河北医科大学第三医院骨科科普号

●如果疼痛严重，可以先使用鲑降钙素，商品名叫密盖息，包装规格是一支1ml(50IU，IU的意思就是internationalunit,国际单位的意思)，皮下注射或者肌肉注射，每次一支，每日一次或者隔日一次(如果隔日一次的话，每次使用2支100IU)。先用2周左右。一般来说，一周左右疼痛就有缓解了。鲑鱼降钙素使用一般最长使用不超过3个月，我个人给患者每次使用2周，如果疼痛严重，则使用1个月。鲑降钙素(密盖息)，1ml50IU/支，47.07元/支，如果使用15天的话，47.0715=706.05元。还有一种就是鲑降钙素的鼻喷剂，我没给病人推荐和使用过，因为我认为鼻喷剂作用不大，也不推荐使用。如果鲑降钙素过敏，则改用国产药：依降钙素，用法如上。我个人没用过依降钙素，有患者反应效果不好。如果没有那么严重的疼痛，不至于痛不欲生的时候，就没必要用鲑降钙素注射针了。●使用口服药治疗骨质疏松。口服药物有：阿仑膦酸钠片，商品名福善美，这个是进口药，也有国产药阿仑膦酸钠片，商品名叫固邦，还有一些其他国产厂商仿制药，叫其他名字，只要药物成分是阿仑膦酸钠，含量也是每片70mg即可，每片70毫克，每次一片，每周一次，早晨起床后空腹服用，服用后半小时不能平卧。或坐或站或走。长期服用。阿仑膦酸钠片(默沙东-福善美)，70mg/片，1片/盒，58.46元/片/盒1片/1次/周，1年52周，所以1年的费用是：58.46元52周=3039.92元/年阿仑膦酸钠片(石药集团欧意-固邦)，70mg/片，4片/盒，81.6元/盒1片/1次/周，1年52周，所以1年的费用是：(81.6/4)元52周=1,060.8元/年很多患者口服药物依从性不好(也就是说不听话)，而且到了中老年，大部分患者服用很多药物，比如治疗高血压的药物，治疗冠心病的药物，治疗糖尿病的药物，治疗高血脂的药物等等，患者会担心不同药物之间是否存在反应或者禁忌，以及过多药物是否会对胃肠道造成损伤。也有些患者一旦症状缓解了，就不坚持用药了。因此为了增加患者的依从性以及用药安全，可使用间隔期较长的替代药物。可替代阿仑膦酸钠片的有唑来膦酸钠注射液(进口的商品名是密固达，国产的有固邦、依固等)，瓶装，100ml5mg，静脉注射，一年一次，注射唑来膦酸注射液的前后各用一瓶250ml的生理盐水冲管用（也就是说，先输一瓶生理盐水，然后再输唑来膦酸注射液，然后再输一瓶生理盐水）。注射前服用塞来西布，降低副作用，有些病人有副作用，犹如感冒，全身酸痛难受，过几天就会好，也有一些患者这个副作用持续时间比较长的。用此药时应该查一下肾脏功能，如果肾脏功能不好的话慎用。为了降低唑来膦酸注射液的副作用，可以先口服阿仑膦酸钠片1-2月后再开始使用唑来膦酸注射液，这样的话，后者输液后的反应就会小很多。严重肾功能不全患者(肌酐清除率小于35ml/min)不建议使用唑来膦酸注射液。唑来膦酸注射液(诺华-密固达)，100ml5mg/瓶，2449.72元/瓶，2449.72元/年。唑来膦酸注射液(四川海蓉),100ml5mg/瓶，365元/瓶，365元/年唑来膦酸注射液(正大天晴)，100ml5mg/瓶，436元/瓶，436元/年根据患者的需求以及经济条件选择其中一种。第二个液体剂型治疗骨质疏松的药物是特立帕肽(重组人甲状旁腺激素)。特立帕肽(进口药，商品名：复泰奥，成分就是重组的人甲状旁腺激素)：是首个美国FDA批准促新骨形成的药物(通俗地讲就是长骨头);能够提高骨量，改善骨质量。一般用于重度骨质疏松症，T值低于-3.5，某个部位发生骨质疏松性骨折的患者。一个患者一生仅用两年；像胰岛素一样预充式的包装，冷藏储存，一支(2.4ml/支)里面含有28天的量，每天20ug(80ul)皮下注射(腹部或大腿外侧)，每天换针头。一个月内疼痛缓解，半年内骨头矿化后，做骨密度检查才能看到提示；需要说明一下，这个药，真的很贵，一年62400元)，而且一般的医院药房都没有药。只能在外面药店自己花钱买，而且还只是在很少的药店有药。这个药也有国产仿制药，但药效咋样，不清楚，没用过。特立帕肽注射液(礼来-复泰奥)，20ug/支，5200元/支，62400元/年。使用特立帕肽药物之前，需要化验检查一些项目：1.骨密度。2.肝功16项，碱性磷酸酶异常升高的患者，需要排除Paget‘s等代谢性骨病。3.肾功7项:肌酐清除率＜30ml/min时不可使用。4.钙、磷等电解质和维生素D。5.骨代谢标志物(I型胶原、beta胶原特殊序列等四项)。6.甲状旁腺激素PTH.第三个液体剂型治疗骨质疏松的药物是地舒单抗.地舒单抗可减少破骨细胞形成、功能及存活，抑制骨吸收。地舒单抗像胰岛素一样预充式的包装，冷藏储存，60mg/支，皮下注射，1次/半年，治疗5年。地舒单抗总体安全性较好，治疗前要注意纠正低钙血症，补充充足的钙剂和维生素D。不良反应主要包括低钙血症、严重感染(膀胱炎、呼吸道感染、皮肤蜂窝织炎等)、皮疹、皮肤瘙痒、肌痛或骨痛等；长期用药者有出现下颌骨坏死及非典型股骨骨折的个例报告。地舒单抗对于肾脏功能无特殊要求，因此，有严重肾功能不全的患者可以使用。地舒单抗(美国安进)，60mg/支，623.53元/支，2次/年，1247.06元/年。骨质疏松治疗的药物，还有很多厂家生产的其他药物，我就不一一推荐了。我也很少使用其他药物，特别是神药。所有的药物，请到医院找专业的医生，进行确诊诊断，然后根据病情进行开药，此处不提供诊疗服务，不是开医嘱，更不是建议按照这个方法去治疗，而只是给一些专业性的仅供参考的建议(虽然我自认为是专业性的建议，但在有些医生的眼里，可能我的这些也是很业余的，或者不正确的)。别到时候你吃药吃出问题了，来找我的麻烦。好心办成了坏事儿了。服用任何药物，请详细阅读药品使用说明书。药品使用说明书，不仅仅是给医生看的，更是给服用药物的患者看的。切记、切记、切记。还有一个配套基础药，就是阿法骨化醇软胶囊，成分是1-羟基维生素D3,每粒0.25微克，每次两粒，每日一次。只要是维生素D3类的药物，实际上都是可以的。阿法骨化醇软胶囊，有进口的，叫阿法迪三，有国产的，叫法能，还有一些其他很多厂家仿制生产的，只要成分一样就行。还有一种可以直接吸收的维生素D3类药物，叫骨化三醇胶丸，进口的商品名叫罗盖全，国产山寨之一的，直接叫骨化三醇胶丸，肯定还有一些其他国内厂商山寨的产品，就不一一列举了。只要成分一样就行。不管是用阿法骨化醇软胶囊，还是骨化三醇胶丸，选其一就可以了。无需重叠使用。对于老年人吸收功能不好的患者来说，骨化三醇胶丸理论上要好一些，因为直接吸收使用，无需通过肝肾的加工再造。理论上讲，使用这些药物治疗时，每个月要抽血查血钙浓度。或者每间隔3个月复查血钙。但实际上没那么严格。因为每个病人也不愿意那么频繁地抽血。所以，如果觉得有啥不舒服，最佳的选择，就是赶紧去医院找医生看。下面罗列几个我们医院门诊有，我个人用过的治疗骨质疏松症的药物及现在的价格。1.