章爱斌医生的科普号

NCCN指南提示胰腺癌需要检测的生物标志物NCCN指南中的表述为：考虑检测潜在的体细胞驱动突变，包括但不限于：基因融合突变[ALK,NRG1,NTRK,ROS1,FGFR2,RET]，突变(一般包括点突变和缺失插入突变)[BRAF,BRCA1/2,KRAS,和PALB2]，扩增[HER2]，MSI，dMMR或TMB。NCCN指南中与治疗相关的生物标志物1，BRAFV600E突变推荐达拉非尼+曲美替尼；2，NTRK融合推荐恩曲替尼，拉罗替尼和瑞普替尼；3，MSI-H,dMMR和TMB-H推荐帕博利珠单抗；MSI-H,dMMR推荐Dostarlimab-gxly(多塔利单抗)；TMB-H推荐纳武利尤单抗+伊匹木单抗；4，RET融合推荐塞普替尼；5，BRCA1/2突变推荐FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX和吉西他滨+顺铂；6，胚系BRCA1/2突变推荐奥拉帕利；7，胚系或体细胞BRAC1/2或PALB2突变推荐Rucaparib(卢卡帕利)；8，KRASG12C突变推荐Sotorasib和Adagrasib；9，FGFR突变推荐厄达替尼；10，HER2阳性(IHC3+或2+且FISH阳性)推荐德曲妥珠单抗；

对于转移性胰腺癌，标准的一线系统性治疗方案为FOLFIRINOX或吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇。一部分病人因为治疗后疾病进展，或者不能耐受的化疗副作用，而面临二线治疗的选择。尚无临床试验证实FOLFIRINOX方案治疗失败后的二线治疗能够带来生存获益。一项来自法国多中心的三期随机对照试验比较了吉西他滨联合紫杉醇或吉西他滨单药作为二线治疗的疗效。研究纳入了来自31家中心的211位患者，在FOLFIRINOX方案失败或不能耐受FOLFIRINOX方案后，分别接受吉西他滨联合紫杉醇或吉西他滨单药的治疗方案。主要终点为总生存期（OS），次要终点为无进展生存期（PFS）、客观反应率（ORR）和安全性。结果显示，吉西他滨联合紫杉醇组和吉西他滨单药组的中位OS分别为6.4个月和5.9个月，无统计学差异（P=0.4095）。在中位PFS方面，吉西他滨联合紫杉醇组（3.1个月）要优于吉西他滨单药组（2.0个月），差异有统计学意义（P=0.0067）。此外，吉西他滨联合紫杉醇组的ORR（19%）也要优于吉西他滨单药组（5%）。与此同时，吉西他滨联合紫杉醇组的三四级不良反应（58%）高于吉西他滨单药组（27%），分别有17%和3%的患者因不良反应而终止治疗。值得注意的是，吉西他滨联合紫杉醇组和吉西他滨单药组分别有32%和47%的患者接受了三线治疗。该研究说明，在FOLFIRINOX方案之后的二线治疗中，吉西他滨联合紫杉醇相较于吉西他滨单药虽无总生存期的提高，但可延长无进展生存期，提高客观缓解率。吉西他滨联合紫杉醇相较于吉西他滨单药未能带来总生存期的获益归因于三线治疗方案的不平衡以及单药组三线方案有23%使用了紫杉醇类。目前，对于转移性胰腺癌的二三线治疗，并无标准。NCCN指南中对于转移性胰腺癌二线治疗，推荐对于微卫星不稳定、肿瘤突变负荷高的患者采用帕博利珠单抗治疗，有NTRK基因融合突变的患者采用拉罗替尼治疗。而对于一线采用FOLFIRINOX方案的患者，二线方案建议含吉西他滨的方案。此次ESMO公布的这项研究揭示，在转移性胰腺癌行FOLFIRINOX方案失败之后的二线治疗，吉西他滨联合紫杉醇相较于吉西他滨单药虽无总生存期的延长，但可延长无进展生存期，提高客观缓解率。未来还需要开发更多的新药和开展更多的研究以解决转移性胰腺癌二三线治疗的困境。

