张志凌医生的科普号

肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，据统计我国每年新发肾癌约7万例左右[1]。根据流行病学资料和我院资料显示，肾癌患者大部分是早期小肾癌，中晚期肾癌仅占少部分。鉴于此，肾癌的治疗效果较好。肾癌的主要治疗手段是手术切除，包括了根治性肾切除（又称肾全切）和肾部分切除（又称保肾手术）。对于早期小肾癌，保肾手术可以达到肾全切同样的控瘤效果，且能够更好地保留肾功能，所以成为小肾癌的首选治疗手段。保肾手术可以通过微创和开放两种方式实施，两种方式的控瘤效果没有差异，但微创手术有着切口小、恢复快、创伤小的优点，是保肾手术的主流术式。手术机器人的出现，让保肾手术更加精准，让一些原来只能通过开放手术保肾或需要切肾的患者能够通过微创手术保肾。小肾癌仅需要手术治疗就能获得很好的疗效。根据中山大学肿瘤防治中心泌尿外科近20年肾癌患者长期生存数据分析，发现小肾癌保肾手术后5年生存率约97%，这与国际顶尖医疗机构报道的数据相当[2]。保肾手术步骤如图1所示。对于中期肾癌（局部侵犯，没有远处转移），大部分患者肿瘤较大，无法做保肾手术，所以肾全切一般是首选。中期肾癌的患者在肾全切后还需要通过免疫治疗巩固疗效，预防肿瘤复发。但随着药物治疗的进步，很多大肾癌的患者在手术前接受药物治疗（新辅助治疗），能有效实现肿瘤缩小，甚至可以保肾。见图2典型病例，新辅助药物治疗后由“切肾”变“保肾”。对于晚期肾癌（转移性肾癌），单纯手术治疗效果不佳。但通过手术、放疗、靶向、免疫多学科联合治疗，部分患者也能获得长期生存。根据中山大学肿瘤防治中心经验，在本中心经过多学科综合治疗的晚期肾癌5年生存率达到57%[3]。总之，肾癌早期发现手术治疗效果极佳；中期肾癌在新辅助药物治疗后可能由“切肾”转化为“保肾”；晚期肾癌虽然无法治愈，但经过多学科综合治疗部分患者也能获得长期生存。中山大学肿瘤防治中心泌尿外科实施单病种管理，更有利于经验的积累和技术的创新。肾癌单病种每年实施肾肿瘤手术约1000台，积累了丰富的手术治疗和系统治疗的经验，取得了极佳的瘤控和功能保留效果，服务患者遍布全国。5年生存率：“5年生存率不是指只能生存5年”，而是指恶性肿瘤患者接受治疗后5年的生存比例。临床上一般用5年生存率来评估恶性肿瘤的治疗效果、预后等。单病种管理：指一个医生只治疗某一类疾病，如笔者是肾癌单病种专家，只做肾癌和腹膜后肿瘤手术。 参考文献：1.SUNGH，FERLAYJ，SIEGELRL，etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2021,71(3):209-249.2.邹湘鹏,宁康,张志凌,等.肾部分切除术治疗局限性肾癌患者远期生存结果：单中心20年2046例总结[J].中华外科杂志,2023,61(5)：395-402.3.何立儒,刘卓炜,刘洋,等.靶向治疗时代转移性肾癌多学科综合治疗的单中心经验总结[J].中华泌尿外科杂志,2020,41(1):7.

以前保肾手术术后需要卧床半月甚至更长时间才能下床活动，现在观念发生了改变，术后卧床3天甚至更早即可下床。但是下床活动，仅仅是指床边散步等，剧烈活动还是会增加术后出血的风险。所以现在还是建议术后3月避免剧烈活动，一般的散步是可以的。 术后最需要注意的事项是：及时发现和处理术后出血，因为术后出血在术后三月内仍有可能出现。术后出血的主要表现是血尿，少量出血仅表现为尿液颜色变红，严重出血者可排出大量鲜红色血块，出血量大时血块填塞于膀胱无法排出，表现为急尿却无法排出。还有部分患者出血时表现为腰腹胀痛，出血量大时会出现头晕眼花等症状。一旦保肾手术后的患者出现上述出血症状时，应立即与相关医疗机构联系，避免错过最佳处理时机。 保肾手术术后患者需要定期复查，复查的主要内容包括：影像学检查（肿瘤是否复发？），肾功能检查（肾脏功能如何？）。一般术后第一次复查安排在术后1-3个月，此后根据病情确定后续复查时间，肾癌患者需终生定期随访。

