上海同济医院肝胆外科科普号

医生的工作既有按部就班、三点一线的一成不变，但也有五彩缤纷、繁杂多味的彩蛋时刻，因为面对的患者总是不一样的。让你常有都有意外收获。一位70多岁的老人家做了肝门部胆管癌的切除，手术创伤很大，但恢复得非常好。住院期间一直都是老人的女儿跟我交流，她基本上一言未发，也许是羞于或者不善于表达的缘故吧。在我等电梯的时候，她快步迎上来，用略微颤抖的声音，用夹杂着方言的普通话，告诉我说：“施医生，每次见到您，都不由自主的笑！自己也搞不清楚，就是控制不住。即便是在刚做完大手术的几天里，虽然还有各种不适，但是一见你您，就不自觉地微笑起来，我女儿非常奇怪，她说，‘妈妈你这么痛苦，怎么还能笑得出来，我们都想替您哭！’”原来微笑是一剂治愈疾病的妙方，不仅是来自医生，更是来自患者本人。

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。

心脏病和胆石症竟有这种关系！ 有过胆道疾病的人，你的心脏要警惕啦！ 夸人我们常说：忠心赤胆、胆大心细、剑胆琴心； 害怕的时候我们说：提心吊胆、心惊胆颤、胆怯心虚； 可见胆和心似乎有着某种联系。 马王堆遗址出土的辛追夫人被称为“东方睡美人”，经现代解剖学家研究后发现：辛追夫人除了患有动脉硬化、冠心病，还患有胆结石。而在其胃肠内还发现了多达百余枚甜瓜籽…最后解剖学家得出结论：辛追夫人应该是在食用过多高糖、性冷的食物后，胆石症发作并诱发心脏病猝死。 事实证明：胆石症和心脏病有着千丝万缕的联系。今天我们来说说那些不为你所知的心胆关系！ 心和胆的“小秘密” 我们常把心脏比作人体的“泵”，是动力器官，将血液泵至全身。而胆囊则是个“容器”，储存和浓缩胆汁。功能和位置八杆子打不着的两个器官为什么会存在联系呢？这就不得不提到今天的重点内容：胆心反射和胆心综合征了。 胆心反射是由于手术牵拉胆囊或者探查胆道过程中造成的心率降低，血压下降甚至停搏的现象。 胆心综合征则是由于胆道疾病所引起的冠状动脉缺血，心脏活动失调以及心电图出现异常的临床综合征。 胆心反射是一次完整的反射过程。胆心综合征则是更严重的病理发展过程，也是心脏病和胆石症紧密联系的具体临床表现。 它们俩的“小秘密”是这样的： 心脏受T2—8脊神经支配，而胆囊则受T4—9脊神经支配，二者在T4—5脊神经段存在交叉。恰好交叉部位有迷走神经形成的完整反射弧。手术过程中刺激胆囊所造成迷走神经紧张度增高，释放乙酰胆碱增加，乙酰胆碱顺着反射弧爬到心脏的冠状动脉门前，打开了冠状动脉的不正常收缩和痉挛的大门，心律便会不正常。 当心脏将运送氧气的大门关上，心肌细胞的收缩力便大不如前，进而便出现缺血、心率下降甚至发生心脏停搏的情况。 打个比方：胆囊和心脏均归属于颈胸段的一个司令部指挥，司令下达的命令将同时传至心脏和胆囊，两者就有了密不可分的联系。这也就是为什么发生急性心肌梗死患者可出现上腹部疼痛；而胆囊炎患者还可表现为肩部、背部疼痛的原因。 短时间的心肌缺血表现为胸痛、胸闷，及时就诊后仍有存活几率，但是长时间的心肌缺血则会导致恶性心律失常甚至猝死。特别是在面对患有冠心病的老年患者时，及时判断出现胆心综合症是非常重要的。 胆心综合征如何判断？ 1.心前区疼痛 胆道疾病常定位不明确，表现为牵涉性疼痛，心前区可有闷痛表现。不同于单纯心绞痛持续时间比较短暂，胆心综合征持续时间长，尤其是进食高脂肪性食物后发作，服用硝酸甘油后不能有效缓解疼痛，给予阿托品、杜冷丁则可以缓解。心前区疼痛在胆道疾病后消失。 2.心律失常 胆道疾病发生后可有心悸、心慌感。这是因为迷走神经释放的乙酰胆碱引起心肌活动紊乱，多表现为窦性心律失常，心律失常可在胆道疾病治愈后消失。 3.心电图改变 心电图报告单上可显示“ST段压低”的内容，表示心肌可能发生缺血。但这一表现可在胆道疾病治愈后可消失。 能够引起胆心综合征的胆道疾病有哪些呢？ 1.胆结石 2.急性胆囊炎 3.慢性胆囊炎 胆心综合征如何治疗？ 胆心综合征一旦出现，关键在于及时处理心脏问题。在做好针对胆囊疾病引起的感染、绞痛的基础上，对心肌缺血做好预防性治疗，防治恶性心律出现和心脏骤停。而本身就患有冠心病的患者则应该积极治疗冠心病，改善冠状动脉供血情况，防治胆道疾病加重冠心病症状。 胆心综合征可以预防吗？ 当然可以！只要解决其源头——胆囊疾病，对其进行手术摘除，就能从根本上解决胆心综合征，避免心脏骤停的情况发生。当然，术前医生也要做好围手术期处理，比如：评估心脏状态、扩张冠状动脉、营养心肌、纠正心律失常等，提高心脏对手术的耐受性。手术过程中也需要严密监测心电图，及时判断患者的情况并作出处理，防患于未然。 专家简介 施宝民 同济大学附属同济医院肝胆外科 主任医师，教授，博导 擅长 普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。 简介 同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。 主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。 近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。 腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。 先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。 担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。

近日，江苏淮安44岁的朱女士（化名）连续三周都觉得右腹隐隐作痛，抬手晾衣服、做家务时疼痛加重。朱女士到上海德济医院一查，竟发现自己不但患有胆囊炎，肝脏上还有一个鸡蛋大小的血管瘤！ 身体一向好好的，怎么就得肿瘤了呢？朱女士连忙求助受聘于上海同济医院肝胆外科施宝民教授。施宝民教授从事普外科工作近30年，临床经验丰富，尤其擅长普外科疑难杂症的处理，在肝胆胰脾外科领域和微创外科技术方面造诣颇深。施教授是中德双料博士，同济大学附属同济医院肝胆胰外科主任、同济大学外科学博士研究生导师，担任上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员、上海市普外专业委员会委员、上海市肿瘤医师专委会委员等学术兼职。 施宝民教授研究了患者的CT影像发现，非常巧合的是，血管瘤正好在胆囊床上，也就是胆囊躺在血管瘤上，而血管瘤的底部凸起正好压在胆囊上方。这种血管瘤靠近肝脏边缘、外凸非常明显，比较容易破裂，对胆囊的功能也会有影响。所以该患者既往一直患有胆囊结石、胆囊炎。 肝脏第V段血管瘤压在胆囊底部（红箭头所示） “肝血管瘤不是真正意义上的肿瘤，而是一种团状的动静脉血管畸形，绝大多数都是良性的，恶变的几率非常低，肝脏的血管肉瘤非常少见。”施宝民教授解释，“但这位患者的肝血管瘤已经超过5cm，而且末端突出于肝外并覆盖于胆囊底部，比较容易破裂。如果破裂大出血会有生命危险，因此我们建议尽快切除。” 得知疾病是良性的，朱女士松了一口气，但她的病情需要同时切除肝血管瘤和胆囊，这使她担心手术会让身体元气大伤。 施宝民教授表示，过去开腹手术切口长、创伤大、手术风险高、恢复慢，现在采用了先进的微创腹腔镜技术，只需在腹部开几个小孔就能解决问题，不但痛苦小，恢复也更快。 理解了病情、打消了顾虑之后，朱女士决定手术。经过术前准备，于2021年9月实施了腹腔镜下肝血管瘤及胆囊切除术。肝血管瘤手术最大的难点是术中出血的预防和控制，如果处理不当，可能导致大出血，只好中转开腹，因此对于腹腔镜操作水平要求较高。该病例不能将胆囊单独切除，因为胆囊长在血管瘤上，分离胆囊的时候肯定会引起大出血。所以只能将血管瘤和胆囊整块切除，方可安全。在麻醉医生及外科团队的通力配合下，凭借着精湛的腹腔镜手术技术，施教授先切断胆囊动脉和胆囊管，然后将血管瘤及胆囊一并整块切除。既切除了肝血管瘤，又安全切除了胆囊。手术顺利，出血不多，手术用时仅1个多小时。 