北京医院胸外科科普号

近年来，随着低剂量CT在肺癌筛查中的应用，肺结节的发现率逐渐提高；然而，仅靠影像学很难对肺结节做出定性诊断，经皮经胸穿刺活检（PTNB）主要目的是准确识别结节的性质进行后续治疗，避免对良性结节患者进行不必要的手术治疗。目前已发展成为诊断肺部病变，尤其是周围型肺癌常用的诊断方法之一。PTNB尽管其诊断准确性高，近期并发症不高，但在此过程中仍不可避免地会破坏肺结构。因此，穿刺可能会将肿瘤细胞扩散至气道、血管、胸膜腔、胸壁等，增加潜在可治愈癌症的肺癌转移率，目前经皮经胸穿刺活检手术沿针道转移的安全性尚未确定。目前的证据表明，PTNB与I期肺癌患者总复发率和胸膜复发率的增加尚无明确关系。但是对于早期胸膜下病变的患者，PTNB会增加胸膜癌复发的风险，所以还是要慎重选择PTNB。另外以磨玻璃结节为主要特征的早期肺结节，经较长时间观察持续存在并逐步变大或实性成分增多，基本不需要术前穿刺定性后再手术，手术中定性并同时手术切除一步到位更加合理和实用。

关于肺脏孤立磨玻璃结节的一些基础普及性问题的基本思考方法大概如下： 磨玻璃结节（GGN），在日常工作中经常能够遇到。孤立的GGN，应当掌握以下内容，能够较为准确的解读：   一、明确定义 磨玻璃结节（GGN），指的是以磨玻璃影（GGO）为主要表现的肺结节，边界清晰。 磨玻璃影（GGO），淡薄的密度增加，不足以遮盖肺血管，边界可清，可不清。 纯磨玻璃结节：淡薄的密度增加，不足以遮盖肺周边血管。 混合磨玻璃结节：以磨玻璃密度为主，出现了遮盖局部肺血管的实性部分。 二、了解对磨玻璃结节做增强检查的意义 磨玻璃结节做增强扫描有意义吗？答案当然是肯定的。认为没有意义的，可能对肺结节CT增强的印象停留在教科书中关于肺实性结节的CT增强上，这可能会造成严重的后果。实际上，GGN的增强并不需要看结节的强化模式和程度，在于观察肿瘤微血管，是否存在“移动联通征”。一般腺癌在由腺瘤样增生（AAH）→原位癌AIS（现在一般称为上皮内瘤变，不做原位癌的诊断）→微浸润腺癌MIA→浸润性腺癌IAC（以伏壁生长为主的非粘液性腺癌）的发展过程中，会产生促血管生长因子，促使肿瘤产生不成熟的微血管，同时诱使周围血管向肿瘤弯曲、靠拢。这种GGO，小于10mm，进展很缓慢。一但肿瘤大于10mm，周围血管靠近肿瘤并与瘤内血管相互沟通，肿瘤的进展将相当迅速（因此，尽管原位癌的定义中直径规定为＜30mm，但是＞10mm的病灶，诊断原位癌需谨慎）。CT增强检查，有助于观察此类现象，有利于及时进行手术干预。 三、腺瘤样增生、原位癌、微浸润腺癌、浸润性腺癌（以伏壁生长为主的非粘液性腺癌）在高分辨率CT(HRCT)上的区别。 腺瘤样增生、原位癌，同属癌前病变，表现为纯磨玻璃结节；微浸润腺癌，表现为纯磨玻璃结节/混合磨玻璃结节，实性成分直径小于5mm，CT增强可见瘤内血管尚规则，与瘤外血管无接触；浸润性腺癌，表现为纯磨玻璃结节/混合磨玻璃结节，实性成分直径≥5mm，CT增强可见瘤内血管增粗、不规则，与瘤外血管接触、沟通； 判断肿瘤的生长方式：肿瘤的浸润生长，CT主要表现为实性成分；肿瘤的伏壁生长，CT主要表现为磨玻璃影。 其他浸润性腺癌（包括粘液性腺癌、乳头状腺癌等）不在本专题讨论范围之内。 