鲑降钙素(密盖息)，1ml50IU/支，47.07元/支2.阿仑膦酸钠片(默沙东-福善美)，70mg/片，1片/盒，58.46元/片/盒3.阿仑膦酸钠片(石药集团欧意-固邦)，70mg/片，4片/盒，81.6元/盒4.唑来膦酸注射液(诺华-密固达)，100ml5mg/瓶，2449.72元/瓶5.唑来膦酸注射液(四川海蓉),100ml5mg/瓶，365元/瓶6.唑来膦酸注射液(正大天晴)，100ml5mg/瓶，436元/瓶7.地舒单抗(美国安进)，60mg/支，623.53元/支8.特立帕肽注射液(礼来-复泰奥)，20ug/支，5200元/支9.阿法骨化醇软胶囊(云南贝克诺顿-阿法迪三)，0.25ug20粒/盒，36.48元/盒10.阿法骨化醇软胶囊(南通华山-法能)，0.5ug20粒/盒，19.40元/盒11.阿法骨化醇片(国采)，0.25ug30粒/盒，36.9元/盒12.骨化三醇胶丸(罗氏制药)，0.25ug10粒/盒，49元/盒。13.骨化三醇软胶囊(青岛海尔)，0.25ug10/34.48元/盒14.碳酸钙D3片，600mg30/盒，28.68元/盒15.迪巧钙(维D钙咀嚼片，碳酸钙D3片)，300mg60片/盒，31.98元/盒，2片/次/日16.醋酸钙片，0.667g24/盒，85.79元/盒，0.667g，3/日。17.醋酸钙胶囊，0.6g12/盒，43.06元/盒18.醋酸钙片(国采，海南辉能)，0.667g24/盒，19.19元/盒19.葡萄糖酸钙片，0.5g100片/瓶，0.5，3/日，98元/盒20.维生素D2软胶囊,0.125mg20/97元/盒21.维生素D滴剂，400u24/23.04元/盒22.维生素D2注射液，1ml:5mg/18.1元/支我没用过的药：23.伊班膦酸钠注射液(成都苑东)，1ml1mg/支，297元/支我的习惯：1.在经济条件许可下，使用进口药。2.如果国产药和进口药价格相差不多，选择进口药。3.用法简单，治疗有效。4.最后考虑价格问题。

骨质疏松症（OP）是最常见的骨骼疾病。我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%。为促进抗骨质疏松的合理使用，中华医学会和中华医学会临床药学分会等制订和发布了《骨质疏松症基层合理用药指南》。一、抗骨质疏松药物的分类骨组织是一个代谢非常旺盛的组织。钙是构成骨骼的主要成分，但骨质疏松（OP）的发生并不都是因为单纯缺钙，主要是由于骨质流失速度超过骨质形成速度。分类​用药目的​推荐药物​备选药物骨营养补充药​用于骨三醇和钙减少所致的骨质疏松症​阿法骨化醇​●碳酸钙（或：碳酸钙+维生素D）●骨化三醇抑制骨吸收药​用于破骨细胞骨吸收功能活跃所致的骨质疏松症​阿仑膦酸钠​●唑来膦酸、利塞膦酸●雷洛昔芬●鲑降钙素、依降钙素促进骨形成药​用于成骨细胞活性减弱所致的骨质疏松症​​●特立帕肽双重功能药​兼用于破骨细胞和成骨细胞功能失调所致的骨质疏松症​​●雷奈酸锶●依普黄酮二、抗骨质疏松药物的选择对低中度骨折风险者，首选口服药物如阿仑膦酸钠治疗。对口服不能耐受、依从性欠佳及高骨折风险者，如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度水平极低的患者，可考虑使用注射剂如唑来膦酸、特立帕肽治疗。对于仅存在椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节药如雷洛昔芬治疗。新发骨折伴疼痛的患者，可考虑短期使用降钙素治疗。降钙素类药物的突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。三、抗骨质疏松药的联合用药不建议联合应用相同作用机制的药物。钙剂及维生素D作为基础治疗药物，可以与抑制骨吸收药或促进骨形成药联合使用。四、抗骨质疏松症药物疗程个体化。所有治疗应至少持续1年。建议静脉双膦酸盐治疗3年，口服双膦酸盐治疗5年，疗程结束后对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松症药物。特立帕肽疗程为18~24个月。降钙素连续使用时间一般不超过3个月。五、常用治疗药物及注意事项1、骨营养补充药​阿法骨化醇​骨化三醇用药目的​用于提高骨密度​用于提高骨密度用法用量​口服，0.5μg/次，qd​口服，0.25μg/次，bid药动学​在肝中活化为骨化三醇​不需要活化临床疗效​适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收;有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒风险，进而降低骨折风险​不良反应​长期大剂量用药可能会引起高血钙综合征或钙中毒，建议定期检查患者血钙或尿钙水平。​相互作用​与钙剂合用可能会引起血钙升高；与大剂量磷剂合用可诱发高磷血症；与噻嗪类利尿剂合用有发生高钙血症的危险；与洋地黄毒苷类药物合用若出现高钙血症易诱发心律失常​阿法骨化醇、骨化三醇：在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。2、抑制骨吸收药1）双膦酸盐类​阿仑膦酸钠​唑来膦酸​利塞膦酸钠用药目的​用于预防骨质疏松症引起的骨折​同阿仑膦酸钠​用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症用法用量​口服，70mg/次，1次/周，早餐前至少30min空腹用200ml温开水送服​静滴，5mg/次，1次/年，静脉滴注不得小于15min​口服，5mg/次，1次/d，餐前30min直立位200ml清水送服药动学​在骨内的半衰期约10年以上​血浆清除半衰期为146h​血浆中终末半衰期达480h临床疗效​双膦酸盐能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。可增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险​​不良反应​上腹疼痛、反酸等症状；一过性“流感样”症状（发热、骨痛、肌痛等），症状明显者可用解热镇痛药对症治疗；罕见下颌骨坏死，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物。​​相互作用​与钙剂、抗酸剂、含二价阳离子药同服会影响吸收；与氨基糖苷类合用会诱发低钙血症。​​2）降钙素类鉴于鼻喷剂型鲑降钙素具有潜在增加肿瘤风险的可能，鲑降钙素连续使用时间一般不超过3个月。​鲑降钙素​依降钙素用药目的​用于降低破骨细胞活性和数目，直接抑制骨吸收，减慢骨转换​用于治疗骨质疏松症及骨质疏松引起的疼痛用法用量​皮下或肌内注射：50IU/d或隔日100IU。