朱女士术后伤口处理 施宝民主任正在为朱女士进行腹腔镜手术 手术三天后，朱女士即康复出院，她再次恢复了神采，并对上海德济医院的专家和技术感到满意和信赖。 “肝血管瘤在中年女性中比较常见，当它体积较小时，通常没有症状，也不需要手术；但如果体积较大或迅速增长时，就可能压迫周围器官，出现腹部疼痛、包块，此时就需要积极治疗。”施宝民教授提醒，“如果被诊断为肝血管瘤，一定要寻找正规专业的医院就医，这是良性疾病，不必谈‘瘤’色变。” 专家简介 施宝民 同济大学附属同济医院肝胆外科 主任医师，教授，博导 擅长 普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。 简介 同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。 主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。 近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。 腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。 先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。 担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。# 题记 #照片1 大病初愈后小夫妻俩幸福的微笑在此与大家分享1例年轻小伙子的重症胰腺炎的救治经过，虽然过去3年了，但期间瞬息万变的病情、死亡线上的数次挣扎、各学科医生团队的精诚合作、手术台上的全力以赴，家属哭不完的眼泪、说不完的请求，患者弥留之际渴望求生的眼神，时常在眼前浮现，挥之不去。对于患者及全家曾经受的钻心的煎熬和折磨、医生为之付出的艰辛和担忧，恍如一场噩梦，所以一直不愿意再旧事重提，回味不敢回味的曾经无法忍受的痛苦，揭开心念具毁、曾经绝望的伤疤。但梦醒时分终于回归了幸福，作为一件医患双方绝对信任、精诚合作共同对付病魔的成功案例，终究还是一件有意义的事情，拿出来分享也是一种医师的职责所在；对于其他患者朋友也许有些帮助。心理上对于过去的痛苦做到释然，才是真正的完整意义的康复。重温过去，是为了更好地珍惜现在，勇敢地去拥抱未来。2018年4月，一位30岁小伙子王小明（为化名）饭后突发严重的上腹疼痛，急在当地医院就诊，无明显好转，持续近40小时后紧急转到上海市同济医院急诊医学科就诊。急诊医生体检发现，患者急性病容，精神状态极差，被动强迫体位，呼吸浅快，45次/分，腹部膨隆，上腹部有明显压痛，肠鸣音消失。腹部CT提示两肺上叶及右肺中叶散在炎症，双侧胸腔积液伴两肺下叶不张，急性胰腺炎伴腹腔积液，两肾周、肾前、胰周、大网膜及肠系膜渗出，右肾小结石，盆腔积液（图1）。抽血结果也符合急性重症胰腺炎的表现，同时伴有转氨酶升高（谷丙转氨酶260U/L，谷草转氨酶140U/L），提示肝功能损伤。图1 王小明的急诊CT影像 图1a中双侧胸腔积液伴两肺下叶不张（红色箭头），图1b中可见急性胰腺炎伴腹腔积液，两肾周，肾前，胰周，大网膜，肠系膜及盆腔大量渗出（红色箭头）。小伙子的病情十分严重，被诊断为”急性重症胰腺炎，急性肺损伤，多浆膜腔积液（胸腔，腹腔，盆腔），急性脓毒血症“，被急诊收治入院，抢救工作立刻展开，心电监测监护生命体征，监测24小时出入量及腹内压，面罩吸氧，禁食，胃肠减压，抑酸（奥美拉唑），抑酶（奥曲肽），保肝（还原性谷胱甘肽等），纠正水电解质酸碱失衡，抗感染（头孢他啶加奥硝唑），营养支持（急诊放置了鼻空肠营养管，同时进行肠内和肠外营养），控制血糖等多项措施齐头并进，勉强维持着这个小伙的生命，情况十分凶险，家属万分焦急，不停询问到底为什么一个这么年轻的小伙子突然病得这么严重。夫妻两个大学同学，毕业后分到一个国企工作，辛苦打拼几年下来，终于买了自己的房子和车子，刚刚有了起色，开始回报父母的时候，突然遭此不幸，对家属的打击不亚于五雷轰顶，即将崩溃。急诊医学科在吴先正主任的带领下，迅速组织普外科肝胆胰病区施宝民主任、影像科郑少强主任、超声科王秀艳主任、介入科徐霁充医生等专家，举行MDT大会诊。急性胰腺炎常见的原因包括胆囊结石、大量饮酒、高血脂以及其他一些少见的原因，如病毒感染，药物副作用，外伤或手术，寄生虫感染，高钙血症，胰腺先天发育异常，自身免疫疾病等[1]，结合患者的情况，患者抽血结果没有高脂血症，既往也没有大量饮酒的历史，罕见病因暂时也没有证据支持，结合患者存在肝损，因此，最可能引起急性胰腺炎的原因还是胆源性的，虽然CT上没有看到明显的胆囊结石，因为有些结石在CT上不显影；少量的泥沙样结石由于磁共振扫描分辨率偏低、不能薄层扫描，有时候也不容易发现。经过床边B超检查还是证实了胆囊存在泥沙样结石并合并急性胆囊炎。但腹腔内游离积液并不多。胆囊结石之所以会引起胰腺炎，是因为解剖的关系（图2），肝脏分泌的胆汁通过毛细胆管汇入左右肝管后进入肝总管，胆囊通过胆囊管和肝总管汇合形成胆总管，胆总管向下走行，最终和胰腺的主胰管汇合形成共干，开口于十二指肠乳头，正是由于这个解剖关系，胆囊内一旦形成结石，就有可能通过胆囊管掉入胆总管，阻塞十二指肠乳头出口（图2），导致胰管压力增高，毛细胰管破裂，引起胰腺炎。既然胆囊结石是这次胰腺炎可能的病因，那是否应该立刻针对相关病因进行治疗呢？患者从当时CT影像上未发现明显胆总管结石，B超只发现胆囊内有泥沙样结石，MRCP检查也未发现胆总管明显扩张及胆总管结石，抽血结果只有肝损表现，胆红素没有升高，因此推测可能是胆囊里的泥沙样结石掉入胆总管后引起胰腺炎，后又通过十二指肠乳头排出，这就像一根火柴点燃了火药桶，引发了火灾，但是在火灾现场已经找不到那根火柴的踪迹了。根据中华医学会急性胰腺炎诊疗的专家共识，伴有胆道梗阻的急性胰腺炎应在入院24小时内行内镜逆行胆胰管造影（ERCP）术[2]，并用取石网篮取石或放入鼻胆管引流，而没有胆总管梗阻证据的急性胰腺炎可暂不行急诊ERCP术[3]，对于伴有胆囊结石的轻症胰腺炎患者，应在当次住院期间行腹腔镜胆囊切除以防止胰腺炎复发[4]，对于伴有胰周积液的重症急性胆源性胰腺炎，应尽量推迟胆囊切除术直至炎症缓解[3]。尽管给予了强有力的治疗方案，但是患者仍然出现了高热不退的症状，在图3a中，可见从4月12日至5月21日这一个多月的时间里，患者持续高热，体温大于38℃，最高可达39.5℃，患者仍然没有脱离危险，在4月18日（图3a，1号箭头处），复查CT发现患者胰腺周围坏死及渗出较前有所加重（图3b），于是紧急在床边超声引导下做了腹腔穿刺引流，当即引流出褐色脓性液体150毫升（图3c），同时，停用抗生素头孢他啶和奥硝唑，升级为美罗培南和万古霉素，并将腹腔脓液，痰，尿，血等标本送细菌培养及药敏检查，患者体温有所好转，但在4月22日（图3a，2号箭头处），患者体温再次达到39.2℃，痰培养结果回报显示患者痰液中有泛耐药的肺炎克雷伯菌，这是一种对多种抗生素耐药的细菌，目前已经成为威胁人类生命健康的全球问题，统计显示，一旦在重症患者中感染泛耐药肺炎克雷伯菌，30天死亡率高达54.9%[5]，好在药敏试验结果提示，该菌对米诺环素轻度敏感，因此将抗生素方案调整为静滴美罗培南+万古霉素+口服米诺环素，图3a可见，此后患者体温回落到38℃-38.5℃之间，但仍没有正常，5月5日，患者体温再次达到39.5℃（图3a，3号箭头处），我们立刻在B超引导下给患者做了双侧胸腔穿刺引流，使肺腹张，并用药辅助患者排痰，此后患者体温再次回落至38℃。图3 a.患者4月12日至5月21日体温随日期变化曲线图 b.4月18日CT提示胰周积液较前有所增多 c.4月18日在超声引导下行腹腔穿刺引流术，抽出褐色脓液200ml余 d.5月5日患者再次高热，CT提示双侧胸腔积液及肺不张情况较前有所加重，同日予双侧胸腔积液穿刺引流，一周后拔除胸引管继续药物治疗，引流冲洗，营养支持等治疗。