何立儒医生的科普号

临床上，根据患者的体型和肿瘤大小等情况， 可选择仰卧位或者俯卧位。 200-400ml是对患者群体建议的范围，但对患者个体而言，需要在定位前经过多次尝试并明确具体的适宜憋尿量，并作为后续需要重复的目标。 对于平时排便习惯不良的患者（如便秘或大便不规律），可以据情况选用上述药物。对于平时大便习惯良好者，不需要过多用药打乱肠道功能。开塞露除了帮助排便之外，还具备刺激性排气的功能，建议定位和放疗时随身备用。 放疗期间需要保证营养，不建议空腹，也不需要减少食量。图示仅用于举例，只需要避开易产气的食物，大多数食物可以正常进食的，不限于上述图示范围。 建议缓慢饮水，以延长憋尿时长。在行放疗定位前，需要明确适合自己的膀胱充盈量具体数值。 无论有没有治疗相关不适，每周一上午，都需要常规找主管医生复诊，以确保治疗质控准确。

肾细胞癌为泌尿系统常见恶性肿瘤之一，传统观念认为肾癌对放疗抵抗。而立体定向放射治疗（stereotactic body radiationtherapy, SBRT），以不同于常规放疗的治疗模式，改变了这个观点。本文就大家关注的问题：如：现代放疗技术何以显著提高对肾癌的杀伤力？为什么晚期肾癌的综合治疗需要放疗？目前国内外使用立体定向放疗治疗肾癌的临床效果和安全性如何？等等问题做出科普式解答。 一、现代放疗技术何以显著提高对肾癌的杀伤力？ 传统观念认为肾癌对放疗不敏感，是指在传统剂量分割（1.8-2Gy/1F）的照射下，射线导致肾癌细胞死亡的几率低。上个世纪90年代，国外学者在体外实验中发现，肾癌细胞的致死率随着单次放射剂量的增加而显著提高，当单次剂量增加到8Gy/1F以上时，几乎没有细胞存活。此外，他们在肾癌裸鼠模型中证实了大分割照射（48Gy/3F）对肾癌细胞的致死效果，在照射7周后切除肿瘤，未发现癌细胞存活。以上结果为后来临床上采用大分割的立体定向放疗治疗肾癌奠定了基础。 二、为什么晚期肾癌需要放疗？ 远处转移和区域复发是晚期肾癌的常见现象，标准治疗是靶向治疗。然而靶向治疗疗效有限：客观有效率仅20-40%，完全缓解罕见（1-3%），大部分患者在用药1年内出现疾病进展。若肿瘤病灶得不到有效控制，将引起各种症状，严重影响患者的生活质量，甚至有可能危及生命。如：脑转移有可能出现神经系统症状、椎体转移有可能导致剧烈疼痛甚至截瘫等。越来越多的数据表明：针对原发/复发灶和/或转移灶的局部治疗可延长患者生存时间，改善患者生存质量；尤其对于手术无法切除干净的、或者手术处理创伤较大的病灶，高效无创的立体定向放疗无疑是理想的选择。 此外，立体定向放疗与药物联合具有协同增效的潜在获益。首先看立体定向放疗与靶向治疗的联合。靶向药物可以通过肿瘤血管生成改善肾癌的放疗敏感性；而立体定向放疗可以诱导血管内皮细胞凋亡，增强靶向药物的抗肿瘤效应。另一方面，肾癌也被认为是一种免疫原性肿瘤。然而，免疫治疗作为晚期肾癌的重要治疗方式之一，无论是细胞因子(白细胞介素2、α干扰素)，还是免疫检查点抑制剂（PD-1单抗、PD-L1单抗），临床上单纯使用对肾癌的客观有效率并不高（约10-25%）。而立体定向放疗是一种具有免疫调控效应的放疗模式，与免疫治疗联合，在局部反应和全身控制方面均具有优势。 三、目前国内外使用立体定向放疗治疗肾癌的临床效果和安全性如何？ 1) 肾癌转移灶的立体定向放疗 肾癌脑转移是预后不良的重要指标。由于血脑屏障的限制，靶向治疗对脑转移病灶效果欠佳。脑转移瘤切除术往往具有高度选择性，而传统的全脑放疗未能显著改善预后。立体定向放疗治疗肾癌脑转移瘤，1年局部控制率高达80-95%，获得了美国癌症综合治疗指南（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和欧洲泌尿协会（European Association of Urology，EAU）指南的初步认可。此外，放疗可以破坏血脑屏障，增加靶向药物的颅内浓度，立体定向放疗联合靶向治疗可达到更好的治疗预期。 肺、骨、肝、肾上腺、淋巴结等是肾癌常见的颅外转移部位。针对这些部位的立体定向放疗，2年局部控制率高达90%左右，严重副反应发生几率低于5%，逐渐成为治疗肾癌颅外转移灶的重要手段。其中，对于肾癌椎体转移，立体定向放疗可以消除软组织、解除肿瘤转移导致的压迫脊髓、快速止痛、防止截瘫等高风险骨相关事件。根据脊柱转移瘤NOMS（Neurologic, Oncologic, Mechanical and Systemic）治疗规范，对于放射不敏感的椎体转移瘤，推荐立体定向放疗单独或者联合手术处理。国外学者报道了88个肾癌脊柱转移灶的立体定向放疗，1年疼痛控制率高达82%（其中63.6%的患者达到完全无痛），3度副反应发生几率仅1.8%。 2). 肾癌原发灶的立体定向放疗 对于手术不可切除的晚期肾癌、以及具有手术禁忌症的患者，立体定向放疗是可考虑的局部治疗方法之一。相对于射频消融和冷冻消融而言（适合3cm以下，不靠近集合系统及血管的肿瘤），立体定向放疗具有相对广泛的适应症：国际放射外科协会（International Radiosurgery Oncology Consortium，IROC）推荐立体定向放疗用于治疗5-8cm以下的肾癌；而对于靠近集合系统或肾血管的肾癌，立体定向放疗尤其具有优势。国外学者报道了小样本的立体定向放疗治疗肾癌原发灶的近期效果，2年局控率达80%以上，3度及以上副反应发生几率约3.8%。 3)、立体定向放疗治疗肾癌在国内开展情况如何？ 中山大学肿瘤医院放疗中心，是全亚洲规模最大的放疗中心。拥有包括TOMO、Versa HD等在内的12台先进的直线加速器。所属科室员工293名，人才队伍完善，质控质检严格，是国内最早开展立体定向放疗技术的治疗中心之一。自2015年泌尿肿瘤放疗亚专科设立以来，逐步针对肾癌开展了立体定向放疗，并累积了一定的经验：局部缓解率高，副作用发生率低，值得进一步推广。 中山大学肿瘤防治中心放疗科 何立儒