吉西他滨和顺铂联合度伐利尤单抗目前是转移性胆管癌采用一线治疗。FOLFOX是二线治疗方案，其益处有限。随着靶向特定突变、基因扩增或基因重排的活性药物的出现，转移性胆管癌患者二代测序成为必须实施的检查。韩国首尔蔚山大学医学院Hyung等报道了一项临床试验(NIFTY)的研究结果。NIFTY试验是一项随机、多中心、开放标签的Ⅱb期临床试验，于2018年9月5日至2021年12月31日在韩国的5个三级转诊中心进行。入组患者标准为：晚期BTC患者在接受一线吉西他滨联合顺铂治疗时疾病进展，且根据实体瘤疗效评价标准1.1版至少有1个可测量的病灶。数据分析于2022年5月9日完成。患者被按照1︰1的比例随机分配入组接受脂质体伊立替康(nal-IRI)联合氟尿嘧啶(FU)和亚叶酸(LV)治疗或者单纯FU/LV治疗。患者接受治疗直至疾病进展或出现不可接受的毒性反应。主要终点为根据盲法独立中心评估的PFS。次要终点为研究人员评估的PFS、总生存期和客观缓解率。178例患者(女性75例，中位年龄为64岁，IQR为38~84岁)被随机分配，174例患者被纳入全分析集(nal-IRI联合FU/LV组88例，FU/LV单独组86例)。在174例患者中，57%患者的原发灶在肝外或胆囊，64%的患者在接受不到6个月吉西他滨和顺铂治疗后出现疾病进展，71%的患者出现肝转移。在中位33.2个月随访时，根据盲法独立中心评估的结果，nal-IRI联合FU/LV组的中位无进展生存期（主要终点）为4.2个月，而对照组为1.7个月（风险比，0.61；P=0.004）。nal-IRI联合FU/LV组的中位总生存期也超过对照组（8.6个月vs.5.3个月；HR，0.68；P=0.02），前者的客观缓解率也较高（12.5%vs.3.5%；P=0.04）。NIFTY试验的这些最新结果证实了脂质体伊立替康联合5-FU在二线治疗中的显著活性，并且其结果优于FOLFOX。基于5-FU/伊立替康的疗法现在被视为胆管癌的二线治疗方案。

在我国，肝癌整体5年生存率不到20%。究其原因，一方面，肝癌是一种容易复发转移的疾病，即使是早期能够接受根治性手术的患者，其3年内复发率达50%，术后5年复发率＞70%。另一方面，我国肝癌患者多在中晚期确诊，病情进展快，患者生存时间短。这都是导致肝癌患者5年生存率低的重要原因。降低肝癌患者术后复发率，对提高5年生存率至关重要。因此，在肝癌患者接受治疗之后，医生都会要求定期复查，那么，肝癌术后如何科学地接受复查呢？肝癌术后应多久复查一次？一般情况下，建议患者术后前3个月内每个月复查1次，如结果提示肿瘤无复发及新发灶，之后则每间隔3个月复查1次。如果术后2年均无复发转移，复查间隔时间可延长，频率每3-6个月一次即可。超过5年的，若均无复发转移的，可认为是临床意义上的治愈，肝癌再复发的几率降低，复查时间可延长为每年一次。复查应做的项目有哪些？1、影像学检查。超声检查是肝癌复发的首选监测手段，但超声检查对分期较早的复发性肝癌检出效果尚不理想，敏感度为63%。因此，术后2年之内，除了超声检查以外，还应每3个月复查1次增强（注意是增强，很多患者任意做了普通影像检查，参考价值大打折扣。）CT或MRI、胸部平片或CT平扫。另外，当怀疑复发时应及时行增强CT或MRI检查，尤其是增强MRI，对疑有肝外转移者行骨扫描或正电子发射计算机断层显像（PET-CT）。2、肝癌血清标志物。甲胎蛋白（AFP）是最重要的血清标志物，AFP正常值上限一般为20ug/L。复查的患者，甲胎蛋白水平不能和正常人相比，应该和上次检查结果相比。