体外培育牛黄外用治疗婴幼儿肛瘘30例陈超1尚锦秀2涂林毅3龚元祥31湖北广水市中医院,湖北广水4327002湖北省中医院肛肠科,湖北武汉4300613湖北武汉430061黄成龙3湖北中医药大学临床医学院2012级硕士,湖北武汉430061【摘要】目的:观察体外培育牛黄外用治疗婴幼儿肛瘘的临床疗效。方法:对30例婴幼儿肛瘘局部外用体外培育牛黄治疗,并观察和统计疗效。结果:30例患儿28例痊愈,治愈率93.3%;2例患儿好转,总效率100%,复发率低。结论:体外培育牛黄局部外用治疗婴幼儿单纯低位肛瘘安全、痛苦小、疗程短、治愈率高,费用低,不会损伤肛周组织,可避免后遗症的发生,方法简便、经济、适用。【关键词】体外培育牛黄;肛瘘;婴幼儿;治疗婴幼儿肛瘘是外科常见病,中医肛肠疑难症。西医治疗以手术为主,但手术痛苦大,对肛周组织损伤大,一旦手术失败则造成肛门狭窄及大便失禁等后遗症。为了减轻患儿痛苦,笔者采用体外培育牛黄局部外用为主治疗婴幼儿肛瘘30例,疗效满意,现报道如下1.1临床资料本组病例来自湖北广水市中医院和湖北省中医院肛肠科门诊病人,共30例,其中男25例.女5例;年龄40天~36个月,其中3月内7例,3~6月内13例,6~12月内3例,1岁~3岁7例。全部病例均为低位性、单纯性肛瘘或脓肿性肛瘘。1.2临床表现①患儿常有便秘和腹泻,排便时哭闹。②肛门旁有一红肿或硬结,触痛明显,间断性自肛门里或溃破口溢出流出少许脓液。③检查:肛周皮肤潮湿、红肿、或触及包块,或硬结;或见溃口少许流脓。部分患儿见肛门失去椭圆形常态。2.治疗方法体外培育牛黄(武汉健民大鹏药业有限公司,批准文号:国药准字Z20030011)压碎成粉末状备用;使用时将少量体外培育牛黄粉末(1粒0.15克体外培育牛黄可用5~10次)掺入红霉素眼膏(红霉素过敏者换用尿素霜)(1支眼膏可用3次~5次)混合,再将其附着医用药棉球上做成捻子。上药时先用生理盐水清洗肛周患处,把蘸有体外培育牛黄和红霉素眼膏的的药棉捻子插入肛内,每天1次,晚上睡前用;症状重时每日2次。早上大便后、晚上睡前各1次(如有大便次数多时,把早上大便后改成中午休息时1次),连续使用1月。第2月每周用药2~3次,便秘或腹泻时每天1次,2月1疗程。2月后统计疗效,并随访1年。3.治疗结果本组观察病30例病人,28治愈,其中18例患儿用药不到1月症状逐渐消除,随访1年未见复发,治愈率93.3%;2例患儿未愈,但红肿、流脓次数硬结等症状明显减轻,有效率100%。4讨论婴幼儿肛瘘是指0~3岁患者,婴幼儿肛瘘(或脓肿性肛瘘)的发生,有其自身的明显特点。出生后3个月以内发病率最高;发病前多有腹泻病史或便秘史;大多为单管、直管。发病原因复杂,主要由以下几个方面原因:①小儿骶骨曲尚未形成,两侧坐骨结节距离较近,加之肛门内括约肌紧张度较弱,因此粪便易直接压迫肛管处齿线,肛窦黏膜擦破,易使细菌侵入致病;女孩因直肠前面有子宫,压迫直肠,与成人直肠屈曲相似。故发病低于男孩;②小儿常因尿布皮炎,刺激肛门周围皮肤,致使毛囊、汗腺、皮脂腺感染,形成肛门周围皮下脓肿与肛窦相通而成肛瘘。③新生儿,尤其是男孩受母体激素失调的影响,使皮脂腺分泌亢进,引起肛门皮脂腺炎,感染形成肛周皮下脓肿与肛窦相通而致肛瘘。近年来,部分学者[1]认为新生儿生理性缺乏免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)等,免疫机能不全易发生肛门感染形成肛瘘。婴幼儿肛瘘的解剖学特点婴幼儿肛瘘的内口以直肠两侧和后部为多,均在齿状线上肛隐窝内;外口在肛周皮肤浅层,多为单纯瘘。因婴幼儿肛柱短、肛隐窝深并与肛门腺相通,其瘘管短、走向直、无迂曲,内外口距肛门腺近。部分患儿随年龄增长而自愈,一般主张不行手术治疗。因此,发挥中医药特长,保守治疗减轻痛苦,可促进痊愈。 祖国医学认为大肠湿热.感受外邪,气血壅滞肛肠,湿热相争,热盛肉腐.久溃不敛而成瘘。体外培育牛黄,性味甘凉,主归心、肝经。具有清心、豁痰、开窍、凉肝息风、解毒之功用。可用于热病神昏、中风痰迷、惊痛抽搐、癫痫发狂、咽喉肿痛、口舌生疮、痛肿疔疮的治疗[2];“牛黄是牛胆结石,是稀少名贵中药材,多入丸散用,或外用”]。单用少有记载,在传统方中有牛黄研末,以淡竹沥化灌之,治7天口噤《外台秘要》;以牛黄一粒豆大,乳汁化开,或蜜凋,滴人小儿口中,治初生胎热《钱氏小儿方》;牛黄一豆许,乳汁化开,治疗小儿腹痛夜啼方《圣惠方》等。