刘帅帅医生的科普号

孩子得了肺炎，大夫说得做支气管镜，但很多家长担心孩子受罪，支气管镜检查费用又高，就拿不定主意到底要不要做。我们医院是国内儿科支气管镜技术最先进的医院之一，我已独立完成了2500余例支气管镜检查，希望我的科普对家长们有所帮助。儿科支气管镜技术是在麻醉下，一般经鼻腔或喉罩进镜，深达叶、段甚至亚段、亚亚段支气管，直观、动态地观察气道结构及病变情况，还可以通过工作孔道进行灌洗、钳夹、刷检、球囊扩张、冷热消融等治疗。因为是麻醉状态，所以术中孩子一般不会感到疼痛。支气管镜技术对肺炎患儿的价值主要在于： 1. 鉴别诊断。支气管异物、支气管结核、气道肿瘤等疾病也可以引起阻塞性肺炎、肺不张、肺气肿等。尤其是支气管异物，1-3岁是高发年龄。如果孩子得肺炎前有吃东西呛咳的表现，一定要注意排除异物，而支气管镜检查是最可靠的办法。 2. 评估病情。对于肺炎的患儿，支气管镜检查可以直观地判断病变范围，有没有黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡等，管腔内分泌物多不多，是否黏稠，灌洗液颜色是否浑浊，有没有管腔变形、狭窄、闭锁等。这对于评估患儿肺炎轻重、治疗方案是否需要调整、疗程大概多久、以后大概能恢复到什么程度都非常有帮助。 3. 查找病原。支气管镜检查可以在病变最严重的部位留取肺泡灌洗液、刷检取材，进行病原学检查，指导进一步的抗感染治疗。 4. 清理气道。肺炎严重时会产生大量分泌物，有的特别黏稠，像栓子一样把气道堵得结结实实的，孩子根本不可能咳出来，时间久了以后就会引起气道变形、狭窄甚至闭锁，继发闭塞性支气管炎、支气管扩张等，影响远期肺功能，如果这些部位反复感染，有的最后没办法只能外科切除。这种情况最适合积极做支气管镜，可以通过钳夹、灌洗清理气道分泌物，有效促进病情恢复。 5. 局部用药。有些患儿肺炎很重，如果做增强CT就会发现局部肺组织缺血甚至坏死。要知道不管是口服还是静脉用药，都需要经血液循环到达病变部位才能发挥作用。如果病变肺组织缺血，那么到达病变部位的药物也少，就不能很好地发挥作用。而做支气管镜时可以直接把抗生素或化痰药在病变部位灌洗、保留，有效提高病变部位的药物浓度，增强药物疗效。如果孩子得的是支气管肺炎，或者只有部分肺实变，可以先经验性用药，病情好转的话就先不用做支气管镜了。如果是大叶性肺炎，实变面积大，临床症状体征重或查血炎症指标明显升高，或者CT上已经出现肺不张，那建议一定积极进行支气管镜检查。如果孩子病史长了，怀疑真菌、结核等特殊感染，或者肺炎重，病灶广泛，即使CT上没有大面积肺实变或肺不张，也建议积极支气管镜检查，这时最主要的目的是帮助查找病原。刘帅帅 主治医师山东大学齐鲁儿童医院 呼吸介入科2019-10-25