四、GGN考虑早期恶性的可能征象：①直径大于8mm；②形态不规则；③分叶、毛刺；④空泡征；⑤移动联通征；⑥胸膜牵拉； 五、关于分级，个人觉得使用Lung－RADS分级系统会比较好掌握： 美国放射学会根据GGN的影像表现提出了Lung－RADS分级系统：1级：没有结节或有钙化结节；2级：实性或亚实性结节<6mm，GGN<20mm；3级：实性结节≥6mm～<8mm，亚实性结节≥6mm但实性成分<6mm，纯GGN≥20mm;4A级：实性结节≥8mm～<15mm，亚实性结节≥8mm但实行成分≥6mm～<8mm；4B级：实性结节≥15mm，亚实性结节实性成分≥8mm；4X级：有其他特殊征象、影像学怀疑是恶性肿瘤的3级或4级结节。 六、关于GGN的复查的有关问题： ①GGN的复查，最好在同一家医院，使用同一台机器，同一个胸部扫描协议。为什么呢？因为窗宽窗位对于GGN的观察和测量极其重要。对于亚实性结节，使用不同的窗宽窗位测量，大小都不一样，再加上人工测量的偏差，误差就更大了。 ②PET-CT对于小的纯GGN无诊断价值，对于8～10mm的部分实性GGN，在进行创伤性检查前可以选择行PET-CT检查，但不是必须。因此，诊断中一概建议PET-CT检查并不妥当。 ③随诊若无大小、密度变化，应随访3-5年。 七、图像要求    ①采用层厚、重建间隔均为1mm图像。层厚太薄，噪声过大；图像太厚，容易将实性结节，误认为磨玻璃结节。   ②合适的窗宽、窗位。窄窗容易观察到实性成分与磨玻璃密度的差别，但多少更合适，目前所见的资料也没有提及。目前，尝试了下L-500，W1000，感觉还比较适合。 以上就是一些对于孤立GGN图像解读的相关知识。熟练掌握这些，相信会对孤立GGN的解读有所帮助。

1.肺癌的手术方法在肺癌手术中，切除包括癌症病灶在内的病灶的每个"肺叶"，同时对淋巴结进行切除，确认有无转移，成为基本手术方法。我认为"肺叶"这个词是一个普通老百姓不熟悉的词，所以我会试着解释一下。众所周知，人的肺有右肺和左肺，但实际上右肺分为三个叶，称为"上叶"、"中叶"和"下叶"。由于左胸内有心脏，左肺比右肺稍小，由"上叶"和"下叶"两个叶组成。有肺癌的情况下，早中期癌细胞可能在肺内局部存在，可以通过切除病灶所在叶以及癌症的病灶来完全去除。换句话说，肺癌的标准手术是"肺叶切除术"，例如，如果右肺的上叶有癌症，则进行右上叶切除术。此外，当癌症渗透到肺叶以外的肺叶时，即使切除一个肺叶，癌细胞也会存在保留，因此可能进行"全肺切除术"，切除一侧的所有肺。此外，当癌症扩散到周围器官，如血管和肋骨时，血管和肋骨也可能一起切除。然而，当癌症的传播太宽泛时，它可能无法通过手术治疗，或者即使手术也不太可能治愈。在这种情况下，肺癌可能不会做手术，即使手术可能也不得不做不完整的切除。另一方面，在非常早期的肺癌中，也试图缩小切除肺范围，比如肺段切除，联合亚段切除或楔形切除，减少肺功能损失，因为肺不能再生，具体如何手术，取决于手术医生的经验。这种手术被称为"缩小手术"，当肺功能较差的患者因吸烟过重而无法承受肺叶切除术时，这种手术也被认为是一种很好的适应症。由于这种"缩小手术"不能排除癌细胞留在未切除的肺部的可能性，因此，对能够承受"肺叶切除"的患者进行"缩小手术"的好处被认为不大。