单味牛黄多用于小儿,治疗胎毒、惊痫、夜啼口。实验证明体外培育牛黄具有镇静、抗惊厥、解热、降压、祛痰,耐缺氧、清除自由基,保护脑细胞的作用[3~5]和抗菌消炎作用[6]。急性炎症渗出和慢性炎症增生均有明显抑制作用,其作用机理是抑制炎症组织中致炎物质PGE2的生成[7]。中医强调调动机体内环境,调节全身免疫功,牛黄具有抗感染和抗炎作用外,还具有双向免疫调整作用,且即可内服,亦可外用[8]。婴幼儿皮肤薄嫩,吸收快,局部外用,少剂量,药物直达病所,而且操作简单、经济、适用。一般不存在过敏反应和耐药性问题,无明显毒副反应。本组临床观察患儿均为低位性、单纯性肛瘘,其具有外口在肛周皮肤浅层或红肿范围小、瘘管短、走向直、无迂曲,内外口距肛门腺近,用药容易到位,方法简便,红霉素眼膏做体外培育牛黄赋形剂,加强消炎杀菌、红霉素过敏者换用尿素霜又可润滑保护皮肤,疗效好、为了提高疗效,治疗同时,必须加强护理如:1.患儿排便后应清洗肛周刺减少激。2.尽量保持干燥,肛门潮湿易形成肛门湿疹或易引起擦伤或感染;3.少用尿布湿;4.提高母乳的喂养质量是婴幼儿肠道免疫机能最薄弱时期,使得直肠粘膜分泌SIgA减少。SIgA是新生儿肠道局部免疫的主要成分,母乳中含SIgA较多,特别是分娩后5日的初乳更多,因此母乳是预防婴幼儿肛瘘的天然食物,对提高婴幼儿抗病力起到很好的作用。5.注意擦便及更换尿布的方法,避免人为损伤加强会阴护理,保持肛周清洁。6.预防腹泻及便秘,尽早治疗隐窝炎、肛腺炎。婴幼儿肛瘘多为单纯性肛瘘,复杂性肛瘘较少,所以用中医外科非手术方法治疗婴幼儿肛瘘比手术治疗安全、痛苦小、疗程短、治愈率高,费用低,不会损伤肛周组织,可避免后遗症的发生。是当前治疗婴幼儿肛瘘的一大捷径。但女孩肛周感染形成的前庭瘘,因直肠前壁肛柱少,柱间距离宽,而且发育薄弱,直肠前壁黏膜又向外凸,与阴道后壁黏膜粘连形成唇状瘘,多不能愈合。对于复杂而瘘深、症状重、发作频的小儿肛瘘,经本法治疗1月~2月疗效不满意的,先尽量控制症状,减轻痛苦,要择期至能承受手术时,再进行手术治疗,手术年龄以5~10岁为宜。另外,部分患儿因为全身性疾病诱发肛周脓肿,如白细胞、X-连锁慢性肉芽肿等,应引起注意。参考文献:[1]贝绍生.中西医结合治疗婴幼儿肛瘘76例[J].现代中西医结合杂志,2008,15(3):233-234.[2]李仪硅主编.中药药理学[M]北京:中国中医药出版社,1992:74[3]蔡红娇,汪世元,刘烈剐,等.体外培育牛黄耐缺氧和消除自由基作用研究.中药药理与临床,2003,19(6):20~22[4]蔡红娇,汪世元,张渝候,等.体外培育牛黄治疗流行性乙型脑炎的临床研究.华中科技大学学报(医学版),2003,32(6):604~606[5]蔡红娇,张晓琴.体外培育牛黄治疗中风的临床研究.中药药理与I临床.2004,15(4):287~289[6]杜佐华,蔡红娇,曾繁典,等.体外培育牛黄抗炎作用实验,中药新药与临床药理,1996,7(1):27`29[7]吴铁.牛黄对小鼠腹腔巨噬细胞吞噬细胞功能的影响,中国中药杂志,1993;18(5):302[8]黄正良.牛黄及其某些成分的药理研究和临床应用【J】.中成药研究,1995,10:26
(尚锦秀善用中药,专于治瘘)尚锦秀治疗肛瘘的经验尚锦秀,女,湖北中医学院附属医院(湖北省中医院)副主任医师(邮编:430061),副教授,硕士生导师,香港中医药大学客座教授。从事中医中西医结合临床、教研工作20年,有扎实的理论基础,丰富的临床经验。在国家及省级重要刊物上发表论文20篇,参编撰写论著5部,参与临床科研课题“切挂药线旷置治疗复杂性肛瘘的临床研究”经省科委鉴定达“国内领先水平”省级科技进步一等奖。擅长手术治疗和中药治疗肛门直肠疾病,对复杂性肛瘘和重度痔的中西医结合疗法有一定的研究。肛瘘,尤其是高位复杂性肛瘘,是肛肠外科诊疗中的一个难题,诊断、手术治疗难度大,若处理不慎,易出现一定程度的后遗症或并发症,诸如肛门缺损畸形、肛门狭窄、肛门失禁,创口延期愈合或假性愈合;或处理不彻底而复发。尚氏善于发挥中医中药优势,小创伤治疗肛瘘。中医挂线术的活用,中药祛腐生肌的妙用,垫棉法的助用为其治疗特点。切开挂线配合药线处理主管,不影响肛门外形及括约肌功能;旷置线合中药治疗支管、远端瘘管,减少肛周组织的损伤,减轻手术难度、病人痛苦;中药祛腐生肌等调理,瘘管管壁、瘢痕组织等得以清除,是挂线、旷置术治疗肛瘘成功的条件;垫棉法加速伤口愈合。