喷鼻：每日或隔日100~200IU，单次或分次给药​肌内注射，10IU/次，2次/周。药动学​肌内注射，半衰期为1.0h；皮下注射，半衰期为1.0~1.5h；鼻黏膜给药，半衰期约为20min。​肌内注射，消除半衰期为41.7min临床疗效​能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量；依降钙素：降低椎体骨折的风险；鲑降钙素：降低椎体及非椎体(不包括髋部)骨折的风险​不良反应​少数患者注射药物后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，按照药品说明书的要求，确定是否做过敏试验​相互作用​依降钙素：与双膦酸盐类骨吸收抑制剂合用，可能出现低钙血症​3）选择性雌激素受体调节剂类代表药物：雷洛昔芬。选择性雌激素受体调节剂类，不是雌激素，在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生的风险;而在乳腺和子宫则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫。​雷洛昔芬用药目的​用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症用法用量​口服，60mg/次，1次/d药动学​口服后吸收迅速，存在首过效应和肝肠循环，血浆清除半衰期为27.7h临床疗效​降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度，降低发生椎体骨折的风险。不良反应​常见不良反应有潮热出汗、腿部痉挛，绝大多数不良反应无需停止治疗；严重不良反应有深静脉血栓形成、静脉血栓栓塞、脑血管意外、肺栓塞。相互作用​与消胆胺（或其他阴离子交换树脂）同时服用可显著减低雷洛昔芬的吸收和肠肝循环；雷洛昔芬可轻度增加激素结合球蛋白的浓度。3、促进骨形成药甲状旁腺素类似物是当前促骨形成的代表性药物，国内已上市药物为特立帕肽。​特立帕肽用药目的​用于降低骨折高发风险的绝经后妇女椎骨和非椎骨骨折风险用法用量​大腿或腹部皮下注射，20μg/次，1次/d药动学​经肝脏和肝外两条途径清除，皮下给药半衰期为1h临床疗效​能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险。不良反应​少数患者注射特立帕肽后血钙浓度有一过性轻度升高，并在16到24h内回到基线水平。用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生；治疗时间不超过2年。相互作用​特立帕肽能瞬时提高血钙水平，高血钙可能导致患者洋地黄中毒，因此使用洋地黄的患者应慎用特立帕肽。4、双重功能药本类药物可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，可降低椎体和非椎体骨折的发生风险。​雷奈酸锶​依普黄酮用药目的​用于治疗绝经后骨质疏松症以降低椎体和髋部骨折的危险性​用于改善骨质疏松症的骨量减少用法用量​睡前口服，2g/次，1次/d​饭后口服，200mg/次，3次/d药动学​半衰期为60h，不经肝脏代谢，主要以原型通过肾脏和胃肠道清除​半衰期9.8h，经肾脏清除临床疗效​能显著提高骨密度，改善骨微结构，降低发生椎体和非椎体骨折的风险。​直接抑制骨的吸收；通过雌激素样作用增加降钙素的分泌，间接产生抗骨吸收作用；促进骨的形成。不良反应​可能引起心脑血管严重不良反应，如果患者发生了缺血性心脏病、外周血管病或脑血管疾病，或高血压未得到控制，应停用雷奈酸锶。​常见的不良反应有胃纳减退、恶心、呕吐、腹痛、腹胀。相互作用​食物、牛奶，以及含有钙的药品降低雷奈酸锶生物利用度，需间隔2h服用；与四环素和喹诺酮类抗菌药物合用可减少它们的吸收。​与雌激素、茶碱和香豆素类抗凝剂合用时，会增强它们的作用，应慎用

骨质疏松症（osteoporosis）是一种以骨量低下，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》中关于9大类抗骨质疏松症药物的应用，主要涉及以下内容。1.双膦酸盐类双膦酸盐是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物，主要包括：阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和米诺膦酸等。指南指出，不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力存在明显差别，使用剂量及用法也有所差异（见下表）。➤安全性/用药注意：双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点值得关注。（1）胃肠道不良反应：少数患者口服双膦酸盐后可能发生轻度胃肠道反应，包括上腹不适、腹胀、反酸等症状。建议严格按照说明书的服药方法服药，有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎、功能性食管活动障碍者慎用。（2）急性期反应：部分患者首次口服或静脉输注双膦酸盐后可能出现一过性发热、骨痛、肌痛等一过性“类流感样”症状，多在用药3d内自行缓解，症状明显者可予非甾体类解热镇痛药对症治疗。（3）肾功能损伤：进入血液的双膦酸盐类药物约60%以原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双膦酸盐类药物，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率＜35mL/min的患者禁用。尽可能充分水化，静脉输注唑来膦酸的时间应不少于15min，伊班膦酸钠不应少于2h。（4）颌骨坏死（ONJ）：双膦酸盐相关的ONJ罕见，骨质疏松症患者ONJ的发病率仅为0.001%~0.01%，略高于正常人群（＜0.001%）。超过90%的ONJ发生于恶性肿瘤患者应用大剂量静脉输注双膦酸盐后，发生率约1%~15%;也可见于存在严重口腔疾患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术患者，不建议使用此类药物。降低ONJ风险的措施：在开始双膦酸盐治疗前完成必要的口腔手术，在拔牙后正确闭合创面，手术前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，保持良好的口腔卫生。已使用双膦酸盐治疗患者，需行复杂侵入性口腔手术时，建议暂停双膦酸盐治疗3~6个月，再实施口腔手术，术后3个月如无口腔特殊情况，可恢复使用双膦酸盐类药物。（5）非典型性股骨骨折（AFF）：即在低暴力下发生在股骨小转子到股骨髁上之间的骨折。