肌钙蛋白(Tns)是1965年由Ebaslin等发现并命名的,是横纹肌的结构蛋白,是参与肌肉的收缩的重要调节蛋白,以复合物形式存在。心肌坏死后释放入血,可作为急性心肌梗死的诊断指标。肌钙蛋白复合物由三种不同基因调控的亚单位组成:肌钙蛋白C(TnC),能与钙结合,肌收缩时活化肌丝;肌钙蛋白I(TnI),有防止肌肉收缩作用;肌钙蛋白T(TnT),将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白联结在一起,大部分以结合形式存在于细肌丝中,仅约6-8%以游离形式存在于胞浆中。其中骨骼肌和心肌的TnC结构相同,而TnT、TnI在结构上骨骼肌和心肌是不同的。心肌肌钙蛋白(cTns)是敏感而特异的心肌坏死标志物,也是判断急性冠脉综合症(ACS)预后的指标。cTns在心肌坏死后4-6小时即可出现在血中,持续增高时间在cTnT为5-14天,甚至21天,cTnI为7-10天。由于cTns具有诊断时间“窗口”长的优点,可作为ST段抬高心肌梗死(STEMI)较晚期的诊断指标,而且敏感性高,可诊断微小心肌梗死。cTnI由于独特的氨基酸序列而具有较高的心肌特异性,迄今为止是心肌唯一特异的心肌蛋白,还没有证据表明人和动物的再生或病变骨骼肌表达cTnI或可检测cTnI的mRNA,cTnI可敏感地测出小灶性可逆性心肌损伤存在。cTnT亦仅存于心肌细胞中,用单克隆抗体测定cTnT时,与骨骼肌TnT的交叉反应阳性率<5%,但在部分肾衰透析患者血中TnT升高,多发性肌炎、进行性肌营养不良等情况横纹肌有cTnT亚型的存在。 cTns的升高不只见于缺血性心脏病导致的心肌损伤,任何导致心肌损伤的因素及其他病理因素都可以引起cTn的升高。如PTCA、肾功不全cTns的升高与不良的心脏事件增加有关,其他原因如心内膜小心肌损伤、心脏创伤和心肌毒性物质损害、机械损伤、病毒感染等均可造成cTns增高。一、cTns与肾功不全:终末期肾病(ESRD)患者年死亡率高,即使透析治疗亦高达23%,近一半是心源性死亡。在ESRD患者中尽管心绞痛症状的发生率不高(15-20%),但冠脉疾病的发生可达73%。由于透析治疗ESRD患者中存在左室肥厚(LVH)和传导系统病变常常使心电图心肌缺血的诊断不可靠,因而循环中心肌肌钙蛋白的明显升高被用于进展性肾功不全的预后标志物。即使无临床可疑的心肌缺血,肾衰患者亦可出现肌钙蛋白的升高,且与近期预后有关。第二代血清cTnT检测进一步证实在53%的临床无心肌坏死的肾衰患者cTnT升高,约7%cTnI升高,cTnT和cTnI具有相似的预测不良事件的能力。肾衰中cTns的升高机制不明确,有假设认为在肾衰中cTns升高来源于骨骼肌,但证据不足。微小的心肌梗死亦可解释这种升高现象。已有病理学证据证实在肾衰患者中存在微小的心肌梗死,由于约6-8%cTnT、3-5%cTnI以游离形式存在于胞浆中,在急性心肌损伤时游离的肌钙蛋白能更早地释放入血,所以会出现轻度的升高。而且肾衰患者常合并心衰,即使无严重的心肌缺血或梗死,严重的心衰亦可造成cTns升高。但cTns从心肌少量释放的机制不清楚,有研究认为这种大分子物质不可能在心肌细胞调亡的过程中释放。另外,在透析的ESRD患者中, LVH也与cTnT升高有关,可能心衰和LVH改变了肌钙蛋白释放的动力学,反映了在心肌蛋白更新中的变化,但是基本的机制仍不明确。还有观点认为肾衰中肌钙蛋白的升高并不是因为肾脏的清除能力下降,因为cTns分子量大(cTnT 37KD, cTnI 77KD),经过肾外清除机制(如清除CK和CK-MB的网状内皮系统),即使是经过肾脏清除也不能解释其从心脏释放的原因。有研究表明,在透析患者中cTnT被分解为分子量8-25KD的片段,受损的肾功能对这种cTnT片段的清除能力减弱,其具有免疫活性并对免疫测定具有敏感性。当正常的心脏受到持续的微小心肌的丢失,而cTns片段的清除减弱时,这一过程表现的更明显,并且循环中cTns与血清CK的水平无关。一些前瞻性研究表明cTns的升高与肾衰患者长期随访的死亡风险相关。近期Bueti等 研究了149例肾衰透析患者cTns水平与短期预后,以心血管病死亡、心梗、新发心衰、冠脉再血管化作为主要心脏事件(MCE),在30天内15%患者发生了MCE,患者有无胸痛症状与MCE的发生无差异,cTnI水平>0.1ng/l是MCE的有意义的预测因素(比数比15.2),cTnI 水平0.1-0.3 ng/l时似然比为0.72,cTnI>0.3ng/l时达7.8,cTnI>2ng/l时达11.7。其认为肾衰透析患者即使无临床症状,cTns水平亦与30天的MCE有关。肾衰患者常发生ACS,cTns水平的连续性升高表明具有新的心肌损害,但还没有一个明确的切点值,在ESRD中cTnT≥ 0.5ng/l表明可能出现急性心肌梗死(AMI),升高>0.5ng/l后继而回到基线水平更是发生AMI的强烈证据。二、心肌肌钙蛋白与进展性心衰在1997年Vecchia等报道了无临床AMI的进展性心衰患者cTns水平升高。在26名非缺血性心衰患者中,6名严重心衰者cTns阳性,其中2名难治性心衰患者反复cTnI不正常,而20名稳定心衰患者在随访中未发现cTnI水平异常。Missov等后来也报道在心衰患者中cTnT升高,其水平与心衰的严重程度相平行。他们认为与心肌细胞液游离池中的具有免疫活性的cTnT的漏出有关。还有研究表明在25%-33%严重心衰患者中可检测出cTnT。大多研究者认为cTnT的升高反映了终末心衰患者存在进行性心肌坏死,表明预后更差。Sato等研究了60例扩张型心肌病患者,通过常规治疗仍有17例cTnT浓度持续升高,这些患者心脏更大,射血分数(EF)更低,生存率更差。Horwich等研究了238例排除心肌炎、AMI的严重心衰患者,通过最新的高敏感性cTnI检测方法,发现117例(49.1%)cTnI升高,其血流动力血更差,BNP更高。总之,进展性的严重心衰患者cTn可能升高,尽管机制不明确,但其与预后相关,多数研究者认为与低水平的心肌坏死有关。三、心肌肌钙蛋白与内科急性危重病内科重症监护病房(MICU)的危重病患者死亡率高,多为老年患者且常伴有多器官病变,由于病情的复杂性而使疾病的诊断具有一定的困难。Guest等对209名呼吸和MICU的危重病患者测量cTnI水平,在32名(15%)由于cTnI升高而考虑心肌损害的患者中仅12(37%)诊断有AMI,但cTns阳性患者即使无AMI亦有更高的死亡率(40%)和病死率。他们认为这与多器官病变有关,如肾衰、进展性冠脉病变等,或与发热、PEEP状态下心脏负荷的增加有关,尽管无特殊的治疗措施,但这些患者不适合做急诊PCI术。Ammann等研究58例无ACS的危重病患者中32例(55%)cTns阳性,其具有更高的死亡率。这些患者主要为脓毒血症、全身炎性反应综合症,其中毒血症休克者63%的cTns阳性。Maeder等认为暂时的心肌收缩力受损引起的心功能障碍是脓毒血症常见的并发症,已有证据表明脓毒血症、毒血症休克具有左室功能障碍及预后差。这类患者cTns阳性可能由于一过性的心肌细胞膜完整性丧失继而cTns漏出或与心肌微血管血栓形成有关,而非冠脉内血栓阻塞造成。四、cTns和心肌炎急性心肌炎表现有时类似AMI,由于心肌的坏死可出现cTns的升高。明确诊断的唯一方法是右心心内膜活检,但由于其有创性,目前已不作为常规诊断方法,所以临床中可能存在亚临床型及未被察觉的病例。在可疑心肌炎病例可出现cTns水平升高,其持续时间与炎性状态进展的严重性相平行。病毒性心肌炎时血清cTnI水平较CK-MB升高发生早,因其灵敏度和特异度高,而且持续时间长,为临床医生提供了更长的观察窗口,成为急性心肌炎的诊断标志物。五、cTns和肺梗塞(PTE)Douketis等研究24例次大块PTE,5例(20.8%)cTnI≥0.4ug/L。Margit等研究了cTnT在PTE中的动态变化。9例患者在在首次检测时5例(56%)cTnT升高,从出现症状到首次检测cTnT时间是3-6小时,之后复查发现8小时内全部患者均升高,平均10小时达高峰,cTnT>0.1ug/L水平持续约30小时,40小时后仍检测到cTnT>0.01ug/L水平,其峰值较AMI低,持续时间短。 Karin等研究发现随PET严重性增加,cTnT浓度明显升高(R=0.56, P<0.001),以TnT=0.09ug/L为界值时,预测住院死亡率的敏感性、特异性分别为80%、92%,阴性、阳性预测值分别为99%、34%。六、cTns和经皮冠脉介入术(PCI)早期PCI操作有关的心肌梗死有较高的发生率,其中高达5%以上的患者需行紧急外科手术。目前由于操作技术的改进及支架的应用使急诊外科手术发生率降至约0.5%。