[手术方法]手术方式切、挂、旷、缝结合,主(即主管)次(支管)分明,主管以切开或切开挂“线”术,彻底处理内口、敞开内口和主管,引流通畅;支管或长主管远端以旷置“线”加药线引流为主,尽量不作切开或切除,减少组织损伤。挂“线”法灵活应用,“线”法包括挂线和旷置线。1.切:切开、切除疗法:主要处理肛漏主管。方法:完全或部分切开肛瘘主管道的皮肤、皮下组织、外括约肌皮下部、瘘道管壁、瘢痕、坏死组织等。对低位单纯肛瘘可同时作一期缝合。作用:彻底处理内口和清除瘘管病灶,敞开引流,或可并一期缝合。适应证:低位单纯性肛瘘;或低位复杂性肛瘘的主管;或对高位肛瘘挂线疗法的配合。2.挂“线”——“挂线“疗法的常用形式:用橡皮筋线环绕肌束并扎紧从而阻断供血而达到慢性切开目的,不损伤肛周肌肉组织的功能。方法:找准内口后,探针自外口探入,从内口穿出,切开皮肤、皮下组织后,借探针将双股橡皮筋引入管道,橡皮线将瘘管上与皮肤之间的肌肉组织扎紧达到慢性切开的目的。利用橡皮线的伸张性,不需要再次紧,减轻疼痛。作用:①慢性切开:利用结扎线的机械作用,以其紧缚所产生的压力或收缩力,缓慢勒开管道。②粘连固定,避免失禁:慢性切开中给断端以生长并和周围组织产生炎性粘连的机会,从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起肛门失禁。③引流脱管:橡皮引流,或沿橡皮线插入中药药捻(或药线),祛腐以脱管,生肌以促愈。适应证:有内外口的低位肛瘘或高位肛瘘。肛瘘管道穿行深部肌肉(内括约肌、外括约肌浅部、深部)的瘘管。3.旷:“挂线“疗法的变通形式——放置多股粗丝线或双橡皮片,不收紧线。主要用作引流,协助中药药捻(或药线)作用,对手术疗法的辅助方法。方法:应用丝线或橡皮片呈“回”字形置于两外口之间,或外口与主管道切口之间作环状引流。作用:①利用“线”或橡皮片的转动可引入中药祛腐生肌药线或药捻,腐蚀脱祛管壁、瘢痕或坏死组织,减少肛周组织损伤,促进伤口愈合等。②引流,清除已腐化的组织,换药操作更方便。适应证:复杂性肛瘘,尤其多外口瘘,为切开疗法或切开挂线疗法的辅助方法。具体运用,灵活掌握,如单纯切开术,切开缝合术,切开挂线术,切开挂线旷置术。[中药治疗]发挥中医中药优势,祛腐药脱腐蚀管,减少组织损伤,减小手术难度,中药外洗、辨证治疗等祛除病因,标本兼治,生肌药促愈等,缩短病程,减轻病人疼痛和经济负担。1.中药坐浴方:基本方:苦参40克、黄柏20克、地肤子15克、蛇床子15克、五倍子20克、薄荷12克、防风10克、当归尾12克、桃仁12克、枯矾20克、冰片5克,并随证或随症加减。诸药水煎外用。置于熏洗机熏浴、或浴盆坐浴(药温在35~39℃之间)、每次20~30分钟、每日1~2次、早起便后或晚睡前用。2.中药换药:常用红油膏纱条引流、早期掺用祛腐掺药或药捻、如八二丹、九一丹等。特别强调挂线术或旷置术后必需配合祛腐药脱腐蚀管作用、否则很难达到彻底治疗。换药时要使药捻或药条置于瘘管管道内、根据要清除组织分布而上药到位、掌握好用药时间、一般不会损伤正常组织。后期掺用生肌药、如珍珠粉、或月白珍珠粉、黄芪甘草粉等。必要时可辅用垫棉法、加快支管的愈合。3.中药内服:必要时配合中药内服调理。具体根据病症辨证用药。尚氏认为肛瘘的形成、不论外邪还是内伤,主要为风湿热燥之邪蕴阻大肠肛门、经络阻滞、热胜肉腐、日久则气滞血瘀或气血亏虚等。故基方用黄柏、苦参、蛇床子、地肤子清热燥湿、祛风清热、燥湿消肿;薄荷疏风清热;防风祛肠风运水湿;枯矾燥湿杀虫止痒,冰片清热凉血止痛,桃仁、当归补血活血、化瘀散结,五倍子收敛生肌,诸药合用共奏清热燥湿、祛风止痒、消肿散结之功。配合手术,标本兼治。现代医学研究证实:黄柏、苦参、五倍子、薄荷、炉甘石等为广谱抗菌药,对多种杆菌、球菌有抗菌抑菌作用;黄柏、苦参、枯矾有抗真菌、脱敏的作用;薄荷外用可收缩皮肤粘膜血管、并能麻痹神经未梢、可消炎止痛止痒;五倍子可使皮肤粘膜溃疡等部的组织蛋白凝固而呈收敛作用、利于皮损修复;桃仁、当归、黄柏改善局部血液循环、降低血管通透性、能改善组织器官的循环代谢、抗血小板凝集和血栓的形成、促进血红蛋白及红细胞的生成和皮下溢血的吸收、保证组织再生所需的营养、减少炎症性渗出及回流障碍而发生的水肿。防风和当归还镇静、镇痛、抗缺氧的作用。常用的祛腐药如八二丹、九一丹、红油膏纱条等主要成份是升丹。