虽然没高热，但却持续低热，大约一个月后，6月4日，患者体温再次升高到39℃，复查血示:白细胞13X109/l，肝肾功能，电解质，淀粉酶，动脉血气分析均正常，但患者氧合指数（动脉血氧分压/吸入氧浓度）仍小于300，提示患者仍是合并有急性肺损伤的重症胰腺炎，复查腹部CT，如图4a，提示右侧肝肾隐窝及小网膜囊仍有大量坏死组织，此时腹腔穿刺引流管引流量已很少了，每天只有不到20ml褐色液体流出，腹腔引流液培养仍是泛耐药的肺炎克雷伯菌，经多学科讨论，考虑首先需将抗生素升级为替加环素，停用美罗培南，因此抗生素方案变更为静滴替加环素+万古霉素+口服米诺环素，另外，目前单纯引流无法解决患者感染问题，必须剖腹探查，胰周脓肿清创引流，只有腹部炎症得到控制，腹腔压力下降，膈肌才能不被压迫，患者肺部损伤才能得到缓解，最终才能从根本上解决患者的问题。于是，在麻醉科，呼吸科，重症医学科等多科室协同努力下，患者于6月7日接受了腹腔探查+广泛粘连松解+胰腺周围坏死病灶清创引流术+胆囊造瘘术，术中于右上腹胰头处放置双腔引流管一根，胰尾小网膜囊内放置双腔引流管一根，盆腔放置引流管一根，胆囊放置造瘘管一根（图4b，c，d）。术后第一天，患者复查血，结果提示除了白细胞14.3X109/l，血糖10.5mmol/l，血白蛋白27.9g/l外，其他肝肾功能，电解质，淀粉酶，动脉血气分析等指标均正常，氧合指数大于300，肺功能明显改善，引流管在位并引流通常，胰头和胰尾两根双腔引流管接墙式负压持续冲洗并吸引，每天都能引流出大量坏死组织和脓液，术后患者有一周的时间体温降至37-37.5℃之间，手术取得了明显的效果（图5a,b,c），在术后第三天时，为了避免肠道菌群移位至腹腔，继续予以肠内营养治疗。图4 a.6月4日患者腹部CT提示腹腔内肝肾隐窝及小网膜囊仍有大量坏死组织 b.6月7日决定行剖腹探查 c.术中见肝肾隐窝，小网膜囊中大量坏死组织，与CT表现相符，行坏死组织清创引流术 d.清除的坏死组织图5 a.胆囊造瘘管引流出黄褐色胆汁 b.胰头双腔引流管接墙式负压持续冲洗引流出絮状坏死组织 c.盆腔引流出淡血性清亮液体然而，事与愿违，又过了一周，患者体温再次突破39.5℃，血培养出表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，抽血示：白细胞17.8X109/l，继续升高，血白蛋白26g/l，血气分析尽管正常，但氧合指数再次下降到300以下，其余指标虽已基本正常，但如果菌血症得不到控制，患者依然会有生命危险。6月21日，患者接受了CT扫描，结果提示患者腹腔内肝肾隐窝和小网膜囊的坏死组织较前已有所减少（如图6a），然而此时患者腹腔冲洗出浑浊的液体，与之前的清亮的腹腔引流液完全不同，无法确定是否合并有肠瘘，家属很紧张，反复询问可能是什么原因，施主任说道，患者是重症胰腺炎，腹腔内渗出液有很强的腐蚀性，加上耐药菌感染，更增强了这种腐蚀能力，很有可能在此基础上发生了肠瘘，需要行消化道造影明确，于是同一天，患者在放射科做了消化道碘油造影检查，如果存在肠瘘的情况，应该可以看到造影剂外渗，从检查结果来看（图6b），患者右上腹确实有一团造影剂浓聚，然而这是否是肠瘘还不能轻易下定论，因为患者体内有胆囊造瘘管，也可能是碘油从消化道反流入胆道导致的右上腹碘油浓聚，为进一步鉴别诊断，又让患者口服了美兰，这是一种无毒无害的蓝色液体，如果有肠瘘，腹腔冲洗液应该会变蓝，然而一天后也并没有发现腹腔冲洗液变蓝。图6 a.6月21日CT显示引流管在位通畅，肝肾隐窝和小网膜囊坏死组织较前片明显减少 b.消化道碘油造影可见右上腹碘油浓聚（红色箭头）由于患者病情凶险，当天再次召集各科室专家进行全院讨论，认为患者术后第一周在替加环素为主的抗生素方案和腹腔持续冲洗下，感染得到了控制，但是第二周白细胞进行性升高，且腹腔引流液变浑浊，尽管消化道碘油造影和口服美兰不能完全证实肠瘘的发生，但仍不能除外，而且患者氧合指数再次下降，建议再次剖腹探查，清除坏死组织，明确是否存在肠瘘，在与家属进行了充分沟通并下达了病危通知书后，6月21日，再次对患者做了急诊剖腹探查手术。手术从原切口进入，术中见原切口开裂，肠管疝入皮下，腹腔致密粘连，伴大量网膜坏死，胰腺尾部可见坏死组织，该坏死组织从小网膜囊胰腺尾部向右蔓延到肝肾隐窝，并沿后腹膜向下直达右侧髂窝，同时见横结肠肝区系膜部分坏死，相应横结肠肠段对系膜缘可见直径2cm穿孔（图7），于是术中决定行大范围坏死组织清创+右半结肠切除+末端回肠造瘘，清除出约1000ml坏死组织，重新在肝肾隐窝，小网膜囊放置双腔引流管，右下腹放置负压引流管，清除坏死组织和胆汁继续送检细菌培养。图7 a，b 6月21日第二次手术可见腹腔广泛粘连 c,d 可见结肠肝区有2cm穿孔（绿色箭头） e.肝肾隐窝，后腹膜及小网膜囊共清理出约1000ml坏死组织术中培养发现除了原来的肺炎克雷伯菌外，胆汁中还培养出了泛耐药鲍曼不动杆菌，抗生素改成了超强力的多粘菌素、替加环素、万古霉素组合。同时也培养出了念状假丝酵母菌，于是在原有抗生素基础上，加上了氟康唑抗真菌治疗。此后患者的经历和上次类似，在经历一周好转后（包括体温，白细胞以及氧合指数好转），患者再次体温升高，6月30日体温再度达到39.5℃，复查血结果和上次也类似，除了白细胞18.3X109/l，氧合指数再次低于300以外，其他指标基本正常，复查腹部CT示（图8a）：右侧肝肾隐窝及小网膜囊坏死组织已明显减少，左侧后腹膜仍有较多坏死组织。在经历了又一周的治疗，病情逐渐加重，调整药物治疗后仍未见效。此时施宝民主任刚刚到达福州参加全国学术会议，早上了解到检查结果和病人的情况急转下降，无心再开会了。立即建议科内召集多学科讨论，并急请著名的胰腺炎治疗专家、瑞金医院急诊医学科毛恩强教授指导会诊，毛教授看过后建议要急诊再次手术。与家属沟通并同意后，施主任7月8日凌晨一早乘坐福州到上海的第一趟高铁，中午两点赶到医院立即进行第三次行剖腹探查，由于前两次手术均为右侧经腹直肌切口，本次手术决定使用上腹部弧形切口，进腹后见腹腔广泛粘连，松解后见较多脓液聚集于右上腹，吸取脓液留取培养后，继续探查见回肠末端40cm见小肠肠管0.8cm穿孔，由穿孔处置入24F蕈状导尿管造瘘，本次手术还打开了左侧结肠旁沟腹膜，内有脓液和大量坏死组织，上至膈下，下至左侧髂窝，胰体周围及左肾前方均有大量坏死组织（图8b，c，d），最终行腹腔坏死组织清创+近端空肠造瘘+末端回肠蕈状导尿管造瘘术，术后左右四根双腔引流管接墙式负压持续冲洗及吸引，术中细菌培养和上次结果一致，因此术后抗生素方案调整为静滴多粘菌素+替加环素+万古霉素+氟康唑，另使用多粘菌素加入生理盐水中持续腹腔冲洗。图8 a.第三次术前复查CT见左侧结肠旁沟及后腹膜仍有较多坏死组织（红色箭头） b.7月8日第三次手术前规划手术切口 c.术中发现距末端回肠40cm处可见小肠肠管0.8cm穿孔 d.手术结束关闭上腹部弧形切口这次术后，患者体温逐步下降，基本上在37-37.5℃维持了近一个月左右，白细胞也进行性下降至正常，氧合指数也终于恢复了正常，根据药敏结果，将抗生素调整为替加环素加哌拉西林舒巴坦，停用氟康唑和万古霉素，因切口血运较差，切口愈合不佳导致部分裂开，于8月24日行腹壁切口清创缝合术。此后患者进入康复期，饮食恢复，体温正常，精神明显好转。最终，患者顺利出院。从2018年4月发病，到10月出院，患者在鬼门关徘徊了197天（见患者发的感谢信），6次下达病危通知书，4次手术，8次腹腔及胸腔穿刺引流，前后花费100余万元，小小的胆囊结石，差点夺走了这个年轻小伙的性命，离开医院时，家属特地向上海市同济医院肝胆胰腺外科的施宝民、陈泉宁，王晖，刘中砚，林锐医师在内的外科团队、吴先正主任为首的急诊团队、张磊主任带领的重症医学科团队，表示了由衷的感谢。这么多的日日夜夜，并肩作战，医患双方在对抗病魔的殊死搏斗中结下了深厚的友谊。正是在普外科以施宝民教授为核心的团队的协同作战下，多学科团队密切配合，依赖于家属对医生的绝对信任、小伙子顽强的求生和超高的机体修复能力，才创造了这个奇迹，患者出院后4个月，2018年12月，再次住院做了造口还纳手术，这一次属于灾后重建，与前一次的遭受风吹雨打不同，过程平稳，康复顺利。现在患者早就恢复了正常的工作和生活，真所谓“幸福来之不易，且行且珍惜”（图9）一个手术的成功或者疾病的治愈需要依靠天时、地利、人和，缺一不可。