如，上次甲胎蛋白水平为200ug/L，这次为150ug/L，虽然仍高于正常值，但还是具有积极意义。此外，除AFP之外的血清标记物如AFP异质体（AFP-L3）、PIVKA-II、CTC、cfDNA、7个microRNA等也可用于肝癌复发监测。但目前医院中最为常用的还是AFP。3、血常规检查。主要项目包括红细胞、血红蛋白、白细胞、白细胞分类计数及血小板等，是一项基础性的检查。这些指标对于观察患者的自身耐受情况、治疗效果、用药或停药、继续治疗或停止治疗、疾病复发或痊愈有着重要的指导意义。4、肝功能检查。反映肝实质损害的指标：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）；反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标：总胆红素（TBil）、直间接胆红素、尿胆红素、尿胆原、血胆汁酸（TBA）、γ—谷氨酰转肽酶（γ—GT）及碱性磷酸酶（ALP）等；反映肝脏合成功能的指标：白蛋白、前白蛋白、胆碱脂酶及凝血酶原时间和活动度等；反映肝纤维化的指标：Ⅲ型前胶原（PⅢP）、Ⅳ型胶原透明质酸（HA）、层连蛋白（LN）等。这些指标反映了患者目前的肝脏耐受情况，医生可以从中判断患者的身体问题，为下一步的诊疗措施提供依据。5、肝炎病毒学检查。我国肝癌患者中，80%由HBV感染引起，肝癌术后，如果乙肝病毒载量过高，会影响肝脏的正常功能，影响治疗效果，还容易导致肿瘤的复发，而抗病毒治疗能显著降低HBV相关性肝癌的病死率和复发率。因此对于有病毒性肝炎史的患者，需要定期复查肝炎病毒。

肝癌作为一种高发病率和致死率极高的癌症，给患者和家属带来了沉重的负担。最近，HIMALAYA(NCT03298451)Ⅲ期试验的成功引领了一项重大突破，为患者带来了针对肝癌治疗的“雷管组合”双免疫治疗方案。什么是“雷管组合”？“雷管组合”包括两种药物，一种是替昔木单抗，是一种特异的CTLA-4抗体，另一种是国内获批上市的度伐利尤单抗，是一种特异的PD-L1抗体。这一联合疗法也被称为STRIDE方案，其创新之处在于采用了作为“雷管”的单次高剂量CTLA-4抗体，与作为“炸药”的度伐利尤单抗共同使用。这个联合疗法的关键在于强烈刺激T细胞克隆，解除T细胞的免疫抑制状态，从而激发患者自身免疫系统对肝癌的攻击，迅速清除恶性肿瘤细胞。“雷管组合”最大的亮点在于：这一疗法在尽量减少毒副作用的同时，最大限度地改善了患者的生存机会，提高了长期生存率。根据2022年肝癌的亚洲人群的分析数据，STRIDE方案在晚期肝癌人群中的中位生存时间达到了惊人的29.4个月，创下了亚洲人群生存之最，患者的死亡风险足足降低了56%。“雷管组合”海外已获批准FDA批准替昔木单抗联合度伐利尤单抗治疗不可切除的肝细胞癌是一项重大的里程碑。根据HIMALAYA试验的数据，STRIDE方案在HCC全部地区的患者中取得了显著的治疗效果，中位生存期延长至16.5个月。在接受STRIDE方案治疗的患者中，约有25.2%的患者在为期四年的随访后仍然存活，而接受索拉非尼治疗的患者中，这一比例仅为15.1%。这一对比强烈显示了STRIDE方案在肝癌治疗中的显著潜力。“雷管组合”相较其它药物有哪些优势？在“雷管组合”批准之前，医学界普遍认为同时使用两种免疫检查点抑制剂可能会导致较大的毒副反应。然而，FDA的批准消除了这一担忧，STRIDE方案相对于其他方案显示出显著改善的疗效，并且患者耐受性良好。从患者的角度看，这种治疗方案更加便捷——作为“雷管”的CTLA-4抗体活性非常强大，只需注射一次即可使T细胞激活。而作为“炸药”的度伐利尤单抗也只需要每月一次。这使患者可以更好地安排自己的生活，无需频繁前往医院接受治疗或用药。数据转载自互联网。文章观点仅作为医学知识普及，不构成医疗建议