其化学化学成份主要是汞化合物、如氧化汞、硝酸汞、其汞化物有毒、有消炎杀菌作用。药理研究证实、汞离子能和病菌呼吸酶中的硫氢基结合、使之固定而失去原有活力、终使致病菌不能呼吸趋于死;硝酸汞属于可溶性盐类、加水分解成酸性溶液、对人体组织有缓和的腐蚀作用、可使与药物接触的病变组织蛋白质凝固坏死、逐渐与健康组织分离而脱落、产生所谓的“脱腐”作用。生肌药如珍珠粉等均有清热收敛生肌之功、可加速渗出吸收、珍珠粉能抑制体内自由基的反应、促进和加速机体组织的生长、促进皮损及伤口愈合。[治疗成功要素]:肛瘘手术成败的关键:在于找到准确的内口并彻底处理内口。1.寻找准确的内口:常用方法有:⑴指诊法。⑵探针检查。⑶美兰染色法。⑷X线检查法。⑸其它:如腔内B超法、CT三维重建等。尚氏善用前三种方法、特别复杂的肛瘘可配合X线、腔内B超、CT三维重建等方法。特别强调术中染色法的重要:常用亚甲兰加双氧水混合液,用连硬麻醉导管快速加压注入,在麻醉状态下肌肉松弛,利用双氧水的穿透力,管道或管腔迅速染色,内口着色或见兰色气泡液出。即便无内口的肛瘘,手术中很方便沿染色组织清理腐败组织、死腔,达到彻底手术目的。操作简单、效果好、费用低。指诊法可触摸管道走向、肛管内外瘢痕范围、内口处结节。探针法探查管道、内口等,多法联合配合至关重要。2.彻底处理内口:采用切开法或切开挂线法处理主管道,即内口为完全敞开引流,手术配合中药祛腐,彻底清除内口处的管壁、瘢痕、坏死组织。消炎抗菌、中药洗浴、换药,改善局部血液循环、软化瘢痕、促进愈合;坚持每天换药、防止假性愈合。3.掌握手术禁忌证:肛周有皮肤病者;瘘管有继发感染期;有严重的结核、梅毒等或极度虚弱者;有癌变者。总之、中医挂线术的活用、中药祛腐生肌的妙用、垫棉法的助用、中西医结合、标本兼治为其治疗特点。【病案举例】王某、男、57岁、鄂钢退休工人、2003年11月17日就诊。自述肛旁肿痛、流脓、瘙痒反复发作10年余、患者于1992年始出现右侧肛旁肿痛、继则溃破流脓、而后反复发作。1993年、1995年曾在鄂钢医院作过两次手术治疗(具体不详)、术后作伤口暂愈、2月后又出现它处自溃流脓、反复发作、溃口渐多、肿痛时一般无发热。无结核病史、X线、心电图、血液检查等无手术禁忌证。专科检查:截石位:视诊:肛周散在有6个外口、11、3点位距肛缘约75px各1外口、7位距肛缘3、100px各1外口、9点位距肛缘150px处、5点位距肛缘125px各1外口。指诊:7点位和5点位外口均有条索状物走向肛内6点位、肛管内5~7点位之间齿线区域均为较硬瘢痕组织、125px以上肛管组织正常;3点位外口下可及条索状放射状走向肛内3点位、肛管内3点位无明显瘢痕组织。诊断:低位复杂性肛瘘。治疗:连硬麻下行肛瘘切挂旷置引流术。1.手术简要经过:麻醉满意后、截石位、常规消毒。⑴.查寻内口:①指诊情况同上。②美兰染色法:亚甲蓝2ml加双氧水40ml配成混合液。分别自各外口(除注入外口外,其他外口缝扎封闭)加压快速注入,结果显示:自7、5点位外口注入时6点位肛隐窝处均见兰色气泡液出;自3点外口注入时3点肛隐窝、5点外口及6点肛隐窝处均有兰色气泡液出。③探针探查:自7、5点位外口探入均通入6点位肛隐窝自然穿出(即内口1);自3点外口通入3点肛隐窝穿出(即内口2),并自3点外口斜向通入6点方向,在与5点外口通入6点肛隐窝处的管道中间在距肛缘37.5px相遇。11点外口斜向后通入7点位主管;7点与9点及9点与11点外口间管道相通。⑵主管切开或切开挂线:①两探针分别自7、5点位外口探入,均在6点位肛隐窝穿出;探针自3点外口放射状走向3点肛隐窝穿出;6点位内口处瘢痕组织明显,7点位肛瘘为主管作切开术(也可作切开挂线术);3点位瘘管亦为主管作切开挂线术。②切开挂线术(3点→3点):提起3点内外口间的探针,沿探针方向切开皮肤、皮下组织,露出肌肉,探针外端系上橡皮筋线,自内口抽出探针,顺道将橡皮线拉过瘘道,收紧橡皮线,修整外切口呈使引流通畅。③切开术(7点→6点)(也可作切开挂线术):提起自7点位近肛缘外口至6点位内口间的探针、沿探针方向切开皮肤、皮下组织、瘘管,清除管壁、瘢痕或坏死组织,修剪两外口及切口,使引流通畅。⑶支管旷置(配合药线引流):探针自5点外口探入到7点至6点间切口穿出,沿探针切开5点外口至肛缘37.5px与3点位支瘘道相交处,修剪切口呈使引流通畅;在3点与5点位切口间(3点→5点)和5点与7点位切口间(实为5点→6点)放置“回”字形橡皮片。