80岁以上高龄患者，如果全身状态、肺功能等器官功能正常，对肺癌进行"肺叶切除术"，目前手术后恢复不良等问题没有太多特别发生。肺癌的切除术，以前是胸壁肋间切开，在某些情况下，切下肋骨（开胸手术）。因此，术后疼痛较重，手术后恢复缓慢，在某些情况下，还发生了肺炎等严重并发症。然而，现在，除了特殊情况外，使用称为"胸腔镜"的内窥镜，可以尽可能减小伤口进行手术，术后恢复明显加快。对于标准肺癌患者，我们通过两个伤口进行手术：取出"肺叶"的4-5厘米左右的伤口和插入胸腔镜的1.5厘米左右的伤口，当然，我们不切割肋骨。注意在胸腔镜手术中，与常规开胸手术相比，在内窥镜中观察狭窄区域时进行手术的风险会变更大。在当胸腔镜不能充分保证安全性时，我们通过一点一点地扩大一些伤口来安全地进行手术。顺便说一下，手术时间是大约两三个小时，但这取决于肺部的病变及粘连等情况。手术通常出血量多在200毫升以下，需要输血的可能较低。以这种方式进行肺癌手术时，如果没有问题，术后第二天开始行走，如果引流少，胸腔引流管被取出，则出院会较早。出院后，您将定期到门诊就诊，但除非医生特别注意，否则日常生活在三月后没有特别限制。 2.肺癌手术的危险性在进行肺癌手术时，需提前进行血液、肺功能、心电图等检查，目前医学认为合理，以确保手术安全进行。因此，当发现糖尿病等并发症时，原则上希望在手术前在内科治疗并控制此类疾病。然而，当肿瘤突然变大，你必须尽快做手术，而不能等待内科治疗，或肺功能较差，不能预期改善内科治疗，这时手术有时不得不带着一些风险进行。此外，有些合并疾病也可能在手术期间或手术后发展，因为存在身体压力，又如全身麻醉和手术创伤等因素导致。医学现在发展起来，任何疾病都可能被认为是可以发现和治愈的，但现实中许多疾病，如身体一些神经精神异常和无法治愈的疾病，在现代医学中仍然是客观存在的。因此，在全身麻醉和手术的情况下，无论手术前进行多少充分的检查，即使医疗实践没有过失，某些危险也是不可避免的，必须客观面对及理解。手术的危险在手术前由负责的医生反复解释，但各地的统计数据显示，肺癌手术后（30天内）死亡的比率约为1%左右。是否接受手术，不仅要考虑手术的必要性和优点，还要考虑手术的危险，由患者自己及家属共同决定。顺便说一下，如果不做手术而行保守治疗，抗癌药物治疗和放射治疗不仅会损害癌细胞，还会损害身体的正常细胞，因此，即使存在程度差异，副作用也必然发生，也可能导致2-3%的患者死亡。 与肺癌手术相关的主要并发症包括出血、感染、肺漏气（空气从肺缝中泄漏）、心脑血管系统疾病（如心肌梗死、脑梗死和肺梗死）、呼吸系统疾病（如呼吸衰竭）以及全身器官疾病（如肝脏和肾脏）。不可能涵盖所有其他并发症，因此请咨询您的医生了解详情。当这些并发症发生时，我们将咨询相应会诊专家进行综合治疗，但正如我前面提到的，它可能导致死亡，而不是愈合，或留下严重的后遗症。肺部手术后最麻烦的并发症是肺部并发症，称为"急性肺损伤"，通常发生在手术后的几天内。这种并发症的发生频率低于2%，但一旦发展，由于肺部疾病，氧气不能进入身体，需要人工呼吸，在许多情况下，即使治疗，它导致死亡，没有恢复。"急性肺损伤"的明显原因尚不清楚，但认为吸烟与"急性肺损伤"的发生密切相关。预防这种疾病是最重要的，因为"急性肺损伤"在发展时没有有效的治疗方法，因此手术前至少需要一个月的戒烟。