2024年4月19日，美国国立综合癌症网络（NCCN）对胆道癌治疗指南进行了更新，添加德曲妥珠单抗（DS8201，Enhertu）用于HER2阳性（IHC3+）胆道癌后线治疗。HER2阳性胆道癌HER2是一种酪氨酸激酶受体生长促进蛋白，表达于全身各种组织细胞表面，参与正常细胞生长。在某些癌症中，HER2发生过表达或激活突变。HER2蛋白过表达可能是HER2基因扩增的结果，并且通常与侵袭性疾病和不良预后相关。HER2靶向疗法用于治疗乳腺癌、胃癌、肺癌和结直肠癌多年，尽管HER2在包括胆道肿瘤在内的实体肿瘤中表达，但并未进行常规检测，因此，可用的文献有限。根据既往数据，约5%-20%的胆管癌和15%-30%的胆囊癌存在HER2过表达或通路激活。NCCN指南针对HER2阳性胆道癌患者后线推荐了3种治疗方案，分别为德曲妥珠单抗（IHC3+）、曲妥珠单抗+帕妥珠单抗、Tucatinib+曲妥珠单抗，对应的研究分别为DESTINY-PanTumor02、MyPathway、SGNTUC-019，整体ORR在23%-46.7%。HER2阳性检测和靶向治疗目前NCCN指南建议胆囊癌、肝内胆管癌、肝外胆管癌中进行HER2过表达或扩增的检测，针对HER2过表达或扩增的常用检测方法主要有IHC、FISH、NGS等，从以上3项研究使用的检测方法来看，IHC、FISH和NGS检测方法都有使用，其中IHC和FISH的判定标准主要参考ASCO/CAP胃癌评分指南（MyPathway也参考了乳腺癌评分指南）。值得注意的是，德曲妥珠单抗推荐IHC3+的患者使用，所以若考虑使用该药物，HER2阳性的检测优先使用IHC进行检测。

胆道系统肿瘤术后辅助治疗一直缺乏公认的标准方案，2017-2019年三个Ⅲ期随机临床试验（PRODIGE-12/ACCORD-18、BCAT、BILCAP）的结果，只有BILCAP试验结果显示辅助治疗存在生存获益。该研究结果于2017年ASCO年会公布后，2019年获得ASCO指南推荐。2019年PRODIGE-12/ACCORD-18研究结果公布，该研究将GEMOX方案作为胆道系统肿瘤术后辅助治疗方案进行研究，分为试验组和观察组。两组的中位无复发生存期（RFS）为30.4个月和18.5个月（HR0.88，P=0.48）；中位总生存期（OS）为75.8个月和50.8个月（HR1.08，P=0.74），差异无统计学意义。另一项日本的BCAT研究采用的是吉西他滨单药作为术后辅助治疗方案对比观察组。两组的中位OS（吉西他滨组vs.观察组：62.3个月vs.63.8个月；HR1.01，P=0.964）和中位RFS（吉西他滨组vs.观察组：36.0个月vs.39.9个月；HR0.93，P=0.693），差异均无统计学意义。上述两个研究并未使患者取得生存获益，且由于化疗毒副作用显著增加，因此并未获得指南推荐。BILCAP研究填补了胆道系统肿瘤术后辅助治疗领域的空白。该研究平均随访时间为60个月。卡培他滨组的中位总生存期（OS）为51.1个月，观察组为36.4个月。卡培他滨组中位无复发生存期（RFS）为24.4个月，观察组为17.5个月。相比观察组，卡培他滨辅助治疗的OS、RFS均有显著延长且卡培他滨组具有良好的耐受性，无化疗相关死亡，55%的试验人群完成了8个周期的足量化疗。近年来随着早诊及外科技术的进步与发展，使得更多胆道系统肿瘤患者获得根治性手术切除的机会，而术后是否需要辅助治疗这一问题迟迟未得到验证解决。BILCAP研究填补了胆道系统肿瘤术后辅助治疗的空白，解答了术后辅助治疗能否获益以及术后辅助治疗方案选择等重大难题。