但PCI术后仍有一定比例的患者心肌酶升高,如果将CK-MB峰值大于3倍正常值上限界定为AMI,那么围术期AMI发生率可达15-20%,但是应用血小板GpIIb/IIIa受体拮抗剂可减少50%围术期AMI发生率。目前研究已发现,PCI术后CK、CK-MB、cTns可升高,这些生化标记物(BM)的变化反应了心肌的坏死。PCI的操作技术和血小板GpIIb/IIIa受体拮抗剂的应用可影响这些BM的改变。BM越高,对预后影响越大,如果CK-MB>8倍正常值上限,心电图出现新的Q波,说明发生了严重的心肌梗死,提示预后不良。Bonz等最初进行了替罗非班和安慰剂对于施行选择性PCI术后TnT的影响,在术后12小时 、24小时两组患者阳性率分别为63%、40%和69%、48% (P<0.05),48小时后为58%、48%(P<0.08)。经9个月的随访,替罗非班组死亡、心肌梗死和再血管化等主要不良事件(MAE)较安慰剂组减低(23% vs 13.04%, P<0.05)。Kizer 等对212例施行PCI术前后TnT升高的患者进行了长达6年的随访,以MAE作为终点。其研究发现,术前TnT增高是MAE的独立预测因素(HR 1.75),术后TnT增高是1年主要终点事件的预测因素(HR 2.39),而对于整个随访期无事件生存者没有预测意义,但对于术后TnT高于5倍者具有预测价值。Cavallini等通过多中心研究3494例经历PCI术患者,发现其中16%CK-MB升高,与正常组对比2年死亡率增高(7.2% VS 3.8%, OR 1.9),CK-MB升高程度是死亡的独立危险因素;而44.2%患者cTnI升高,该组患者在2年的随访中死亡率略高于正常组,但未发现统计学意义。七、cTns和心脏外科手术在心脏外科手术中即使不累及冠状动脉,cTns亦增高。cTns升高的峰值在开放主动脉阻断钳后6小时出现,到第5-7天消失,而CK-MB升高持续时间短,不超过3天。Bennoit 等发现主动脉阻断时间是影响cTnI释放的主要因素,cTnI与主动脉阻断呈线性关系,CK-MB则无此线性关系。冠脉旁路手术(CABG)对cTns的影响较主动脉瓣膜换术大,cTns均值更高,但先天性心脏病如法鲁四联症、较大室缺、心脏瓣膜置换术加左房血栓清除术等心肌损伤较大,主动脉阻断时间较长的手术则cTns值升高更明显。1994年文献首次报道CABG术后cTnI的变化,证实TnI具有较高的心肌特异性,其敏感性、特异性均较CK-MB、cTnT高。由于cTnT与骨骼肌细胞具有交叉反应,即当骨骼肌细胞损伤时,血中TnT浓度升高,因而降低了诊断心肌细胞损伤的敏感性,但有研究认为心脏手术患者TnT水平升高与术后不良转归相关。围术期MI的诊断也是基于cTns的上述释放特点,但目前还没有一致认可的cTns切点值或阈值来鉴别cTns的升高是由于围术期MI还是心脏外科手术引起的。如果术后cTnT和cTnI均增高,心脏超声发现有新的室壁运动异常,则诊断考虑围术期MI。八、cTns和心脏移植早在上世纪90年代初一些研究者就发现在成功进行心脏移植后cTnT会持续释放 2 至3个月,时间明显长于AMI和心脏外科手术后。在一些手术后发生早期排斥反应的患者中亦会出现cTnT的中度升高,由于心脏手术本身会引起cTnT的释放,因而缺乏敏感性。Wang等对186例心脏移植后患者通过心内膜活检以证实有无早期排斥反应,并测定CK、CK-MB、cTnT、cTnI等血清标志物以明确在排斥反应组是否增高。但上述标志物在两组间的异常未见统计学意义,因而认为cTns等血清标志物不足以预测心脏移植后的急性排斥反应。但有研究认为通过检测cTnT可在临床症状出现前发现严重的排斥反应,尤其对于高度免疫排斥反应,正常cTnT浓度的阴性预测值达95%以上。九、cTns和急性心包炎由于急性心包炎的炎症反应可以累及心外膜,因而可发生心肌损害,cTns亦可能被释放,这种情况类似于AMI。关于急性心包炎cTns变化的研究很少。Bonnefoy等在研究中发现近一半原发性心包炎患者cTnI升高,cTnI值越高的患者越有可能具有更高的ST段,而且是较年轻的患者,近期往往有系统性炎症发作。十、其他在心脏电复律、射频消融术以及肿瘤的化疗等均可见cTns的升高。总结 cTns应用于临床后在心肌坏死的诊断、心脏病的危险分层、预后判断等方面有了更深的认识。尤其对于发生急性冠脉综合症(ACS)患者早期识别心肌的坏死或更明确的诊断提供了依据,以便于合理选择适合的患者进行干预治疗。但是非冠脉病变引起的cTns的升高有时与ACS和MI难以区别,还需确定cTns的切点值。近年来的研究已明确在ESRD、严重进行性心衰、内科重症患者中cTns增高提示预后不良。在心脏外科术后、急性心包炎时cTns的轻度增高可能与预后无关。成功进行心脏导管术后(如PCI)cTns的升高对于诊断MI及预后的影响仍有争议,还需进一步临床研究。
ACEI 与 ARB 在降压机制和器官保护上有许多相似的地方,虽然有不同抑制 RAS 激活的途径但确有共同的抑制 RAS 激活的作用,同时 ACEI 又有许多循征医学的证据加上医生们有长期应用的经验,所以许多人将 ARB 作为 ACEI 的替代药物。而没有作为主动应用的初始药物。事实上 ARB 与 ACEI 有许多的不同。基础研究发现,ARB 通过抑制 AT1 受体,激活 AT2 受体,AT2 受体激活后可以通过内皮细胞来源的缓激肽和前列腺素的释放而介导血管扩张剂一氧化氮(NO)的生成。已有明确发现 , 在血管内膜受到损害后以及在冠状动脉血管内皮细胞中 AT2 受体的激活可以产生抗增殖效应。一般的来说,ARB 的选择性越高,说明对 AT 1 受体的选择性越强 , 对 AT2 的激活的程度也越大。ARB 药物在选择性方面存在着差异。氯沙坦对 AT 1 受体的亲和力比对 AT 2 受体的亲和力大约高 1000 倍,替米沙坦对 AT 1 受体的亲和力比 AT 2 受体的亲和力大约强 3000 倍,对于依贝沙坦这两种受体亲和力的差异在 8500 倍以上,坎地沙坦为 10000 倍,对 AT 1 受体亲和力最高的缬沙坦为 30000 倍。氯沙坦无剂量依赖性血压下降,而依贝沙坦,坎地沙坦及缬沙坦在降压中存在随着剂量增加降压疗效增加的特点,临床治疗高血压时应当关注这种特性。ACEI 通过阻断了 ACE 酶,促进缓激肽生成使得 NO 增高达到更好的降压效果。 ACEI 只有对组织的亲和力的高低以决定降压疗效,而没有对受体亲和的特点。在临床研究中也发现,ARB 治疗的顺从性为 64%,而 ACEI 治疗顺从性仅为 52%,ARB 要比 ACEI 有更好的治疗顺从性。因此,ARB 的特殊特点决定了他的临床降压效果。ARB 在高血压的治疗中符合时间治疗学的特征,是一类长效 , 平稳及强效的降压药物。目前大多数的研究结果显示,高血压、心肌缺血、室性心律失常、心绞痛和心脏猝死的发病呈现日夜节律变化。这些疾病的高峰发作时间均在上午 6:00 ~ 12:00 之间,而人的生理因素(如血压、心率、血小板凝聚作用、儿茶酚胺的释放)也遵循某一节律变化。人体的血压在 24 小时呈现节律性变化:清晨醒后数小时内血压迅速升至峰值,半夜至凌晨降至谷值。通常夜间血压下降值大于白天血压的 10% ,呈杓型曲线。大多数高血压患者的血压波动规律与正常人相似,仅平均血压水平高于正常人,部分患者夜间血压下降小于白天血压的 10% ,呈非杓型曲线,高血压患者有更多的非杓型血压改变,出现心脑血管事件也在这部分患者中多见。因此、认识血压的节律性变化规律及其与心脑血管事件的关系,对临床上进行高血压的治疗具有重要的指导意义。作为临床医生应当在在诊治疾病过程中,掌握这些节律变化,并结合药物的药动学、药效学变化规律,制订最佳的治疗方案,进行时辰给药,将有利于提高药物的疗效,降低药物不良反应的发生理想的降压药物 理想的降压药物,应能在 24 小时内平稳降压,降低整体血压水平;显著降低患者清晨血压,阻遏清晨觉醒后的血压骤升,使高血压患者安全度过心脑血管事件高发时段;同时能够维持夜间血压适度下降,恢复正常的血压模式,有效保护靶器官功能。ARB 就具有这种降压长效、平稳及高效的特点,这一点可从三个方面证实。1 、反映降压长效的指标——谷 / 峰(T/P)比值从目前上市的 ARB 来看 ,反映降压长效指标的谷 / 峰(T/P)比值均 > 50% 。替米沙坦的 T/P 值可达 95% 以上。 如替米沙坦在国外进行的两项分别与氨氯地平和氯沙坦的随机双盲安慰剂对照临床试验证实,替米沙坦早晨服用不仅能够恢复高血压患者的“正常”血压模式,而且降压效果优于氨氯地平和氯沙坦,特别是在给药间隔的最后4小时,即高血压患者的清晨危险时刻,有更强的保护作用,ARB 类药物均有较好的 T/P 值 ,因此,临床用于高血压治疗具有血压达标率高的特点。