同法:修剪9、11点外口椭圆形,在9与7点切口间(9点→7点)、11点外口与7点切口间(11点→7点)、11点与9点外口间(11点→9点)的管道均放置“回”字形橡皮片,作旷置引流(或配合药线引流)。2.药线(或药捻):在挂线的橡皮下瘘管腔内、各旷置的橡皮片管腔内分别放置中药祛腐生肌的药线(或药捻)。第天换药时更换一次。换药时边转动“回”字形橡皮片边清除腐败物,再拉入新的药线(或药捻)。一般祛腐药如红油纱掺八二丹或升丹药线等,用药3~7天,后改用生肌收口药如红油纱掺珍珠粉。3.术后治疗:术后每次便后上述中药坐浴20分钟,红油纱换药,根据情况掺祛腐或生肌药。术后第5天,见3点与5点位切口间、11点与9点外口间的管道分泌物少、淡红色,肉芽鲜活,先拆除旷置线。6~10天先后拆其他3条旷置线、挂线橡皮线于术后第9天脱线,后期换药加垫棉法,伤口于术后23天痊愈、术后随访12月,伤口平整,无瘢痕、无肛门狭窄等并发症,无复发。[按语]本案例病人情况较为复杂,多外口(6个);寻找内口方法主要用指诊、探针、染色法,三者相互参照。查得多内口(2个);主管有2个(3点→3点;7点→6点)、或可说3个(5点→6点);支管4条,处理较为困难,但要掌握要领:⑴正确寻找和处理内口。⑵彻底处理好主管、引流通畅,避免引流不畅等致创口延期愈合或假性愈合。⑶尽量用中药祛腐生肌之妙,减少损伤、促进愈合,缩短疗程等。本病例中药配合旷置后、就化繁为简了。主管切开(7点→6点)、或切开挂线术(3点→3点),彻底处理了内口及主管,是手术成功的保障;旷置加中药药线治疗支管、简化了手术、减少对肛周组织的损伤。祛腐药用后次日可见药捻上稠厚的腐败组织、用药2~5天后管腔变大、肉芽鲜活,说明腐肉已祛,新肉已生,掌握好用药时间,一般不会损伤正常组织,且伤口愈合快而好。中药熏洗,改善局部血液循环、缩短了伤口愈合时间,减轻病人痛苦,且中药换药伤口平整光滑、无瘢痕、无肛门狭窄等并发症。参考文献1.尚锦秀.复杂性肛瘘不同粘度造影剂造影结果比较..中国肛肠病杂志,.2001;21(12):252.尚锦秀,郝国珍.切开挂线药线旷置术治疗多外口肛瘘30例中国肛肠病杂志、2003;23(5):433.尚锦秀,毛细云.先天直肠缺损性肛瘘一例中国肛肠病杂志、2004;24(8):364.尚锦秀,叶映月中药外用治疗痔瘘术后肛周湿疹。中华实用中西医杂志、2005、18(21):14915.尚锦秀,叶映月、余世荃.混合痔术后药针合治疗效观察。湖北中医杂志;2007、29(11):38
体外培育牛黄外用治疗婴幼儿肛瘘30例陈超1尚锦秀2涂林毅3龚元祥31湖北广水市中医院,湖北广水4327002湖北省中医院肛肠科,湖北武汉4300613湖北武汉430061黄成龙3湖北中医药大学临床医学院2012级硕士,湖北武汉430061【摘要】目的:观察体外培育牛黄外用治疗婴幼儿肛瘘的临床疗效。方法:对30例婴幼儿肛瘘局部外用体外培育牛黄治疗,并观察和统计疗效。结果:30例患儿28例痊愈,治愈率93.3%;2例患儿好转,总效率100%,复发率低。结论:体外培育牛黄局部外用治疗婴幼儿单纯低位肛瘘安全、痛苦小、疗程短、治愈率高,费用低,不会损伤肛周组织,可避免后遗症的发生,方法简便、经济、适用。【关键词】体外培育牛黄;肛瘘;婴幼儿;治疗婴幼儿肛瘘是外科常见病,中医肛肠疑难症。西医治疗以手术为主,但手术痛苦大,对肛周组织损伤大,一旦手术失败则造成肛门狭窄及大便失禁等后遗症。为了减轻患儿痛苦,笔者采用体外培育牛黄局部外用为主治疗婴幼儿肛瘘30例,疗效满意,现报道如下1.1临床资料本组病例来自湖北广水市中医院和湖北省中医院肛肠科门诊病人,共30例,其中男25例.女5例;年龄40天~36个月,其中3月内7例,3~6月内13例,6~12月内3例,1岁~3岁7例。全部病例均为低位性、单纯性肛瘘或脓肿性肛瘘。1.2临床表现①患儿常有便秘和腹泻,排便时哭闹。②肛门旁有一红肿或硬结,触痛明显,间断性自肛门里或溃破口溢出流出少许脓液。③检查:肛周皮肤潮湿、红肿、或触及包块,或硬结;或见溃口少许流脓。部分患儿见肛门失去椭圆形常态。2.治疗方法体外培育牛黄(武汉健民大鹏药业有限公司,批准文号:国药准字Z20030011)压碎成粉末状备用;使用时将少量体外培育牛黄粉末(1粒0.15克体外培育牛黄可用5~10次)掺入红霉素眼膏(红霉素过敏者换用尿素霜)(1支眼膏可用3次~5次)混合,再将其附着医用药棉球上做成捻子。