近年来，立体定向放疗（SBRT）越来越多参与到肾癌的综合治疗中。中山大学肿瘤防治中心何立儒教授团队在2023年全国放疗年会上，报道了2015年1月至2023年6月在本中心收治的453名（共777个病灶/人次）接受SBRT的肾癌患者放疗疗效。常用放疗方案为35-45Gy/5F。结果：在453名患者中，男338例（74.6%），中位年龄55岁；透明细胞癌283例（62.5%）；原发灶放疗21例（4.6%），复发灶放疗64例（14.1%），转移灶放疗368例（81.2%）；初诊同期转移196例（43.3%）；SBRT时多发（＞5个）转移302例（66.7%）；IMDC中低危组401例（88.5%）；放疗时未用药或联合一线药物治疗248例（54.7%），放疗时联合免疫治疗176例（38.9%）。在777个放疗病灶中，骨转移灶405个（52.1%），肾及肾周病灶104个（13.4%），淋巴结转移灶87个（11.2%），脑转移灶64个（8.2%），肺转移灶54个（6.9%），软组织转移灶28个（3.6%），肾上腺转移灶27个（3.5%），肝转移灶8个（1.0%）。中位随访26.8（11.1-40.8）个月，162例患者在随访期间死亡，总体中位PFS13.6（5.7-32.6）个月，总体2年OS率63.8%。其中可获得疗效评价的病灶为657个，总体1年局部控制率98.5%，总体2年局部控制率96.1%。结论：真实世界分析结果显示SBRT局控率高。临床应用包括肾癌转移灶、复发灶和原发灶的放疗，其中肾癌骨转移灶放疗呈现较高的临床需求。

