张建伟医生的科普号

胰腺癌的恶性程度很高，整体预后很差。但是关于胰腺癌能活多久这个问题，仍是患者和家属最为关心的事情。当医生面对这个深入灵魂的问题时，往往是非常尴尬的。因为在生存期这个问题上，由于患者就诊时的病期不同，疾病发展速度和抗肿瘤治疗的敏感程度存在个体差异，因此任何医生是无法对某个人做出能活多久的预测。那么，关于“胰腺癌能活多久”这个问题，是不是真的无解呢？事实并非如此，在这里我们针对目前已有的国内外大规模前瞻性随机对照研究结果，总结胰腺癌患者的生存概率，希望能够帮助大家增加对这一问题的认识。（本文所有数据均来自已公布结果的临床研究，数据来源后附）一、阅前注意事项：1.本系列科普文章只针对初诊患者，用于介绍胰腺癌的治疗效果。S1-S6将陆续更新；2.在选择性阅读之前，请确认已经和专业的医生面诊过。因为以下黑体字部分内容需由医生确认和判断。二、阅读前的索引问题（请认真根据以下几个问题及提示以寻找对应数据）1. 是否已经确认为“胰腺导管腺癌”，其它病理类型的胰腺肿瘤不在本文探讨范围内，详细了解请阅读S-1;2. 如果已确诊，外科医生判断可否接受“根治性手术治疗”。可手术，请阅读S-2部分；不可以，请继续浏览下一个问题；3. 不能进行根治性手术，请明确是否存在肝、肺、腹膜、骨等“远处转移”。存在请阅读S-3部分，不存在请继续阅读下一个问题；4. 不能进行根治性手术，是否因为肿瘤侵犯临近的腹腔内重要血管而“非远处转移”。符合请阅读S-4部分，不符合请继续浏览下一个问题；5. 是否因黄疸、进食困难或者出血等原因，准备进行“姑息性手术”。符合请阅读S-5部分，不符合请继续浏览下一个问题；6. 是否因为患者高龄、体弱、或者合并心脏、肺、肾脏或者其它疾病“不能耐常规治疗”。符合请阅读S-6，仍不符合的话，您属于临床罕见病例，请关注本人“好大夫”医生工作站，咨询病情。三、假如罹患胰腺癌，到底能活多久，那一定要具体情况，具体分析：s-1：胰腺肿瘤是如何分类的，什么是导管细胞癌s-2：可切除胰腺的生存时间：生存率和后续治疗建议。s-3：转移性胰腺癌的生存时间：新药物、新方法提高转移性胰腺癌的生存时间。s-4：局部晚期胰腺癌的生存时间：改善胰腺癌整体预后的希望所在，局部晚期胰腺癌患者的综合治疗。s-5：姑息手术对生存时间的影响：胰腺癌的姑息性手术和生存时间的相互关系。s-6：胰腺癌的自然病程：起病缓慢而进展迅速的胰腺癌。（具体文章发布在本人“好大夫”平台的健康号）

治疗前腹痛3个月，检查发现胰腺体尾占位，23cm，临近脾血管，考虑胰腺癌可能治疗后治疗后即刻根据肿瘤位置，选择模块化胰脾切除术，以期减少局部复发率

某些肿瘤，如胆管癌，胰头癌，壶腹癌等，在肿瘤发展到一定程度时，会压迫或者阻塞胆道，导致胆红素返流进入血液，引起梗阻性黄疸，表现为皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、尿液颜色加深，大便颜色变浅甚至程白陶土样改变。一旦出现黄疸，代表着疾病已经进入严重阶段，需要马上接受治疗。伴随着黄疸还会出现肝功能异常、凝血功能异常等一系列的病理状态。这些情况将对手术或者其它治疗带来影响，此时就需要首先进行减黄治疗。减黄治疗是指通过置管或者放置支架，将胆汁引流向肠道或者体外。减轻胆道梗阻程度，恢复肝脏功能和凝血功能，为后续治疗做准备。目前常用的减黄方法包括：经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），经鼻肝胆管引流（ENBD），胆管支架内引流等。