胆管癌是一类起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，根据其解剖部位可分为肝内胆管癌、肝门部胆管癌和肝外胆管癌。胆管癌病因复杂、起病隐匿、症状不典型，大多数患者确诊时往往已处于局部晚期或发生远处转移。因此胆管癌治疗相对困难，临床预后差。超过80%的患者在确诊后1年内死亡，5年生存率仅约5%左右。手术是唯一可以根治胆管癌的治疗手段，但要考虑肿瘤是否侵犯周围血管和淋巴结。事实上仅有约10%的患者归属于早期肿瘤而能够接受根治性手术切除。对于不能手术的局部晚期或伴有远处转移的胆管癌，维持性化疗是其主要的治疗方式。胆管癌传统的化疗方案是GP方案，即“吉西他滨+顺铂”的联合用药方案。因为顺铂有肾毒性方面的担忧，可以将顺铂更换为奥沙利铂，称之为GEMOX方案，疗效相似。随着免疫药物来到肝胆肿瘤的临床治疗，免疫治疗已被证实可以明确延长胆管癌病人的总体生存期。TOPAZ-1研究结果证实了在吉西他滨+顺铂联合化疗的基础上，增加PD-L1抗体（度伐利尤单抗，商品名英飞凡）治疗，可以进一步增加疗效。因此目前普遍的一线治疗选择应该是“GP方案+度伐利尤单抗”联合治疗。另外，在上述的方案的基础上联合使用小分子靶向药物仑伐替尼，被证实可以更好的控制肿瘤，但尚需要一个大型的随机对照研究来证实这个方案的对患者总体生存率的疗效以及安全性。对于体力情况足够好的患者，也可以尝试“GP化疗+仑伐替尼+PD-1抗体免疫治疗”这样高强度的治疗方案。如果一线治疗效果不好，可以考虑做基因检测或者分别检测几个有意义的靶点，对于胆道肿瘤而言，目前有意义的靶点分别是：•微卫星不稳定/错配修复基因缺陷，可以单独使用PD-1/PD-L1抗体；•FGFR2融合或重排，可以使用培米替尼（pemigatinib）。试验结果显示，在携带FGFR2基因融合或重排的患者中，pemigatinib的单药治疗使患者达到35.5%的客观缓解率（ORR），中位持续缓解时间（DOR）达到7.5个月，中位总生存期（OS）为21.1个月（数据截止时，OS尚不成熟，14.8～未达到）。•HER2扩增或者高表达：胆囊癌和肝外胆管癌的HER-2阳性比例可以达到10-20%，因此HER2是这些肿瘤治疗的重要靶点。近年来相继有多项研究证明在吉西他滨和含铂化疗中加入抗HER2单抗或是可行的。2023年11月JCO在线发表的TAB试验研究结果显示，晚期胆管癌病人接受GP方案化疗联合HER2单抗曲妥珠治疗，中位OS为9.96个月（95%CI：9.25-10.66），6个月OS率和12个月OS率分别为81.1%（95%CI：72.9-90.3）和39.1%（95%CI：27.3-0.9）。与HER2阳性胆道癌治疗的历史数据相比，GP联合曲妥珠单抗改善了PFS的主要终点，在这部分患者中展现出良好的抗肿瘤活性。•IDH1突变，可以使用Tibsovo（艾伏尼布，ivosidenib片剂）。最新试验结果显示，与安慰剂组相比，Tibsovo治疗组达到无进展生存期（PFS）的主要终点，将患者疾病进展或死亡风险降低63%。此外，Tibsovo也改善了患者的总生存期（OS）。Tibsovo治疗组中位OS为10.3个月，安慰剂组中位OS为7.5个月。

