沙德胜医生的科普号

首先要说明的是，此处的疝气是指普通人所称的“疝气”，也说是俗称的“小肠气”、“走肠”等，这里特指腹股沟疝。近年来，随着腹腔镜技术的迅猛发展，疝的微创手术得以广泛开展，但关于“疝气”“微创”治疗，很多病人在选择的时候会提出一些问题，今天梳理下作一解答。什么是疝气的微创手术？首先说明下，疝气是什么，为了方便理解，打个比方，就象一个杯子，里面放个袋子，外面放个袋子，这个杯子整体就类似人身体的肌肉组织，里面的袋子就类似于人体的腹膜，外面的就类似于人体的皮肤，当杯子上有了一个洞，就类似于人体肌肉有了缺损，当杯子里装了东西，就可能通过这个洞突出来，但因为有腹膜和皮肤，所以可以看到局部有个包鼓出来。正常的无张力修补是直接从突出来的包包上皮肤做切口修补，而微创手术则是从腹壁上面做小切口，通过腹腔镜把补片放到缺损的地方进行修补，手术更加精确。微创手术常规开展的有两种手术方式：一是经腹腹膜前腹股沟疝修补术，也就是所谓的TAPP，就是先进入腹腔，从里面打开腹膜，然后放置补片，再缝合关闭腹膜。二是完全腹膜外腹股沟疝修补术，也就是所谓的TEP，就是到达腹膜，不打开腹膜，不进入腹腔，沿着正确的层面到达疝气的地方，把突出来的腹膜拉回来，放入补片，补片放置在腹膜和腹壁之间。引用刚才的杯子比喻，补片就放置在杯子和里面的袋子之间。那么，腹腔镜腹股沟疝修补术是不是微创手术呢？其实，腹腔镜腹股沟疝修补手术，在腹股沟部位的解剖范围并不小，它解剖了超过整个耻骨肌孔，以利于补片能够覆盖腹股沟区可能出现疝的所有部位，用上海瑞金医院李健文教授的话，用腹腔镜的器械，进行腹股沟疝的修补，显示了自己的优点，而且病人确实恢复也更好一点。腹腔镜疝修补手术到底有什么优点呢？总结起来有以下几点：1、对于复发疝有强大的优势，因为大多数疝修补手术都是从腹股沟突出部位进行修补的传统手术，一旦复发，再次从原来部位手术就比较困难，解剖层次欠清，易于损伤精索、神经等，而且再复发率较高，而微创手术则避开了原来途径，从里面进行修补，手术就变得简单，而且可靠。2、对双侧疝的优势不言而喻，打三个孔可以一并修复双侧的疝。3、易于发现隐匿疝，有时在施行一侧疝手术，会发现另外一侧也合并有疝，只不过疝并不大，临床上不明显，如果做普通手术，术后不久另外一侧就出现疝，微创术中能够发现并可以一并处理。腹股沟常见的疝有斜疝、直疝、股疝，少见的有闭孔疝和耻骨上疝，有时病人表面看只是一种疝，但其实术中发现合并有一种或几种，手术可以一并修补。4、更低的复发率，因为微创手术覆盖了整个耻骨肌孔，遮盖了上述几种疝的突出通道，如果修补确切，所以从理论上，复发率应该极低的。5、病人恢复更快，局部舒适感更好。普通手术，从突出部位做切口，对腹壁和精索的创伤较大，有时还可能损伤局部神经，而微创手术，由于局部没有切口，局部麻木、坠胀感更轻，所以恢复更快。6、比较美观，特别适用于爱美人士。双侧疝的患者尤为显著。7、由于切口远离腹股沟区，而且手术操作在腹膜前，腹膜有强大的吸收功能，少量的积液可以通过腹膜吸收。所以，并发感染的机会极低。那么，腹腔镜疝修补手术有没有什么不足的地方呢？第一，它的费用比较高，微创手术的手术费用明显高于普通手术，而且，需要全麻，所以麻醉费用也比较高，所以整体费用明显高于传统手术。第二，微创的技术要求高，学习曲线比较长，刚开始开展，可能复发率要高于普通手术，而且并发症相对较高。所以选择熟练的疝专科医生手术确实有必要。“疝气微创手术”有没有适应症和禁忌症呢？其实绝大多的病人可以同时选择普通和腹腔镜手术的，我认为主要从以下几点判断：1、患者的经济状况。2、患者的美观需求。3、双侧、复发、合并疝首选腹腔镜手术。4、患者对恢复的要求，是不是要求更快更好？5、疝囊的大小和病程，如果疝囊很大，病程又很长，手术中剥离疝囊困难，可以选择普通手术。6、以往做过腹腔、前列腺、膀胱手术，以选择普通手术为好。7、因为腹腔镜手术需要全麻，所以对于高龄体质欠妥或合并有心肺器质性疾病的患者，难以耐受全麻和气腹，则禁忌施行微创手术。