当然，有长期吸烟史的患者，即使手术前戒烟，与不吸烟者相比，急性肺损伤发生的频率也更高，但手术前吸烟时发生急性肺损伤的风险非常高，所以一定要戒烟。当然，根据肺癌的进展，您可能需要等待一个月的戒烟期。 3.肺癌手术结果在癌症手术的情况下，癌症在手术后五年内存活，没有复发，可以作为癌症是否治愈的标准。癌症手术五年后存活的患者比例称为"5年生存率（确切地说，5年总存活率"）。当然，癌症在手术五年后可能复发并死亡，但"五年"被用作一个指南。在肺癌的情况下，接受手术的患者的5年生存率低于50%，低于胃癌、结肠癌和乳腺癌。然而，即使说同样的肺癌，它甚至从非常早的时间发展到相当晚，越早手术治愈的可能性就越大。如前所述，肺癌的进展首先根据CT等结果确定（"临床阶段"），手术后用显微镜仔细检查切除的肺和淋巴结，然后再次确定（"病理阶段"）。与"临床阶段"相比，"病理阶段"更准确地反映了癌症的进展，因此手术后治愈的可能性和手术后的其他治疗将基于"病理阶段"。病理阶段IA期是最早的，它对应于肺癌，其病灶小，局部有限，不观察到淋巴结和其他器官的转移，术后5年的存活率为70-80%。随着IB期，II期IIIA期和病期的推进，5年生存率下降，在IIIA期发现纵隔淋巴结转移（N2病例），5年生存率低于30%。即使肺癌的预后是坏的，在I期，特别是在IA期，大约三分之二的手术患者可以治愈，所以你会明白早期发现和早期手术是多么重要。最近，由于CT检查等进展，在IA期发现的肺癌呈上升阶段，在这样的阶段，病灶太小，除了手术之外，无法可靠地诊断肺癌的情况并不少见。为了不为时已晚，耽误病情，虽然病变发现在早期，但诊断尚未能术前完全确定肺癌，建议早期手术治疗切除病变的患者也并不太少见。那么，为什么即使"手术完全完成"，并不是所有的病人都能痊愈（5年生存率为100%）呢？这是因为目前临床医学中对体内少量癌症细胞的存在但尚不能完全确定检测出来，除非癌细胞以亿为单位聚集并产生约1厘米的"肿块"。换句话说，即使癌细胞聚集在几十到几千个癌细胞中，也很难通过CT和FDG-PET等图像测试来检测这一点。因此，即使手术前检查没有发现任何转移，并且手术完全消除，身体中仍然存在无法检测到的"微小"癌症病灶，癌细胞在手术后可能会逐步增殖。然后，当剩余的癌细胞生长并成为一定大小的"肿块"时，手术后被诊断为"复发"。在早期癌症，如病理阶段IA期，这种"微癌病灶"不太可能仍然存在，因此很可能通过手术治愈。另一方面，虽然像IIIA期N2这样的进展型肺癌似乎通过手术完成了治疗，但人们认为，由于"微癌病灶"可能仍然存在，因此多数不太可能治愈。所以手术后的其他治疗（"术后辅助疗法"），特别是化疗（抗癌药物治疗），靶向治疗，免疫治疗或局部放疗等以对抗手术后可能残留的"微癌病灶"，提高手术后的治愈率。此外，即使癌症没有复发，由于其他疾病（如心肌梗死或脑梗死），老年人的寿命也可能缩短，手术后可能会不幸失去生命。因此，一些患者在手术后五年内死亡，可能是手术外其他疾病的原因导致。