对于不能手术治疗的肝癌或者胆管癌（包括肝内胆管癌、胆囊癌、肝外胆管癌）病人，免疫治疗已然成为这些病人药物治疗的主要策略。有越来越多的肝癌或胆道肿瘤病人正在接受PD-1/PD-L1抗体治疗。目前多种PD-1/PD-L1抗体已经获批了肝细胞癌的适应证，还有一些PD-1/PD-L1药物在胆管癌的大型临床研究中显示出了良好的治疗作用。PD-1抗体可以为肿瘤病人带来独特的治疗作用，但是它的副作用也不能小觑。在一个正常的免疫环境种，我们的T淋巴细胞可以识别异常的细胞，包括肿瘤细胞，从而实现对肿瘤细胞的打击，而对正常的细胞保持惰性状态。但是在肿瘤的病人的免疫环境中，这种T淋巴细胞对肿瘤细胞的识别机制被破坏，T淋巴细胞对肿瘤细胞实施打击的作用位点被屏蔽。PD-1/PD-L1抗体的治疗机理在于预先封闭肿瘤细胞或者T细胞可能被屏蔽的位点，重新激活T淋巴细胞识别和打击肿瘤细胞的活性。对于极少数的病人来说，PD-1/PD-L1抗体的应用可能过度的激发了T淋巴细胞的活性，从而使T淋巴细胞不能识别正常细胞，不能保持对正常细胞的惰性，而错误的发动了对正常细胞的打击，从而带来副作用。尽管这样的副作用的发生率很低，但是一旦发生，由于PD-1/PD-L1效用的长效性和拖尾效应，可能带来难以治疗的副作用。因此，在治疗过程中，医生和病人都不能掉以轻心。※肝功能损伤。由于PD-1/PD-L1的免疫靶点的屏蔽作用，T淋巴细胞错误的对正常的肝细胞实施了打击，造成了免疫性的肝炎。免疫性肝功能损伤初起时往往没有明显的症状，主要表现为肝功能化验时肝脏转氨酶的升高。肝功能损伤也可以进展到很严重的地步，出现了黄疸、腹水等严重症状。所以每次在治疗前，我们都要求病人化验肝功能，确定了肝功能没有问题，才能继续用药。※甲状腺功能亢进或者减低。免疫治疗带来的甲状腺功能异常同样是由于T细胞对甲状腺细胞的错误打击导致的。在疾病初期，甲状腺被免疫细胞破坏，甲状腺素释放到血液里，可以引起甲状腺功能亢进的表现。大部分病人在这个时期没什么特殊症状。甲状腺被破坏到一定程度，病人就会表现出甲状腺功能减低，可能会出现乏力、厌食等表现，这时候需要检测血甲状腺素，如果甲状腺素水平明显降低，需要补充优甲乐。※心肌炎。这个副作用的发生率非常低，但一旦发生，后果可能非常严重。心肌炎同样是由于T细胞对心肌细胞的错误打击造成的。免疫性心肌炎病人早期并没有明显的症状，如果病人刚好在复查周期内，医生可以发现病人心肌酶的异常升高，到后期，由于大量的心肌细胞被破坏，正常的心功能难以维持，病人出现了胸闷、心慌、气急等症状，这时候治疗已经很困难了，甚至可以导致死亡。文献报道，免疫性心肌炎的死亡率甚至达到了近一半。因此在治疗过程中我们要求病人反复的做“心肌酶谱”的检查，一旦出现了心肌炎的早期表现，需要及时停药、及早使用激素治疗。※肺炎。肺泡细胞同样是免疫细胞错误打击的目标。免疫性肺炎病人早期会出现胸闷、气急的症状，需要做一个胸部CT，排除是不是有免疫相关性肺炎。似出现了这个副作用的话，需要求助有经验的专科医生。※肠炎。主要表现为腹泻。由于肠粘膜细胞数量多分布面积广，所以一旦被免疫细胞破坏，可以引起严重的肠道功能紊乱，主要表现为腹泻或者便血。而且由于肠道微生态的复杂性，免疫机制更加复杂，治疗会更加困难。总体而言，与传统化疗和靶向治疗相比，PD-1/PD-L1抗体治疗的副作用发生率要低很多，但是一旦发生，就可能带来严重的后果。因此在治疗初起时我们会更谨慎的推荐使用PD-1/PD-L1抗体。在治疗过程中，我们会严密的监测病人各种消化腺体，内分泌腺体功能的变化，以期早期发现和早期治疗PD-1/PD-L1抗体带来的副作用。