临床上经常遇到反复咳嗽、喘息的患儿，往往被诊断为肺炎，但有一些病情总是反复，那就得警惕有别的问题了。给大家讲个真实的病例。淘淘是个1岁10月的小男孩，反复咳嗽、喘息1月余，间断发热6天。先后去过3安排了肺CT检查，CT提示右中间支气管远端管腔闭塞，管腔及周围有软组织密度灶，右肺下叶部分肺不张、局部缺血、支气管扩张。是重症肺炎引起的痰栓堵塞？还是支气管异物？或者是结核？肿瘤？我们抓紧安排了支气管镜，进镜之后就发现右中间支气管堵着一个花生碎块，终于明确病因了！异物倒是很顺利地钳夹取出来了，但是远端各个气道里全是脓性分泌物，还有一些管腔管腔近端扩张，远端狭窄。后来淘淘又输了一星期的头孢，基本上不咳嗽了，复查CT病变有好转，但复查支气管镜右下叶部分支气管还是扩张、狭窄。因为时间太长了，结构破坏比较严重，以后也很难恢复正常了。支气管异物在儿童很常见，尤其是1-3岁的小孩子。小孩子喜欢把东西往嘴里放，因为呼吸吞咽不够协调，容易呛到气管里，尤其是孩子嘴里含着东西时哭闹、大笑，更容易呛。那什么东西最容易呛呢？我们每年都要取200余例的支气管异物，发现最常见的是花生，其次是瓜子、核桃之类。所以，如果家里有3岁以下的小孩子，一定不要给孩子吃这些东西，甚至家里都不要有，至少应该放在孩子够不到的地方。支气管异物造成的悲剧经常发生。异物如果比较大，卡在声门或主气道，可以引起窒息，临床每年都会遇到因为异物窒息造成脑缺氧损伤甚至死亡的病例。即使异物不大，但只要停留在气道里不出来，就容易继发感染、肉芽增生，孩子反复咳嗽，有时还会伴有喘息、发热，时间越长危害越大，可以引起阻塞性肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺毁损，即使有朝一日异物取出来了，破坏的肺组织也可能难以恢复，最后有的孩子没办法只能外科手术切掉。所以，如果孩子吃固体东西（尤其是花生、瓜子之类）时出现呛咳，一定要重视，及时就医。如果孩子反复咳嗽、喘息，怎么治疗都好不彻底，一定要警惕支气管异物的可能，不要觉得没见孩子呛过就认为不可能有异物，临床上确实有相当一部分家长像淘淘的父母一样，根本不知道孩子什么时候呛进去的。对于异物的诊断，胸片+透视只适用于一部分体积大的异物。肺CT更好，基本上90%以上的异物都可以看出来，但也有漏的，异物比较小或者花生皮、虾皮之类的异物（都是我们真实的病例），或者在气道里来回跑的异物，CT都可能看不出来。这时就需要用到支气管镜了。目前儿科常用的细支气管镜外径2.8mm，对异物的诊断率几乎是100%，也有外径4.0mm的支气管镜，可以用来取异物。当然，取异物是一个高难度的活，风险就在瞬间，如果没有一支非常专业、配合默契的医疗+护理+麻醉团队，还是不要轻易去尝试。

慢性咳嗽是呼吸科门诊最常遇到的疾病之一，很多家长带着孩子四处求医，反复打针吃药，就是不见好，十分苦恼。作为全国最好的儿童支气管镜诊疗中心，我们科室收治了很多慢性咳嗽的患儿，借助支气管镜这一介入武器，我们得以从气道内部直观地观察病变，因此对于慢性咳嗽也认识得更深入。咳嗽超过4周就算是慢性咳嗽了，原因有很多，但概括起来最常见的就是以下六大类：一、过敏相关性咳嗽：包括（1）咳嗽变异性哮喘；（2）非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎；（3）过敏性咳嗽等。这类咳嗽的患儿常常是过敏体质，布地奈德和沙丁胺醇等药物雾化吸入，以及口服孟鲁司特钠、丙卡特罗等常可缓解。二、上气道咳嗽综合征：包括各种鼻炎（尤其是过敏性鼻炎），鼻窦炎，咽炎，扁桃体、腺样体肥大等。这类咳嗽很常见，但容易被误诊，病因是上气道病变刺激咽喉部引起咳嗽，而不在气管和肺部。三、感染相关性咳嗽：包括（1）感染后咳嗽（可以不用治疗）；（2）反复呼吸道感染（常是病毒和细菌）；（3）慢性感染性咳嗽：包括支原体/衣原体，细菌（如百日咳，迁延性细菌性支气管炎，耐药菌感染），真菌，结核等。这类咳嗽除了和护理不周、免疫力低有关外，更多是因为没有规范抗感染治疗。四、咽喉反流和胃食管反流：不少见，也容易被忽略。孩子咳嗽常常发生在夜间和进食后，尤其是辛辣、油腻食物和碳酸饮料等。五、心因性咳嗽：主要见于大孩子，白天咳嗽，越关注他越咳嗽，集中注意力或者睡觉时一声也不咳。这个得看心理科。六、器质性病变：包括（1）气道内病变：异物、结核、肿瘤等；（2）管壁病变：气管食管瘘，气管支气管软化或狭窄；（3）气道外病变：心脏病，大血管畸形，纵隔占位性病变（结核、肿瘤、支气管源性肺囊肿等）；（4）肺部病变：间质性肺炎。这一类咳嗽是最让人担心的，后果比较严重的，如果不解除病因，咳嗽绝对好不了。慢性咳嗽的孩子，自始至终都得想着这一类病因，要么一开始就做个肺CT排查一下，要么按照别的原因治疗咳嗽还是不见好时一定要做肺CT，甚至进一步做支气管镜检查。慢性咳嗽原因复杂，需要根据临床表现及必要的辅助检查明确病因，规范治疗。如果孩子有这样的问题，可以在线咨询我，或者提前预约挂号到门诊找我！济南市儿童医院呼吸介入科刘帅帅2018.10.04