对医生的充分信任；医生的勇敢果断；家属的不离不弃，两个妈妈和一位夫人的爱的熔化；小伙子机体强大的自我修复能力；抗感染的合理和精准运用；营养支持的能量保障；每一个外科干预的时机和方法的准确运用；都是病患康复的基本保障。但无论多么强大的外因，总是通过患者自身这个内因而发挥作用。附：急性重症坏死性胰腺炎是一种十分凶险的疾病，由于胰腺本身是分泌消化酶的器官，一旦发炎，就会导致消化酶异位激活，从而对腹腔里的正常组织产生破坏作用，导致腹腔内出现大量坏死组织，而随着正常组织的坏死，又会反过来加重胰腺炎，这也是为什么患者前后做了四次手术，坏死组织仍源源不断产生的原因，这也是重要的致死原因。而胰腺炎患者在治疗上往往面临两大难题，就是营养关和感染关，由于急性胰腺炎患者经口进食往往会刺激胰腺导致胰腺炎加重，因此其中一个重要措施，就是禁食，通过静脉营养来补充患者营养需求，但是长时间静脉营养，不仅成本高昂，副作用也不容忽视，特别是长时间没有肠内营养，会导致肠道粘膜萎缩，肠道内细菌会转位到腹腔引起感染，这就需要肠内营养和静脉营养同时进行，因此在患者发病的早期，就为患者留置了鼻空肠营养管，通过鼻空肠营养管，向患者肠道内注入营养液，可以有效维持肠道粘膜屏障功能，并有助于控制感染。除了营养问题外，感染也是另一个重要问题，胰腺炎导致的腹腔内组织坏死为细菌繁殖提供了天然培养基，严重的病情以及长期禁食，患者处在负氮平衡状态，会削弱免疫力，同时也会导致肠道菌群转位，多重因素会导致并加重腹腔感染，而感染又会导致患者出现全身炎症反应综合征，继而出现全身多脏器损伤，比如这位患者就同时出现了双侧胸腔积液以及急性肺损伤，严重者甚至会引起多器官功能衰竭继而导致死亡，控制感染的主流方法是先经验性使用广谱抗生素，再通过血，痰，尿以及腹腔积液或坏死组织的反复送检，细菌培养加药敏试验调整针对性的抗生素，然而，抗生素的广泛应用带来了耐药菌的产生，泛耐药的细菌是人类健康的巨大威胁，也是全球面临的共同挑战，这个患者就很不幸同时感染了泛耐药的肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等，从而导致反复高热，腹腔坏死进展，进而导致肠穿孔等一系列并发症。当药物控制不佳，及时有效的外科干预是成功的关键。超声和CT引导下腹腔穿刺引流、腹腔冲洗、腹腔镜下坏死组织清除加引流术、传统的开腹清创、充分置管引流术、空肠造瘘术等等方法，都需要及时、联合、准确的运用。幸运的是，这位患者通过多次穿刺及手术引流及清创，终于使感染得以控制。这次成功救治的过程离不开医疗团队的精湛技术和敢于担当的医者仁心，更离不开患者爱人及妈妈在心理和精神上的巨大支撑和对医生无条件地绝对信任。这个病例说明了一个问题，那就是要未雨绸缪，特别是胆囊结石，是导致胰腺炎的主要原因之一，很多人会问，什么样的胆囊结石需要手术呢？总体来看，胆囊结石的人群发病率在10%-20%[6]，其中70%的患者无任何临床症状，在这些无症状胆囊结石患者中，每年大约有1%-2%会出现胆绞痛的症状，存在下列情况的无症状胆囊结石患者，建议切除胆囊：胆囊充满型结石，胆囊萎缩，结石超过3cm，瓷化胆囊，胆囊结石合并胆囊息肉，镰状细胞贫血或其他溶血性疾病以及胆囊癌家族史[6]；而有上腹部疼痛症状的胆囊结石，统计显示，这类患者每年有10%的概率并发急性胆管炎或急性胰腺炎，对有症状的胆囊结石患者，我们建议积极行手术治疗[6]，一旦发生急性胰腺炎或急性胆管炎，其死亡率则高达10%-15%[1]，本例患者就是由胆囊泥沙样结石引发急性重症坏死性胰腺炎，差点夺去了这个年轻小伙的生命，而即便是付出了如此巨大的代价保住了生命，对家庭和个人而言，所承受的身体和经济上的压力都是难以言表的！

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。王晖，同济大学附属同济医院普通外科主治医师。擅长肝脏、胰腺肿瘤的外科综合治疗；胆道、肝内外胆管结石疾病微创治疗。参与国家自然科学基金项目1项、上海市卫计委科研课题1项，国家专利4项，参编论著3部，发表多篇中文及SCI论文。“优秀援滇志愿者”、“优秀扶贫专家”（援黔）。“达叔走了……”，2月27日，知名喜剧演员吴孟达病逝。令世人唏嘘的是吴孟达2020年年底确诊肝癌，因为癌细胞迅速扩散，从发现肝癌到去世，不到两个月的时间。与达叔恩怨情仇多年的星爷不免感慨道：“他是我那么多年的搭档和老友，现时我还无法接受。”其实，令很多粉丝还没放下的知名音乐人、演员赵英俊，也同样因晚期的肝癌病逝，《送你一朵小红花》的忧伤旋律、《世界上不存在的歌》似乎是他为自己提前书写的挽歌。牛年新春两位艺人皆因肝癌离世，加上演员傅彪、歌手臧天朔......肝癌不仅是艺人的高危病，我们更不能忘记肝癌这个恶魔带走的还有书写过一个时代的魏巍、路遥这般巨匠的生命。普通人往往产生一个疑问：为什么肝癌一发现就晚期？得了肝癌，什么能挽救他们的生命？肝癌，可以预防吗？今天，请小伙伴们放下焦虑，一起来听同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师施宝民教授、王晖主治医师来为大家说说肝癌的话题！为什么肝癌从发现到去世这么快？许多肿瘤为人们人熟悉，是因为许多癌症患者会出现疼痛或者其他比较典型的症状，但是肝脏不一样，肝脏具有强大代偿和再生能力，通常30-40%的肝脏组织就足以维持人体正常的生理功能，所以肝癌在早期也不会出现明显的疼痛或者典型的症状， 一经发现，80％左右的患者属中晚期没有手术机会， 即使得到手术治疗的机会，手术后5年生存率也较低，原发性肝癌位居我国恶性肿瘤发病率第三位、死亡原因第二位。每年全球新患肝癌人数为62.6万人，55％发生于中国，而且一旦发生生长迅速，对于合并肝炎肝硬化的患者，其恶性程度更高，预后更差。普通人应该在生活中多关心自己，出现以下症状时，应该及时到医院，早期筛查、诊断、排除1) 出现上腹部钝痛、胀痛，可能伴有右肩部疼痛；2) 摸到腹部有包块、皮肤、眼睛变黄；3）经常乏力、食欲下降、消瘦、腹泻、“啤酒肚”等；切记，肝癌发现越早，治疗效果越好！近年来，随着人们健康意识提升，对肝癌发病隐匿和恶性程度高的特性认识逐步深入，使很多病人获得了早诊断早手术的治疗机会。例如：我们通常检查的癌胚抗原（CEA）和CA19-9对肝癌的诊断具有一定价值。腹部超声是临床第一线的早期筛查手段；CT和MRI是临床上最常用的影像学检查。PET-CT除了肝癌的术前诊断以外还具有鉴别良恶性、诊断淋巴结、腹膜、肺、胸膜等最常见部位的转移，以及隐匿性转移有重要价值。就是说有了新的武器，我们在诊断的战略上要早期执行。肝癌治疗效果能不能更好？肝癌虽然恶性程度很高，但不代表就没有治疗的希望。目前肝癌的治疗手段很多，包括肝移植、肝切除、消融、介入、靶向、免疫、放疗、化疗和生物治疗等多种治疗方式。现在多学科联合治疗（MDT）理念已经普及，多种治疗方式的科学合理联合可以有效提高肝癌患者的总体生存时间。通常意义上：1) 早期发现肝癌肿瘤＜2cm，术后5年生存率可达90%；2) 早期发现肝癌肿瘤在2~5cm之间，术后5年生存率可达75%；3) 而在所有早期发现的肝癌中，5年生存率整体可达30%~40%。肝癌已经成为医学概念上一种可治的癌，通过早预防、早筛查、早诊断，早治疗以达到更好的治疗效果。当然，治愈后的肝癌也可能会复发，切记只有医生才是患者在病魔面前的坚强战友，遵从医嘱定期随访呦！对于肝癌，都有什么常规的方式治疗？众所周知，主要治疗手段仍是手术切除。有专家言，“没有切不了的肝癌，只有耐受不了的肝脏功能”。位于中央部位肝段或体积过大的肿瘤往往需要扩大左、右半肝切除，甚至需要联合肝外胆管切除、胆肠吻合等。每位外科医生都穷尽医师生涯，追求手术切除的彻底性，因此，术前分析肝脏状态和术后残肝体积（future liver remnant，FLR）对于降低术后剩余肝衰竭和死亡的风险至关重要，近些年来，三维可视化技术不断革新，肝体积测算在肝脏手术中的应用越来越广泛，帮助临床医生可以准确计算出残肝体积（FLR）和肿瘤体积等，结合标准肝体积和的概念和精准肝切除理念，合理解决了“该切多少”、“能剩多少”的问题。