中山大学肿瘤防治中心目前正在开展一项评估医用隔离胶用于降低前列腺癌患者根治性放疗时直肠辐射剂量的有效性和安全性的研究。该产品尚未在中国境内上市，但已有前期研究的初步数据支撑，研究所用隔离胶由申办方免费提供，本研究已经得到伦理委员会的批准。基本条件：1.经病理证实患有前列腺癌，并计划通过调强放疗（IMRT）方式进行根治性放疗的患者；2.男性患者；年龄≥18岁，≤85岁；3.ECOG评分（Zubrod-ECOG-WHO评分）为0-1分；4.能够配合完成整个研究步骤者；5.盆腹腔、关节无金属植入物，且能够耐受MRI检查者；6.无CT扫描禁忌证者；7.能够理解试验目的，自愿参加并签署知情同意书者。这项研究需要您在筛选期、注射期、放疗期（首次放疗、末次放疗）、随访期（放疗结束后4周、12周、注射凝胶后24周）来院进行7次访视。预计持续6.5个月，每次访视将提供交通补助。如您符合参加本研究的条件，并有意参加本研究，或想获知详细信息，请前往中山大学肿瘤防治中心就诊，进一步了解相关情况。门诊时间：放疗科何立儒主任医师越秀院区周一下午、周五上午放疗科刘洋副主任医师黄埔院区周四下午放疗科刘睿奇副主任医师越秀院区周四下午

该研究已获得中山大学肿瘤防治中心伦理委员会的批准，计划招募卡介苗（BCG）灌注失败的非肌层浸润性膀胱癌患者，旨在为此类患者探索保留膀胱的根治性治疗方案。您参加研究所使用的替雷利珠单抗免费提供。如果您符合以下条件：1.年龄≥18岁且<80岁；2.乳头状肿瘤（高级别Ta或任意级别T1,无CIS），病理明确为非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌；3.BCG治疗失败; 4.患者不合适或拒绝行全膀胱切除术；5.良好的心、骨髓、肝、肾功能（以临床试验中心正常值为准）。以上为基本要求，最终能否入组由研究医生进行评估。如果您或您的亲友符合以上要求，有意愿参加本次临床研究，请前往中山大学肿瘤防治中心就诊，进步一步了解相关情况。门诊时间： 泌尿外科刘卓炜主任医师   周一上午、周四上午放疗科  何立儒主任医师 周一下午、周五上午泌尿外科叶云林副主任医师 周三上午、周四下午

一项“膀胱癌根治性切除术后辅助放疗联合信迪利单抗的II期临床研究”目前正在中山大学肿瘤防治中心开展。高危膀胱癌术后复发转移率较高，本研究旨在证实辅助放疗联合免疫治疗可以改善预后。研究期间，您将免费获得信迪利单抗治疗至12个月或至病情进展、出现无法耐受的毒副反应或达到研究终止标准。基本要求:1.年龄18-80岁；2.已接受根治性膀胱切除术，术后病理确诊为肌层浸润性尿路上皮癌，或尿路上皮癌（>50%）伴其他类型分化；3.无局部复发、残留或远处转移；4.存在至少一项高危因素：（1）接受新辅助顺铂化疗的ypT2-T4a或ypN+；（2）未接受过顺铂新辅助化疗且不适合或拒绝顺铂辅助化疗的pT3-T4a或pN+；（3）切缘阳性；（4）淋巴结清扫<10个；5.拟放疗的部位既往未接受过放疗。以上为基本要求，最终能否入组由研究医生进行评估。如果您或您的亲友符合以上要求，有意愿参加本次临床研究，请前往中山大学肿瘤防治中心就诊，进步一步了解相关情况。门诊时间： 泌尿外科刘卓炜主任医师   周一上午、周四上午、周五上午放疗科  何立儒主任医师 周一下午、周五上午泌尿外科叶云林副主任医师 周三上午、周四下午