上药时先用生理盐水清洗肛周患处,把蘸有体外培育牛黄和红霉素眼膏的的药棉捻子插入肛内,每天1次,晚上睡前用;症状重时每日2次。早上大便后、晚上睡前各1次(如有大便次数多时,把早上大便后改成中午休息时1次),连续使用1月。第2月每周用药2~3次,便秘或腹泻时每天1次,2月1疗程。2月后统计疗效,并随访1年。3.治疗结果本组观察病30例病人,28治愈,其中18例患儿用药不到1月症状逐渐消除,随访1年未见复发,治愈率93.3%;2例患儿未愈,但红肿、流脓次数硬结等症状明显减轻,有效率100%。4讨论婴幼儿肛瘘是指0~3岁患者,婴幼儿肛瘘(或脓肿性肛瘘)的发生,有其自身的明显特点。出生后3个月以内发病率最高;发病前多有腹泻病史或便秘史;大多为单管、直管。发病原因复杂,主要由以下几个方面原因:①小儿骶骨曲尚未形成,两侧坐骨结节距离较近,加之肛门内括约肌紧张度较弱,因此粪便易直接压迫肛管处齿线,肛窦黏膜擦破,易使细菌侵入致病;女孩因直肠前面有子宫,压迫直肠,与成人直肠屈曲相似。故发病低于男孩;②小儿常因尿布皮炎,刺激肛门周围皮肤,致使毛囊、汗腺、皮脂腺感染,形成肛门周围皮下脓肿与肛窦相通而成肛瘘。③新生儿,尤其是男孩受母体激素失调的影响,使皮脂腺分泌亢进,引起肛门皮脂腺炎,感染形成肛周皮下脓肿与肛窦相通而致肛瘘。近年来,部分学者[1]认为新生儿生理性缺乏免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)等,免疫机能不全易发生肛门感染形成肛瘘。婴幼儿肛瘘的解剖学特点婴幼儿肛瘘的内口以直肠两侧和后部为多,均在齿状线上肛隐窝内;外口在肛周皮肤浅层,多为单纯瘘。因婴幼儿肛柱短、肛隐窝深并与肛门腺相通,其瘘管短、走向直、无迂曲,内外口距肛门腺近。部分患儿随年龄增长而自愈,一般主张不行手术治疗。因此,发挥中医药特长,保守治疗减轻痛苦,可促进痊愈。 祖国医学认为大肠湿热.感受外邪,气血壅滞肛肠,湿热相争,热盛肉腐.久溃不敛而成瘘。体外培育牛黄,性味甘凉,主归心、肝经。具有清心、豁痰、开窍、凉肝息风、解毒之功用。可用于热病神昏、中风痰迷、惊痛抽搐、癫痫发狂、咽喉肿痛、口舌生疮、痛肿疔疮的治疗[2];“牛黄是牛胆结石,是稀少名贵中药材,多入丸散用,或外用”]。单用少有记载,在传统方中有牛黄研末,以淡竹沥化灌之,治7天口噤《外台秘要》;以牛黄一粒豆大,乳汁化开,或蜜凋,滴人小儿口中,治初生胎热《钱氏小儿方》;牛黄一豆许,乳汁化开,治疗小儿腹痛夜啼方《圣惠方》等。单味牛黄多用于小儿,治疗胎毒、惊痫、夜啼口。实验证明体外培育牛黄具有镇静、抗惊厥、解热、降压、祛痰,耐缺氧、清除自由基,保护脑细胞的作用[3~5]和抗菌消炎作用[6]。急性炎症渗出和慢性炎症增生均有明显抑制作用,其作用机理是抑制炎症组织中致炎物质PGE2的生成[7]。中医强调调动机体内环境,调节全身免疫功,牛黄具有抗感染和抗炎作用外,还具有双向免疫调整作用,且即可内服,亦可外用[8]。婴幼儿皮肤薄嫩,吸收快,局部外用,少剂量,药物直达病所,而且操作简单、经济、适用。一般不存在过敏反应和耐药性问题,无明显毒副反应。本组临床观察患儿均为低位性、单纯性肛瘘,其具有外口在肛周皮肤浅层或红肿范围小、瘘管短、走向直、无迂曲,内外口距肛门腺近,用药容易到位,方法简便,红霉素眼膏做体外培育牛黄赋形剂,加强消炎杀菌、红霉素过敏者换用尿素霜又可润滑保护皮肤,疗效好、为了提高疗效,治疗同时,必须加强护理如:1.患儿排便后应清洗肛周刺减少激。2.尽量保持干燥,肛门潮湿易形成肛门湿疹或易引起擦伤或感染;3.少用尿布湿;4.提高母乳的喂养质量是婴幼儿肠道免疫机能最薄弱时期,使得直肠粘膜分泌SIgA减少。SIgA是新生儿肠道局部免疫的主要成分,母乳中含SIgA较多,特别是分娩后5日的初乳更多,因此母乳是预防婴幼儿肛瘘的天然食物,对提高婴幼儿抗病力起到很好的作用。5.注意擦便及更换尿布的方法,避免人为损伤加强会阴护理,保持肛周清洁。6.预防腹泻及便秘,尽早治疗隐窝炎、肛腺炎。婴幼儿肛瘘多为单纯性肛瘘,复杂性肛瘘较少,所以用中医外科非手术方法治疗婴幼儿肛瘘比手术治疗安全、痛苦小、疗程短、治愈率高,费用低,不会损伤肛周组织,可避免后遗症的发生。是当前治疗婴幼儿肛瘘的一大捷径。