随着腹腔镜手术技术的进步和腹腔镜器械的发展，越来越多的学者也将腹腔镜技术运用于肝脏切除，进一步减小了手术的综合创伤。此外，肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，也是治疗终末期肝癌最有效的手段之一。不过，如果到了晚期，再进行肝移植也很难挽救患者的生命。早期肝癌病人做肝移植效果更好，但是必须满足以下条件1) 如果是单个的肝癌病灶要小于5cm；2) 如果是多发肝癌个数不能大于3个，且最大病灶直径不超过3cm；3) 没有大血管侵犯和癌栓也许有人会问，“傅彪”做了肝移植为什么没有能彻底治愈，如果“达叔”接受肝移植，是否可以挽救他的生命？现实的情况是这项手术已经很成熟了，除了供体短缺之外，肝癌患者的愈后是否理想还取决于很多复杂单因素。一项研究显示对于肿瘤体积较小、单发的病人，肝移植可获得更长生存时间。多项研究证实对局部晚期肝癌患者，除了手术切除以外结合一些医疗新技术，如新辅助治疗完全可能获得二次切除并取得生存获益。在接受肝移植前新辅助治疗的肝癌病人中，新辅助治疗减少了疾病的复发。所以，肝癌的现代治疗提倡以手术为核心综合各种手段，以达到针对个体化的改善所有的患者愈后的目标！年轻人群面临哪些肝癌风险？赵英俊因肝癌去世引发人们的疑虑——肝癌，是不是也在年轻化？我们参考一下全球和中国肝癌不同年龄的发病情况：1、全球肝癌的发病平均年龄存在地区差异，亚洲和非洲国家发病年龄多为30~60岁；2、日本、欧洲和北美平均发病年龄分别为69、65和62岁；3、中国、韩国平均发病年龄为52和59岁。2016-2018年14891例肝癌患者的研究中，男女患病比例为76.01%和23.99%。我国男性肝癌的平均发病年龄由2000年的58.80岁增加至2014年的62.35岁，女性由2000年的64.02岁增加至2014年的68.99岁。可以认为，超过40岁的人群就进入了肝癌的高发年龄，60—69岁年龄段成为我国肝癌高发人群，我国的肝癌平均发病年龄在上升，并且男性发病率远高于女性。此外，乙肝（乙型肝炎）患者患肝癌的风险是健康人的100倍！生活在“肝病大国”的国人人群中，乙肝仍是肝癌的高危因素。幸运的是随着国内乙肝疫苗普及后，乙肝感染得到有效控制，乙肝背景的肝癌患者也得到了有效的治疗。2015年发布的《中国脂肪肝防治指南》提示，随着中国脂肪肝患病率不断攀升达到12.5％~35.4％，脂肪肝将逐步取代病毒性肝炎，成为我国居民第一大肝脏疾病。如果说下一个最值得警惕的高危因素就是脂肪肝，有知名的肝脏病学教授提出：“再过四、五十年，下一批肝癌患者将从脂肪肝和酒精肝患者中发展而来。”专家建议，健康和自律的生活方式，远离酒精和药物的生活才是当代年轻人最大的“健康密码”。

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。张女士，今年65岁了，体检发现左侧肝内胆管结石10余年，每隔1~2年发作一次，发热，腹痛，恶心呕吐。到医院诊断为肝内胆管结石并胆管炎，每次输液治疗3~5天就好转。医生建议她手术治疗，需要切除含有肝内胆管结石的左侧肝脏。她感觉每次药物都能好转，不想做手术，也一直未引起重视。前不久感觉胃口较差、体重减轻、乏力明显。到医院检查，CT提示肝左叶巨大肿瘤，侵犯到第二肝门，肝中静脉和肝左静脉，向前侵犯到门静脉左支。当地医院认为已经无法手术了，这可让张女士一家大吃一惊。长了肿瘤而且可能切不掉了。紧急通过朋友联系到上海市同济医肝胆外科施宝民主任。施主任说可以来医院再检查，评估是否可以手术。在充分的评估和准备后，施宝民主任医师团队成功得实施了左半肝切除术，术后恢复顺利，第8天出院。病理证实是左肝的胆管细胞肝癌。那么什么是“肝胆细胞癌”呢？一、什么是肝胆管细胞癌肝脏的恶性肿瘤根据细胞来源主要分为两类，一种是来源于肝细胞的肿瘤，即一般所说的肝细胞肝癌；还有一种源于肝脏内胆管细胞的恶性肿瘤，称之为肝胆管细胞癌；也有少部分是混合型的，既有肝细胞肝癌的成分，也有肝胆管细胞肝癌的成分。肝内胆管细胞癌是指发生于二级胆管及以上胆管上皮的癌症，因为这一部分胆管位于肝脏里面，所以叫肝内胆管细胞癌，以此区分肝门部胆管癌以及肝外胆管癌。肝内胆管细胞癌发病率仅次于肝细胞癌，占原发性肝癌的10%～15%。近20年来，全球范围内肝内胆管癌的发病率呈上升趋势。根治性手术切除是目前惟一可能治愈肝内胆管癌的治疗方式，因肝内胆管细胞癌发病隐匿,侵袭性强, 大部分病人确诊时多处晚期，失去了根治性切除的机会。由于缺乏有效治疗方法,肝内胆管癌预后极差，凶险异常。二、肝内胆管癌的危险因素和筛查目前对肝内胆管癌的危险因素尚不完全清楚。根据流行病学和临床研究报道，以下因素可能与肝内胆管癌发病相关，但也有部分病人的病因不明。肝内胆管结石：肝内胆管结石与胆管恶性肿瘤的相关性已被普遍接受。病毒性肝炎：HBV和 HCV感染，及其所导致的肝硬化已被证实是肝内胆管癌的重要危险因素。原发性硬化性胆管炎（PSC）：已有的研究结果证实：PSC与胆管癌的发病风险呈正相关，有PSC背景的肝内胆管癌病人具有年龄偏年轻的特点。先天性胆道异常：先天性胆道异常包括Carolis氏病、胆总管囊状扩张症和先天性肝纤维化等。肝吸虫病其他危险因素：肥胖症、糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、毒性物质和职业暴露等。《肝内胆管癌外科治疗中国专家共识（2020版）》建议：（1）肝内胆管结石、病毒性肝炎、PSC、先天性胆道异常、肝吸虫病、代谢性疾病、毒性物质和职业暴露等可能是肝内胆管癌的危险因素（证据等级：中；建议等级：强烈建议）。（2）对于存在危险因素的人群，超声检查、血清CA19-9、CEA和CA125水平可作为目前的早期筛查手段（证据等级：中；建议等级：一般建议）。（3）鼓励开展更深入的肝内胆管癌流行病学和血清学标志物研究，为高危人群的确定和筛查提供基础。三、肝内胆管癌的病理学诊断和分型1.大体分型：肝内胆管癌大体分型包括肿块形成型、管周浸润型、管内生长型和混合生长型4种类型。肿块形成型肝内胆管癌最为常见，占比>85%。该型肝内胆管癌通常有明确的肿瘤边界，但通常缺乏完整包膜，手术切面呈灰色或灰白色，质地较硬，可有肝内转移；管周浸润型常沿胆管侵袭性生长和扩散，可导致胆管狭窄；管内生长型的特征是扩张的胆管内存在乳头状或结节状病变；混合生长型的特征是肿瘤内存在多种大体分型表现和生长模式。2.组织病理学诊断和分型：肝内胆管癌的组织病理学表现包括高分化、中分化或低分化腺癌，以及罕见的变异型。由于缺乏与其他肝脏转移性腺癌相鉴别的可靠生物学标志物，因此，肝内胆管癌的病理学诊断尚需结合临床特征和血清学检查结果。肝内胆管癌的生物学标志物包括CK7、CK19和Muc-1，免疫组织化学染色均表现为胞质阳性染色，此外，还可辅以pCEA和AQP-1的免疫组织化学染色，也表现为胞质阳性染色。3.鉴别诊断：肝内胆管癌的病理学诊断需与混合型肝癌、低分化肝细胞癌鉴别。2020版共识建议按照WHO 2010版分类标准进行肝内胆管癌的组织病理学诊断和分类。2010版分类标准中，混合型肝癌的组织病理学诊断要点为单个肿瘤结节内同时表现肝细胞癌和胆管癌组织结构，并同时表达两种恶性肿瘤的生物学标志物。在肿瘤组织内采用中华医学会病理学分会 “7点”基线取材法进行组织病理样本取材，并应用肝细胞癌和胆管癌标志物对同一病理组织切片分别进行免疫组织化学染色，通常可以鉴别诊断肝内胆管癌与低分化干细胞癌。4.病理学分型与预后的相关性：已有的研究结果显示：肿块形成型肝内胆管癌的预后显著优于其他3种大体分型，细胆管型肝内胆管癌的预后显著优于胆管型肝内胆管癌，病毒性肝炎相关肝内胆管癌的预后优于肝内胆管结石相关肝内胆管癌，周边型肝内胆管癌预后优于围肝门型肝内胆管癌。病毒性肝炎相关或周边型肝内胆管癌多数为细胆管型，部分可能起源于毛细胆管（胆管直径<15 μm），与细胆管癌相似。而近肝门区的肝内胆管癌多数起源于较大分支胆管，符合胆管型肝内胆管癌的组织病理学特征，其胆管浸润、淋巴结转移和神经侵犯的发生率远高于细胆管型肝内胆管癌，从而导致更差预后。5. 