2 、反映降压平稳的指标——平滑指数(SI)ARB 中替米沙坦、厄贝沙坦、及缬沙坦及坎地沙坦有较高的平滑指数,说明降压平稳,长期应用避免了血压的过渡波动及过度变异造成的器官损害。3 、反映降压强效的指标——血压降低幅度 ARB 在不同的高血压患者中其降压幅度有所不同,有研究发现 ARB 缬沙坦 80mg 的降压幅度在治疗 8 周时相当于依那普利 4 倍剂量(20mg)的降压幅度,替米沙坦 80mg 和缬沙坦 80mg 不论是收缩压还是舒张压 24 小时平均的血压下降幅度均优于氨氯地平 5mg-10mg 。ARB 与氢氯噻嗪的固定复方制剂在降压达标起着重要的作用 由于高血压是多重机制产生的疾病,而降压药物往往是单机制发挥降压效果,因此在降压过程中许多患者使用单药物不足以将血压完全控制到理想水平,由此提出联合用药的治疗原则。美国 JNC7 指出: 1 级高血压水平单药治疗,2 级高血压水平联合用药; 2004 年高血压指南也提出,在高危的高血压患者和 2 级血压水平的高血压患者可以考虑联合用药治疗。血压水平越高联合用药的比例越大。联合用药有 2 种方式,一种为处方的临时联合,另一种为固定复方制剂,是小剂量的固定组合。合理的药物结合具有协同降压、副作用小的特点而且达标率高。氯沙坦 50mg/氢氯噻嗪 12.5mg 降压的起效时间从原氯沙坦(单药)的 3 周提前到 1 周 T/P 比值从原来单药的 67%, 增加到 85% ,降压幅度也明显增加。厄贝沙坦 150mg/氢氯噻嗪 12.5mg ( 安博诺 ) 从原来单药(依贝沙坦)的起效 2 周提前到 1 周。 T/P 比值 >80% ,血压降到 患者降压治疗。综上所述,ARB 是一种新型的降压药物,由于其特有的降压机制而具有降压有效、平稳、高效的特点。在血压不能完全达标的情况下使用 ARB/ 氢氯噻嗪的复方固定制剂能进一步提高达标率。因此,ARB 在高血压的治疗中具有一定作用和地位。ACEI 同时作用于 RAS 和激肽释放酶 - 激肽系统(KKS), 发挥双系统保护作用血管紧张素I(Ang I)不仅可在 ACE 作用下生成 AngII,还可以在特异性肽链内切酶作用下生成 Ang-(1-7)。而 Ang-(1-7)可被 ACE 降解为无活性的多肽。 Ang-(1-7)生成后,作用于其特异性的 AT (1-7)受体,引起血管扩张,血压下降,抗增殖,拮抗 Ang Ⅱ 的不良作用。使用 ACEI 抑制 ACE 后,使 Ang-(1-7)水平升高,强化了 Ang-(1-7)对 Ang Ⅱ 的拮抗作用。必须指出, Ang-(1-7)既是 ACE 的底物,亦是 ACE 的抑制物。 ACEI 抑制 ACE 后: (1)减少 Ang Ⅱ 的生成;(2)提高 Ang-(1-7)生成;(3)减少缓激肽的降解,提高缓激肽的水平,从而发挥其协同扩张血管,增加 NO 水平,降低血压,保护靶器官的作用。因此尽管 ACEI 并不能阻断 ACE 以外的旁路途径(如 chymase 胃促胰酶等)所生成的 Ang Ⅱ,但迄今为止所有临床实验未能证实血管紧张素受体拮抗剂(ARB)在治疗高血压、心衰、心梗后患者中疗效优于 ACEI 。
95%以上高血压人群为原发性高血压,多于遗传、饮食或精神压力有关,当然遗传因素占主要原因。目前全世界对于高血压还没有好的诊治手段,还是强调生活方式及药物控制。在继发性高血压人群中,肾上腺疾病因素比较少见,属于内分泌性高血压。肾上腺分为皮质、髓质两部分:前者增生可见于柯兴氏综合症:1.医源性皮质醇症见于长期大量使用糖皮质激素治疗;2.垂体性双侧肾上腺皮质增生: 双侧肾上腺皮质增生是由于垂体分泌ACTH过多引起。其原因:①垂体肿瘤。多见嗜碱细胞瘤,也可见于嫌色细胞瘤;②垂体无明显肿瘤,但分泌ACTH增多。一般认为是由于下丘脑分泌过量促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)所致。临床上能查到垂体有肿瘤的仅占10%左右。这类病例由于垂体分泌ACTH已达一反常的高水平,血浆皮质醇的增高不足以引起正常的反馈抑制。 3.肾上腺皮质肿瘤:大多为良性的肾上腺皮质腺瘤,少数为恶性的腺癌。这类疾病除高血压外还有脂肪代谢障碍:特征性表现为向心性肥胖--满月脸、水牛背、球形腹,但四肢瘦小。 糖代谢障碍:表现为血糖升高,糖耐量降低。 电解质紊乱:大量皮质醇有潴钠,排钾作用。病人表现为轻度水肿或低钾血症;神经精神障碍:病人易出现不同程度的激动,烦躁,失眠,抑郁,妄想等神经精神的改变等。后者增生可见于嗜铬细胞瘤(具体可在百度上搜索):有三类表现1. 阵发性高血压发作,占30%~50%。发作时伴剧烈头痛、心悸、气短、心前区痛、恶心、 呕吐,同时伴体温升高、血糖升高、血及尿儿茶酚胺增多。发作终止时常大汗淋漓及极度衰弱。 2. 持续性高血压,无阵发性发作,表现头痛、多汗、颤抖及衰弱等症状。 3. 在持续性高血压的基础上,血压波动很大。总之,肾上腺疾病与高血压密切相关,但一定要明确肾上腺是否有增生或占位。具体可进行相关检查如肾上腺B超甚至增强CT,如发现异常可进行相关血液内分泌化验,建议到有高血压专科的三级医院去咨询诊治。
95%以上高血压人群为原发性高血压,多于遗传、饮食或精神压力有关,当然遗传因素占主要原因。目前全世界对于高血压还没有好的诊治手段,还是强调生活方式及药物控制。在继发性高血压人群中,肾上腺疾病因素比较少见,属于内分泌性高血压。肾上腺分为皮质、髓质两部分:前者增生可见于柯兴氏综合症:1.医源性皮质醇症见于长期大量使用糖皮质激素治疗;2.垂体性双侧肾上腺皮质增生: 双侧肾上腺皮质增生是由于垂体分泌ACTH过多引起。其原因:①垂体肿瘤。多见嗜碱细胞瘤,也可见于嫌色细胞瘤;②垂体无明显肿瘤,但分泌ACTH增多。一般认为是由于下丘脑分泌过量促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)所致。临床上能查到垂体有肿瘤的仅占10%左右。这类病例由于垂体分泌ACTH已达一反常的高水平,血浆皮质醇的增高不足以引起正常的反馈抑制。 3.肾上腺皮质肿瘤:大多为良性的肾上腺皮质腺瘤,少数为恶性的腺癌。这类疾病除高血压外还有脂肪代谢障碍:特征性表现为向心性肥胖--满月脸、水牛背、球形腹,但四肢瘦小。 糖代谢障碍:表现为血糖升高,糖耐量降低。 电解质紊乱:大量皮质醇有潴钠,排钾作用。病人表现为轻度水肿或低钾血症;神经精神障碍:病人易出现不同程度的激动,烦躁,失眠,抑郁,妄想等神经精神的改变等。后者增生可见于嗜铬细胞瘤(具体可在百度上搜索):有三类表现1. 阵发性高血压发作,占30%~50%。发作时伴剧烈头痛、心悸、气短、心前区痛、恶心、 呕吐,同时伴体温升高、血糖升高、血及尿儿茶酚胺增多。发作终止时常大汗淋漓及极度衰弱。 2. 持续性高血压,无阵发性发作,表现头痛、多汗、颤抖及衰弱等症状。 3. 在持续性高血压的基础上,血压波动很大。总之,肾上腺疾病与高血压密切相关,但一定要明确肾上腺是否有增生或占位。具体可进行相关检查如肾上腺B超甚至增强CT,如发现异常可进行相关血液内分泌化验诊断。
心血管疾病(CVD)是严重威胁人类健康的疾病,CVD的早期诊断和危险分层将有助于准确及时地对这些患者进行诊断和治疗。目前由于更多的心脏生物标志物(BM)的发现和研究为CVD的诊断、预后方面提供了新的认识,现做一简要的综述。1 心脏损伤标志物1.1 心肌酶谱和肌钙蛋白以往的心肌酶限于急性心肌梗死(AMI)的诊断,自心肌肌钙蛋白(cTns)应用于临床后在心肌坏死的诊断、CVD的危险分层、预后判断等方面有了更深的认识。在2000年,美国将检测定义AMI的标志物包括为心肌坏死的特异性标志物:cTns(cTnI,cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB),而不使用肌酸激酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶等旧的非特异性心脏标志物[1]。由于cTns升高即诊断AMI,使得AMI的诊断阈值降低,临床中大大增加了AMI患者的数量。肌红蛋白是存在于心肌、骨骼肌的亚铁血红素蛋白,是最早的心肌损伤标志物,在心肌损伤1~2 h后即可检测到,但无心脏特异性。在肾衰、骨骼肌损伤、创伤和其他疾病中亦升高。由于灵敏度高,检测阴性可用于早期排除AMI。CK-MB在心肌损伤4~6 h后快速释放,比肌红蛋白更具心脏特异性,但也包含了5%的骨骼肌成分,因此在非心脏疾病情况中亦增高。