如果宝宝刚出生或生后几个月出现嗓子呼噜，有痰，呼吸有声音，不管怎么消炎总是好不了，那孩子很有可能不是感冒、喉炎、支气管炎，而是喉喘鸣。如果医生说孩子是喉喘鸣，但没做任何检查就诊断为喉软化，让您回家给孩子补钙，那您还不能放松警惕，因为喉软化只占喉喘鸣病因的60%，还有很多疾病可以引起喉喘鸣。典型的喉喘鸣是喉部疾病所致，比如喉软化、声带麻痹、舌根部囊肿、声门下狭窄、声门下血管瘤等；但鼻腔、咽腔、气管的病变也可以引起异常的呼吸音，往往也被认为是喉喘鸣。所以，喉喘鸣的孩子绝不能简单地认为是喉软化，尤其是当孩子喉喘鸣严重，或者伴有呛奶、声音嘶哑、反复肺炎、生长发育缓慢等情况时，一定要完善颈部B超、CT、支气管镜等去明确病因。其中支气管镜是最最重要的检查，既可以直观地、动态地观察气道发现喉喘鸣的病因，也可以对中重度喉软化、舌根部囊肿、声门下狭窄、气管狭窄等进行介入治疗。我们济南市儿童医院支气管镜诊疗技术在全国首屈一指，诊断和治疗了很多来自全国各地的反复喉鸣、呛奶、呼吸困难、撤离呼吸机困难的患儿，经验丰富。如果您的孩子有这样的问题，请联系我们！济南市儿童医院呼吸介入科刘帅帅2018.12.06

宝宝嗓子总是呼噜呼噜响，到医院一看大夫说是喉软化，让回家补钙，说等孩子长到2岁就自己好了。这是很多家长描述的情形，那么，喉软化真的只要补钙就行了吗？有没有其它治疗办法呢？喉软化，有时也叫喉软骨软化、喉软骨发育不良、先天性喉喘鸣等。是由于先天性喉部的软骨、神经肌肉发育不良，加上有的孩子生后胃食管反流明显，胃内酸性物质反复刺激、损伤喉部，表现为吸气时会厌或者杓状软骨黏膜向声门倒伏造成声门堵塞，通气不畅。大多数孩子生下来不久就有症状，也有的生后数周才出现。轻度喉软化一般只表现为喉鸣，甚至清醒安静时没有，只在哭闹活动或者熟睡以后出现。但重度喉软化的孩子喉鸣明显，甚至呼吸困难，常常伴有呛奶，反复得肺炎，营养不良，体重长得慢，发育落后。如果只是轻度喉软化，那给孩子多晒晒太阳，补充维生素D和钙剂，等孩子长大一些就好了。但如果是重度喉软化，就一定要积极治疗了，因为已经影响到孩子的生长发育，还有可能发生呛奶窒息，或者一个普通感冒就让孩子呼吸困难需要气管插管上呼吸机住ICU，而且，这样的孩子往往插管之后就很难拔管，让问题变得特别复杂。那重度喉软化该怎么治疗呢？耳鼻喉科可以通过外科手术治疗，而我们采取微创治疗，在麻醉下通过支气管镜工作孔道用激光治疗。绝大多数孩子治疗后症状立即改善，极少数可能需要二次激光治疗。当然，支气管镜还有一个重要的作用是鉴别诊断，因为喉软化只占喉鸣病因的60%，还有很多疾病也可以引起喉鸣，比如声带麻痹、舌根部囊肿、声门下血管瘤等等。这些疾病是完全不同的治疗方案。