1、肺结节是指肺内直径小于3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的肺内阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。2、肺实性结节一般指CT纵隔窗能见到软组织影的病灶，肺窗上看往往显得比较白，密度较高。有时候肺窗上显得密度较高，但纵隔窗上又不明显，很难说到底算磨玻璃结节还是实性结节，应该是界于两者之间的状态，可以称之为异质性结节，本质上与纯实性结节有明显区别,应该注意鉴别。3、肺结节1厘米以下算小结节，5毫米以下算微小结节，大于1厘米，尤其是2厘米以上的实性结节要加警惕。4、体检发现的肺结节大多数为微小实性结节。绝大部分是良性的，但有少数却是腺癌的早期形态。5、肺实性结节如果有以下影像特征则多倾向良性：边缘平直、边界光滑、三角形或四边形、有卫星灶、边缘模糊、长毛刺、与胸膜接触面宽基底、有钙化、若伴空洞则内壁光滑等。胸膜下多发微小实性结节，基本上是良性的。6、肺实性结节如果有以下影像特征则更倾向恶性一些：边缘毛糙有短毛刺、胸膜牵拉或凹陷、密度杂乱不均、分叶征、血管进入、血管弯征、血管异常增粗、空洞时内壁不平整等。四不像的实性病灶容易是恶性，至少要提高警惕。随访不进展的但也不钙化的病灶，不能轻易排除恶性的可能性。7、肺实性结节不论大小均建议有随访，以确定是否具有生长性。随访间隔视病灶大小6周到年度不等。相对来讲，如果是微小结节基本上可年度复查，如果是小结节可3-6个月复查，如果在1厘米以上需要缩短首次复查间隔，当病灶有较大恶性可能，但又不太典型时，需要较短时间（比如6周）先复查一次以确定有无变化，不变的话再逐渐延长随访间隔。个人以为实性结节需要持续随访，因为正常体检也是一年一次，若已经有结节，为什么不每年查一下呢。8、PET-CT对小结节或微小结节价值很有限，但若1厘米以上的结节有一定价值，但个人认为也是良恶性较难界定，影像特征不明确时才酌情考虑选用，如果基本能确定良性或恶性，PET非必需。9、核磁共振对普通肺部实性结节价值不大，当病灶与脊柱邻近，可能来源于神经源性时，更有意义些。10、肺实性结节的穿刺活检是否要做？当病灶较大，要决定是否手术，但无法下定决心时，位置恰当可以考虑，穿刺确定恶性进一步确定尽快手术，良性继续密切随访。但对于小结节，则由于以下原因，个人不推荐：一是病灶小时不容易成功；二是若影像上像恶性，结果假阴性时仍然不放心；三是存在针道种植转移的风险；四是小结节适当随访再定一般风险不会太大。11、小实性病灶如果怀疑早期恶性可能存在，病灶在肺边缘能楔形切除的相对可放宽手术指征；病灶在肺组织中间需要肺叶切除的，则相对要慎重，最好有病理结果，亚厘米小实性结节的如果位置深在则慎重选择直接肺叶切除，因为肺损失代价偏大，可以缩短密切观察间隔时间。12、肺实性结节若恶性，多不是贴壁生长型，更不容易是微浸润或浸润前癌病理病变，多数是中分化的腺泡型、乳头型或低分化的实体型或微乳头型，复发风险明显大于含有磨玻璃成分的浸润性腺癌或微浸润性腺癌。这也是尽早手术的主要原因之一。13、手术方式按目前肺癌治疗指南，实性的结节传统上需肺叶切除加淋巴结清扫，亚肺叶切除只适用于限定条件的病灶（直径小于2厘米且有以下之一：原位腺癌或微浸润性腺癌；倍增时间大于400天；实性成分小于50%）。而肺实性结节基本不符合以上条件，需多数需切肺叶。但个人以为，若术中快速切片能报亚型，若不含高危亚型，而病灶大小又在亚厘米或2厘米以内，含有磨玻璃成分，或者年龄较大，合并症较多较重，在充分知情同意前提下可以酌情考虑亚肺叶切除。