在使用cTns前CK-MB是诊断AMI的“金标准”,在确定心肌梗死(MI)范围和再梗死方面具有重要作用。cTns是目前诊断心肌损伤和心肌坏死时特异度最强、敏感度较高的生物标志物,在急性冠脉综合征(ACS)危险分层也有重要的临床应用价值。cTns在心肌损伤后4~12 h升高且保持升高4~10 d。cTns随不可逆的缺血心肌细胞损伤后进入血流,较长时间保持升高。由于cTns具有诊断时间“窗口”长的优点,亦可作为ST段抬高心肌梗死(STEMI)较晚期的诊断指标,且敏感性高,可诊断微小MI。cTnI由于独特的氨基酸序列而具有较高的心肌特异性,迄今为止是心肌唯一特异的心肌蛋白,还没有证据表明人和动物的再生或病变骨骼肌表达cTnI或可检测cTnI的mRNA,cTnI可敏感地测出小灶性可逆性心肌损伤存在。cTnT亦仅存于心肌细胞中,用单克隆抗体测定cTnT时,与骨骼肌TnT的交叉反应阳性率<5%,但在部分肾功衰竭(肾衰)透析患者血中cTnT升高,多发性肌炎、进行性肌营养不良等情况横纹肌有cTnT亚型的存在。cTns可检测出1 g的心肌组织坏死,甚至cTns 微小的升高亦与心肌坏死和近、远期的死亡率升高有关[2]。早在1997年Vecchia等[3]报道了无临床AMI的进展性心力衰竭(心衰)患者cTns水平升高。Missov等[4]后来也报道在心衰患者中cTnT升高,其水平与心衰的严重程度相平行。他们认为cTnT升高与心肌细胞游离池中的具有免疫活性的cTnT的漏出有关,甚至在25% ~33%严重急性失代偿心衰患者中可检测出cTnT。大多研究者认为cTnT的升高反映了终末心衰患者存在进行性心肌坏死,表明预后更差。Sato等[5]研究了60例扩张型心肌病患者,通过常规治疗仍有17例cTnT浓度持续升高,这些患者心脏更大、左室射血分数(LVEF)更低、生存率更低。Horwich等[6]研究了238例排除心肌炎、AMI的严重心衰患者,通过最新的高敏感性cTnI检测方法,发现117例(49.1%)cTnI升高,其血流动力学更差、LVEF更低。总之,进展性的严重心衰患者cTns可能升高,尽管机制不明确,但与预后相关,多数研究者认为与低水平的心肌坏死有关。此外,在肾衰中无ACS的患者亦出现cTns的升高,cTns水平从基线急性升高与死亡率的增加有关[7,8]。肾功能不全患者cTns升高可能与肾脏清除率下降有关,目前机制不明确。还有假设认为在肾衰中cTns升高来源于骨骼肌,但证据不足。微小的MI亦可解释这种升高现象,已有病理学证据证实在肾衰患者中存在微小的MI。由于约6 % ~8 % cTnT、3 % ~5 % cTnI以游离形式存在于胞浆中,在急性心肌损伤时游离的cTns能更早地释放入血,所以会出现轻度的升高。cTnT由于分子量较大,在胞浆中游离存在形式高于cTnI,因而比cTnI升高更常见。由于这些BM的上述释放、清除动力学特点,目前推荐多个标志物的结合使用,这样可使AMI诊断敏感性接近100 % 。心肌缺血、不稳定型心绞痛(UA)不能通过CK-MB、cTns等心肌坏死标志物确定,而诊断AMI需结合ACS的临床证据[1]。 缺血修饰白蛋白缺血修饰白蛋白(IMA)是一种新的缺血标志物,是美国FDA批准的第一个用于检测心肌缺血的心脏标志物。IMA是由于缺血过程中低的pH环境诱发N-末端白蛋白构型改变而产生,表现为血清蛋白与外源性钴离子(CO2+)结合能力减弱。主要机制包括内皮及细胞外缺氧、酸中毒、自由基损伤,细胞膜能量依赖的Na+-K+泵破坏和游离CO2+增多。IMA不仅可检测出心肌缺血,而且在心肌缺血发作后迅速升高,在可疑ACS而无心电图变化的患者中,IMA识别已明确的UA的敏感性较高,但特异性不高。IMA在缺血发作5~10 min浓度即可升高,其灵敏度显著高于cTns,但阳性预测值低,其临床特异度还需临床研究证实。目前研究表明IMA结合cTns有助于提高ACS诊断的特异性。Bhagavan等[9]报道IMA结合cTns诊断心肌缺血的敏感性、特异性分别为88 %、94 %,阳性和阴性预测值分别为92 % 和91 %,但IMA区别心肌缺血患者是否存在MI能力较差。IMA还可作为经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)一过性缺血的早期敏感指标,PTCA后数分钟即可升高,6 h回到基线,并可评价PTCA有关的冠状动脉的侧支循环情况[10] 。IMA对于ACS预后具有一定的评价意义,ACS患者IMA水平明显高于稳定性冠心病(CHD)和正常者,Aparci等[11]通过ROC曲线分析确定IMA剪切值(cutoff value)为477 U/ml。IMA>477 U/ml者死亡率明显增高,以此值预测1年死亡率的敏感性、特异性分别为70 % 和82 %。IMA升高还可见于肿瘤、感染、终末期肾病、肝病、脑缺血患者。尽管IMA可能成为一种快速检测ACS的标志物,但仍需进一步研究。2 心血管炎症及相关标志物动脉粥样硬化(AS)是一种炎症性疾病,粥样斑块的发展和破裂导致ACS的全过程被认为是对损伤的炎性反应。流行病学证实,ACS患者血清中与炎症有关的生物标志物如C反应蛋白(CRP)、金属基质蛋白酶(MMPs)、白介素-6(IL-6)等升高,已被用于未来心血管事件发生的预测指标。2.1 C反应蛋白粥样斑块内局部的炎症反应产生的细胞因子和炎性介质可以促进肝脏合成急性期反应物,包括CRP、纤维蛋白原、血清淀粉样A蛋白等,研究已证实与心血管危险性增加有关。CRP具有激活补体,促进吞噬细胞的活性,刺激单核细胞表面的组织因子表达和其它免疫调控功能,具有调理素作用,它在组织损伤,炎症反应的病理生理中有重要意义。炎症细胞具有CRP受体,CRP通过其受体活化细胞,通过直接浸润或产生细胞因子作用而损伤血管。由于健康人体的CRP水平通常<3 mg/L,因此使用高敏感的检测方法[高敏C反应蛋白(hs-CRP)]用于CVD的筛查。对于CVD的危险性评估时,hs-CRP<1.0 mg/L为低危,1.0~3.0 mg/L为中危,>3.0 mg/L为高危。如果hs-CRP>10 mg/L表明存在其他炎症,需进一步复查。hs-CRP被认为是心血管危险性最强烈的预测因子,但广泛应用于临床必须解决检测方法和参考值标准化问题[12],而且当前在临床实践中其诊断、预后或治疗学等方面的作用还需进一步证实。近期待发表的MONICA/KORA Augsburg 队列研究通过对3 620名中年男性检测hs-CRP预测全因死亡、致死的CVD、CHD等方面表明,hs-CRP>3.0 mg/L者为 hs-CRP<1.0 mg/L者的2倍,危险比(HR)分别为1.88、2.15和1.74。来自同一队列的另一研究通过对2 000多例中年健康者进行平均11年的随访发现,在CHD发病群体中CRP和IL-6水平较未发病者明显增高,而IL-18水平在两组间未见明显差异,提示该群体CRP和IL-6浓度的增加是未来CHD事件的独立预测因素[13]。但是hs-CRP浓度增高的程度对CVD的预测仍需进一步的研究,研究群体的炎症状态会影响其与CVD事件的关系。过高的hs-CRP浓度(>10 mg/L)往往与炎症状态有关,而即使在健康者群体中也有较高的炎症状态发生率,较高的CRP浓度与CVD事件并不成线性关系,对CVD风险的评价需慎重[14]。2.2 金属基质蛋白酶斑块破裂之所以与炎症有关,是因为炎症细胞是斑块稳定性的重要调节者。炎症细胞可产生MMPs、白介素(IL)、肿瘤坏死因子等物质,这些物质相互作用可降解细胞外基质。内源性抑制因子称为金属蛋白酶组织抑制因子(TIMPs),连接于MMPS的活性部位调节其活性。单核/巨噬细胞可分泌以酶原状态存在的MMPs,血管平滑肌细胞、T淋巴细胞、内皮细胞分泌的细胞因子如IL-1、肿瘤坏死因子-α等具有刺激MMPs基因表达作用,MMPs能特异地与细胞外基质各成分结合并降解胞外基质,使斑块纤维帽削弱,同时抑制血管平滑肌细胞增生而促进其凋亡,当斑块脂质核心增大、纤维帽进一步变薄受损时,斑块破裂及继发血栓形成而导致ACS。Blankenberg等[15]对1 127例确诊冠心病的患者进行4年余的研究发现血清MMPs水平与患者致命性冠状动脉疾病的发生风险密切相关,其独立于其它传统的CVD危险因素。AMI和UA患者的MMP-1、MMP-2和MMP-9是显著增高的。AS发生时,局部缺血缺氧,氧化的低密度脂蛋白(ox-LDL)可诱导斑块内表面及斑块内新生血管壁上的内皮细胞分泌MMP-1、MMP-2和MMP-9。其中MMP-2和MMP-9是降解细胞外基质的主要成分,在易于破裂的斑块肩部,胶原分解的增强与巨噬细胞产生的MMPs密切相关。