AFF在使用双膦酸盐类药物的患者中，绝对风险非常低（3.2~50例/10万人年）。其发生可能与应用双膦酸盐类药物疗程时长有关，对于应用超过3年以上的患者，一旦出现大腿或者腹股沟部位疼痛，应行双侧股骨正、侧位X线片检查，明确是否存在AFF；核素骨扫描或MRI均有助于AFF的确诊。一旦发生AFF，应立即停用双膦酸盐等骨吸收抑制剂，停药后AFF风险迅速下降。2.RANKL单克隆抗体地舒单抗是一种RANKL抑制剂，为特异性RANKL的完全人源化单克隆抗体，能够抑制RANKL与其受体RANK结合，减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮质骨和松质骨的强度，降低骨折发生风险。➤安全性/用药注意：地舒单抗总体安全性良好，长期应用略增加ONJ或AFF的发生风险。同时，应注意地舒单抗为短效作用药物，不存在药物假期，一旦停用，需要序贯双膦酸盐类或其他药物，以防止骨密度下降或骨折风险增加。3.降钙素降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。降钙素的另一作用是能有效缓解骨痛。目前应用于临床的降钙素制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物依降钙素和鲑降钙素。➤安全性/用药注意：降钙素总体安全性良好。2012年欧洲药品管理局通过荟萃分析发现，长期使用（6个月或更长时间）鲑降钙素口服或鼻喷剂型与恶性肿瘤风险轻微增加相关，但无法肯定该药物与恶性肿瘤间的确切关系。鉴于鼻喷剂型鲑降钙素具有潜在增加肿瘤风险的可能，鲑降钙素连续使用时间一般不超过3个月。4.绝经激素（雌激素）大量循证医学证据表明绝经激素治疗（MHT）能有效减少绝经后妇女骨量丢失，降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险，疗效肯定。MHT方案主要包括无子宫妇女单雌激素治疗（ET）、有子宫妇女雌加孕激素治疗（EPT）以及一种独特的MHT药物替勃龙治疗。➤安全性/用药注意：绝经妇女正确使用MHT，总体安全。以下几点为应特别关注的安全性问题。（1）子宫内膜癌：有子宫的妇女长期应用雌激素，缺乏孕激素，会增加子宫内膜癌风险。多项研究明确阐明对有子宫妇女在补充雌激素的同时适当补充足量足疗程的孕激素，子宫内膜癌的风险不再增加。有子宫的妇女应用雌激素治疗时必须联合应用孕激素。（2）乳腺癌：随着循证医学的进展，MHT与乳腺癌风险的关系日渐清晰。国际绝经学会最新推荐中阐述的4点代表了激素治疗与乳腺癌风险的观点：①影响乳腺癌的相关因素很多、很复杂。②与MHT相关的乳腺癌风险很低，小于年龄、肥胖、吸烟等生活方式的影响。停用MHT后，乳腺癌风险下降。③MHT与乳腺癌风险增加主要与孕激素及其应用时间有关。研究表明长期（＞7年）单用雌激素，乳腺癌风险不增加或影响很小；应用雌激素加孕激素5年后乳腺癌风险有所增加，其相对风险＜2，一年的绝对风险＜1/1000。不同的孕激素对乳腺的影响不同，与合成的孕激素相比，微粒化黄体酮和地屈孕酮与雌二醇联合应用，乳腺癌的风险更低。④因缺乏乳腺癌幸存者应用MHT的安全性研究，乳腺癌仍是MHT的禁忌证。（3）心血管疾病：女性绝经后心血管疾病风险明显增加，表明雌激素对女性心血管有一定的保护作用。但这种保护作用主要体现在绝经前及绝经早期，随年龄增长或血管内动脉硬化斑块形成，这种保护作用减弱或消失。关于MHT与心血管疾病风险的最新观点是：绝经早期开始MHT更受益。无心血管疾病高危因素的女性，60岁以前或绝经不到10年开始激素治疗，对心血管有一定的保护作用；但已有心血管病风险或疾病，再开始激素治疗，则不再受益。（4）血栓：口服雌激素轻度增加血栓风险。血栓是激素治疗的禁忌证。非口服雌激素因没有肝脏首过效应，其血栓风险相对较低。（5）体重增加：雌激素为非同化激素，常规剂量没有增加体重的作用。大剂量雌激素会引起水钠潴留、体重增加。MHT使用的雌激素剂量很低，一般不会引起水钠潴留。此外，雌激素对血脂代谢、脂肪分布及胰岛素敏感性有一定的有利影响。鉴于对于上述问题的考虑，建议MHT应遵循以下原则：①有适应证、无禁忌证（保证利＞弊的基础）；②绝经早期开始用（＜60岁或绝经不到10年），收益更大，风险更小；③有子宫妇女一定加用孕激素，尽量选择对乳腺影响小的孕激素；④血栓高危妇女，如需MHT，可选择非口服雌激素；⑤仅泌尿生殖道萎缩局部问题，尽量局部用药治疗；⑥应用最低有效剂量；⑦治疗方案个体化；⑧坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）；⑨对治疗年限无明确限制，是否继续用药，应根据个体的特点和需求及每年体检结果进行利弊评估后做出决定。5.选择性雌激素受体调节剂类选择性雌激素受体调节剂类药物（SERMs）不是雌激素，而是与雌激素受体（ER）结合后，在不同靶组织使ER空间构象发生改变，从而在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。如雷洛昔芬，该药物在骨骼与ER结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生风险；而在乳腺和子宫，药物则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫，有研究表明该类药物能够降低雌激素受体阳性浸润性乳腺癌的发生风险。➤安全性/用药注意：雷洛昔芬总体安全性良好。国外报告该药轻度增加静脉栓塞的危险性，国内尚未见类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐者禁用。对心血管疾病高风险的绝经后女性研究显示，雷洛昔芬并不增加冠状动脉疾病和卒中风险。6.甲状旁腺激素类似物甲状旁腺激素类似物（PTHa）是促骨形成药物，国内已上市的特立帕肽是重组人甲状旁腺激素氨基端1-34片段（rhPTH1-34）。间断使用小剂量PTHa能刺激成骨细胞活性，促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量、降低椎体和非椎体骨折风险。➤安全性/用药注意：特立帕肽总体安全性良好。常见不良反应为恶心、眩晕等。药物上市后临床监测未发现该药与骨肉瘤存在因果关系。美国FDA已于2020年11月取消了该药物导致骨肉瘤的黑框警示及24个月的疗程限制。我国目前特立帕肽疗程仍限制在24个月，停药后建议序贯骨吸收抑制剂治疗以维持或增加骨密度，持续降低骨折发生风险。7.活性维生素D及其类似物目前国内上市治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物有阿法骨化醇、骨化三醇及艾地骨化醇。此类药物更适用于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用。