那么是所有的黄疸患者在手术之前，都需要接受减黄治疗吗？其实这要根据黄疸的严重程度而定，在实际临床中，外科医生参照的标准是以临床实验（DROP实验）结果为依据的。这个实验主要是评估术前减黄对手术并发症的影响程度。根据这个实验内容，胆红素超过250ummol/L的患者，建议进行术前减黄治疗。如果胆红素数值低于这一数值，常规进行减黄治疗，不会给患者带来获益。当然，除了胆红素水平之外，还需要注意患者是否接受了化疗、是否存在胆道感染等相关因素。总之，黄疸是一个严重的全身症状，它对身体的各个系统具有严重影响。应当对其进行及时、合理的治疗，减轻其损害。

 由于药物进入机体后，药理作用会影响身体的所有器官。因此当某种药物用于治疗目的时，它对其它器官的影响，将会成为药物不良反应（副作用）。不良反应是药物本身固有的，通常很难消除。但由于药物的化学结构稳定，进入机体之后引起的反应也相对固定的，所以副作用在某个人身上的表现也基本一致。但如果出现了其它因素，改变了药物代谢途径或者其它脏器的生理状态，那么副作用也会发生改变。胃肠道间质瘤在治疗过程中最常使用的药物是伊马替尼。它是治疗间质瘤的一线药物。在临床使用过程中，对肿瘤的控制效果很好。但它也存在很多副作用，其中最常见的是皮肤粘膜水肿，其它还包括乏力、肌肉痛、血液学毒性，肾功能影响。如果您遇到以下情况，有可能出现副作用的改变1.    加用了其它药物如果因某些其它疾病，加用了药物，药物之间的相互作用，可能改变之前的副作用种类和程度。尤其是好多患者在治疗期间会接受中医药治疗，中医药里面的成份较多，曾遇到患者加用中药之后水肿加重，甚至出现轻度腹水，停药后缓解。2.    接受了某些治疗我们有一位患者，因为肿瘤体积较大，在术前服用伊马替尼，然后接受了手术治疗，但是她在手术前的主要不良反应是皮疹，而术后变成了肌肉痛，皮疹消失。3.    饮食习惯改变食物内部包含的某些营养成分，对药物代谢可能起到影响作用，要注意饮食习惯的改变对不良反应的影响。除了上面讲的几个因素之外，还有很多因素可能影响药物副作用。伊马替尼用于间质瘤的治疗中，往往需要3-5年甚至更久的服药时间。这个期间药物不良反应可能会对治疗产生很大影响。在遇到不良反应增加或者改变的情况，请及时就诊，遵从专科医生的指导。

胃癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，2018年全球新发病例超过100万，发病率居第五位；死亡人数78.3万，致死率居第三位。根据全国肿瘤登记中心发布的《2015中国肿瘤登记年报》显示，胃癌发病率与死亡率居所有癌症前三。胃癌的治疗方案是以手术为主结合化疗等方法的综合治疗。外科手术将为整体治疗奠定基础。如何通过手术让患者最大化获益，这是外科医生最为关心的问题。在过去的30年里，关于胃癌手术争论和焦点很多，但其中最重要的问题就是如何进行区域性淋巴结清扫。目前，临床上所采用的标准根治手术，其中就规定了手术需进行D2淋巴结清扫（扩大的淋巴结清扫）。其实这一标准的产生，历经了超过20年的时间和欧亚两个大洲，多个医学中心的努力才得出了初步结论，而后又在全世界的范围内获得了验证。下面我们来介绍一下这段历史及其意义。一、日本和欧洲的联合研究—Dutch试验东亚地区（中日韩为代表）是世界胃癌的高发区，年发病率超过十万分之三十。日本作为发达国家，其医疗水平在上世纪已经和西方世界相接近。胃癌作为一个常见肿瘤，在日本的研究水平居于世界领先地位。