Naruko等[16]研究显示MMP-9与未来心血管病死亡具有相关性,在校正了CRP、纤维蛋白原、IL-6和IL-18等其它炎性因子影响后,对于心血管病预后具有意义。Robertson等[17]通过使用带远端保护装置的经皮冠状动脉介入治疗术检测ACS患者血浆MMP-9浓度,在冠脉的“罪犯”病变血管处局部MMP-9、IL-6、ox-LDL浓度增加,从而证实其为不稳定斑块的“识别”标志物,其血浆中浓度的增加可能来源于不稳定斑块的释放。MMP-9在AMI后还有助于评价左室重塑,Squire等[18]报道了ST段抬高MI后心室功能的改变与MMP-9和TIMP-1的浓度关系。MMP-9在第1天和第4天产生了双相的峰值。相反,TIMP-1从AMI后第1天至第5天开始降低。MMP-9浓度越高,提示左室越大,脑钠肽(BNP)浓度越高。2.3 细胞黏附分子正常的血管内皮可抵抗循环中白细胞的黏附,早期粥样斑块的形成涉及内皮功能不全和白细胞聚集。正常情况下介导血管内皮细胞与白细胞相互作用的黏附分子[如血管细胞黏附分子(VCAM-1)、细胞间黏附分子(ICAM-1)、P-选择素、E-选择素等]不表达或低表达;在炎症反应中,被激活的白细胞黏附到血管内皮,能通过一系列机制促进内皮细胞损伤、血管内皮功能障碍,使ICAM-1等表达增加,血液中巨噬细胞、T淋巴细胞广泛的通过内皮浸润到内膜。研究显示,黏附分子介导的细胞之间、细胞与细胞外基质之间的黏附作用可能是导致局部炎症反应和血栓形成的重要因素。VCAM-1对单核细胞和T淋巴细胞有特异性亲和力,低密度脂蛋白(LDL)通过氧化、糖化、聚集、免疫复合物形成等途径修饰成为ox-LDL,经巨噬细胞吞噬后聚集于血管内膜形成脂质斑块,并可能通过引发炎症而使VCAM表达增加,使局部炎症细胞反应增加[19]。PRIME研究[20]对9 758例健康男性随访10年发现,心绞痛、CHD死亡、AMI等事件的发生与ICAM-1和CRP的升高有明显相关性。Guray等[21]研究发现VCAM-1在ACS中表达明显增加,更能预测斑块的稳定性。其它的涉及细胞黏附分子包括P-选择素、E-选择素等亦显示出与心血管危险预测具有相关性。2.4 髓过氧化物酶髓过氧化物酶(MPO)是一种在LDL氧化过程中的炎症前活化酶,是粒细胞进入循环之前在骨髓内合成并贮存于嗜天青颗粒的血红素蛋白酶。MPO是中性粒细胞、单核细胞和某些巨噬细胞中含量最多的蛋白质。冠脉粥样斑块中大量单核细胞浸润、活化并脱颗粒,同时释放大量MPO,造成冠脉粥样斑块病变处和循环中MPO水平增高。Zhang等[22]研究显示在冠状动脉疾病(CAD)患者血和白细胞中MPO活性增高,而且其活性与CAD程度具有明显的相关性(OR 11.9),独立于年龄、性别、吸烟、糖尿病、LDL浓度、白细胞计数等危险因素。研究显示MPO在LDL氧化过程中扮演了重要角色,MPO作为一种心血管危险的预测和可疑ACS的诊断具有一定前景。黎莉等[23]研究发现,在ACS患者中冠脉循环和体循环中MPO浓度存在梯度,提示中性粒细胞随血液流经冠脉病变处血管床时,将细胞内活性物质分泌出来,参与了病变局部的炎症反应,消耗了MPO,致使经过冠脉循环血液的MPO含量降低,从而提示MPO是反应AS斑块局部炎症的较好指标。MPO对于ACS预后具有一定的预测价值。Cavusoglu等[24]发现基线MPO水平对ACS患者长期预后有意义。通过对193例ACS患者随访2年发现,以患者入选时MPO水平的中位数为预测剪切值(20.34 ng/ml),无MI事件者88 % ≤20.34 ng/ml,而发生MI事件者74%>20.34 ng/ml(P=0.024 9),研究者认为基线MPO水平是ACS患者2年MI事件的独立预测因子。Mocatta等[25]研究发现,MPO水平在AMI患者入院24 h至96 h高于对照组(55 ng/ml vs 39 ng/ml,P<0.001)。MPO浓度高于中位数水平是死亡的独立预测因子(OR 1.8, P=0.034),如果合并高的N末端脑钠肽前体(N-pro-BNP)浓度和低的LVEF值则死亡率更高。但是,尽管MPO参与了CAD炎性过程,由于中性粒细胞活性并非缺血诱导,因此MPO最多只是斑块不稳定的标志物,而不是氧化应激或损伤标志物,并且不可能具备心脏特异性。其它与心血管危险增加相关的炎症前酶是脂蛋白相关磷脂酶A2和孕相关血浆蛋白-A。3 心脏功能标志物利钠肽是一类具有扩张血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统,抑制交感活性,促进尿钠排泄、减少水钠潴留等作用的心血管肽类激素。BNP是利钠肽家族成员之一,自1988年发现至今,在CVD诊治方面的应用越来越广泛。近年来BNP作为一种有价值的临床生化标志物,可以为CVD患者提供诊断、预后判断及治疗疗效评价,并引起广泛关注和重视。BNP和N-pro-BNP最适合可疑心衰患者的诊断。Maisel[26]等进行的多中心试验显示:BNP浓度与心衰患者NYHA等级具有高度相关性,而且BNP与血流动力学指标如左室舒张末压(LVEDP)、肺契压(PCWP)有关。在失代偿心衰患者最高,已有左室功能障碍而无急性发作者中度升高,而无心衰或左心功能不全者最低。以100 μg/L为界值诊断心衰的敏感性为90 %,特异性为76%,具有83%的准确性;而以50μg/L为界值具有更好的排除作用,其阴性预测值为96 %。由于BNP是一种神经激素且半衰期较短(18~22 min),亦可通过监测其浓度进行疗效判定及预后评价。以监测BNP浓度为指导的心衰治疗较传统的经验治疗相比可明显减少心血管事件的发生。Tsutamoto等[27]认为NYHA心功能分级、PCWP、LVEF、BNP、心房肽(ANP)等均是慢性充血性心衰患者死亡的独立危险因素,Kaplan-Meier生存分析显示,BNP浓度每增加10 pg/ml,2年随访期内心脏性死亡率增加3 %。Berger等[28]对452名LVEF≤35%的慢性充血性心衰患者随访3年发现与ANP、内皮素相比,BNP是猝死(SD)的独立预测因素,BNP<130 pg/ml组SD为1 %;而BNP>130 pg/ml组SD为19 %(P=0.0001)。近期的研究[29,30]表明,N-pro-BNP与BNP血浆浓度高度相关,且由于其半衰期长(60~120 min),因而认为在心衰诊断中应用价值可能优于BNP。两者均随NYHA心功能降低而升高,且N-pro-BNP升高更明显,以LVEF≤40 % 为标准时,两者的ROC曲线下面积无差异;以LVEF≤50 %为标准时,N-pro-BNP的ROC曲线下面积高于BNP(0.82 vs 0.79),因而认为N-pro-BNP更适用于轻中度心衰的诊断。Tsutamoto等[30]通过测量353名慢性心衰患者主动脉和冠状静脉窦内BNP和N-pro-BNP浓度发现,两者浓度梯度经心脏增加,N-pro-BNP更明显,在心衰患者预后评价方面N-pro-BNP亦优于 BNP。近来的研究还表明,BNP和N-pro-BNP亦可用于心功能和病情稳定的CHD患者预后分析。4 总结目前,越来越多的心脏生物标志物的应用为临床诊断提供了新的方法和思路,其与CVD的病理生理学的密切联系使其成为倍受关注的诊断和预后的工具。但是一些标志物由于缺乏特异性,在临床研究中仍然存在争议,仍没有充分的证据明确一些标志物是CVD的参与者还是“旁观者”,其血清或组织中水平的升高是始动因素还是继发因素。但不管怎样,各生物标志物的出现贯穿、演变于CVD的不同阶段,已成为CVD的“标志”。具有高度敏感性、特异性的心脏生物标志物的研究已经成为临床研究的热点,对于疾病的诊断、预后判断已经显示出一定的价值。今后还需要进一步的研究证实或检验一些生物标志物的临床意义。