但女孩肛周感染形成的前庭瘘,因直肠前壁肛柱少,柱间距离宽,而且发育薄弱,直肠前壁黏膜又向外凸,与阴道后壁黏膜粘连形成唇状瘘,多不能愈合。对于复杂而瘘深、症状重、发作频的小儿肛瘘,经本法治疗1月~2月疗效不满意的,先尽量控制症状,减轻痛苦,要择期至能承受手术时,再进行手术治疗,手术年龄以5~10岁为宜。另外,部分患儿因为全身性疾病诱发肛周脓肿,如白细胞、X-连锁慢性肉芽肿等,应引起注意。参考文献:[1]贝绍生.中西医结合治疗婴幼儿肛瘘76例[J].现代中西医结合杂志,2008,15(3):233-234.[2]李仪硅主编.中药药理学[M]北京:中国中医药出版社,1992:74[3]蔡红娇,汪世元,刘烈剐,等.体外培育牛黄耐缺氧和消除自由基作用研究.中药药理与临床,2003,19(6):20~22[4]蔡红娇,汪世元,张渝候,等.体外培育牛黄治疗流行性乙型脑炎的临床研究.华中科技大学学报(医学版),2003,32(6):604~606[5]蔡红娇,张晓琴.体外培育牛黄治疗中风的临床研究.中药药理与I临床.2004,15(4):287~289[6]杜佐华,蔡红娇,曾繁典,等.体外培育牛黄抗炎作用实验,中药新药与临床药理,1996,7(1):27`29[7]吴铁.牛黄对小鼠腹腔巨噬细胞吞噬细胞功能的影响,中国中药杂志,1993;18(5):302[8]黄正良.牛黄及其某些成分的药理研究和临床应用【J】.中成药研究,1995,10:26
摘要:通过对9例肛门直肠异物诊治的分析,总结:由于其临床症状无特异性,吞食异物史多不明显,临床上易致误诊;强调了肛门直肠指诊及肛门镜检对肛门病诊治的重要意义;治疗关键在于早确诊,尽早尽可能减少创伤的取出异物,减少感染预防继发损伤,配合消炎、润肠、局部处理,多预后良好。 关键词:肛门直肠;异物。临床资料:本组男7例,女2例,年龄7~43岁,发病时间:1/2~1天就诊6例,2天就诊1例,3天就诊2例。主诉为:肛门剧烈疼痛7例,伴便血1例;肛周肿痛伴发热1例;腹痛伴大便不排1例。取出异物:鸡骨3例,条形竹条2例,鱼刺2例,猪骨1例,瓜子壳1例。异物多位于近齿线区,位于齿线以上7例,位于齿线以下2例。异物嵌入处局部均有不同程度的充血、水肿。治疗方法:先通过肛门直肠指诊和肛门镜检查明确诊断,初步判断异物嵌入的部位的高度及嵌入肠壁的深浅,作相应的处理。对于异物短、嵌入位置低、浅,肛门较松弛者,指诊同时嘱病人放松,以手指顺势反扣挑出或勾出异物;对于异物长,嵌入的位置高、暴露不好或肛门括约肌紧张(痉挛)明显者,行局麻,肛镜直视下弯血管钳钳夹取出,两端嵌入者,可从中间剪断异物再分别顺势取出,观察并处理渗血、出血等情况,稀释后碘伏、0.1%新洁尔灭液冲洗,局部有感染者用太宁栓、化痔栓塞肛、局部换药,静滴或口服甲消唑等消炎药,口服石蜡油等润滑肠道,保持大便通畅。典型病例病例一:王某,女,17岁,因晨起排便时突发肛门剧痛、伴少许便血半天就诊,查:肛门皮肤无红肿、无肿物脱出;肛管直肠指诊:肛管紧张感,触痛甚,距肛缘2.5厘米处可触及一类似牙签粗细质硬条形物横嵌入肛管壁,嘱病人作深呼吸,以放松肛门,食指迅速轻柔伸入、反扣,异物顺势滑出,查见异物为长约4.5厘米的鱼刺,追问病史知二天前食鱼不慎有吞鱼刺史。用稀释碘伏液消毒、清洗患部塞入红油膏药纱条,嘱病人清淡饮食、口服麻仁丸调畅大便、甲哨唑片消炎,五天后复查,无肿痛等不适。病例二:黄某,男,33岁,肛旁肿痛三天,二天前曾因肛周肿痛在外院就诊,拟诊“肛痈”予先锋霉素等消炎治疗二天无缓解,且肿痛逐渐加重,大便时加剧,少许便血。查:截石位3点位肛缘见5*3cm的红肿,质较硬,无波动感;指诊:肛门括约肌紧张,肛内灼热,距肛门缘约3cm处右触及硬条形异物横嵌肛管壁,掏之不动,诊断为:肛管异物嵌顿并感染,立即行局麻下肛管异物摘除术:常规消毒,局麻下轻柔扩肛,肛镜暴露下见:异物两端均嵌入肠壁,周围粘膜充血、水肿甚,查异物嵌入较深,直接拉出困难,遂从中间剪断,用血管钳顺势分别沿肠管方向钳出,稀释碘伏局部冲洗,查无出血后,塞入化痔栓、红油膏纱条,外敷黄连膏,静脉滴注灭滴灵、先锋霉素等4天,口服麻仁丸润肠通便,清淡饮食,1周后复查,诸症俱消。查见异物为鸡肋骨,约5.5cm长,追问病史知其5天前朋友聚会,饮酒过量,似有吞食大块卤鸡的情况。