扩大淋巴结清扫这一理念和相关的规范也最早由日本学者提出，并给出了大量的临床数据。但由于西方国家对于胃癌治疗理念和经验的差异，他们对胃癌患者施行的淋巴结清扫范围（D1）明显小于日本学者提出的扩大的淋巴结清扫学说。因此关于如何进行淋巴结清扫产生了巨大的争议。为了解决这一问题，日本和欧洲的外科医生联合开展了一个著名的临床研究—Dutch。这个研究是如何开展的呢？经过研讨，决定在英国与荷兰分别选择了一家医院。将其收治的胃癌患者分别按照D1和D2的标准进行手术。需要强调的是在荷兰医院所进行的手术，是由日本外科医生亲自指导下，按照日本的《胃癌治疗规约》要求，进行D2淋巴结清扫。而后观察手术的安全性和治疗效果。自1989年开始至1993年结束，共计入组1078名胃癌患者，两种手术方式各占一半。术后对所有患者连续随访了五年，进而评估手术效果。在1999年3月25日，其研究结果发表在了《新英格兰医学杂志》上面。但非常遗憾，研究结论并没有支持D2淋巴结清扫。两者的五年生存率非常接近（45%vs47%），而且D2还面临着术后并发症和死亡率过高的问题。因此，依据此研究结果，西方医学界拒绝了D2淋巴结清扫。(原文：Forthesereasons,wecannotrecommendextendedlymph-nodedissectionforWesternpatients)。二、Dutch的十年随访结果仍然否定了D2虽然第一个五年的随访结果并不理想，但是关于D2的争议并未终止，反而是支持D2的声音越来越强。这也促使Dutch研究没有终止，继续开展后续的随访工作，时间来到了2004年。这是研究截止后的第十年，也是非常重要的时间点。此时，已经有一部分的临床研究证实D2能够对胃癌患者带来生存获益。因此，整个胃癌研究领域都在等待Dutch的第二次生存数据。可遗憾的是第二次的数据和结论，整体上仍然未能支持D2。数据分析发现，10年的生存率分别是30%和35%，没有统计学差异。但是研究结论也指出，过高的术后并发症，对预后数据造成了影响，而且对于存在明显淋巴结转移的患者，D2的治疗效果是有优势的。最后研究人员指出，如果能控制手术相关的并发症和死亡率，D2的生存优势将得以显现。三、大势所趋，D2成为标准手术的一部分而后的5年时间里，越来越多的临床数据支持D2的手术方式带来了良好的肿瘤控制效果，而且随着外科技术进步和经验积累，并发症和死亡率已经大幅下降。甚至以腹腔镜为代表的微创技术，已经能够应用于D2淋巴结清扫。Dutch研究也在2010年公布了15年的随访数据。在这次数据结果中，D2淋巴结清扫术显示出了明显的生存优势，在局部复发和肿瘤相关死亡等方面，优于D1的手术方式。在Dutch开始的二十一年之后，最终用自己的数据证实了D2淋巴结清扫在胃癌手术中的价值和地位。D2手术也逐渐在世界范围内获得认可与推广。结语：目前D2淋巴结清扫手术已经为大量的胃癌患者带来了治愈性的效果，要感谢那些坚持研究的医生和科研人员。真理有可能迟到，但永不会缺席，愿我们早日破解癌症的密码。