➤安全性/用药注意：活性维生素D总体安全性良好，但应在医师指导下使用，服药期间不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期监测血钙和尿钙水平；特别是艾地骨化醇，常规饮食情况下，服药期间可不必服用钙剂。活性维生素D在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松症药物联用。8.维生素K类（四烯甲萘醌）四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，是γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起着重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必须的，具有提高骨量的作用。➤安全性/用药注意：四烯甲萘醌总体安全性良好，上市以来没有严重不良事件发生，也无导致凝血功能障碍的报道。需要注意的是，与华法林合用可影响抗凝药的效果，导致华法林抗凝作用大大减弱，因此服用华法林的患者禁忌使用该药物。9.罗莫佐单抗（romosozumab）罗莫佐单抗是硬骨抑素单克隆抗体，通过抑制硬骨抑素的活性，拮抗其对骨代谢的负向调节作用，在促进骨形成的同时抑制骨吸收。此类药物已经在其他国家或地区上市使用，国内正在进行III期临床试验，预先纳入本指南，临床使用需待该药在我国获得防治骨质疏松症的适应证。➤安全性/用药注意：罗莫佐单抗总体安全性良好。使用时要注意监测心脏不良事件；注意过敏反应：如血管性水肿、多形性红斑、皮炎、皮疹和荨麻疹等,若发生应立即停药，并给予抗过敏治疗；在该药治疗期间，应补充充足的钙剂和维生素D。

肩胛骨缝区就是脊柱与肩胛骨之间的区域。许多人会在这个位置出现刺痛、酸胀等各种不适，拿个经络锤敲几下，那个酸爽，很快就会好受很多，但是没一会又开始疼了。这到底是怎么回事？又该如何长时间缓解？一、肩胛骨肩胛骨位于胸廓的后面，是倒置的三角形扁骨，左右各一，介于第2~7肋之间，其附近有很多的骨骼、肌肉、肌健、神经等组织。肩胛骨与肱骨、锁骨构成肩关节，与其他骨骼和肌肉协同，完成各种肩部动作，比如上举、外展、内旋等，是稳定上肢自主活动的基础。也就是说，没有肩胛骨，上肢不能完成各种功能运动。肩胛骨只有足够稳定，上肢活动范围才会更大，以适应各种活动需求。肩胛骨功能障碍一旦肩胛骨出现功能障碍，将极大影响肩关节功能，并带来一系列肩部不适，还会引发不良体态，如含胸驼背。同时，由于肩胛骨位于胸廓后外面，对胸腔内的心脏、肺部和主要的动脉、静脉也能起到一定保护作用。二、肩胛骨缝疼痛的原因1.肩胛骨周围肌肉疲劳这是最常见的情况，也叫劳损或是筋膜炎。比如长时间使用电脑等电子产品，导致两个肩膀就要耸肩、抬起来，久而久之就会造成肩胛骨周围肌肉疲劳，引发疼痛。或是喜欢侧睡的人，枕头放得太低了，会导致脖子成歪状，肩胛骨内收，背部承受较大压力，时间长了肩胛骨周围肌肉筋膜就会改变，导致疼痛。2.颈椎问题由于现代社会多数人的生活和工作习惯，多久坐、长期低头，这样的习惯让我们的头压在颈椎上，其负荷会剧增5倍之多，从而导致颈椎生理曲度从前凸变成后凸的状态，也就是大家经常拍片显示颈椎生理曲度变直的原因。这样的状态，最容易导致颈椎中段，即颈4~5椎体发生位移或退变，造成从里边穿行的神经受到卡压；而这条神经从颈椎发出后，最终是进入肩胛骨内侧缘区域支配，如下图所示：另外，患者本身有颈椎病，发生神经痛的时候，往往会肩胛骨内侧疼痛，是肩胛内侧神经受刺激引起的。3.内脏问题内脏疾病也会引起肩胛骨疼痛，特别是右边肩胛骨，比如胆囊炎、肝内胆管结石等，都可以引起右侧肩胛骨的疼痛。4.呼吸异常这是一个不常想到的原因。临床医生告诉我们，如今的亚健康人群呼吸能正常的不多。因为负责呼气的肌肉太弱，如腹肌、盆底肌，你看不少人肚子上都有赘肉，甚至有很多女性会在咳嗽、剧烈运动后有漏尿。我们身体吸进去的气体要呼出来，只能借助一些辅助的呼气肌来代劳，所以，下面这块肌肉对于大家而言就会非常的紧张，因为它要不停时刻的来呼气，来收缩。上图所示的这块肌肉是在胸腔内，连接着胸骨至2-6肋骨，在辅助呼气时，还参与维持胸廓的稳定。由于肉眼没法看见，也没法用手触及到，在的位置比较深，所以几乎被大家遗忘。这块肌肉一旦在呼气时占主导地位，会把2~6肋骨之间的间隙缩短了，上胸椎就会往前移动，即上胸段弯曲。而基本所有人都容易吸气，所以，下胸段是伸直的；而我们的下颈椎是弯曲的，这样就会使下颈椎与上胸椎形成一个夹角；至此看似大多数人都是含胸、圆肩、头前引的状态。颈椎一旦呈上图所示的状态，可能会有两个原因：其一是肩胛背神经在颈椎穿出的位置受卡压；其二可能是我们处于上图所示的这种含胸、圆肩、头前引的体态，在颈椎与肩膀之间的这个脖子区软组织张力变高，造成这个区域通过的肩胛背神经受压，即，在临床上称之为胸廓出口综合症。三、治疗治疗要根据病因去针对性治疗。方法有：1.局部处理此处主要是针对颈4~5椎体进行手法治疗，建议找专业医生进行。2.整体处理呼吸锻炼，尤其是加强腹肌和盆底肌的锻炼，改善呼气能力，使辅助的胸横肌没那么紧张、短缩，疼痛自然就会消失。3.缓解肩胛骨缝疼痛的动作①双手臂向后伸展双侧前臂抬起，曲肘约90度，掌心向上半握拳，大拇指向后，也可以拿上两瓶矿泉水来增加负重；然后通过感受背部发力，来带动双手臂向后伸展。此时您会明显感觉到，肩胛骨内侧肌肉的收缩。每组做15个，每天做3组。②双臂W型伸展双臂摆出W形的动作，然后向上用力，手臂伸直后再向下用力回到起始位置。每组做15个，每天做3组。做这个动作的时候，我们可以找一面墙，做的时候双臂和后背都贴紧墙面，尽量不要离开。

腰痛，作为一种普遍的肌肉骨骼疾病，影响着多达约80%的人群。不良的生活方式，例如长时间保持坐姿、缺乏运动，抑或是错误的锻炼方式，已被证实为腰痛的重要诱因。其中，椎间盘源性腰痛尤为常见，它是由于椎间盘内部紊乱，如椎间盘退行性变、纤维环内裂症等，引发的慢性疼痛（这种疼痛不伴有神经根受压的症状，更多是化学介质作用下的痛感）。椎间盘源性腰痛通过腰椎间盘造影，可将椎间盘源性腰痛分为，纤维环源性腰痛以及终板源性腰痛两类。纤维环源性腰痛在临床上更为多见，并可能会导致腰椎间盘突出，进一步压迫相邻脊神经根，引发腰痛、下肢麻木等症状。典型的坐骨神经痛，就是由此引起的，从腰部向下的放射性疼痛，尤其在在喷嚏和咳嗽等腹压增高时，疼痛更为明显。常见康复手段及效果对于椎间盘源性腰痛，保守治疗通常是首选，一般只有当保守治疗无效时，才考虑进行微创手术治疗，且手术后复发概率较大。保守治疗包括适当运动以及中医手段辅助法，一般采取以下治疗原则：①急性期患者应多卧床休息，并掌握正确的睡眠姿势及下床动作，防止再次损伤腰部。②使用腰部支具，维持腰椎的稳定，避免症状加重。