发病的分子机制：早期的研究结果显示慢性胆道炎症刺激，及胆汁淤积胆汁酸刺激引起炎症因子释放、生长因子激活，可导致IL-6/MAPK/STAT、HGF/MET、EGF、p53等信号通路调控失衡，从而引起肿瘤性增殖及促血管生成，以及侵袭转移增强和失凋亡等病理学改变。四、肝内胆管癌的临床诊断1.临床表现肝内胆管癌的体征和症状包括黄疸、腹痛、发热、体重减轻、虚弱和瘙痒。但早期肝内胆管癌病人通常无症状。与肝外胆管癌不同，肝内胆管癌病人也较少出现梗阻性黄疸。肿瘤进展时，病人可出现右季肋区或背部疼痛、不明原因低热、体质量减轻等。目前，大多数病人是通过健康体检或其他疾病检查时依据影像学检查偶然发现肝内胆管癌。2.肿瘤标志物：CA19-9、CEA和CA125是肝内胆管癌最常用的血清学标志物。上述血清学标志物的特异性尚不理想，但仍具有辅助诊断价值，并可提示病人预后。3.影像学检查：影像学检查是肝内胆管癌临床诊断的主要手段，同时有助于肿瘤分期评估和可切除性判断。增强CT和MRI检查是肝内胆管癌的主要临床诊断手段；PET-CT或PET-MRI检查对淋巴结和肝外远处转移具有诊断作用；上述影像学检查结合MRCP检查有助于判断肝内胆管癌的可切除性。肝内胆管癌在各种影像学检查上的表现为：（1）超声检查时表现为低回声肿块，可伴有肝内胆管扩张，增强超声造影检查可表现为密度较高的肿瘤。（2）CT平扫检查时表现为边缘不规则低密度肿块，增强扫描后动脉期常见肿瘤边缘强化，静脉期和延迟期可见进行性信号减弱。肝内胆管癌常见从动脉期、静脉期到延迟期肿瘤中心信号逐渐增强。此外，增强CT检查对肝门部淋巴结转移具有较好的提示作用。（3）MRI检查时，肝内胆管癌在T1加权像表现为低信号，T2加权像表现为高信号，T2加权像也可表现为与纤维化区域相对应的中心低强度。MRI检查增强扫描可表现为动脉期肿瘤周围增强，随后表现为增强信号同心向填充；延迟期信号中心性缓慢增强，提示肝内胆管癌及其纤维化表现。MRCP检查可显示肝内胆管癌肿瘤位置，既可与肝外胆管肿瘤相鉴别，也可通过分析肿瘤与胆管系统的解剖关系进行手术方案设计。（4）PET-CT检查对肝内胆管癌诊断的灵敏度可达80%～90%，尤其对于肿块型肝内胆管癌有较高检出率。但由于缺乏组织病理学证据，尚无法对该检查的特异度作出准确评价。4.肝穿刺活组织病理学检查：肝穿刺活组织病理学检查可确诊腺癌组织，结合其他临床资料通常有利于诊断肝内胆管癌。对可切除肝内胆管癌不建议术前行肝穿刺活组织病理学检查。四、肝内胆管癌的临床分期肝内胆管癌肿瘤体积是预后重要因素，建议术前和术后详细记录以利于临床分期。传统上将胆道系统的肝内肿瘤归为原发性肝癌。2010年，第7版美国癌症联合委员会（AJCC）将肝内胆管癌从肝癌中划分出来，归属于胆管癌，以便于临床决策，同时制作了独立的肝内胆管癌TNM分期。其中在第7版TNM分期中T分期并未纳入肿瘤最大径这一因素。而随后第8版TNM分期则纳入了肿瘤最大径这一因素。第8版与第7版AJCC/TNM分期系统肝内胆管癌比较见表1此外，与第8版AJCC/TNM分期系统比较，列线图分期具有个体化预后评估作用，可作为个体化治疗的决策工具。总体来说，AJCC TNM分期系统可以有助于判断预后，但并不能完全准确评估肿瘤能否被切除，是否可切除仍需取决于术前影像学的评估以及术中的探查情况。五、肝内胆管细胞的治疗根治性手术切除目前是肝内胆管癌惟一可能的治愈手段。但肝内胆管癌病人预后较差，术后5年存活率较低，有报道可达20%～40%。肝内胆管癌术后复发治疗：肝内胆管癌术后复发和转移是影响肝内胆管癌病人预后的危险因素。由于肿瘤自身特性，肝内胆管癌术后复发率较高，约为70%，最常见的复发部位是肝脏。复发的主要危险因素包括组织学阳性切缘和淋巴结受累等。一般来说术后复发的治疗手段包括再切除、辅助放化疗、射频消融治疗及经肝动脉灌注化疗等。

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。裘法祖对青年外科医生的几点期望：做人、做事、做学问——(一) 青年外科医生的成长青年外科医生的年龄一般在30岁左右。按正常情况，他们已有5～10年的临床实践经验，但其中有一部分人由于种种原因缺少临床锻炼机会或者没有受到较系统的训练。还有少部分的人毕业后立即攻读研究生3～6年，获得了硕士或博士学位，在这个时期中没有或很少有机会接触临床实践，也就是成为所谓“眼高手低”的外科医生。尽管这些研究生在某一个专题上有很深入的研究，但要胜任一个外科医生的工作，需要掌握的知识和技术远远超出在研究一个专题中所需要的。所以研究生在取得学位后进入临床仍然要从零开始学习，这是我近年来的深刻体会。外科学是一门科学、技术和艺术的综合，也就是外科医生不但要有科学的思维，还需要掌握熟练的操作，并且要操作得很精巧，犹如一个雕刻家雕刻出一个精美的艺术品一样。所以，一个外科医生必须具有将手和脑的工作高度结合的能力，用精湛的操作技术来完成各种手术，以达到最佳的效果。鉴于这个高度的要求，我们老一辈的外科医生究竟应该用什么态度对待上述两种青年外科医生的实际情况呢?是放之任之，还是要关心他们，我看，应该是满腔热情地去鼓励他们、指点他们、帮助他们，让他们很快地补上所缺的课，从而很好地挑起承上启下的艰巨担子。那么，如何能够使他们补上所缺的课呢?坦率地说，还是要靠他们自己的刻苦努力，抓紧时间做到多听、多看、多做，从而掌握会做、会讲、会写三项过硬的本领。1．多听是要利用各种不同的场合，听老一辈医生的讲述。在查房、手术、会诊，病例讨论时，有不少知识是可以从讲述中学到的。要知道，有不少临床经验没有写在书本上，或者，尽管写在书本上，并没有引起读者的重视，而正是这种讲述常常是提醒大家重视的最好方法。我们老一辈的外科医生也应该多讲自己的临床经验。不但要讲成功的，更重要的要讲一些失败的教训，从而使青年外科医生不重犯我们的错误，这才是真心的帮助。另外，要争取多参加各种不同的学术讨论会、学术报告会。我的老师曾经说过：听一个报告，只要报告中有一句话对自己有帮助、有启发，那就已经值得去听这个报告了。当然，听报告也受时间、交通、经费等问题的限制，这些应该要求各医院的领导、组织来很好地解决。但我也看到，有的医生连就近在本单位的报告也推托种种原因不去参加，坐失了这种良机，实在可惜。2．多看包括多方面的，如观察每个病人的病情经过，手术时注意术者的方法、步骤和操作等。但更重要的是要多阅读书籍和文献。我们不强调要阅读外文文献，但至少应该阅读国内文献。目前，国内外科刊物中除了《中华外科杂志》、《中国实用外科杂志》以外，还有各种专科杂志，这些刊物的内容相当丰富，也具有较高的水平。可惜在青年外科医生中还有人不习惯于多阅读专业刊物，不经常注意国外的新技术、新进展，而满足于现状，这必须引起重视！3．多做多做，决不意味着去抢做手术，也不是要争做大手术的术者，而是在有机会时多做各种手术，不论是大的或是小的。一例乳房脓肿切开引流也会获得新的体会，做第一或者第二助手拉好钩同样会学到不少经验。我曾经遇到这样的事：一个晚上要一位实习医生参加阑尾手术，当这位实习医生进手术室后知道是要拉创钩，就转身扬长而去，并说什么“阑尾切除我做够了”。这种不良现象是十分有害的。可以断言，如不改正，这个实习医生也决不会成为一个好的外科医生。当然，在多做这一点上老一辈的外科医生负有重大责任，必须做到大胆放手。手术在外科工作中毕竟是一个重要手段，也是治疗成败的重要关键，不放手又怎么能使他们学到手呢?但在放手的同时一定要加以具体指导；仅仅在旁边站着看他们做手术还是不够的，应该要自己洗手上台直接帮助他们。在帮助做手术的时候又一定要严格，一丝不苟地要求他们进行操作。这就叫大胆放手，具体指导，严格要求。经过多听、多看、多做这些手段，就可以逐渐掌握会做、会讲、会写的为病人服务的过硬本领。4．会做就是要能够自己独立地做好每一例手术，特别是做好常见手术。会做的内容当然要包括术前准备、术后处理等重要环节。要做到：做一例手术，好一例病人；让病人很快痊愈，很快出院。这才叫会做。一位搞普通外科的医生，如果能很好地掌握胃大部切除术，包括其适应证、术前准备和术后处理，而效果很好，他就是一位很好的外科医生。5．会讲这是需要锻炼的，要讲出自己的意见、论点，既要概括，不拖泥带水，又要达意。当然，每一个人的口才是不同的，但仍然是可以锻炼出来的。