对于仍然拿不定主意的患者，可以到医院咨询专科医生。微创手术后的积液如何处理？微创手术和普通手术一样，部分病人术后可能出现积液，特别是疝囊比较大或直疝的患者发生率稍高一些，可以表现为局部有个包块，小的积液可以不做处理，一段时间可以自行消失，如果不能吸收消失或积液比较大，可以通过局部抽吸治愈。患者勿需紧张。本文系沙德胜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲沟炎是指指趾甲周组织由各种因素导致细菌通过甲旁皮肤的微小破损侵袭至皮下并繁殖而产生的炎症。甲沟炎表现为甲周组织发炎，甲沟潮红肿胀、分泌脓液，疼痛不适，严重者有肉芽组织增生出血，影响日常活动和生活质量，病因与不正确的修甲、外伤、鞋子过紧压迫脚趾、反复磕碰、指趾泡水过多、足解剖结构异常，某些甲病刺激有关。临床常见的类型一、急性化脓性甲沟炎治疗简单，切开排脓即可。二、嵌甲性甲沟炎大部分位于足拇趾的侧缘嵌甲的分级Heifitz分级法：1级：甲周红肿，轻度水肿，有挤压痛；2级：有感染和渗出；3级：被嵌入处增生变厚，肉芽组织增生。1级2级3级预防：①正确修剪指甲：把指甲顶端剪平而不能修圆，甲角露出来，不能修剪甲侧缘②避免穿鞋过紧、避免反复磕碰③避免经常泡水，保持甲周皮肤干燥④积极治疗甲病，如甲癣（灰指甲）、银屑病等；治疗拇外翻等足病。⑤尽量避免拔甲及其他损伤甲床、甲母质的操作。治疗原则：甲板在生物力学、美观方面非常重要，拔除整个甲板后再生趾甲会畸形，尽量保留甲板，反对拔甲，如果必须要拔甲尽量拔除少部分趾甲保留大部分甲板。实用的治疗方法塞棉花支具矫正（欧米伽钢丝）支具矫正（记忆合金）⑵手术疗法：①挂线法/改良挂线法：在嵌甲上穿多股线并打结固定（有独特技术的穿线打结方法），使线结和线把嵌甲和周围皮肤组织隔开，避免甲刺继续刺激组织引发炎症，并引流脓液。待嵌甲长出皮肤后即痊愈剪线。②甲周软组织切除成形术：在甲周皮肤设计切口使甲床扩宽或清除覆盖甲板的软组织，使嵌甲暴露，使甲能正常生长。③侧切嵌甲+部分甲母质切除术：切除侧缘嵌甲和侧方嵌甲下方部分甲母质，效果好，术后护理时间短，痊愈时间短，不损伤甲周皮肤，但甲板永久缩窄，个别患者甲母质可再生复发嵌甲。④皮瓣成形术：⑤Vandenbos技术：⑥大U技术：7.甲下置管术8.在实际操作中可多种方法联合应用。如下面的患例图A这位患者采用了Vandenbos+U+术后钢丝辅助，3个月后趾甲顺利长出，恢复正常功能与外观。图B这位患者采用了Vandenbos+U，3个月后恢复正常功能与外观。钳形甲型甲沟炎病因不明。远端甲床缩窄及甲下骨赘形成在钳形甲的发生、发展中可能发挥一定的作用。?钳形甲可分为先天性和后天获得性。后天获得性钳形甲的危险因素多样，包括肥胖、穿鞋过紧、行走行为不良、真菌感染、β受体阻滞剂等药物以及肢端血管炎、动静脉瘘、狼疮等系统性疾病。真皮组织瓣填充+趾骨成形最后，祝贺自己主持的河南省医学科技攻关项目“不拔甲治疗甲沟炎”顺利结题！没有枉费几年来的辛苦付出，从认真测量记录每一个数据到实施手术等治疗，均需自己的努力坚持，通过这个科研项目加深了我对甲沟炎的认知，提升了治疗技术与理念。

注意：由于我院新增门诊自动挂号机的原因，2021年1月以后我的科室名称由“腹腔镜(肝胆，胃肠，甲状腺)微创外科”更改为“肝胆胰外6科”，用门诊自动挂号机时请注意选择科室。我们的业务内容与以往依然不变。当你患了甲沟炎的时候，常常因为久治不愈而烦恼，这里给你介绍一下治疗和预防的方法：1.当甲沟炎不太严重的时候，可以按下面的方法清洗和修剪指甲后，用酒精和碘酒（不是碘伏呦）涂抹，每天4--6次。局部清洁以后，需要先涂碘酒，稍停五到十分钟，再涂酒精，然后要保持局部干燥，患趾不能受挤压和捂闷。比如，鞋子需宽松或穿拖鞋。2.长久治疗不能痊愈的，需要考虑拔甲治疗，虽然有一些痛苦，但是，通常效果是非常好的，可以部分地拔除指甲，也可以全指甲拔除，一般在一个多月后长出新的指甲，炎症，也完全消失了。