若行亚肺叶切除，则应该有淋巴结采样以提供较为全面的信息。14、相对来说，肺多原发癌以磨玻璃样的为多见，实性病灶多原发癌少见，所以临床决策时不一定像肺磨玻璃结节那样经常需要考虑后续可能新的再发结节对机体影响。15、术后随访在肺实性结节中要按肺癌诊疗指南适时随访，视肿瘤大小与亚型，3-6个月不等随访。16、术后辅助治疗与否视病理结果以及基因检测结果来定。若亚厘米实性结节，分化好，淋巴结无转移，按目前指南不需要术后辅助治疗，基因检测与否个人以为并不是必须，用到时再血液检测或转移灶活检更能反映当时情况，如果5年、10年也不复发转移，则失去了意义，且目前检查费用不低。17、对于含高危亚型，但病灶小的实性病灶，比如实体型或微乳头为主型的，大小在1-2厘米之间的浸润性腺癌，术后辅助治疗与否需要参考指南，但具体问题具体分析，需要与患方充分沟通决定。2-3厘米之间实性高危侵润性腺癌结节多数需要辅助药物治疗以减少复发及转移概率。

胸部CT检查是比肺部X光片提供远更多的信息量。您可以更详细地检查肺癌的大小和形状。注意，小病变或早期肺癌很可能不能在X光片上早期发现。 胸部CT检查的检测灵敏度（如果癌症存在，可以正确指出癌症的比例）据说为93.3-94.4%，对于肺癌的检测来说，这是一个极好的方法。然而，诊断小癌症并不容易，如果结节小于6毫米，检测灵敏度将高达70%左右。 X光片和CT检查都是使用X射线的检查。X射线是辐射。X光片对身体的辐射是微量的，但胸部CT检查的医疗暴露明显多于X光片，对人体的不利影响令人担忧。 西弗特（Sv）是辐射对人体影响的单位。数字越高，对人体的影响就越大。胸部X光检查和胸部CT检查的暴露量有各种报告。大致X线暴露量：胸部X光片：0.2mSv胸部CT检查：7.0mSv 胸部X光检查照片的暴露量与乘飞机往返北京和纽约时受到的辐射量大致相同。简单地说，CT检查的曝光量与拍摄35张X光片时一样多，如果多次拍摄，对人体的影响会更加危险。然而，没有明显证据表明CT检查导致人体受损。 由于担心暴露，一些设施使用低剂量CT进行肺癌检查，其辐射剂量比平时低。国外有报道称，一项针对55-74岁吸烟者的研究表明，肺癌死亡率下降了约20%。我们认为，吸烟者和过去吸烟的人可以考虑低剂量CT检查。 使用CT检查时，可能会将造影剂放入血管中进行检查。这很有用，因为CT图像变得更加清晰。由于很少引起造影剂过敏，如果您在滴注造影剂后感觉不适，请立即将症状告知附近的医务人员。皮肤瘙痒、恶心和意识缺失是危险的。此外，由于肾脏功能可能会下降，使用造影剂后，通过输液滴水或多喝水来预防肾功能下降。

对于影像学高度怀疑浸润性肺腺癌的磨玻璃结节，以及随访过程中直径增大或者实性成分增多的磨玻璃结节，积极的外科治疗是必要的。但是，何时进行外科介入，目前还没有定论。原位腺癌和微浸润腺癌患者接受手术切除后，5年总生存率达到或接近100%，而一旦进展至Ⅰ期肺癌，其5年总生存率则降至73%～90%，后续生存率随着分期的增加而逐渐下降。研究发现，>1cm的纯磨玻璃结节病理为浸润性肺腺癌的几率显著升高。因此，病理学的原位癌、微浸润腺癌和贴壁亚型为主的浸润性腺癌阶段、影像学表现为<3cm的纯磨玻璃结节和异质性磨玻璃结节，是外科手术介入的最佳时机，患者能够获得最佳的治疗效果。