重庆市中医院风湿科科普号

临床上或网站上也常常遇到病人因HLA-B27阳性来咨询我，担心自己是“强直性脊柱炎”而焦虑不安；某些广告常常以能将HLA-B27阳性转阴从而根治“强直性脊柱炎”谬论误导患者，现就这类问题做一个简单科普。首先需要明确的是强直性脊柱炎确诊依据主要结合患者以下3点：“腰背部疼痛、僵硬症状”、“胸廓、腰椎、颈椎活动度”、“骶髂关节放射学情况”。以此看来HLA-B27阳性或阴性与强直性脊柱炎诊断无绝对关系。也就是说，HLA-B27阳性多见于强直性脊柱炎，如果确诊为强直性脊柱炎，HLA-B27阳性多提示预后不良。值得注意的是：HLA-B27阴性也不能排除强直性脊柱炎，因为还有5 ~ 10%强直性脊柱炎病人的HLA-B27是阴性。（“90~95%以上强直性脊柱炎患者HLA-B27阳性.......11~29%的AS患者HLA-B27阳性的一级亲属发病，而普通人群仅有1.3~1.9%，HLA-B27阳性的个体患AS危险性较阴性者大100倍。”摘自黄烽主编《强直性脊柱炎》，人民卫生出版社）HLA是3个英文单词的缩写，H代表人类(Human)，L代表白细胞(leucocyte)，A代表抗原(Antigen)，即人类白细胞抗原，它是一个遗传复合体，不是炎性指标，不会因治疗有效而转阴，那么，HLA-B27阳性常提示哪些不良预后呢？①HLA-B27阳性可预测AS患者家庭成员发病的可能性（但也只能说携带与AS相关的单倍型，尤其是男性，提示其发生脊柱关节炎可能性大，不是说一定会发生）。②HLA-B27阳性者中轴关节受累、竹节样变更多见。③HLA-B27阳性者中更容易出现臀部疼痛、髋关节病变。④HLA-B27阳性者出现虹膜炎更多见。⑤HLA-B27阳性者炎症反应更重，红细胞沉降率、C反应蛋白等炎性指标更高。最后，HLA-B27阳性不仅见于强直性脊柱炎，还可见于其它脊柱关节病，如银屑病关节炎、反应性关节炎、炎性肠病性关节炎、未分化脊柱关节病和幼年发病的脊柱关节炎（有外周关节炎的儿童，即使无腰背疼痛和X片证实的骶髂关节炎，B27阳性有利于支持脊柱关节炎诊断）.......HLA-B27阳性，若伴皮疹、脱屑、皮肤增厚等情况，需进一步检查排除“银屑病关节炎”可能。HLA-B27阳性，若伴眼红眼痛、畏光、咽痛、腹泻、尿频尿痛、关节或腰背部疼痛等情况，需进一步检查排除“反应性关节炎、炎性肠病性关节炎”可能。HLA-B27阳性，若伴腰背部疼痛、关节肿痛等情况的未成年人，需进一步检查排除“系幼年发病的脊柱关节炎”可能。.......故出现HLA-B27阳性，若伴有腰背、臀部疼痛、眼红、皮疹、尿痛、腹泻等临床表现，需进一步尽早、及时就诊风湿病科，咨询专科医生意见。

临床上或网页上常常遇到病人因手指关节疼痛来就诊，担心自己是类风湿关节炎而焦虑不安，现就这类问题做一个简单科普。 ①手指关节疼痛，若伴有关节炎症状（详见下文分析），就有可能是早期类风湿关节炎，需要及时、早期到正规风湿科就诊，可以有效缓解病痛、防止晚期关节畸形。“关节炎”具体症状： a.疼痛关节必须同时出现肿大，“关节肿大”简单判断方法：疼痛关节处皮纹消失或比正常关节肿大。 b.疼痛关节压痛明显，“压痛阳性”简单判断方法：以拇指和食指指腹以适度力量按压“关节”，疼痛加重表示压痛阳性。 c.疼痛关节晨僵明显， 且晨僵时间大于1小时，简单判断方法：起床后手指僵硬不适、握拳困难或拧毛巾、持筷费劲。 d.疼痛、肿大、压痛、晨僵关节以小关节为主。“小关节”简单判断方法：手指关节或足趾关节。 出现以上症状时，尤其是年轻女性，需到风湿专科进一步检查类风湿因子、抗CCP抗体、C反应蛋白、关节片等检查明确诊断。 ②手指关节疼痛，若没有出现以上症状，而是伴有口干眼干、或伴有面部红斑皮疹、或头皮肢体皮疹、或有咽痛、或腹泻、或尿频尿痛，或晨僵时间小于1小时，需要进一步到风湿科排除干燥综合征、系统性红斑性狼疮、银屑病关节炎、反应性关节炎、骨关节炎等等。本文系朱丰林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