除了根治性肾切除之外，肾部分切除术也是治疗肾癌的一种常用手术方式。近年来，由于越来越多的小肾癌被发现，肾部分切除术在肾癌手术中所占的比例已经超过了50%。有患者可能会问，肾部分切除会不会没有全部切除那么彻底呀？这个问题也已经有大量的研究给出了明确的答案：部分切除和全部切除效果一样。我们医院既往的经验总结也说明对于早期肾癌，也就是1-2期，全肾切除和部分切除后患者生存时间没有差异。同样部分切除也可以通过开刀手术和微创手术来完成。优缺点也和前文所说类似：开刀手术创伤大，恢复慢；微创手术刀口小，恢复快。对于手术难度很大如肿瘤体积大，靠近肾脏大血管等的肾癌，我们一般采取开刀手术；其他情况一般都采取微创手术。手术前注意事项：1.抽血检查：了解机体一般情况能否耐受手术2.心电图、胸片：了解心肺有无病变，排除手术禁忌3.CT扫描：了解肾脏肿瘤的位置、大小，制定手术策略。不少患者来就诊时已经在外院做了清晰的CT扫描，对于这些患者可以免去再次CT扫描。但对于有些肾脏血管显示不清的CT片，我们需要复查，确定血管和肿瘤的关系，指定最合理的切除方案4.核素肾图：部分患者需要通过核素扫描，弄清楚患侧和健侧肾脏功能的情况。5.术前准备：1）除了少数特殊部位的肿瘤需要肠道准备（洗肠）之外，绝大大部分肾癌手术的患者术前一晚使用2支开塞露塞肛即可；2）手术前一天正常饮食；3）手术前一天晚上10点之后不要进食进水；4）手术当天早上也不能进食进水，但有高血压的患者手术当天一早需要服用降压药（用一小口水服下）；5）第一台手术的患者大概在7：30送至手术室，而非第一台手术的患者手术时间取决于前一台手术的快慢，无法预测具体时间；6）所有非第一台手术的患者等待手术当天不能进食进水，医生会通过输液维持患者所需能量。手术后注意事项：1.常规会保留一条导尿管和伤口引流管，尿管一般术后第一天拔除（少数术后血尿的患者除外），引流管视情况停留3-5天，少数患者需要带引流管出院；2.术后饮食：患者术后第一天可以下床活动，并少量喝水（有高血压等慢性病的患者术后第一天就可以继续吃手术前服用的药物）；肠道通气后（放屁后）可以开始流质饮食（如粥水、汤等）并逐渐过渡到半流饮食（瘦肉稀饭等），术后一周左右可以正常吃饭，但注意少吃多餐、多下床活动，避免肠梗阻（以腹胀、呕吐、肛门停止排气排便为表现）;术后一月可过渡到术前正常饮食。3.术后住院时间：术后住院一般3-5天，引流管多在住院期间拔除，少量患者需要带引流管出院，视情况拔除；4.拆线时间：拆线一般是在术后7-10天（有些腹腔镜微创手术的患者切口缝线可自动脱落，无需拆线),拆线后如果引流管口已经闭合即可冲凉；5.3个月内避免剧烈运动，包括：提重物、性生活、抱小孩、突然从床上坐起、跑步、打球等，散步不在此列。因为剧烈运动可能会诱发出血。6.术后复查：术后第一次复查是在术后3个月，项目包括CT、肾功能检查等。7.特别注意事项：肾部分切除术后最严重的并发症为出血，在手术后的3个月内都可能出现(发生几率很低，小于3%)。术后最需要注意的事项是：及时发现和处理术后出血。术后出血的主要表现是血尿，少量出血仅表现为尿液颜色变红，严重出血者可排出大量鲜红色血块，出血量大时血块填塞于膀胱无法排出，表现为急尿却无法排出。还有部分患者出血时表现为腰腹胀痛，出血量大时会出现头晕眼花等症状。一旦保肾手术后的患者出现上述出血症状时，应立即与相关医疗机构联系，避免错过最佳处理时机。本文系张志凌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肾癌典型的症状包括:·血尿(尿中带血)。·腹痛，主要位于肾区上方，也被称为胁腹部。·可触及的腹部包块，是指患者或者医生可以通过体表触及到的包块。·体重下降，发热，夜间盗汗，乏力和/或其他全身症状，这些症状是全身性的，反映人体衰弱的状况。·副瘤综合征，字面意思是与肿瘤有关的综合征，是肾癌分泌的蛋白质随着血液循环播散到全身，然后导致一个或多个以下症状:(1)高钙血症，血液中的钙水平增加。其与体质的虚弱和乏力相关，反射减弱，或伴有精神状态的改变。(2)红细胞增多症，表现为红细胞计数增多(贫血的反义)。在严重病例中可导致凝血或者栓塞。(3)高血压病，与肾癌分泌的一种可以使血压升高的蛋白质相关(肾素)。(4)肝功能损害，又称为斯托弗综合征(Staufersyndrome)。·与转移有直接关系的症状，比如肺转移患者有时会表现慢性咳嗽，骨转移患者可能会出现骨痛。现如今，大多数肾癌患者在无症状期就确诊了，他们没有肾癌任何典型的症状和体征，常常是在因为其他原因进行超声或CT检查时发现的，即偶然发现的。这并不是一件坏事情，因为以上的任何一个征象和症状都提示肾癌可能较严重或治疗上很棘手。