在门诊时常有胃癌术后患者反应低血糖的问题，那么今天我们来讨论一个引起低血糖的重要原因-术后倾倒综合征首先来看一个我的病例：患者男性，66岁，胃癌术后6年。自诉偶有进食后1-2小时出现四肢无力、头晕等症状。最严重的一次出现大汗伴意识模糊，但自术后饮食正常，无进食后腹胀、恶心、呕吐等症。多次急诊于附近医院，查血糖低于正常值，最低达2.1mmol/L。出现低血糖症状时，口服葡萄糖，或其它含糖食物后症状缓解。从这个患者的病情可以看出：他的低血糖症状非常明显，而且发病时间固定在进食后1-2小时。这就提示我们他的原因是胃癌术后一个常见症状--倾倒综合征。什么是倾倒综合征呢？这个症状主要是由于胃部手术后，胃的的正常生理功能改变，食物迅速进入十二指肠或空肠所引起的一系列全身或胃肠道症状的综合征。倾倒综合征所引起的症状并不是仅仅有低血糖一种。其实根据进食后出现症状的时间，分为进一步区分为早期倾倒综合征及迟发性倾倒综合征。早期倾倒综合征多发生在进食后1小时内，出现心悸、乏力，并伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；这是因为胃内食物快速进入肠道导致肠道内分泌细胞大量分泌血管活性物质所引起。早期倾倒综合征有时症状轻微，只要腹胀不适，或者恶心等。很容易和胃肠功能紊乱、胃炎等混淆。迟发性倾倒综合征多发生在进食后1~3小时，主要表现为头晕、面色苍白、出冷汗、乏力，脉搏细数等低血糖症状，严重时有晕厥，甚至休克；其主要原因是食物进入肠道后刺激胰岛素大量分泌，继而导致反应性低血糖，故又称为低血糖综合征。对倾倒综合征的预防主要包括饮食、生活方式调节。主要包括少食多餐，少或不吃甜食，进食以消化较慢的淀粉、吸收较慢的脂肪、蛋白质为宜。饮食和生活方式调节不能改善症状者，则需联合药物治疗。常用的药物有α-葡萄糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖、米格列醇等，其主要原理是减少或延缓肠道对葡萄糖吸收。另外一种糖尿病治疗药物利拉鲁肽也可以用来治疗。它是用来治疗糖尿病的GLP-1类似物，可调节胰腺胰岛素的生成。在倾倒综合征中，利拉鲁肽显著减少胰岛素分泌并带来血糖的同步升高。除了用于糖尿病的药物之外，也可以使用控制激素分泌的药物，例如长效奥曲肽来控制和减少来源于胰腺的各种激素分泌，进而治疗迟发性倾倒综合征。

治疗前 患者男性，52岁，主因腹部不适1个月，检查发现十二指肠占位，向内侧于胰腺头部关系密切，腹腔有肿大淋巴结，最大0.5cm，肝、肺、骨等位置无转移迹象。胃镜活检结果为中分化腺癌。 治疗中 术中可见十二指肠，肝门区，胰腺周围淋巴结，行胰十二指肠切除和区域淋巴结清扫 治疗后 治疗后7天 术后恢复顺利，消化道功能恢复，进流食，腹腔引流正常，无发热，术后病理为T3N2M0。

由于早期缺少典型症状，胰腺癌早期诊断困难，确诊时大部分患者属于中晚期，因此可获得手术切除的机会仅有20%左右。而且部分患者可能因肿瘤范围过大而无法达到根性切除，治疗效果有所下降。但即便如此，获得手术切除，继而联合后续的辅助治疗，仍是目前生存时间最长的治疗方案。 首先需要指出的是，目前关于手术后的生存时间，主要是指在接受辅助治疗，尤其是化疗后的时间长度。单独手术治疗已不符合目前的肿瘤学治疗理念，就不在本文探讨之内；其次，因各种临床试验使用的化疗方案不同，导致生存时间也略有差异。我们选用2018年发表的PRODIGE临床试验结果。该实验使用了改良的Folfirinox方案，这是目前临床效果最强的方案之一，即便在改良型方案内降低了部分药物剂量，其生存数据仍值得称赞。 在这个实验里面，共计入组了493例可切除胰腺导管腺癌患者，其中获得完整根治性切除者约60%、存在淋巴结转移的患者约70%。这种病情分布基本符合临床实际。术后一半的患者接受mFolirinox的治疗，另外一部分接受吉西他滨单药治疗。