X女士2021年8月突发腹痛，在当地医院检查发现右肾有肿块。不幸的是，10年前，她曾经因为左肾癌做了根治术，目前只有一个肾，而这仅有的一个肾却长了肿瘤，这让X女士苦恼不已。因为肿瘤侵犯了肾门，若手术切除，将面临着需要终身透析的结局；若选择射频消融，也难以避免漏尿出血的风险。面对两难的抉择，X女士带着保肾与根治肿瘤的愿望，来到了中山大学肿瘤防治中心放疗科，找到了何立儒主任医师。手术是早期肾癌患者的主要根治性治疗手段，但对于孤立肾、对侧肾功能不全、双肾原发癌，肿瘤靠近肾蒂、保肾手术难度大，无法手术切除、无法耐受手术或拒绝手术的患者，立体定向放疗可以让“保肾＋根治肿瘤”同时实现，解决手术困难的肾癌治疗难题。由于X女士仅存的一个肾也长了肿瘤，有着强烈的保肾需求，且立体定向放疗后，肿瘤复发率低于5%，对早期肾癌的治疗安全有效。何立儒主任医师在国内率先开展磁共振引导下肾癌自适应立体定向放疗技术。该将诊断级高场磁共振和先进的直线加速器完美结合，在放射治疗的各个阶段（治疗前、治疗中、治疗后）、在线、实时的通过磁共振图像来引导和优化放射治疗，从而实现个体化的精准放疗。X女士选择了磁共振引导下自适应立体定向放疗，治疗过程顺利。放疗后一年复查肿瘤已基本消失，X女士得以停用靶向治疗，免于药物副作用的影响，生活质量也得到明显改善。随访至今肿瘤控制良好，肾功能较放疗前未见明显下降。最大限度实现了保肾的同时根治肿瘤。X女士和家属都表示由衷感谢，希望这项技术能帮助更多病友实现保肾+根治的愿望。

中山大学附属肿瘤医院目前正在开展一项阿昔替尼联合特瑞普利单抗及SBRT治疗一线治疗后局部进展的转移性肾细胞癌的II期临床研究，对于符合入组条件的一线治疗进展的转移性肾细胞癌患者，采用更换二线阿昔替尼联合特瑞普利单抗，同时对进展病灶进行SBRT治疗，有望获得比单一治疗模式更长的无进展生存时间。入组患者可免费获得特瑞普利单抗治疗至疾病进展或退组。名额有限，竞争入组，入满即止。主要入选标准：1.转移性肾细胞癌，采用标准一线治疗(细胞因子/靶向药物）治疗，按RECIST1.1标准或骨转移病灶MDA标准评价肿瘤进展尚未开始二线治疗，满足任一进展病灶直径≤6cm和进展病灶≤3个；2.转移性肾细胞癌标准一线治疗（细胞因子/靶向药物）进展，进展病灶直径≤6cm和进展病灶≤3个。联系方式:董培教授（泌尿科）门诊时间：周一下午，周五上午；好大夫工作室网址：https://dongpei2011.haodf.com何立儒教授（放疗科)门诊时间：周一下午，周五上午（特诊）；好大夫工作室网址：https://heliru.haodf.com

直播时间：2024年04月30日19:52主讲人：何立儒主任医师中山大学肿瘤防治中心放疗科

直播时间：2024年04月30日19:36主讲人：何立儒主任医师中山大学肿瘤防治中心放疗科