家处，对方检查后说可以手术。打开腹腔，发现已经转移无法手术，转做腹腔热灌注治疗。后情况逐渐变差。今天（6.15号周三）上午再次辗转来我门诊求诊。但此时患者体质显然已经不如之前了。患者二：一位在外院就诊的患者，局部有淋巴结转移，对方建议先化疗，说到时手术会更彻底。但家属担心化疗副反应，来咨询我的意见。那么：胃癌究竟是先化疗还是先手术？首先，我们要了解两者的利弊。胃癌手术前的化疗又叫新辅助化疗利处主要有3点：（1）化疗可能会缩小肿瘤，提高手术切除率。（2）消除潜在的微转移灶，降低术后转移复发的可能。（3）通过术前辅助化疗了解肿瘤对药物的反应，指导术后治疗。弊处也主要有3点：（1）化疗无效的话，肿瘤可能会进一步长大，甚至会延误手术时机。（2）化疗反应大的话，会降低患者体质和免疫功能，影响手术治疗。（3）化疗有效的病例，有时会给手术的范围判断等带来困难，而且化疗有效的患者是否能够得到最终生存的延长仍有争议。目前，世界范围内已经有多个临床研究来探索胃癌术前化疗究竟有无作用，但仍然没有一致的结论。尤其是针对来自亚洲的患者更是莫衷一是。实际上，临床问题，尤其是涉及到手术操作的问题，难有放之四海而皆准的结论。多数情况依然需要临床一线的医生根据每个患者的具体情况来具体分析，但，胃癌的术前化疗有效性在50%左右，对于以手术为最主要治疗手段的胃癌来说，决定术前是否化疗有最基本的几点：1. 术前分期要全面细致。除了CT等影像学检查，医生对患者的直接体检也十分重要，尤其是直肠指检，常可以发现许多CT等不能发现的转移。从而避免了盲目的开刀。因此，有人说“一指千金”。（ 直肠指检也可以直接发现多数直肠癌病例）2. 如果术前已经发现或者腹腔镜探查发现远处转移，手术不能切除干净者，应选择全身化疗。（严重出血及梗阻者除外）3. 术前分期为早中期的患者，首选手术。这部分的许多患者手术能够直接治愈，甚至终生也不需要化疗。4. 如果确定为局部晚期的胃癌，远处没有转移。这时应该由术者根据自己的经验和水平，判断是否能够完整切除。一般对于胃窦部位的癌灶，建议先积极手术切除，主要是由于肿瘤容易引起梗阻且手术对患者生活质量影响较小。但如果术者自身对于完整切除肿瘤没有把握，可以考虑先化疗。总而言之，治疗决策有时比治疗本身更重要。一个好的决策需要治疗者的细心、责任心和一颗不断求索的心。本文系徐大志医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。