要讲给学生听，讲给实习医生听，在学术讨论会中要发言讲给大家听。这样，才能起到相互交流、共同提高的作用。6．会写就是要学会总结经验，将它记录下来，这就更需要刻苦学习了。先应从写好病史开始，再可写病案分析，进一步再写出自己在临床工作中的点滴体会。要写得重点突出，深入浅出，层次清楚，标点准确。要使他人阅读后懂得你所写的内容及用意。老一辈的外科医生一般都有写作经验，要督促青年外科医生去写、多写和写好。要给他们出题目，审修他们写好的文章，不但要求他们写的内容具有科学性、逻辑性，即使错用的标点符号，也要认真给予改正，这就要求我们老一辈的耐心和细心了。(二)外科医生如何才能做好工作1.做人如何做人?这个问题很难回答，只能靠自己去感悟、去思考。有两篇文章很值得一读：一篇是周恩来总理的外交秘书李慎之先生写的——做学问首先要做人；另一篇是北京积水潭医院已故的手外科韦加宁医生的讲稿——最重要的是做人。这两篇文章读后感受甚深，思考了好久，更感到要做一个医生，一个好医生，首先应该做一个好人。什么是好人，就是要诚实、正直，要谦虚、本分，要关心别人胜于关心自己，要成为一个胸襟开阔的人。第一，要做诚实的人。不久前，我遇到两件事情，使我很不平静。一件是我院的一位硕士研究生，带着一封倍加称赞的推荐信去我的母校上海同济大学同济医院就职。但他工作甚差，表现不好，一查询那封推荐信是假的，是他自己写的。当然，他也就此被辞退。另一件是某院的一位医生，在德国进修后写了一篇论文，2002年在我院院刊(英文版)发表。论文的第一作者是他本人，另两位是德国人(导师及一位医生)。由于投稿时附有这两位德国人同意发表的两封信件，当然，我院院刊编辑部就刊出了。2003年，被这两位德国作者发现，不同意他发表此论文，因为研究工作不是他一个人做的。我们再查询，发现这两封德国作者的信是假的，是他自己写的并代其签名。德国两位作者坚持要他以英文、德文两种文字在我院院刊（英文版）公开道歉，并要求取消此论文。中国有句老话：要想人不知，除非己莫为。做了不诚实的事，迟早会出问题的。我一直认为：最老实、最诚实的人，是最聪明的人。第二，做谦虚的人。有的人从国外回来，或获得了博士学位，我相信他在某个专业的某个领域做了很多有成效的工作。但他在其他方面缺少知识，还需要多多请教别人，比如说临床处理病人。孔夫子有句话：三人行，必有我师：还有句话：不耻下问。我已92岁，对新技术、新理论如计算机、纳米技术、细胞因子、基因等都不太懂了，我总是请教我的研究生，我并没有因此掉面子，相反，他们更加尊重我。现在，有的年轻人学成回国，有点不愉快或目的未达到，就拿架子，甚至扬言要走人，这是极不可取的。做了一个外科医生，或获得了一个博士学位，不要以为高人一等。想一想，一个司机，一个电工，如果他们有机遇学医，也会成为一个很好的外科医生。第三，要尊重他人，尊敬老师。尊重人是相互的，要想别人尊重你，你就必须先尊重别人。要尊敬老师，理由很简单，因为每一个人都要老的。你不尊敬你的老师，等你老了，你的学生也不会尊敬你的。韦加宁医生在他写的《最重要的是做人》文中说：每一个医生都有他光辉灿烂的事业顶峰，也都会有他衰老退休的时期。如何对待退休的老师?他们已无力和你争什么，至少在你的心底，应该给他留一块尊重的领地。这句话是何等深刻!何等高尚！第四，要做能容人的人。要团结人，要能原谅别人不足的地方。要胸襟开阔，与人为善，特别是做为一个科室领导或上级医生，更要注意做到这一点。2、做事这里说的做事，就是应该如何做医生，特别是做外科医生。1939年，我在德国慕尼黑大学医院开始了我的外科生涯。在我做外科工作1年以后，我的导师才允许我做第1个阑尾炎手术。记得我做第3个阑尾切除手术时，病人是一位中年妇女。手术后第5天这位女病人忽然死去。尽管尸体解剖没有发现手术方面有什么问题，但我的导师盯住我的目光严肃而冷峻。他对我说：“她（死者）是一个4个孩子的妈妈”！60多年前的这一句话深深地印在我的记忆中，始终在教育我，并影响我60年外科生涯中的作风和态度。1947年，我远渡重洋回国从医。在上海工作时，一位女教师来就诊。10年前她有过一次剖腹产手术，从此常发生消化不良、便秘，还经常腹痛。我反复检查她的腹部(当时还没有超声检查)，摸到一个成人拳头大的包块，决定为她做手术。术中看到的景象使我大吃一惊，原来是一条手术用的布巾，缩成一团，被肠襻牢牢包裹着。这异物在腹腔留置竟达10年之久！这位女教师在恢复健康后亲笔书写了一张横幅：“生枯起朽”，非常高兴地送给我。当然，这样的事件虽属罕见，但也说明了一个问题，那就是医生在工作中只要有一点疏忽，就会造成病人多年的痛苦，甚至终身残疾。我想，如果这位病人是主刀医生的亲人，手术完毕时他一定会非常仔细地反复检查腹腔，惟恐遗留异物。要知道，一个病人愿意在全身麻醉失去知觉的状态下，让医生在他(她)的肉体上动刀，这是对医生寄予多么大的信任呀！病人对医生的高度信任，理应赢得医生以亲人的态度相待！医生的态度，即使只是片言只字，都会严重影响病人的情绪和生活。记得20年前，一位银行女职员哭着来找我，说她患了不治之症—“甲状腺癌”。这是某医院门诊一位外科医生草率作出的诊断。当天，她全家四人相抱大哭，通宵达旦。我仔细询问她的病史，又检查了她的颈部，认为她患的是一种病毒感染所致的“亚急性甲状腺炎”。经过药物治疗，3周后甲状腺肿消退了，症状也消失了。病人全家自然庆幸不已。这件事说明：如果医生不假思索地、轻率地下了一个“误诊”，会引起病人和他(她)全家人的悲痛。医生的一言一语应该何等谨慎呀!医生要做到“急病人之所急”已经很不容易，再要做到“想病人之所想”则更困难。记得在“***”期间，我被安排到门诊工作。有一次，一位老妇人来门诊就诊，说她肚子不适好久了。我询问了病史，再让她躺下，又仔细按摸检查她的腹部。检查后她紧紧握住我的手，久久不放，说：“你真是一位好医生。我去了六七家医院，从来没有一个医生按摸检查过我的肚子。你是第一个为我做检查的医生”。这几句话给我的印象极深。我想，像这样一项每一个医生都应该做的简单的常规检查，竟会对病人产生这样巨大的安慰。这说明我们很多医生没有去想：病人在想什么?又有一次，一位儿科老医生患了十二指肠溃疡，来找我会诊。我看到X线片上十二指肠球部有一龛影，诊断已经很明确，就不再给他作腹部检查。这位老医生回去后说：“我很失望，裘医生虽然说了治疗意见，但没有摸一下我的肚子”。这又使我想到，一个医生生了病会有这种想法，那么，一个普通病人有这种想法就更能理解了。30多年前的一个星期天，我到汉口中山大道一家很大的国营钟表店去修理手表。我问一位值班的女同志：“这只手表摇起来有响声，请你看一看。好吗?”她将手表摇了一摇，立刻就还给我，说：“无法修理，没有零件”。我小心地重复了一句：“请你打开来看一看”，她很不耐烦地白了我一眼，说：“能走就行了，没有零件”。我再问，她再也不理我了。我只得到对面的另一家大的钟表店去试一试，遇到了一位男同志，但得到的是类似的答复、类似的态度。这时，我偶然发现了这家店的另一角落里，坐着老胡同志，他是我的病人，也是这家店的职工。我立刻走了过去，请他查一查这只手表摇起来有响声的原因。他打开手表背面的盖子，发现一个螺丝松脱了。他将螺丝旋到原位上，手表就这样修好了。我很高兴，但又很生气，用手指着说：“那位同志说无法修理，连看一看也不愿意，我要去责问他”。老胡同志忽然大笑起来，说：“裘医生，算了，算了!还不是和你们医生看病一样吗?”我听了这句话，禁不住有点面红耳赤，打个哈哈，道谢而别。几十年来，我一直记住了这句话：“还不是和你们医生看病一样吗?”这句话深深地启发了我，使我的心情久久平静不下来。我从事外科工作已经60多年了，在这60多年中看到了、听到了不少在医疗工作中发生的差错，甚至事故。我姑且不谈这些差错或事故，愿意先谈谈上面提起的几件小事，因为这些小事是在城市或乡镇的每个医院、每个门诊、每日都会发生的。可能有的医护人员听了这些“小事”会付之一笑，认为不值一谈，但我却觉得不应等闲视之。扪心自问，我在工作中有没有“无法修理，没有零件”的态度和作风呢?我的答复是“肯定有的”。当然，医护人员的工作十分辛苦，绝大多数是在很好地为病人服务。但也应该承认，少数医护人员对病人态度生硬，没有耐心，不愿倾听病人的诉说。