小孩子因为消化系统发育不完善，很容易出现拉肚子。除非是严重细菌感染需要静脉用抗生素，或者拉得厉害出现脱水及电解质紊乱需要静脉补液，拉肚子的孩子最主要的治疗是口服用药。第一是益生菌，首选主要成分是双歧杆菌的益生菌，因为它占肠道正常菌群95%以上。益生菌一定注意要用温的开水冲服，因为水太热会杀死益生菌而降低疗效。如果孩子拉得次数很多，拉得很稀，就需要服用蒙脱石散了。经常有家长说我都给孩子吃了蒙脱石散还是止不住，我就问这个药是怎么吃的，结果发现百分之八九十都吃得不对。药吃得不对，效果肯定不好。那么，这个药到底该怎么吃呢？首先，拿一袋蒙脱石散（思密达），一般都是3克，兑50毫升温开水，摇匀了以后，按年龄给孩子服用，小于一岁喝17ml，3岁以上喝50ml。喝完以后，不要给孩子漱口、吃奶、吃饭，什么都别往嘴里进，至少一个小时，时间越长越好。什么道理呢？因为蒙脱石散服用以后会沿着食管、胃肠黏膜逐渐往下流，就像刷墙刮大白一样，吸附在黏膜表面发挥作用。所以，第一，配得太浓太稀都不合适，比如十个月的宝宝要倒1/3包，你很难精确控制，不如一次倒一包，分次喝。蒙脱石散是天然石粉，喝剩的药放那儿盖好就行，不会坏，只要下次喝之前再摇匀就可以。第二，喝完药以后再吃喝会把药冲走，所以喝完药放下碗一定要禁食水，这个最重要。蒙脱石散也不能和其它药一起吃，会影响其它药的吸收。蒙脱石散几乎没什么副作用，唯一就是吃多了可能便秘，所以剂量上没有太严格的限制，多喝一点没关系，急性腹泻本来就推荐首次剂量加倍。以后根据孩子腹泻情况调整用量，不要追求一天就不拉，因为对于感染性腹泻，排便也是排出毒素的过程，所以服用蒙脱石散只要达到一天拉三五次不是很稀不至于脱水就可以停药或减量了。宝爸宝妈们，你们学会了吗？

咳嗽、喘息、发热，药物治疗效果不好或者容易反复，尤其是有进食呛咳史，要注意支气管异物可能，及时做个胸部CT。CT能诊断绝大多数异物，CT+支气管镜诊断率可达100%。在我院，气道异物经支气管镜取出率100%！下边这个孩子8岁了，一个月前吃瓜子时玩耍，当时有呛咳、呕吐，以为咳出来了。间隔两周左右孩子没症状，之后开始反复咳嗽、喘息，间断伴有发热。药物治疗效果不好，做了CT提示支气管异物，昨天晚上急诊来到我院，经支气管镜顺利取出，但局部损伤严重，再耽误些时间异物有可能磨破管壁造成气胸、纵隔气肿、大出血等严重后果！