讨论:现代研究发现,齿线上下区域上皮内有丰富的高度特化的感觉神经未梢,有多种化学及机械感觉器,具有精细的辩别觉,所以经口误吞的异物,能够经过狭长弯曲的消化道管腔及生理弯曲,如十二指肠、回盲部、结肠肝曲、结肠脾曲等,但异物经过肛门齿线中心区区域时,只要对肠壁产生微小的刺激,即可引发保护性肛门反射,其锐形异物嵌入此处肛门直肠肠壁,损伤肠壁,引发括约肌痉挛,产生临床症状。 本病多由异物经口误吞入或经肛门直接插入,多数病例通过追问病史可知其来源,但就诊时多数病人不能自述其异物进入史,其临床表现(主诉)又多以肛门肿痛、便血、便秘、腹痛等肛门常见病的症状出现,患者和医者都易忽视,如果病人原有痔疮、肛裂等疼痛、便血病史则更易误诊为原发病的复发或加重,若不仔细行直肠指诊或肛门镜检查则易被误诊,延误治疗。所以肛门直肠指诊、肛门镜检对肛门病的诊断尤为重要。其具体临床表现与其异物的大小、形态、嵌入部位的高低及就诊是否及时等有关:如低位者,疼痛剧烈;高位者疼痛轻,以肛门腹部坠胀,排便痛、排便困难为主。早期就诊者,多以直接损伤为主症; 晚期就诊,多以并发周围感染或伴腹胀、肛周脓肿、肛瘘等为主症。 通过临床观察本病有其共同临床特点:发病突然、症状重于常见肛门病,多为排便中突然出现肛门剧烈痛疼,后呈持续性,大便或活动时明显加重。治疗着急关键在于尽早取出异物,解除痛苦,消除感染来源,避免引起进一步的损伤。手术中应注意探清异物的大小、形态、性质及异物嵌入的位置高低、深浅等,尽可能在麻醉良好,肛门括约肌松弛的状态下,充分暴露,采取尽可能避免扩大损伤的方法,仔细操作、顺肠方向取出;如异物过长,或横插入肠壁,可从中间折断后取出;术后治疗关键是局部及全身的抗炎治疗,控制感染,防止继发肛周脓肿、肛瘘等形成;此外配合局部消肿、止痛、止血对症处理,保持大便畅,一般多迅速好转,达到痊愈。
临床上,因痔就诊的患者中,痔-前列腺增生综合征(HP)即前列腺增生症(BPH)与痔的伴发率很高,一般多为40岁以上中老年男性,但随着这几年临床报道,该病有年轻化趋势。有部分患者同时伴发阳痿,即痔-前列腺肥大-阳痿综合征(HPI),HPI患者往往可在肛肠科或泌尿科同时就诊,故其发病率的有关报道各异,前者报道为1%-3%,而后者高达95%以上。在肛肠科就诊者内痔较重,多为重Ⅲ度或混合痔;而在泌尿科就诊者,内痔症状一般较轻。痔伴发前列腺增生或阳痿的病因学目前尚未完全了解,可能与解剖学因素、激素因素等有关。对于痔伴发前列腺增生或阳痿的治疗以往由肛肠科和泌尿科分别进行,因病因不明而疗法不一,主张痔病主因论者偏重于先治疗痔;而主张BPH主因论者则偏重于先治疗BPH后治疗痔。中医注重整体观念,进行“辨症论治”,运用中医中药整体治疗为主,同时根据症状的轻重缓急辅以性激素治疗、注射疗法及手术治疗等,以达到“即病防变,病愈防复”。
常见的肛肠疾病及症状痔瘘疾病 如内痔、外痔、混合痔、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、阴道直肠瘘、直肠脱垂等常见症状:便血、便后肿物脱出、肛门肿痛、消瘦、贫血、脓肿、排便困难、疼痛、硬结或瘢痕、排脓、瘙痒等。便秘疾病如出口梗阻型便秘、习惯性便秘、肠易激综合症、慢性传输性便秘、直肠前突等常见症状:经常性便秘,并伴有腹胀不适、食欲下降、胀气;排便次数减少,每2~3天或更长时间一次,无规律性,粪质干硬,常伴有排便困难感。 炎性肠病 如 溃疡性结肠炎、慢性结肠炎、克隆氏病、直肠炎、大肠结核、传染性病毒性疾病等常见症状:粪便中含血脓和粘液,腹胀、呕吐、食少和恶寒发热、上腹疼痛、恶心与呕吐等结直肠肿瘤 如结肠息肉、结肠癌、直肠癌 等常见症状:便血,粪便中含血脓和粘液,腹胀、呕吐、食少和恶寒发热、上腹疼痛、恶心与呕吐、肛门瘙痒等肛门疾病如肛门湿疣、肛门瘙痒、肛门湿疹、肛乳头瘤、直肠息肉、肛窦炎、肛门失禁、肛门狭窄等常见症状:肛门肿物脱出、肛门疼痛、肿痛、有分泌物、便血、直肠肛门下坠、便意不尽、肛周瘙痒等肛肠疾病的预防1.劳逸结合 不要久站久坐,或长期负重。2.饮食调理 有规律、合理饮食,避免偏食;少吃辛辣刺激性食物,多吃含纤维素蔬菜,多喝水。大便情况发生变化时要及时改变饮食来调理。 3.注意肛门部清洁 每次大便后避免用粗糙便纸反复擦拭肛门,可用温凉水进行清洗,再用干布或吸水纸擦干,有意识收缩肛门。睡前可用中药或温热水熏洗坐浴,避免使用皂水、酒精等刺激性液体。 4.养成良好的排便习惯防便秘 做到每日定时排便;排便时不要看书、看报;不在厕所里长时间蹲坐;建立排便反射,也可通过饮食及药物来调理