③戒烟戒酒，注意腰部保暖，急性期之后适当进行运动锻炼，养成良好的生活习惯。1.进行有效的腰腹部核心肌群锻炼，是椎间盘源性腰痛保守治疗的重要方法。通过锻炼，加强椎间盘源性腰痛患者腰背部的肌肉力量，可显著改善脊柱稳定性；同时使椎间盘所受应力进行再分布，促进纤维环的修复，从而改善腰痛症状。2.麦肯基疗法（Mackenzie疗法）也是最常用的保守治疗手段之一。散步：缓解椎间盘源性腰痛的好方法近年来，越来越多的研究表明，散步作为一种低成本、低风险的运动方式，对缓解椎间盘源性腰痛具有显著效果。VANTIC等荟萃分析结果表明，步行和体育锻炼具有相似的效果；[1]SUHJH等进行了随机对照试验，发现腰椎稳定性训练和步行训练可推荐用于慢性腰痛患者，因为它们不仅可以缓解腰痛，还可以通过改善肌肉耐力来预防慢性腰痛。[2] PARKSM等横断面调查表明，韩国普通人群较长的步行时间，与较低的腰痛风险有关，在50岁以上的普通人群中，较长时间(3天/周以上)的规律步行，与较低的LBP风险显著相关。[3]理查德·施米西科的著作《螺旋肌肉链训练》一书中，遵从的主要原则即符合运动的自然规律，并且其训练理念也多与步行相似，正确姿态的步行本身，就可以激活螺旋肌肉链，如斜方肌、背阔肌等。部分肌肉被激活后，依据本体促进技术（PNF）的理论，肌肉链中每块肌肉的力量，都会被积累起来，激活后面的肌肉，以此起到激活整体螺旋链、放松垂直链和减轻脊柱压力的作用。总的来说，步行对于缓解腰痛是有效的，这种自然、和谐的运动方式，既符合人体生理特点，又能有效缓解腰痛，改善情绪，提升生活质量。要想通过散步，达到缓解腰痛的效果，正确的散步姿态至关重要。①维持正确的“散步”姿态，首先要做到保持脊柱的中立位，可以想象头顶顶着一瓶水，要把它向上顶起来，并且核心要收紧，防止水瓶掉落。②臀大肌发力，将身体向前推，单脚着地时，要保持膝盖微曲。③一定要摆臂，手臂跟随脚步自然摆动，尤其是后摆阶段，幅度大于20°，可以更好地激活斜方肌和背阔肌。④呼吸与步速、步幅、步频、步宽等要适合自己，不要盲目快走。最后，散步作为一种简单易行、成本低廉的运动方式，对于缓解椎间盘源性腰痛，具有较显著的效果。通过保持正确的散步姿态，和适量的运动强度，我们可以在享受运动带来愉悦感的同时，有效改善腰痛症状，提升生活质量。

髋关节Graf分型的意义医学劫外科主任医师·杜哲髋关节Graf分型，是采用Graf髋关节超声检查方法，通过对双侧髋关节进行形态分析，诊断是否存在异常及出现异常的程度分型。最常见的双侧髋关节Graf-Ⅰ型是指双侧髋关节发育出现轻微生长异常或延迟，但双侧髋关节整体较正常，且后期大多发育良好，但不进行干预治疗，随着病程发展，可能会残留髋骨外侧深凹发育不良。💦形成病因双侧髋关节Graf分型一般多考虑为先天性髋关节发育不良，是指髋关节发育滞后或有缺陷，可能由遗传因素、机械因素、内分泌因素、畸形因素等导致，早期诊断、治疗尤为关键，故需定期复查，促进局部修复。1、遗传因素：父母一方或双方存在髋关节发育滞后或有缺陷，胎儿发育过程中就有较大遗传概率，女性发病率约为男性6倍；2、机械因素：胎儿受到挤压时，髋关节韧带压力过大，如孕妇怀有多胎，宫腔较狭窄，或分娩时胎位不正，臀位娩出导致胎儿髋关节活动幅度较大，以及羊水过少、巨大儿等。此外，胎儿在子宫内双腿交叉且弯曲，出生后襁褓包裹过紧或环抱方式不正确，迫使腿部伸直呈站立位，可能会引起髋关节韧带松弛，损伤髋骨外侧深凹中央的髋臼窝；3、内分泌因素：孕妇在妊娠后期雌激素分泌增多，骨盆韧带松弛，使胎儿易于娩出，可能会影响胎儿，导致胎儿在新生儿时期出现股骨头脱位；4、畸形因素：足跖内收畸形也可能会导致髋关节发育滞后或有缺陷，出现双侧髋关节Graf-Ⅰ型。💦临床分类(Graf分型)Graf分型，主要应用的是两个角，有α角（骨顶线夹角）和β角（软骨顶线夹角）分型。​⚠️Graf法将婴儿髋关节声像结果定性、定量描述分为Ⅰ～Ⅳ型。 🔰Ⅰ型(α＞60°、β＜77°)；髋关节在临床和声像上都是成熟的。臼顶骨轮廓优良，骨顶外缘锐利成角(Ⅰα，β＜55°)或轻度变钝(Ⅰb，55°＜β＜77°)。臼顶软骨狭窄呈三角形，对股骨头有良好覆盖。 🔰Ⅱ型：该型髋的骨性髋臼外上缘缺少钙化，骨顶轮廓发育缺陷的部分由软骨顶增宽充填，覆盖在股骨头上．分为4种类型。 (1)Ⅱa：指出生12周以内婴儿(α角为50°～59°)。根据Graf标尺规定，如α角在50°～59°，但大于周龄标尺所示最小值，则为Ⅱa(＋)，否则为Ⅱa(—)。例如，生后3周婴儿α角55°，大于标尺的53.5°刻度时，该髋为Ⅱa(+)，如为52°，则为Ⅱa(—)。 (2)Ⅱb：指12周以上婴儿髋(α角50°～59°，β角＜55°)，称骨化延迟型。 (3)Ⅱc(α角43°～49°，β角＜77°)：与Ⅱb相比，反映骨性髋臼发育的口角减小，而软骨顶角度增大，股骨头主要由软骨顶覆盖，很不稳定，称为临界髋。 (4)Ⅱd：Ⅱc髋中的日角继续增大(＞77°)。股骨头将偏离由软骨顶和骨顶共同组成的髋臼弧心轨迹，软骨顶和盂唇向上外侧移位，声像上称为偏轨髋。 🔰Ⅲ型(α＜43°，β＞77°)：Graf将此型分为Ⅲa和Ⅲb。两类髋中股骨头均向上外方脱位，但Ⅲa软骨顶为无回声结构，是透明软骨成分，IIIb的软骨顶可见有程度不同回声。说明透明软骨可能发生了纤维化或变性改变。 ​🔰Ⅳ型：该型髋的声学特点是股骨头脱位，表面只有薄层关节囊覆盖，髋臼唇盂和软骨顶也向原始髋臼的内下方移位。通常在单一冠状声像上，脱位的股骨头和髋臼不能同时完整显现，参考测量点难以辨认，所以，对Ⅳ髋不进行角度定量测量。💦治疗原则Ⅰ型代表髋关节不稳定但基本还算良好，双侧髋关节Graf-Ⅰ型，一般早期无需治疗，注意观察走路姿势。3个月后复查，如果髋关节仍存在异常，可采取体位治疗，如蛙式位（见下图）。​治疗期间定期复诊，检查吊带佩戴是否正确，一般不稳定的发育性髋关节发育不良能较快治愈。佩戴3个月后再复查髋关节超声检查，观察髋关节异常程度是否增加，如果异常程度加重，需寻求专业医生指导进一步治疗。Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型说明髋关节存在一定程度的异常，如果是新生儿出现髋关节Ⅰ型，可能会有轻微的异常发育迟缓现象，但是随着新生儿的生长发育，一般症状会得到缓解，不必过于担心。平时可以采取蛙式坐位，能够使髋关节逐渐发育正常，不会对身体造成影响。如果是成年人出现该现象，可能是髋臼发育不良引起的，可以通过提拉进行复位，在平时适量进行体育锻炼，有助于病情的恢复。发现髋关节发育异常或发育障碍的患者要及时就诊，根据具体症状选择相应的治疗方案。如果已经出现异常，可以进行保守治疗，主要是限制负重，以及使用石膏、支具等固定制动。​若保守治疗无效，可采取手术治疗的方式，如髋臼周围截骨手术等，建议去正规医院治疗。应根据医生的建议进行治疗，以确保身体健康。患者需要吃清淡的食物，避免辛辣和刺激性食物。