肾癌是指原发于肾的癌症，又被称作肾细胞癌(renalcellcarcinoma，RCC)。肾位于腹部的后方，肠管之后。肾是人体主要的过滤器，可以将废物和致癌物(导致癌症发生的物质)从血液过滤至尿液中，从而排出体外。癌是指细胞不受控制地增殖，最终变得越来越大从而形成肿瘤。当一个细胞死亡时，正常细胞才发生分裂并取代它，这种分裂过程是受到严密调控的。癌细胞是正常细胞发生了突变，这种突变使得它能不受控制地分裂，机体通常不能阻止这种分裂过程。肿瘤细胞能对自然生长和死亡的周期(也称为凋亡)产生抵抗，进而不停地生长。癌细胞能分泌某些蛋白(蛋白酶)消化周围的组织，使其能侵犯至邻近区域。接着肿瘤细胞还可以扩散至身体的其他部位，这就是所谓的肿瘤转移。肿瘤细胞会刺激新生的血管向其生长，为其继续生长提供营养和氧气，这就是所谓的血管新生--没有血管新生，肿瘤细胞就会死亡，至少处于休眠状态。癌细胞必须拥有以上大部分或者全部特性才能发生转移、导致疼痛并最终导致患者死亡。肾癌也有这样的潜能。具有这种潜能的肿瘤称为恶性肿瘤。不侵袭周围组织，也不发生转移的肿瘤通常是良性肿瘤，这种肿瘤可以生长，但是很少对健康造成危害，常常无需治疗。肾癌对化疗不敏感，这个特点在恶性肿瘤中并不多见。大多数肾癌主要通过手术进行治疗，说明肾癌主要是外科疾病。因为研究人员和临床医生的出色工作，如今每个阶段的肾癌包括一些无法手术切除的晚期肾癌都有较好的治疗方法。抗血管新生治疗就是其中的一种，这种治疗能阻断为肿瘤提供营养和氧气的新生血管，可以促使肿瘤凋亡或者生长减慢，甚至逆转其生长。这些治疗方法给肾癌患者带来了希望，并将肾癌的治疗推向了现代肿瘤学最前沿。

32岁女性，因体检B超发现左肾高回声占位来诊。我院CT发现左肾中部3.4cm肿瘤，大部分内生，与左肾中部两个肾盏关系密切。机器人肾部分切除。三月后复查，患者恢复良好，无瘤生存，左肾保留约93%! 

54岁女性，因右侧腰痛发现右肾上级肿瘤，5.9公分。肿瘤与下腔静脉、肾静脉、肾盂、肾动脉分支紧贴。机器人肾部分切除。三月后复查，患者恢复良好，无瘤生存，右肾保留约83.9%! 

45岁女性，体检发现右肾下级肾癌，4.6公分，绝大部分内生。肿瘤位置刁钻，位于肾背侧靠近肾门处，与肾盂、肾动脉分支紧贴。机器人肾部分切除。三月后复查，患者恢复良好，无瘤生存，右肾保留约75.8%!

39岁男性，体检发现右肾下级肾癌，3.2公分，内生约75%。机器人肾部分切除。三月后复查，患者恢复良好，无瘤生存，右肾保留约91%!

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，主要治疗手段是手术切除，且大部分患者可以保肾，即切除肿瘤保留肾脏。最近中山大学肿瘤防治中心总结了近20年该中心的肾癌接受肾部分切除术后患者长期生存随访结果，发表在中华外科杂志。发现：本中心肾癌患者接受肾部分切除术后，5年肿瘤特异性生存率高达97%。这与世界顶尖的美国克利夫兰医学中心报道的数据相当。小科普一下什么是5年生存率：首先强调，“5年生存率不是指只能生存5年”，而是指恶性肿瘤患者接受治疗后5年的生存比例。临床上一般用5年生存率来评估恶性肿瘤的治疗效果、预后等。5年生存率高的恶性肿瘤一般预后相对较好，包括早期肾癌、乳腺癌、甲状腺癌、直肠癌等。5年生存率比较低的恶性肿瘤患者一般预后较差，恶性程度高，最常见的有胰腺癌等。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/oPcSmSLKTZOj2GgIEE0l_A