心理心血管病学是心身医学的一个重要领域。现代心身医学十分重视心理与生理之间的互动。在疾病的发生、发展和转归过程中,生理和心理的作用因素常难以分清因果关系。在心理因素中,心理障碍与躯体疾病共病时使临床信息复杂化,提高了诊断的难度,同时出现医患交流沟通的困难,从而影响治疗的依从性;反过来,躯体疾病对心理反应也产生明显的影响,躯体疾病影响人的感知,引起病人的心理反应,加重了躯体疾病的症状甚至预后。在心理精神因素中,抑郁、焦虑状态是常见的一种精神障碍,在心血管病患者中,与躯体障碍相互影响,进一步影响了医疗的治疗效果及病程的预后。抑郁症是一种与情绪障碍有关的精神性疾病,在心血管疾病中伴有大量抑郁症状,作为一种与心理行为相互影响的社会适应不良性疾病,影响心血管疾病(CVD)的发生和发展。研究表明抑郁症是CVD病理生理进展中的一个独立高危因素。近年来一些CVD患者心理行为变化和抑郁状态已经越来越受到关注和重视,本文将抑郁症与CVD关系做一综述。1.心血管疾病伴发的精神障碍据统计,慢性躯体性疾病患者中精神障碍患病率为25%,精神障碍的终身患病率为42%。当患者以心理症状为主诉时内科医师对抑郁焦虑的识别率能达72%,而当以躯体症状为主诉时识别率仅为22%。心血管疾病伴发的精神障碍包括焦虑性障碍和抑郁,前者常常以心血管系统症状为突出表现,成为心血管科最常见的患者人群;而抑郁明显影响冠心病起病、病程和预后。冠心病患者中约18%发生重型抑郁,其中16%-22%发生急性心肌梗死。因此,对冠心病患者尤其应仔细询问病史,如躯体或精神创伤、心理社会性问题、压力过重、极度疲劳等等,而以胸痛为主诉的患者应想到抑郁症的问题。近来研究发现,一次重型抑郁发作是心导管介入治疗后患者12个月内发生重大心脏事件的最强预测因素,而且这种事件关联性独立于心脏疾病严重程度、左心功能、吸烟等因素。抑郁症的三个主要症状为:情绪低落、压抑、郁闷;兴趣缺乏、愉快感缺失;疲乏无力、注意力不集中。抑郁症的核心症状是缺乏动力、欲望等,包括疲乏、精力低下、缺乏兴趣、迟滞、无价值感、无用无助感等。临床采用标准化抑郁诊断量化表及Hamilton抑郁量化表及HAMD-24抑郁量化表、Beck抑郁量表(BDI)、Zung自评量表(SDS)等的评分来判断,其中,BDI、SDS操作简便。焦虑症的三个主要症状为:精神性焦虑:紧张、心慌、恐惧;运动性焦虑:肌肉紧张、颤抖、不安;植物性焦虑:心悸、胸闷、气促、多汗。临床采用Hamilton焦虑量化表(HAMA)及HAMD-14焦虑表评分判断。心血管疾病中抑郁症常伴有焦虑症状。2.抑郁症与冠心病流行病学研究发现,抑郁症与冠心病之间存在密切关系,冠心病患者中抑郁症的发病率显著高于普通人群,在冠心病、尤其是不稳定心绞痛患者中发生率可高达14%-47%。抑郁症患者发生冠心病的危险性亦显著高于其他人群(相对危险度HR1.5-2.0),其发生心脏性死亡的百分率是无抑郁症者的3-4倍。抑郁使患者对治疗的依从性明显下降,影响康复过程,并使冠心病的长期死亡率明显增加。Pratt等对1551例无心脏病的人群进行基线调查,分为抑郁症者(包括重症抑郁发作和近两周由于悲痛事件引起的烦躁焦虑)和无抑郁者。随访13年中64例发生急性心肌梗死。其中有抑郁症者较无抑郁症者发生急性心肌梗死(AMI)的比值比(OR)为4.54,有烦躁焦虑症者发生AMI的OR为2.07。因而认为抑郁症是AMI的独立危险因素。Wulsin等研究发现,抑郁增加CVD的死亡风险,尤其是男性。抑郁也可诱发CVD并对其预后产生明显影响,持续严重的抑郁情绪是引发心血管事件的一个危险因素。Abraham等研究发现,抑郁症是冠心病和总死亡率的独立危险因素,其危险性随抑郁积分升高而上升,每增加5个积分发生冠心病的危险性增加15%。Barefoot等等调查了1250例冠心病患者,用自评抑郁量表(SDS)评定抑郁的等级,并对其预后的死亡率随访了19.4年,结果表明:在校正了原疾病的严重程度和治疗方法后,SDS得分与随访中心脏事件死亡和总死亡率增加有关。中、重度抑郁症者心脏事件死亡及各种疾病的死亡率比无抑郁者分别高69%、78%。中、重度抑郁症者5-10年及10年后心脏事件死亡的危险度分别高于无抑郁者84%、72%。抑郁症和冠心病相互作用机制可能是心脏病患者血中儿茶酚胺水平升高,而抑郁症患者血中高浓度的去甲肾上腺素水平使两者具有协同作用,从而使疾病加重。抑郁症患者炎性标志物如白细胞、C-反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子(TNF)等增加导致炎症反应,从而发展成冠心病。Ladwig等研究发现,在健康人群,抑郁情绪可增加CRP水平,有抑郁情绪者合并高敏C-反应蛋白(hCRP)可以预测未来冠心病事件(HR2.91)。近年研究发现,抑郁症主要通过两方面机制影响冠心病预后:生物行为学和病理生理学机制。此类患者患代谢综合症的危险增加,促进了冠心病的发展。抑郁症可导致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱,使患者糖皮质水平增高,并进一步引起躯干肥胖、高甘油三脂血症、高胆固醇血症、高血压、心率增快。此外,抑郁症者在应激状态下,血小板内钙离子流动性增强,钙离子浓度显著增高,腺苷酸活化酶活性降低,蛋白激酶细胞活化,血小板表面糖蛋白IIb/IIIa受体表达增多,血小板聚集性增强,血小板释放血栓烷素A2、血小板因子IV等,促使冠脉收缩、血栓形成,加重心肌缺血,可诱发梗死后心绞痛和猝死。Ladwig等在一项研究中对6239名无冠心病、卒中和肿瘤者(45-74岁)进行了7年的随访发现,抑郁与肥胖的相互关系具有临界意义[HR1.73; P=0.06],两者在冠心病的多种危险因素中具有协同作用。具有肥胖和抑郁心情者冠心病危险增加(HR2.32),导致发生CHD事件的相对危险性增加(HR1.84)。Laforet等研究证实抑郁症患者较非抑郁者具有更高的纤维蛋白溶酶原活化抑制物(PAI-1)活性(P=0.006),在校正了临床状况(伴或不伴有CHD)后,抑郁症患者吸烟、高血压、高胆固醇浓度、体重指数(BMI)、PAI-1活性仍保持高值(P=0.03)。Carney发现在心肌缺血程度相同的情况下,有抑郁情绪者更易感觉到心绞痛。其机制可能与-内啡肽调节的变化和5-羟色胺(5-HT)受体水平的下调有关。评分和检验的结果发现,抑郁评分较高的心绞痛患者静息状态血浆-内啡肽水平明显增高而活动时降低,因此推测心绞痛发生可能与-内啡肽反应迟钝或缺如有关。黄佐等研究发现,我国冠心病患者抑郁症发生率低于西方国家,可能与文化背景、情感表达、生活节奏等不同有关。用冠状动脉造影结果将与冠状动脉病变程度Leaman计分与抑郁自评量表计分做相关性分析,两者无相关性。说明我国冠心病患者抑郁症状与冠状动脉病变程度无相关性。其认为冠心病患者伴有抑郁症状预后差、症状重、死亡率明显增加可能与抑郁症患者血小板活性增加、心率变异性降低、患者治疗依从性差以及加重的粥样硬化病变有关。此外,抑郁症可能对糖尿病(DM)患者预后具有影响。Bruce等调查1273名2型DM患者,随访7.8±3.4年发现,抑郁症者占有31.5%比例,其较无抑郁症者相比具有更长的DM患病时间、更多的心血管危险因素、冠心病、脑血管病和DM微血管病并发症,在随访中具有更高的全因死亡率和心脏性死亡率。研究认为,尽管抑郁症不是DM全因死亡率和心脏性死亡率的独立的危险因素,但对DM患者预后具有影响,尤其是对大血管和微血管病的影响。3.抑郁症与心率变异性HRV和心律失常自主神经功能异常是抑郁症影响冠心病的另一途径,表现为交感神经系统活性增强,迷走神经张力减低、心率变异性降低、血压增高、冠状动脉痉挛。HRV是指窦性心率在一定时间内周期性改变的现象。HRV增高反映副交感神经活性增强,而HRV降低则反映交感活性增强。后者可降低心室活动的阈值,诱发致命性室性心律失常。心肌的电稳定性依赖于交感、副交感神经活性和体液之间的平衡。HRV降低的机制尚未明确,可能是心肌缺血、缺氧、心室壁形态的改变刺激心脏感受器,由于交感神经张力增高、迷走神经活动受抑制和窦房结对神经体液调节的敏感性下降引起HRV减低。急性心肌梗死如出现HRV减低则其卒死的危险性明显增加,心律变异性是决定心肌梗死预后的高危因素之一。Carney等研究发现,经Holter证实合并冠心病的抑郁患者与无抑郁冠心病者对比,其HRV明显减低(90±35ms Vs 117±26ms, P<0.01 )。心脏的自主神经功能对血压和心率变化有重要的调节作用。自主神经功能的改变可影响冠脉内皮功能,引起冠脉内皮损伤、冠脉痉挛、心肌供血供氧减少,心绞痛症状加重。同时,抑郁症者对于不同刺激感受阈值减低,对自身躯体症状较敏感,早搏等心律失常引起的不适易被察觉从而引起恐慌、焦虑而加重抑郁症状,形成恶性循环,增加了治疗的难度。通过肾上腺素分泌增多,激活心脏受体,使浦肯野纤维的自律性增加,复极离散度增加,心室异位激动的阈值下降,最终导致室性心律失常的发生。4.当前研究的矛盾和问题近年的一些抑郁症与心血管病方面研究并未显示出一致的结果。Dickens等研究发现在MI前及MI后12月的抑郁症与8年随访中心脏性死亡无相关性,预测心脏性死亡的因素包括年龄、既往心绞痛/心梗、Killip分级、使用B受体阻滞剂等。因而认为抑郁症与MI后死亡的关系比较复杂,已有研究证实抑郁症和炎症是CHD患者严重CVD发生的独立预测因子,在无CHD的健康人群中炎症因子的升高与抑郁症有关。但Whooley等检测984例CHD患者白细胞计数、CRP、纤维蛋白原、白细胞介素-6(IL-6)等炎症因子水平并未显示出升高,反而降低。