结石是体内钙磷代谢异常的产物，很多病员担心补钙会增加肾结石发病风险。事实上肾结石的主要成分是草酸钙和磷酸钙，钙在肠道中与草酸盐结合，可减少后者的吸收，降低肾结石的风险，国外还系统回顾了1950~2004年女性肾结石的风险研究，大量证据表明，钙的摄入量与肾结石风险成反比。

（1）调整生活方式富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，适当户外活动和日照，避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物，采取防止跌倒的各种措施，加强自身和环境的保护措施（2）骨健康基本补充剂钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙)是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量。如果饮食中钙供给不足，可选用钙剂补充。绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示，我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙为500~600mg。维生素D：维生素D不足可以经检测血清25(OH)D水平来反应，<30ng/ml为不足，<10ng/ml为缺乏。钙剂进入体内，需要活性维生素D的帮助才能吸收，老年人活性维生素D合成下降，因此即使补充钙剂，也不能很好的吸收，或者说“钙片经肠道一日游而未被吸收”。而普通维生素D因为是没有活性的，不能发挥治疗作用。活性维生素D促进小肠对钙的吸收，促进骨的矿化，因此活性维生素D是具有多种作用的药物，包括抑制破骨，促进成骨作用，此外，还能增加老年人的肌力，改善平衡，防止跌倒，从而降低骨折发生。活性维生素D及其类似物主要包括1,25双羟维生素D3（骨化三醇）和1 α羟基维生素D3（α -骨化醇，如阿法迪三）。

老百姓常以为抗生素就是消炎药，其实这两种药是不同的。医学里所说的炎症包括感染所造成的炎症和无菌性炎症两种。感染性关节炎时感染细菌、病毒等微生物引起，除关节疼痛、肿胀之外，往往合并有全身发热等症状，血常规等血液指标也会有所变化，此时可以运用抗生素治疗。而骨关节炎患者的炎症是无菌性炎症，只需要服用消炎镇痛药和营养软骨药就能缓解症状，盲目使用抗生素不但没有效果，长期用药还会引起细菌耐药、真菌感染等。

骨质增生，这本是影像学专业的名词，是指在X平片上骨质边缘额外生长出的类似骨质的影像。解剖学验证，骨质增生部分实际为钙的沉积，并非骨质。故很多患者以为骨质增生时就不能吃钙片，这是错误的观点。吃钙片对于老年人不一定是必须的，但促进钙吸收的功课一定要做。老年人钙摄入量下降，吸收能力下降，利用能力也下降，导致最终的钙流失大于进补，就会形成骨质疏松。骨质疏松时亦容易出现或加重骨质的损伤，与骨关节炎有一定的关系，同时骨质增生与骨质疏松不是矛盾的，所有骨质增生患者是可以吃钙片的。

上周，一位青年痛风患者，因左足第1跖趾关节巨大痛风石，影响穿鞋及日常生活来风湿科门诊，患者是经其他医生介绍过来，要求行痛风石切除术。在我的潜意识中是拒绝的抵触的，然而经仔细查体发现，患者左足痛风石如图1所示大约45cm，局部痛风石已“熟透”（如何评估痛风石是否“熟透”，详见《除了痛风石切除术，您还了解“无痕”痛风石清理术吗？》），是“痛风石清除术”最佳时机，在充分交待手术注意事项及预后等情况后，患者表示理解，于是答应入院实施“无痕”痛风石清理术。经过一周努力，取得了预料中的效果，如图2所示，几乎看不到创面的（注意哟，术后照片是清理后立即拍摄的）。今天将它分享出来，以鼓励各位痛风患者朋友们：痛风治疗重点在于降尿酸，且贵在坚持！坚持之后，您一定会见证痛风石消除的那一刻。但是，我真心希望各位痛风朋友们，不要等到痛风石形成后再治疗，因为痛风石形成后的治疗无异于”关公刮骨疗毒”，过程是异常痛苦的。