所有入组患者的平均随访时间33.6个月，使用mFolirinox患者的生存数据如下：平均无进展生存时间21.6个月平均生存时间54.4个月3年的无病生存率 39.7%3年总生存率63.4%*无进展生存时间：受试者进入试验到肿瘤发生恶化或死亡的时间长度*无病生存率：某一时间点无肿瘤复发的患者占所有患者的比例*生存率：确诊后某一时间点，患者能够存活的概率。数据解读 根据此实验数据，经过手术及后续的化疗，患者的病情平均可以稳定2年左右，预计平均生存时间为4年半。有2/3的患者可以生存3年或者更长。医生评价这个临床试验所带来的生存时间相较于其他试验，具有相当大的优势。但是也需要关注的是，同时期或稍早的其它试验，均没有显示出如此好的治疗效果。另外，其所有入组的病例均来自西方国家，考虑到国内患者在初诊病期、对化疗的耐受性等方面的差异。在实际中，胰腺癌患者术后的生存时间集中于2-3年是比较符合国内实际情况的。结 语虽然相较于局部晚期和转移性胰腺癌，可手术切除胰腺癌患者的生存时间延长了很多，但是整体上的生存时间也不及胃肠等消化系统肿瘤。而且如此的生存时间还需要术后辅助化疗的支持。对于可手术切除的胰腺癌患者，我们还是建议术后接受规范的辅助治疗，目前胰腺的一线治疗包括AG方案、GS方案、mFolfirinox方案等。目前对于胰腺癌的术后辅助治疗的研究还是较多的，放射疗治疗也是重要的治疗选择之一。总之，当前胰腺癌的综合治疗模式，对于可切除胰腺癌患者整体预后的提高，具有重要意义。

胰腺癌的恶性程度较高，很容易发生转移。因此也被称为“癌中之王”。远处转移是指肿瘤自胰腺扩散至其它脏器，例如肝脏、肺、脑部和骨等位置。虽然转移部位不同，症状表现略有差别。但转移性胰腺癌的治疗难度很大，预计生存时间很短。2013年在著名的新英格兰杂志上面发表了一份重量级的临床研究，比较了新型化疗方案（白蛋白紫杉醇联合吉西他滨）的临床疗效。这是近十年来甚为重要的一份临床数据，它代表了新型药物研发能够提高治疗效果，给胰腺癌患者带来了希望。在这个实验里面，共计入组了861例诊断时即存在肝、肺、腹膜等严重远处转移的胰腺导管腺癌患者。其中一半的患者接受新方案治疗，另外一部分接受吉西他滨单药治疗。最终的实验结果为我们提示了转移性胰腺癌的生存时间情况。具体数据如下：6个月生存率：67%12个月生存率：35%18个月生存率：16%24个月生存率：9%平均生存时间（月）：8.5（7.9-9.5）*生存率：确诊后某一时间点，患者能够存活的概率。依照这组数据，如果确诊时已经存在远处转移，即使接受化疗，平均生存时间为8.5个月。1/3的患者将在6个月内去世、2/3的患者在1年内去世、只有16%的人可以活到1年半、确诊后两年仍存活者仅仅占十分之一结 语虽然这样的生存时间不尽如人意，但是随着医学研究逐渐深入和新药物的研发，这一生存数据仍将不断改善。目前更强的化疗方案（FOLFIRINOX）可以将生存率提高10%左右，但是由于其毒副作用过大，实际临床的应用受到限制。未来靶向、免疫治疗的进展，终将有可能用于胰腺癌治疗而提高患者的生存时间。