炎症不能解释伴有抑郁症的CHD患者严重CVD发生关联。4. 心血管抑郁症的治疗心血管疾病的抑郁症的治疗很重要,如被忽视则后果非常严重。可通过三类方法进行治疗干预,即心理社会干预、运动疗法、抗抑郁药物治疗。心理治疗是抑郁症治疗的重要方法之一。其目的是减轻患者心理压力,从而改善预后。患者住院初抑郁发生率高,心理干预应尽早进行。全面评估患者情况,包括不适症状、生活自理程度、对疾病的了解、心理情绪反应、社会支持情况等,增强护患沟通。对于冠心病患者,尤其是急性心肌梗死患者,积极合理的心理干预可以显著改善患者近期与远期预后。心理干预包括行为疗法、人际关系疗法、认知疗法,专业要求较高,需要心理或精神科专业人员与心脏科医生协作完成。运动疗法对于冠心病抑郁症患者是一种有效的治疗措施,既能改善抑郁症状,又能有效控制冠心病高危因素(如高血压、高血脂、胰岛素抵抗、自主神经功能紊乱达等)。合理的运动疗法可以这类患者心脏性病死率降低31%。抗抑郁药物治疗是对于大多抑郁患者选择的有效治疗措施。目前的抗抑郁药主要包括:三环类抗抑郁药(丙米嗪)、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs如百忧解、左洛复、赛乐特)、单胺氧化酶抑制剂、苯二氮卓类(阿普唑仑)等。研究表明抗抑郁药物可以显著降低心肌梗死患者发生死亡和再梗死的危险性,从而改善预后。但冠心病和抑郁症两种疾病共存时加大了抑郁症的治疗难度,抗抑郁治疗应选择对心脏毒性小的抗抑郁药,以减少加重冠心病的风险。传统的三环类抗抑郁药有IA类抗心律失常药物的类似作用,可能会出现体位性低血压、心脏传导延长及早期的心脏毒性,同时有较多的嗜睡、口干、便秘等抗胆碱能作用,甚至会加重心肌缺血,特别对于老年患者应慎用。目前选择性5-羟色胺再摄取抑制剂对于NE受体和多巴胺受体无明显影响,具有较好的心血管系统安全性,而且可较好地控制抑郁症状,已经作为治疗冠心病伴抑郁症首选药物。总之,心血管病合并抑郁症严重影响了患者的健康和生命,我们医疗工作者应该重视这类疾病,医疗工作人员及社会卫生系统还需为这些患者创建一个全面而有效的诊治防御体系。
心肌梗死的再灌注治疗包括溶栓治疗和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术,其治疗目的是使不可逆的心肌坏死最小化以减少早期死亡率,改善长期预后和心功能。随着心肌梗死早期血管再通治疗的广泛开展,ST段抬高心肌梗死(STEMI)的早期病死率已显著下降,由1986年的13%下降至2000年的约4%[1]。实验证实,在冠状动脉闭塞后最初的2小时为心肌细胞的最快速坏死时期,2-6小时心肌细胞坏死仍持续,但速度减缓,6-12小时心肌细胞已显著减缓。冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死的时间窗大约为6小时,而最初的2小时为心肌的最大化坏死时期。因而,对于AMI患者“时间就是心肌,时间就是生命”。及时的血管再通治疗无疑能够挽救濒死的心肌,缩小梗死面积,改善左室功能,进而降低死亡率,改善预后。本文对近年来的心肌梗死后PCI术心肌再灌注治疗的进展做一综述。1.心肌梗死后早期PCI术的再灌注治疗1.1 直接PCI术近20年来由于导管技术的发展,直接PCI术已成为急性STEMI的最理想的再灌注治疗手段,尤其是对于发病小于3小时,或具有高危风险的患者( ST段抬高伴下列一项或几项者:年龄≥70 岁,既往有MI 史、第一次测量血压< 100 mm Hg 和心率> 100次/ min、就诊时心功能Killip >Ⅰ级或前壁心肌梗死),以及心源性休克或具有溶栓禁忌症者。Weaver等[2]对10个直接PCI术与溶栓治疗的实验进行荟萃分析显示,在直接PCI术组中30天的病死率、再梗死率、总的卒中率、出血性卒中率均低于溶栓组。这些试验均是在常规使用支架术或联合使用血小板糖蛋白受体拮抗剂(GPI)前进行的,随后的试验证明直接PCI结合支架术或PCI联合GPI治疗AMI具有更大的获益[3,4]。Keeley 等对23个单中心和多中心的直接PCI与溶栓治疗的随机对照临床试验进行了汇总分析,共包括7739 例患者,结果表明,行直接术患者30天病死率显著低于溶栓治疗患者的病死率(7.0% vs 9.0%, P =0.0002),非致死性再梗死发生率在直接PCI组(2.2%)明显低于溶栓组(7. 0%,P < 0.0001);直接PCI术明显减少卒中的总发生率(1.0% vs 2.0%,P=0.0004)及出血性卒中的发生率(0% 比1.0%,P,急性心肌梗死的心力衰竭(kilip)分级3级以上)、有溶栓禁忌证、发病时间超过3小时或不能确定ST段抬高的心肌梗死诊断的情况推荐进行PCI治疗[6]。根据中华医学会心血管病分会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》指出,STEMI发生12小时内开通闭塞血管都能使患者获益,及早的血管再通治疗为AMI患者提供了挽救濒死心肌的机会,超过12h若症状持续存在也可进行。Bruce等[7]分析1984年至2003年间2322例行直接PCI术的AMI患者(随访时间中位数为82个月)表明,随入院-球囊开通时间的延迟,住院死亡率和晚期(7年)死亡率均增加。入院-球囊开通时间是晚期死亡率独立的预测因素,以2h为界值,高危患者具有更高的晚期死亡率(HR=1.53)。De Luca [8,9]等根据直接PCI的随机临床试验研究结果显示,随着症状至球囊扩张时间的延误,1年病死率增加,每延误30 min,死亡相对危险为1.08。直接PCI术延迟时间越长,患者风险越大,而由直接PCI治疗带来的减少死亡率风险的获益也越少。 对休克患者在AMI发病36h内,休克发生18h内进行PCI术也可受益。直接PCI术可明显降低AMI并发心源性休克的病死率。在AMI中心源性休克发生率约7-10%,内科治疗的病死率高达80%-90%,静脉溶栓治疗不能显著降低病死率。据GISSI研究,KillipⅣ级患者给予链激酶溶栓治疗病死率仍高达70%,冠状动脉内溶栓的病死率为67%。而直接PCI可使其病死率降至50%以下。SHOCK 临床试验[10]将302例AMI并发心源性休克患者随机分为直接PCI术组(152 例)和内科治疗组(150 例,包括溶栓、主动脉内球囊反搏术等),30天病死率分别为46.7% 和56.0%(P=0.11),但6个月病死率在直接PCI术组明显低于内科治疗组(50.3% vs 63.1%,P=0.027),该研究进一步肯定了PCI术对治疗心源性休克的价值。1.2 补救性PCI术对于临床判断溶栓失败的患者,应该进行补救性PCI术。在STEMI溶栓治疗失败,不能开通梗死相关冠脉(IRA)者进行补救性PCI术,目的在于使血管再通、恢复心肌灌注、挽救心肌、改善梗塞区愈合。STEMI溶栓后90min通畅率最多达到85%,达到TIMI3级血流者约50%,另外,溶栓治疗后由于残余狭窄的存在,大约15%-30% 缺血复发。溶栓后90分钟是评价是否需要进行挽救PCI的最佳时间,除了持续的缺血症状外,如果心电图抬高的ST段回落没有超过50%是判断溶栓失败的理想方法。对溶栓治疗后临床判断冠状动脉未再通仍有缺血症状者,特别是合并心源性休克、心力衰竭、肺水肿、血液动力学或心电不稳定的患者应行急诊冠状动脉造影,若梗塞相关动脉呈TIMI 0-2级灌注,应尽快进行补救性PCI术。如果补救性PCI术在症状发作的最初3-6h施行,可以明显地挽救濒死的心肌,补救性PCI可在90%的患者建立前向血流。早期试验证实,相对于保守治疗而言,溶栓治疗90min内仍有持续胸痛,血液动力学不稳定者,施行补救性PCI可减低约50%死亡率,改善长期左室功能[11]。补救性PCI的最新证据来自MERLIN研究和REACT研究以及一些荟萃分析[12-14]。荟萃分析发现补救性PCI术虽可明显减少出院后6月心衰和再梗死的发生率,但并未减少全因死亡率,而且增加了中风和大出血的风险,补救性PCI的获益部分被卒中并发症抵消。而且,对于存在心源性休克的STEMI患者,即使补救性PCI成功仍有很高的死亡率。Kunadian等[15]总结其研究机构1994-2005年期间171例心源性休克的STEMI患者,对比直接PCI与补救性PCI术对患者预后的影响,后者TIMI3级血流发生率低(74% vs 56%, P=0.04),1年死亡率增高(71% vs 49% P=0.01),即使达到TIMI血流3级者后者1年死亡率仍高于前者(61% vs 37% P=0.04)。