⑴ 可适当多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、黑芝麻、鸡蛋、鱼虾、鸡爪、猪蹄、羊腿、牛蹄筋等，此类食物既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能生长软骨及关节的润滑液。⑵ 注意多吃富含有机活性碱的食物，食物的酸碱性不是以吃在口中口味的酸碱来区分的，而是以消化吸收后在血液中的酸碱性来区分的。碱性食物有茶、柿子、黄瓜、胡萝卜、萝卜、菠菜、海带等，老年人饮食也应多吃蔬菜少吃肉。⑶ 多食含硫的食物，如芦笋、鸡蛋、大蒜、洋葱及卷心菜。因为骨骼、软骨和结缔组织的修补与重建都要以硫为原料，同时硫也有助于钙的吸收。⑷ 多食含组氨酸的食物，如稻米、小麦和黑麦。组氨酸有利于清除机体过剩的金属。⑸ 保证每天都吃一些富含维生素的食物，如亚麻籽、稻米麸、燕麦麸等。⑹ 石榴可预防骨关节炎，美国《营养学期刊》指出，石榴中所含有的一种天然抗氧化物，能减少导致发炎的白细胞的含量，阻碍酵素侵蚀软骨，它还是维持关节完整与功能的有效营养补充品，故具有一定抵制骨关节炎的作用。此外，石榴还有助于预防前列腺癌复发、对抗动脉硬化，因此秋季可适当多吃石榴或喝些石榴汁。

周日，一位70多岁老爷爷走进我的诊室，“朱医生，我是慕名而来找您的，我这脚上痛风石越来越大穿鞋都穿不进去了，您帮我切了吧！”查体后，确实发现右足长者一个大痛风石，但，是一个“熟透了”的痛风石；于是，我自信且开玩笑地跟老爷子说道“谢谢您的信赖，为了不负您的期望，我可以让您1周内重新穿上鞋，且不留痕迹！”于是就有了下图中的“杰作”！本次清理术于2021年8月25日16点30分完成，术后基本上没有创口的，正常穿鞋肯定没问题啦。 其实，这样的操作在我们风湿科、风湿界是常规操作，且没有任何秘密可言，有的永远仅是风湿科医生们常跟您提的那句苦口婆心金句“尿酸一定要控制好，一定要达标啊”！这位老爷子已在外院进行了一段时间降尿酸治疗，此处痛风石已经充分“熟透”，我做的仅仅是临门一脚的事而已。 同样的例子很多，下图这位患者从规律降尿酸治疗一直跟随在我的门诊，之前在外院反复做“痛风石切除术”，但切除后四肢关节痛风石又反复生长，且伴多发肾结石。看完图后大家肯定惊叹“痛风石清除得多干净啊”，赞叹“朱医生医术高明啊”。 然你们看不到的是降尿酸过程中的辛酸、痛苦历程，有过降尿酸经历的患者应该深有体会，明明吃着药反而越吃越痛，他也不例外，曾经在降尿酸过程中因疼痛剧烈，一度反复高热住院，半个月未曾正常进食......这个过程中你们是不是在责备医生医术不行，骂了医生娘啊？ 他却选择了相信医生、相信了我，坚持了下来！你们的想法医生都了解，医生们却只能默默承受下来，他们也无奈，医生们不可能在您没有疼痛之前就用足“止痛药、秋水仙碱甚至激素”等等，只有在您出现疼痛，或者根据您疼痛阈值等病情不断去尝试调整方案、选择适合您的降尿酸辅助药！ 下图这位35岁的痛风小伙子经历不断激励着我整理这样一篇文章，他因为周身关节痛风石形成使得他各个关节活动严重受限，已经在轮椅上生活了4年多。我希望他以及和他一样的“痛风患者”看到此文章后能够坚持规律用药，有疼痛及时向医生反馈，让医生帮助你们调整方案，同时一定要不断提高自身意志力！您现在还年轻，希望有一天能看见您独步走来我门诊复诊！“痛风是最容易治的病，也是最难治的病！”容易点在于您把尿酸控制好了，“痛风石”等并发症都可有效避免，即使“痛风石”形成了也可消除！甚至能像前2个病人这样，清除得毫无痕迹！最为重要的是，你们还有国家时刻关心着你们，今年将降尿酸药物大幅度降价，目前公立医院常用降尿酸药物价格仅约1块多钱一片！ 难点在于，医生们辛辛苦苦制定方案，苦口婆心劝您服药，有可能让您更加痛苦、甚至痛不欲生！但您要清楚坚定目标这个过程可能是痛风石或尿酸盐结晶在溶解，痛风石溶解后可有效防止“痛风石、痛风性肾病”等并发症发生，减少以后疼痛发作频率！ 所以，以后你们病情变化时及时复诊，一定要听医生嘱咐坚持、坚持、继续坚持，曙光就在前方。最后总结一下，“无创痕”痛风石清理术精髓：血尿酸需持续达标；要点：痛风石需“熟透”（按之有波动感）。

干燥综合征宜练咽津功法，即每日晨起端坐，凝神息虑，舌抵上腭，闭口调息，津液自生，渐至满口，分3次咽下，日久则受益。眼干可练目功，轻闭双眼，两大拇指指背互相擦热，轻擦两眼皮各18次，又擦双眼眉各18次，再使眼珠左右各转18次。此外，根据具体情况选择可行的健身项目，如太极拳、太极剑、慢跑等。