大家好，今天说说CA724这个肿瘤标记物！在门诊上经常遇到刚参加完体检发现有CA724这个标记物升高，而来就诊的患者。由于听说它和胃癌相关，纷纷要求详细检查。其实这种情况并不需要太过紧张，我来给大家介绍一下遇见Ca724升高，要怎么冷静面对。一、首先我们说说CA724到底是个什么东西CA724是一种常用的肿瘤标记物，属于糖蛋白抗原（carbohydrate antigen, CA）的一种，因其可被两个不同的单克隆抗体B72.3和CC49通过双位点放射免疫分析识别，故被命名为CA724。正常生理状态之下并不存在于身体之内，当发生胃肠道肿瘤，胆道系统肿瘤、卵巢粘液性囊腺癌和非小细胞肺癌等肿瘤时，由于它存在于肿瘤细胞并脱落进入血液，近而会被检测到。二、那么如果发现CA724升高，不是就是说明一定得了肿瘤呢其实，和其它肿瘤标记物一样，它在肿瘤的诊断中都是具有相当的局限性的，仅能起到提示作用，并不能将肿瘤标记物的升高作为诊断的金标准。肿瘤标记物升高，除了肿瘤造成外，还有其它很多可以导致，接下来我为大家举一个例子，请大家看一下。患者女性，31岁，无肿瘤家族史。发现CA724升高4个月就诊。自四月前体检时发现CA724升高，135.7 U/mL，1周前再次复查，发现CA724升高至 277.4 U/mL。自发病以来无特殊不适，饮食睡眠正常，二便正常，曾行胃肠镜、腹部CT等检查均未见异常。（病情分析和处理）从病史可以看出，该患者为年轻女性，并非肿瘤高发年龄，突然近期发现肿瘤标记物升高，而且属于显著高于正常值，因此，强烈怀疑她是其它诱因导致的CA724升高的。经过详细追问病史，发现她在10个月前开始接种某预防妇科肿瘤的疫苗，目前刚刚接种完毕。对此情况，建议她暂时不必进一步检查和治疗，等待1-2月后复查。患者遵从医嘱，在疫苗接种后2月后再次复查，发现CA724已经下降至32.9 U/mL。通过这个例子，可以看出CA724的升高有时候是非肿瘤性原因造成的，那么接下来，我整理一些可能引起它升高的常见原因。三、引起Ca724升高的非肿瘤因素1. 炎症或其它良性疾病胃肠道或者其它部位的炎症性疾病、胃肠息肉、2型糖尿病、结缔组织病等良性疾病有可能导致CA724轻重度升高，疾病减轻或控制后其水平可下降。2. 保健品现在保健种类繁多，里面的有效成分或杂质，均可能作为抗原，引起抗原抗体反应，导致CA724或者其它肿瘤标记物升高。3. 中医中药中医药是中华文明的瑰宝，中医中药的治疗理念已经深入医患之中。但是由于中药所包含的化学成分众多，在某些情况下，也会作为外界刺激，导致CA724升高。4. 特殊食品和过敏体质“一方水土养一方人”，这讲的是长期的饮食习惯和身体彼此相互适应的。如果突然接触陌生食物或者饮品，恰又属于对这些物质过敏体质的身体，将对此不能适应，导致应激反应，其反应就可能导致某些肿瘤标记物升高。5. 化学药物和生物制剂这里所指的是相对于中药的化学合成药物，也是通常所说的西药。例如激素、抗生素及各种药物等。生物制剂是指用微生物及其代谢产物有效抗原成分，人或动物的血液或组织等加工而成的生物制品，例如抗体、疫苗、血液制品等等。6. 其它有机物刺激如果在工作和生活，接触到某些的化学试剂、染料、有机溶剂等物质时，也有一定的几率导致肿瘤标物升高。四、对待无症状的CA724升高的处理原则对于无症状的CA724升高，尤其是40岁以下患者。首先应当寻找是否存在消化道肿瘤的高危因素，例如肿瘤家族史、不良饮食习惯、慢性胃炎、HP感染等。如果有的话，建议进行胃肠等检查。如果不具有上述因素，那么就要考虑是否存在非肿瘤的刺激性因素。假如无法确定是否存在外界刺激因素，那么可以在尽量避免各种刺激因素的情况下，连续三个月监测CA724水平，如果其呈现平稳或下降趋势，那么基本就能确定是否非肿瘤因素所致。最后总结一下，CA724作为肿瘤标志物应用于临床已有30余年。但肿瘤并不是引起CA724的升高的唯一因素，在遇到其升高的时候，不要紧张慌乱，及时寻找医生进行详细的问诊和检查。