如果PCI术不能成功实施,两者1年死亡率均高达85%,经历补救性PCI术的70岁以上老年患者1年死亡率达100%。研究认为补救性血管成形术、前壁心梗、多支病变、PCI术后TIMI血流<3级是患者30天死亡的独立预测因素,补救性PCI对于75岁以上老年患者是无益的,而肯定了直接PCI术的价值,尤其是对于高危患者。1.3 易化PCI术 易化PCI术是指在即刻导管介入术实施之前先联合应用药物治疗以期改善冠状动脉血运的治疗策略。药物治疗策略包括应用大剂量肝素与GPI、全量或减量的溶栓药物,通过两者或三者的优势互补达到最理想的早期心肌再灌注。GPI可以改善TIMI血流,降低AMI患者6月时死亡、再梗死和脑卒中复合心血管不良事件发生率,改善AMI患者预后。ADMIRAL研究显示,GPI能使AMI患者支架术后即刻和6月时TIMI血流改善,术后30天的死亡、再梗死和紧急靶血管血运重建复合发生率显著低于安慰剂组(6% vs 14.6%,P=0.02),并使该疗效维持至术后6月[16]。关于长期随访的荟萃分析[17]显示,在高危STEMI患者急诊PCI术前使用阿昔单抗与直接PCI术对比,3年死亡或再梗死等初级终点事件明显减低(12.9% vs 19.0%,P=0.008),其中死亡和再梗死相对风险分别降低30%和59%,而并未增加大出血的发生率。该研究还发现,在未使用阿昔单抗的对照组中,糖尿病患者死亡和再梗死的总风险比均是4倍高于非糖尿病患者。研究认为使用阿昔单抗的易化PCI术可改善高危STEMI患者尤其是合并糖尿病患者的预后。尽管理论上易化PCI术具有一定的优势,然而针对易化PCI尤其是联合的易化PCI治疗所进行的临床试验却未显示出该治疗策略在缩小梗死面积或改善临床预后方面的有益作用,甚至增加了出血等临床不良事件。ADVANCE MI研究[18]拟纳入5640例STEMI患者评价易化PCI术疗效及安全性,但由于其高发的临床不良事件而提前终止。该研究对比替罗非班+半量替奈普酶联合与替罗非班+安慰剂易化的PCI术对比显示,尽管联合治疗组梗死相关动脉(IRA)开放程度、心肌灌注较对照组改善,但两组ST段回落率(STR)无差异。在联合治疗组30天死亡(10% vs 3%,P=0.09)、新发/恶化的心衰事件(11% vs 1%,P=0.02)发生率均显著增高,而出血并发症增高1倍。 通过荟萃分析已显示,尽管联合治疗组到导管室时达到TIMI血流3级率是非联合治疗组的2倍,但PCI术后两组TIMI血流无区别。联合治疗组由于大出血的发生率明显升高,而两组30天死亡率和再梗死率相似,因而当前证据不足以支持联合减量的溶栓+GPI联合的易化PCI术治疗STEMI[19]。依照ACC/AHA的STEMI治疗指南,药物溶栓或导管介入均可以实现再灌注治疗的目的。但由于各种原因,真正能够及时就诊并在指南推荐的90分钟时间窗内开同病变血管的患者很少,延迟就诊的患者仍占多数。对于这部份患者,理论上认为PCI术前使用溶栓药物可以改善血流,进而改善预后。但通过PCI术前使用溶栓剂能否抵消延时PCI的负面影响?ASSENT-4试验[20]旨在研究起病<6h的STEMI患者延时PCI(较预期直接PCI术延时1-3h)组通过全量替奈普酶易化PCI治疗与直接PCI组对比能否改善90天内死亡、充血性心衰或休克等初级终点,结果由于易化PCI组院内死亡率明显高于直接PCI组(6% vs 3%,P=0.01)而提前终止。该研究显示在易化PCI组初级终点事件、卒中及再梗死、靶血管重建等发生率均明显高于直接PCI组,因而不建议在STEMI急诊PCI术前有计划的进行全量溶栓治疗。FINESSE研究[21](n=2453)比较两组易化PCI术:联合易化组(n=828)给予小剂量的瑞替普酶和阿昔单抗,单独易化组(n=818)仅给予阿昔单抗,均间隔一段时间再行PCI术;直接PCI组(n=806)术前即刻使用阿昔单抗。随访90天,结果3组主要终点(包括死亡、因心衰再入院、心源性休克和室颤)事件发生率没有显著差异,两组易化PCI治疗较直接PCI术均未显示出改善临床预后的优势。虽然联合易化PCI组的TIMI血流更好、有更高的ST段回落率(43.9%,33.1% vs 31.0%,P=0.003,0.01),但出血并发症也最多,而直接PCI组出血并发症最少。CARESS-in-AMI研究[22](n=600)比较高危AMI患者易化PCI术组即转运PCI术前使用半量的瑞替普酶和阿昔单抗与药物保守治疗对比结果,其中85.6%的转运组患者接受了PCI术,30.3%的保守治疗组需行补救性PCI术。易化PCI术组30天死亡、再梗死、心肌缺血再发等初级终点事件发生率较保守组明显降低(4.4% vs 10.7%,P=0.004),两组大出血、卒中发生率无明显差别。研究认为转运PCI术前使用半量的瑞替普酶和阿昔单抗可改善高危STEMI患者的预后。目前的研究显示联合易化PCI治疗STEMI没有明确的证据优于仅用GPI易化的PCI治疗。建议对于使用GPI的易化PCI术应限用于那些具有心血管疾病事件及低出血风险、预期直接PCI术延时60min以上的STEMI患者。同时,PCI术的治疗指南也未推荐应用全量溶栓药物后即刻进行导管介入治疗。但是,对于那些特殊的高危亚组病例(如大面积心梗、心电或血流动力学不稳定的患者)或是无法在90分钟内实施PCI术的患者,易化PCI术策略中提倡的先行减量式药物溶栓而非全量药物溶栓的做法仍不失为一种治疗选择[23,24]。2. 心肌梗死后晚期PCI术的再灌注治疗研究表明STEMI患者冠状动脉急性闭塞至心脏透壁性坏死时间窗约为6-12小时。在发病12小时内使梗死相关动脉(IRA)再通,可以挽救濒死的缺血心肌,明显减少病死率并改善心功能。然而对于超过12小时失去早期再灌注治疗机会或溶栓治疗不成功者,晚期再开通血管一直存有争论。有学者提出的晚期开通动脉假说认为,即使晚期IRA再通仍有助于防止左心室重构、改善心功能、维持梗死边缘区域电稳定性,减少恶性室性心律失常的发生,并可向其他冠状动脉血管床供血区域提供侧支循环,预防缺血事件。2006年公布的OAT研究和TOSCA-2研究为是否需要晚期再开通IRA提供了证据[25,26]。OAT研究入选2166例心肌梗死(MI)后3-28天、造影显示IRA完全闭塞(TIMI0-1级)的“高危”患者,即左室射血分数(LVEF)、造影显示严重左主干或三支血管病变,有静息心绞痛或运动试验有严重缺血等因素的高危患者,而且使用药物支架比例低,大多中心由于入选病人少而缺乏代表性,从而引起了广泛争议。OAT研究和同期发表的述评的作者认为,开通IRA 后,STEMI 患者病死率降低的原因可能为改善了梗死区周围(即所谓“ 交界区”)的电不稳定性。而β受体阻滞剂对MI后的二级预防有明确作用,可预防患者猝死或发生恶性心律失常事件。OAT研究中两组患者应用β阻滞剂的比例非常高(PCI 组89%,药物组86%),这是接受药物治疗患者的预后与接受PCI术治疗的患者相比无显著差异的原因。TOSCA-2研究入选381例梗死后3-28天IRA前向血流TIMI0-1级的高危患者(EF<50%或为左室1/4面积以上供血冠脉近段闭塞),平均随访1年时造影发现,PCI术组血管开通率为82.7%,药物组仅为25.2%(P<0.0001),但两组左室射血分数(LVEF),左室舒张、收缩期末容量指数的改善相比无显著区别。研究提示,失去早期再灌注的MI患者应用PCI开同IRA能保持较高的冠脉开通率,但并不增加LVEF。即使经过长达5年的随访,OAT研究患者晚期PCI治疗与药物治疗相比也并未达到初级终点事件的获益[26,27]。因而,心肌梗死后晚期PCI术研究告诉我们对于低危患者不推荐对闭塞的IRA进行开通而应该强化长期药物治疗。3. 结语总之,对于STEMI患者应尽早行直接PCI术开通IRA进行再灌注治疗策略已经得到充分的肯定。易化PCI术治疗尤其是联合的易化PCI术尽管理论上具有一定的优越性,但相关的出血并发症增多可能会抵消部分患者获益性,需对于患者的总体获益-风险进行充分地评价后进行。对于心肌梗死后晚期PCI术的再灌注治疗,不开通IRA并不等于不进行冠状动脉造影评价,对于中高危患者则应该在强化药物治疗基础上选择合适的时机对闭塞IRA行PCI治疗,以改善心肌血供、改善临床症状、改善预后。当然如何选择时机,不同病变、不同亚组人群还需要进一步临床研究分析。而顽固心绞痛伴ST段动态改变,心力衰竭,严重心律失常和血流动力学不稳定患者应尽早行PCI以挽救生命。而对于失去早期再灌注机会的“稳定”的心肌梗死患者,进行存活心肌的评价,并选择合适的患者进行PCI干预还需进一步研究。而且,更重要的是,在对于AMI患者进行PCI策略干预时,不能忽视基础的药物治疗和对患者的综合评价。