肝脏是一个血供非常丰富的器官，同时由于肝脏独特的毛细血管滤网的作用，肝脏是恶性肿瘤血行转移最常见的器官，尤其是对于消化道的肿瘤。除了结肠癌，直肠癌，胃癌这些消化道肿瘤，其他的肿瘤如肺癌，乳腺癌，也可以出现肝脏转移。按照朴素的看法，发生了肝转移的病人往往意味着出现了肿瘤晚期，不适合做手术治疗了。但随着对肿瘤的认识的进步，我们认识到有一些肿瘤即便发生了肝转移后，仍然值得做手术治疗，仍然可以延长病人的生存期，甚至可能获得根治的机会。 结直肠癌肝转移肝脏是结肠癌和直肠癌除了淋巴结以外最主要的转移部位。外文文献报道结直肠癌病人大概25%的病人在诊断的时候已经发现了肝脏转移，25%的病人会在手术后的病程中发生肝脏转移。无论是同时性的肝转移（指诊断结肠癌的同时或者治疗后6个月内发生的转移），还是异时性的肝转移（指诊断或者治疗结肠癌后6个月以上发生的转移），只要手术治疗在技术上是可行的，手术治疗一定是首选的治疗手段，区分在于是否需要根据一些复发风险因素来进行手术前的辅助治疗。结直肠癌肝转移复发风险评分（CRS）的包括5个参数：原发肿瘤淋巴结阳性，同时性转移或异时性转移距离原发灶手术时间＜12个月，肝转移肿瘤数目＞1个，术前CEA水平＞200ng/ml和转移肿瘤最大直径＞5cm，每个项目为1分。0-2分为CRS低评分，3-5分为CRS高评分。对于CRS低评分的病人，手术是第一位考虑的治疗手段。CRS评分越高，手术后复发的风险越大，围手术期化疗就越有必要。 神经内分泌肿瘤肝转移肝脏是神经内分泌肿瘤最常见的转移部位，出现肝转移后，肿瘤的进展速度加快，高的肿瘤负荷会影响肝脏的正常的功能，一部分病人甚至会由原来的无功能状态转变为功能性的肿瘤，因此神经内分泌肿瘤的肝转移的治疗显得尤为重要。欧洲神经内分泌肿瘤学会指南将肝转移分为三类：1，简单型：占20-25%，表现为肝转移局限于一个肝叶或相邻两个可完整切除的肝脏节段；2，复杂型：占10-15%，多表现为一侧肝叶较大的肿瘤灶，伴对侧肝叶多发较小的子灶；3，弥漫型：占60-70%，表现为肝脏弥漫多发转移灶。不同类型肝转移反应了患者类型肝转移反应了患者肝脏肿瘤负荷，同时也是影响患者治疗方案选择的关键因素。对于简单型的肝转移，手术治疗无疑是病人获得根治的最好的途径。对于复杂型的肝转移，手术切除应该审慎的考虑。有研究显示，对于一部分患者，如果通过适当的治疗，能够缩小转移病灶的范围，即使是减瘤的手术，也可以让这样病人获益。当然，如果能把病灶全部切除，那病人的获益会更多。而对于弥漫型的肝转移病灶，往往已不适合手术切除，要更多的考虑药物治疗。  非结直肠非神经内分泌肿瘤肝转移除了以上的两种情况，还有所谓的“非结直肠非神经内分泌肿瘤肝转移”（NCNNLM）。这一类转移病灶是否需要手术切除是一个非常复杂的问题，治疗也因人而异。多数情况下胃癌、乳腺癌、肺癌、鼻咽癌、黑色素瘤、口腔癌、子宫内膜癌或卵巢癌等肿瘤转移到了肝脏，不建议手术切除，但有一些情况例外。•      如果这些肿瘤只发生了肝转移，没有转移到其他器官，并且肝内的转移灶在位置和体积上是可以切除的，或者肝内多发的大负荷的转移病灶经过有效的治疗后转变成可以手术的病灶，也应该考虑手术切除。对于后一种情况，初起有效的治疗在长时间治疗之后可能会出现耐药。在合适的时间点切除这些病灶，手术后继续使用药物治疗，可以帮助患者获得无瘤生存的机会•      还有一些情况，这些肿瘤已经发生了全身多处转移，例如同时转移到了肺部和肝脏，其他的病灶都是可控的，只有肝内的转移灶通过非手术的治疗方法不可控，此时也应该考虑手术切除肝内的病灶。 总的来说，肝脏转移病灶是否适合手术切除，取决于原发肿瘤的类型、肝内转移的范围，全身转移的程度，以及对药物治疗的反应等等。手术治疗在不同的场合对这些转移病灶的根治或者姑息性治疗起着无可替代的作用。