原创 孙小六 足底跖腱膜炎（Plantarfasciitis）：又称足跟疼痛综合征，它是引起足跟痛常见的原因之一。         有关功能解剖1跖腱膜是一种广泛的，多层次的纤维腱膜。足跟垫跖侧皮下是纤维脂肪组织，而筋膜表面覆盖有肌肉和神经血管结构。跖腱膜起自跟骨结节的前内侧面，腱膜纤维向远端扩展至5个跖趾关节下形成束带，止于近节趾骨基底的纤维组织。强韧的隔膜将跖腱膜分成内侧、中心和外侧部分，并将足底固有肌群分成三个不同间室。三束腱膜向远端延伸增宽，并在跖趾关节水平分成5条足趾束。每条足趾束再分成2束，走行于屈肌腱的两侧并止于近节趾骨基底部骨膜。腱膜的纤维也掺杂到皮肤、跖横韧带以及屈肌腱鞘之中。跖腱膜的作用：①保护足底组织。②提供足底某些内在肌的附着点。③协助维持足弓。2跟骨脂肪垫  跟骨脂肪垫对后足有重要的缓冲作用。Teitze在1921年首次描述其解剖结构为蜂巢状的纤维弹性隔，其中充满了脂肪颗粒。这种脂肪垫的封闭小腔结构为其吸收冲击力提供了完善的机制。跟骨结节周围的纤维隔呈U形结构连接跟骨与皮肤。横形及斜形的弹力纤维分隔脂肪形成间隔以增加纤维隔的强度。3跖腱膜的受力模型 跖腱膜相对缺乏弹性。在步态周期站立相中，当足趾背伸时，沿着跖腱膜的张力增加，拉力传导至其跟骨起点，这种负荷传递使足纵弓抬高，被称作“卷扬机”效应。此外，腓肠肌-比目鱼肌复合体同时牵拉并在前足集中额外的体重，而身体向下方的加速度会使地面的反作“卷扬机”效应下的重复运动，用力增加20%。病因跖腱膜炎的发生可能有以下原因：（1）步行时，跖趾关节背伸，牵拉跖腱膜，从而牵拉跟骨结节。随年龄增大、身体的肥胖，足部肌肉、韧带力量减弱，跖腱膜牵拉跟骨结节的力量增大，长期、反复牵拉使跖腱膜发生退变，引起疼痛。（2）跖腱膜跟骨止点处的骨膜炎和跟骨内侧结节的微型疲劳骨折。（3）穿软底鞋和过度运动也可能是跖腱膜炎的原因之一。（4）此外，其他一些情况如胫骨内翻、跟腱挛缩、跟骨外翻、足旋前畸形，中、老年人的足部肌腱、韧带发生退变后足弓的改变等，都将使跖腱膜承受更大的应力，长期慢性的牵拉可使局部腱膜发生退变引发跖腱膜炎。临床表现1. 大部分足跟痛患者年龄为40～70岁，且通常正常足弓单侧发病。肥胖是易患因素之一，当患者体重过重时，症状更难控制。2.跖腱膜炎的疼痛往往出现在睡醒后或者在长时间休息后负重的最初几步。疼痛可能在继续活动后减轻甚至完全缓解，但再持续长时间活动后又可出现或加重症状，个别患者症状可持续一整天直至晚上休息后才减轻。                           3.足跟的内侧足底处的疼痛和局限性压痛（最常见的体征）。         激惹试验重现足跟痛：检查者用一只手使患者足趾背屈从而绷紧足底筋膜，然后用另一只手的拇指或食指沿筋膜从足跟向足前段触诊。                           4.疼痛程度变化很大。轻度疼痛时可能会以感觉僵硬为主，如果损伤加重，疼痛会加剧，甚至出现“搏动性疼痛”以及“刀刺样”痛。影像学检查1.X线检查：多无阳性所见，部分患者可见跟骨结节跖侧有骨刺。2.局部行B超及MRI检查可见跖腱膜增厚、水肿。MRI可清楚地显示软组织与骨性结构，可以有助于不典型足跟痛或顽固性足跟痛的诊断。  正常足底筋膜MR足底筋膜炎MR治疗1.保守治疗一般保守治疗对90%以上患者治疗有效，但由于治疗时，不能确定何种方法有确定的效果，常常需要几种方法综合使用：（1）穿用软而厚底的鞋子如旅游鞋，避免穿硬底鞋子。可自制并穿用在患者的鞋垫上将跟跖侧压痛点处的鞋垫切成空洞样或特制的足跟垫，以减少跟部受到撞击性冲击的活动。肥胖患者减轻体重。              （2）跟腱、跖腱膜牵拉锻炼跖腱膜的适度牵拉有助于炎症消退。临床研究发现，每天反复的跟腱、跖腱膜牵拉锻炼使83%的患者解除了疼痛；故这一方法成为减轻跖腱膜炎患者疼痛有效的治疗方法之一。跖腱膜牵拉锻炼方法：①患者坐位，屈膝，将患侧足跟置于床面上，踝关节背伸，用手将5个足趾向背侧推压，维持30秒，反复5次；               ②足跟抬起，臀部坐于足跟上，维持30秒，反复5次；③患者坐位，患侧足跟抬起，使跖趾关节尽量背伸，用手向下推挤小腿后部，进一步增加跖腱膜牵拉力量，维持30秒，反复5次；④将患侧足前部低于墙面，并用力跖屈踝关节，维持30秒，反复5次。跟腱牵拉锻炼方法：①比目鱼肌牵拉锻炼，患者面向墙面站立，健足在前患足在后，缓慢弯曲膝关节到屈曲位置，维持30秒，反复5次；②腓肠肌牵拉锻炼，患者面向墙面站立，健足在前患足在后，保持患侧下肢伸直，且患足不动，足跟不能抬起，上半身向前移动，使跟腱受到牵拉。维持30秒，反复5次；   ③跟腱牵拉锻炼，站于斜面板或台阶上，身体直立，使跟腱受到牵拉。（3）药物治疗对疼痛严重的患者可服用非甾类消炎止痛药物。若以上药物治疗不能奏效，可局部应用皮质激素注射治疗；一般每周注射一次，3～4次为一疗程，理论依据是其能降解退变组织、减轻疼痛和引起恢复反应，风险包括跖筋膜断裂和足底脂肪萎缩。           （4）使用辅助器具  包括夜间夹板和足部矫形器。疼痛较重时，可用夜间支具固定踝关节5°-10°背伸以防止踝关节跖屈，减少足底筋膜的挛缩，以减轻疼痛。配合穿用定制足部矫形器能减少足部承重时足底筋膜的负重，有效支持内侧足弓，从而减少对足底筋膜的压力；研究显示，两者一起使用时治疗效果更为显著。（5）石膏固定  严重疼痛上述治疗失败的患者，可用短腿石膏固定足踝关节于中立位1月。石膏固定治疗的效果主要来自在石膏固定期间强制性的休息。(6)体外冲击波疗法（ESWT）相关研究认为体外冲击波疗法对足底筋膜炎的有效率达到80%，体外冲击波治疗跖腱膜炎的具体机制尚不清楚，相关研究认为是震波可促进肌腱和骨交界部新生血管增殖，局部血运增加，加快了局部炎症的消退。应注意ESWT的禁忌证包括任何类型的血友病，凝血障碍疾病，恶性肿瘤或者骨骺未闭。                                体外冲击波治疗正在应用于足底筋膜(7)PRP治疗相关文献表示PRP对慢性顽固性足底筋膜炎的治疗比可的松注射液更有效和持久。                     2.手术治疗（1）跖腱膜切断术：一些顽固疼痛的病例经过所有非手术治疗后症状仍持续存在，就应当考虑手术治疗。美国AOFAS指出选择手术治疗之前至少应经过6个月到1年的保守治疗。众多的研究发现手术的效果很好，超过95%的患者对手术效果满意。由于术后的强制休息期也使手术治疗获得更好的疗效。由于跖腱膜在维持足弓有着重要作用，完全跖筋膜切断松解会导致外侧柱不稳和跟骰关节疼痛。研究证明∶完全切断跖腱膜可引起患者手术侧步行无力，并较少25%的足弓稳定力量。所以术中应选择部分切断跖腱膜，一般切断35%-50%的跖腱膜即可。                                     ①开放部分跖腱膜切除内镜下跖腱膜松解术                  （2）跖腱膜微创切断术：近年来，国外使用特制的工具对跖腱膜炎实施微创切断（MPF）。在内踝下方，跖侧与内侧皮肤交界处插入导针，引导放入微型切刀剪切内侧1/2的跖腱膜。切口1cm，创伤小、恢复快，受到患者欢迎。当然，还有一些术式，就不一一介绍啦。总之，足底筋膜炎大部分可以保守治疗，只有少部分需要手术治疗。