只是，此后还必须正确的方法修剪指甲，以免复发。3.如果你的甲沟炎，经常的发作，反复的发作，你就得想办法预防了，首先要学会，修剪护理指甲，注意，指甲两侧边缘，要顺滑的剪除到底，不要留有倒刺样指甲。另外，有个容易修剪指甲的办法：用百分之一浓度的温盐水将指甲浸泡2个半小时以上，当指甲变软后再开始修剪，这样不但是易于操作，还能免去或减轻修剪指甲时的疼痛。4.最后一招，绝招！！就是去医院做“大”手术：“甲根切除术"使得患处的指甲不能够再生长出来。没有了指甲，也就无所谓甲沟炎了。----那些经过多次拔甲治疗仍然反复发作的、甲沟炎实在不能治愈的，可以选择这个方法，本方法可以达到长期有效，不再复发，一劳永逸的效果。注意，通常医生是不会告诉你去这样做的，你可以自己主动提议做这种手术！因为，多数医生也不知道这个方法。如果当地不方便，可以来我处处理。

腹股沟疝就是通常所说的疝气（以下简称），是外科常见病多发病，对于临床上出现疝气的患者，常常会关心一些问题，现经过梳理，总结如下： 1.是不是疝气：疝气常常是腹股沟区出现肿块，肿块常常用手按压后消失或缩小，或者平卧消失，这时诊断疝气并不困难，但有些如：难复性疝、股疝、或疝嵌顿等等，也可能不消失，这就需要与淋巴结肿大、精索鞘膜积液、静脉曲张等鉴别，常常需要就诊医生来进行判断！ 2.能不能自愈：首先有一点需要说明，服用任何药物对任何疝气都没有作用！除了极少数儿童可能自愈，其他疝气都不可能自愈，都需要手术治疗！ 3.可不可以使用疝气带：我肯定不主张使用，因为一是疝气带只是压住不让疝内容物突出，而根本不起治疗作用，二是局部长期压迫，容易引起局部皮肤病变，甚至压破皮肤出现溃疡，给治疗带来难度，三反复压迫摩擦，疝环增厚变硬，容易出现内容物嵌顿坏死，从而增加风险！ 4.可不可以注射治疗：答案是百分百否定，注射物多为硬化剂，注射引起肠穿孔、肠坏死、肠梗阻、精索睾丸损伤等的报道不胜枚举！而且注射治疗根本没有效果！注射后再手术，将是十分困难！我很疑惑，对于这样一种没有效果甚至有害的方法仍然不断有广告在诱惑大家，为什么就没有人管？！大家可以看看南方疝论坛的一篇文章：http://mp.weixin.qq.com/s/xI2BpvgLEtLK5fJ08Dcdpw 5.疝气出现嵌顿了怎么办：小孩因疝环比较柔软，短时间内坏死可能小，可以试行手法复位，对于成人只要没有手术禁忌，以急诊手术为妥，建议家属不要自行判断，也不要自行手法复位，手法复位很有技巧，切忌使用暴力，万一肠管被挤破，患者将变得很危险，而且术后并发症出现概率大大增加！ 6.什么时候手术好：对于小孩，一般认为一岁内有自愈的可能，所以大多选择一岁以后，我感觉还是要进行评估，如果一岁内，突出内容物很大，整天掉在阴橐内，或者内容物即使不大，却反复嵌顿，建议还是尽早手术为好！至于成人，只要没有禁忌，应该尽早做好术前准备后手术！如果有心肺等疾病，可采取局麻手术！对于合并腹水等特殊情况，可直接咨询我，在些不作赘述！ 7.要不要放补片：儿童肯定不放补片，只要做个很小的切口，只要做个高位结扎就可以了，不需要修补！对于尚未发肓好的年轻人，可以采取不放补片传统的方法修补！对于成人，基本都需要放置补片的无张力修补！ 8.放什么补片：这需要综合考虑，要考虑患者经济状况，要考虑患者年龄，患者病程，患者疝缺损大小，患者有无基础疾病，患者是不是复发疝，一句话，就是个体化治疗！补片大约有以下几种，平片，网塞，kugel等等！每一种补片手术方法不同，建议咨询医生，了解清楚每种补片的放置方法，优缺点，要进行选择！ 9.选择普通无张力修补还是腹腔镜手术修补：近年来随着腹腔镜疝修补的开展，其优势得到广泛认同，手术后，病人恢复更快，局部由于未作切口，术后患者舒适感更好，术后局部疼痛麻木情况减少，特别是双侧疝优势更明显，但由于手术技术要求高，费用高，目前仅在少部分医院正常开展！ 本文系沙德胜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。