一、骨转换标志物（BTM）及其意义BTM能反映骨转换状态，具有灵敏度高、特异度高的特点，可用于评定老年骨质疏松症的骨转换状态，鉴别是否为继发性骨质疏松症，预测骨折风险，评价抗骨质疏松药物疗效及用药依从性。推荐Ⅰ型胶原N端前肽（PINP）和血清Ⅰ型胶原C末端交联肽（CTX）作为首选的骨形成和骨吸收标志物。BTM检测较骨密度检测能更早地反映药物疗效。在使用抗骨质疏松药物前，建议测量BTM的基线水平。治疗后3、6、12个月，再次检测BTM水平，以了解BTM的变化、评估患者对药物的反应及治疗依从性，并据此调整治疗方案。抗骨吸收药物（双膦酸盐）治疗后β-CTX改变应＞30%或100ng/L，PINP改变应＞20%或10mg/L。促骨形成药物（如特立帕肽）PINP改变应＞10mg/L。二、如何正确补钙？老年骨质疏松每日应摄入元素钙1000~1200mg，最高2000mg。除饮食补充外每日需补充元素钙500~600mg。注意事项：1.高钙血症或高尿钙症的患者禁用钙剂。2.钙剂选择需要考虑元素钙含量、安全性、有效性和依从性。3.补钙配合补充维生素D建议补钙配合多晒太阳促进皮肤内生维生素D的形成，进而促进肠道内的钙吸收。也可食补或药补维生素D。老年人肝、肾功能减退，维生素D的羟化不足，补充活性维生素D能够明显升高腰椎骨密度，改善不同部位的骨密度，降低骨折风险。活性维生素D代表药物有：α-骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇。三、如何正确使用地舒单抗？1.对于老年骨质疏松症患者，建议使用地舒单抗进行治疗（2B）。2.双膦酸盐进入药物假期或特立帕肽停药后的患者，建议使用地舒单抗进行序贯治疗（2B）。3.肾功能不全的老年骨质疏松症患者可以使用地舒单抗进行抗骨质疏松治疗（2B）。4.应用地舒单抗5~10年后需重新评估骨折风险，并根据骨折风险情况决定是否停用（2C）。5.建议在地舒单抗停用后，序贯使用双膦酸盐等其他抗骨质疏松药物，以预防停药后的快速骨量流失和降低骨折风险（2C）。与双膦酸盐疗效对比，地舒单抗提高腰椎、全髋关节、股骨颈骨密度的效果更优，两组用药12个月时的骨折风险差异无统计学意义，用药24个月时地舒单抗组脆性骨折发生率低于阿仑膦酸盐组。因此，对于高骨折风险的绝经后骨质疏松症患者，建议使用地舒单抗进行治疗。地舒单抗60mg持续用药6个月的给药方案对骨密度的增加效果最佳。四、如何正解使用罗莫舒单抗？1.针对老年女性有脆性骨折史、骨折极高风险或严重的骨质疏松症患者，建议使用罗莫舒单抗治疗，以降低椎体、非椎体和髋部骨折发生的风险。用药前，应评估心血管疾病的风险（2C）。2.罗莫舒单抗使用时间应限制在1年以内，停药后应序贯使用其他抗骨吸收抑制剂以维持骨密度（2C）。罗莫舒单抗在降低骨折风险方面效果最好。因本药的心血管不良事件的发生率比阿仑膦酸钠组高，欧洲药品管理局建议有心肌梗死或卒中史的女性应禁用罗莫舒单抗。五、如何正解选用中成药治疗？1.脾肾阳虚型可选用右归丸、全杜仲胶囊、仙灵骨葆胶囊；2.肝肾阴虚型可选用左归丸、金天格胶囊；3.肾虚血瘀型可选用用骨疏康颗粒/胶囊、壮骨止痛胶囊；4.对骨质疏松伴有骨折患者强力推荐分型辩证论治。六、老年骨质疏松症患者发生脆性骨折，如何选择正确的药物治疗？1.发生骨质疏松性骨折后，应选择强效抗骨质疏松药物。在调整生活方式、预防跌倒和补充钙剂、维生素D等基础治疗下，在骨折围手术期及骨折后的长期治疗中建议选用双膦酸盐、甲状旁腺素类似物（特立帕肽、阿巴洛肽）、地舒单抗等抗骨质疏松药物（2B）。2.老年骨质疏松性骨折中重度疼痛及骨折围手术期的患者，建议使用降钙素类药物，减轻疼痛，避免快速骨丢失，促进骨折愈合。使用时间不超过3个月（2C）。3.脆性骨折发生后应尽快缓解疼痛。急性期镇痛可首选口服镇痛药并按照WHO的镇痛阶梯递进治疗，一般以非甾体抗炎药（NSAID）为一线选择，中度至重度的难治性疼痛使用阿片类药物，对于合并症较多的老年患者，考虑到不良反应，需慎重考虑使用NSAID。双氯芬酸和曲马多在短期疼痛缓解方面效果较好。七、其他注意事项老年骨质疏松患者应均衡饮食，选择适量蛋白质、富含钙、低盐的食物；避免吸烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。遵医嘱用药，关注药物导致的跌倒风险。就诊开处方前，医师应了解老年人正在服用的药物；如果处方中有增加跌倒风险的药应特别提请注意。如需应用中枢神经系统、心血管系统等药物，要提请注意动作宜缓慢，预防跌倒。

早发性脊柱侧凸(early onset scoliosis, EOS)，1994年国外学者Dickson定义对其为年龄小于5岁的脊柱侧凸畸形。目前最新的定义为年龄小于10岁的脊柱侧凸畸形。研究表明，EOS的发生与双亲的年龄无关，智力发育迟缓、有神经系统基础疾病、癫痫家庭和子宫内发育异常综合征者常易合并EOS，而环境、地域、婴幼儿抚育习惯等因素亦可能导致EOS的发生。EOS一旦发生进展，比较容易形成大角度的畸形，限制肺的生长发育。Dickson认为80%的肺泡发育在8岁前完成，胸廓从出生至5岁增长5倍。因此，早发性脊柱侧凸畸形会造成肺发育不良。如不进行及时治疗会造成严重的胸廓发育不良，继而引发心肺功能障碍。治疗早发性脊柱侧凸畸形一直是一个难题，也面临很大的挑战，治疗方法也多种多样，随着内固定系统在脊柱疾病中的广泛应用，越来越多的医生逐渐放弃了早期石膏治疗脊柱侧凸的方法，开始大量应用内固定对其进行矫形，目前最常用的如：VEPTP(vertical expandable prosthetic titanium rib)和生长棒技术治疗早发性脊柱侧凸，需要多次手术治疗，效果可。但是，手术并发症较多，如断棒与脱钩、螺钉拔出、感染、关节僵硬、曲轴现象、皮肤破损等发生率较高；同时手术治疗的费用也比较昂贵，这对大部分家庭是个承重的负担。因此，石膏固定重新回到了人们的视野，目前国外很多小儿骨科医生重新开始使用石膏治疗早发脊柱侧凸，Risser最先提出的三点固定石膏矫形技术对侧凸患儿进行矫正，但治疗方法无法纠正侧弯的旋转畸形并引发肋骨及胸廓畸形等问题。Cotrel和Morel将石膏技术进行改良，通过牵引及去旋转技术达到更好的矫形效果，且石膏治疗技术操作相对简单、并发症少、易于推广。国外已有研究证实：石膏对部分早发性脊柱侧凸患儿矫正效果良好，避免了手术治疗，同时也可以延迟部分早发性脊柱侧凸患儿手术治疗的时间、减少手术的次数，大大减轻患儿及家属的经济和心理上的负担。