在医院门诊部，看到不少病人不远千里而来，他们抱着很大的希望，希望得到帮助，作出诊断，获得治疗。但是捱到就诊时，有的医生却是三言两语，不作任何解释：有的甚至冷脸相待，训斥病人。让我们设身处地想一想，您去商场买一件日用品，售货员态度生硬，爱理不理，这时将心比心，你会有什么感受呢!何况，对待人的健康问题怎能与买一件日用品相比。我想，我们医护工作者在给病人看病治病的时候，在思想上应该形成这样一个概念，这就是——假如坐在或躺在你面前的病人是你的亲人的话，你当如何?3.做学问做学问，就是怎样多为人民做出点贡献来。第一，要勤奋。一个人在一生中要有些成就，需要三个条件：①智商；②机遇；③勤奋。其中，勤奋完全掌握在你自己手中。最近，我在报纸上读到一篇短文，文中说：要想知道一分钟的价值，可以去问误了火车的旅客；要想了解一秒钟的价值，可以去问差一点出事故的人；要想知道千分之一秒的价值，获得奥运会银牌的运动员可以给你很好的答案。这就是我们一定要珍惜度过每一分钟!记得8年前在湖北省某市召开全国外科学术会议期间，我们进行了一个半天的义诊。我检查了一位甲状腺肿的女病人，需要手术。这位女病人请求我，要求手术安排在周二、周三、周四。当时我很不理解，就问她为什么。她说，星期日这里的外科医生通宵打麻将，星期一没有精神了，而星期五又要打麻将，又开始不专心了。我听了大吃一惊，尽管这种现象是少数的，但有其普遍性。如何爱惜时间多读点书，对自己对病人都是有益的。第二，要打好基础．扩大知识面。我一直提倡年轻医生轮转制度，不要马上定专科；专科是需要的，但太专不好。也是在某市召开外科学术会议期间，听说骨科中有的医生专门搞脊柱，有的在脊柱外科中专门搞颈柱，甚至只管上面三个颈椎，这样显然不利于年轻医生的成长。要知道基础是根基，根深才能叶茂。只有在宽广坚实的基础上才能学好扎实的专业知识，并进一步形成创造的能力。第三，要勤于思考，善于探索。吴阶平教授曾在“外科医生的成长”中，谈到在阑尾炎手术前，应该考虑一下：急性?阑尾的位置?尖端指向哪里?现在先进的设备很多，如CT、MRI、B型超声等等，不少年轻医生诊断疾病太依赖这些先进的检查了，而忘记了进行最必要的体检。我的老师曾经说：阅读x线片就能分辨出三种医生：不好的医生，只看报告，不看片子；较好的医生先看报告，再看片子；最好的医生是先看片子，再看报告。微生物学奠基人法国的Pasteur曾经说过：在观察事物之际．机遇偏爱有准备的头脑。这个头脑就是善于思考的头脑，准备随时接受新事物的头脑。(三)创新是外科医生成才的关键临床外科医生的工作非常繁重，一般没有时间到实验室去进行研究工作，如何在科研方面有所建树、有所创新，是令许多临床外科医生感到困惑的问题。实际上，临床外科医生完全可以在科研方面有所创新，甚至有所突破。在医学发展的历史上，有许多在外科临床工作中取得突破性成果、取得杰出成就的例子。比如，行甲状腺大部切除术治疗甲状腺功能亢进的瑞士外科医生Kocher于1909年获得了诺贝尔医学奖；法国外科医生Carrel由于创造缝合血管技术而于1912年获得诺贝尔医学奖。临床外科医生要有所创新必须具备二个条件：其一是要全面掌握外科学的基本知识，其二是在专业方面必须具有丰富的实践经验。临床外科医生全面掌握外科学基本知识非常重要。人体各部分是不可分割的，任何一种疾病，或多或少地涉及整体，完全局限于一个系统或一个器官的疾病很少，因此不能孤立地考虑临床问题。我国医学界的老前辈，如吴英恺、张孝骞教授，特别强调一个医学生毕业后不要立即进入一个专业，必须先轮转学习。以普通外科专业为例，至少要有1年时间去轮转。例如：创伤外科3个月，泌尿外科2个月，影像学科2个月，麻醉科及加强治疗科(ICU)2个月，胸心外科2个月，妇科1个月。然后要担任普通外科总住院医生1年，这样才能了解和熟悉外科的全貌。即使是外科研究生，我也主张是临床型的，就是一面做研究，同时参加临床工作。“临床研究生”是我在20年前提出来的，事实证明，临床研究生较实验型研究生能更好地解决临床实际问题。努力丰富实践经验是开展创新性工作的前提和基础。我再次强调前面讲过的几句话，也就是在专业临床工作中要努力做到“多听、多看、多做、多想”。多听，就是要争取参加各种不同的专业学术报告会或病例讨论会。著名的内科学家张孝骞教授曾经说过一句名言：“一个病例就是一本书”，也就是讨论一个病例可以获得不少在书本上没有的知识。我的德国老师曾经对我说过一句话：听一个报告，只要报告中有一句话对自己有帮助、有启发，那么听这个报告就是值得的。多看，就是要多阅读书刊。我们不强调一定要阅读外文书刊，但至少应该阅读国内书刊，目前国内书刊的内容相当丰富，也具有较高的水平，可惜有些青年外科医生还不习惯于阅读书刊。多做，就是要亲自检查病人，多做各种手术，做第一或第二助手拉好拉钩同样会学到不少技术。只有不断磨练，才能学到扎实的专业临床技能。多想，就是要习惯于向自己提出问题，来培养自己的独立思考能力和善于探索的精神。举例来说，面对一个闭合性腹部外伤的病人，如何通过详细了解受伤史和腹部的触诊、叩诊、听诊以及几项简而易行的辅助检查(如B型超声和腹部X线平片检查)做出诊断，而手术又证实了诊断的正确性，这样经过几年的实践锻炼就能积累丰富的专业临床经验。所以，“多听、多看、多做、多想”实际上就是在贯彻“学习是基础，实践是根本、思考是关键”这个基本原则。我之所以要强调上面两个必须具备的条件，因为“机遇只偏爱有准备的头脑”。这是法国学者Pasteur的一句名言。人人都有机遇，如果是没有准备的头脑，则视而不见、听而不闻。有准备的头脑也就是上面讲的两个必备的条件。英国细菌学家 Fleming于1929年发现青霉素就是一个最好的说明“机遇只偏爱有准备的头脑”的例子。当他在进行葡萄球菌平皿培养时．观察到培养皿中靠近霉菌的一些葡萄球菌落都死了，他意识到这种现象可能具有重大意义，就进行了深入研究，终于发现了青霉素，Fleming因此于1945年荣获诺贝尔医学奖。著名俄国诗人普希金说过“灵感是在人们不断的工作中产生的”。什么是灵感?简单地说就是“直觉”。在科学思维中，直觉的例子不胜枚举，但“灵感”或“直觉”只有在丰富的实践经验中才能感悟出来。我在这里举四个例子：(1)浙江大学医学院彭淑牖教授在多年的临床实践中发明了捆绑式小肠胰腺吻合术式，减少了胰漏，提高了手术成功率，已在国内外近100家医院推广应用，并因此而获得美国外科学院荣誉院士称号。(2) 20世纪50～60年代期间，长江流域血吸虫病十分严重，当时我任全国血吸虫病防治协作组外科组长，组织了小分队深入农村为病人切除巨脾，效果非常显著，但切除巨脾时由于严重粘连常引起大出血，而在广大农村缺少血源。我忽然想起，巨大的脾脏里积蓄着大量的病人自己的血液，为什么不利用而白白地丢去呢?于是在将巨大脾脏切除下来后，立刻将脾血经过过滤，溶入枸橼酸钠溶液，然后再重新输给病人，这样就解决了当时农村缺乏血液的难题。当然，这只是一个小小的改进，只能说是在实践中的“直觉”，算不上创新。但这是在长期下农村，在简陋条件下悟出来的。(3)从20世纪50年代起，我就开始研究门静脉高压症引起上消化道大出血的手术治疗，曾做过几百例各种不同的分流手术，但效果不满意，术后再出血率较高，肝性脑病的发生率也高。一直到70年代初在农村巡回医疗时，遇到一位血吸虫病性肝硬化的农民病人发生大出血，他已经历了两次不同分流手术，仍然无效。当时我决定给他行Phemister手术，也就是食管下段胃底切除术。当我将胃底及食管下段周围的血管完全离断后，由于没有血源，只好停止手术，不能按原计划切除食管下段和胃底。出乎我意料之外的是，术后病人恢复良好，从此也不再大出血。这使我感悟到，是否只要彻底离断贲门周围的血管就可以达到止血效果?带着这个问题，我进一步做了解剖学研究，发现了胃冠状静脉分出的显著扩张的高位食管支和异位高位食管支，我从而提出了“贲门周围血管离断术”这一术式，这是一种损伤较小，易于操作而效果满意的断流手术。当然，这也是一个小小的技术改进，算不了创新，但这个手术是在积累的临床实践中产生了“直觉”而创建的。(4)华中科技大学同济医学院***教授发现截瘫的病人仍有膝反射，通过长年深入的动物实验，将脊髓损伤平面以下的废用体神经与支配膀胱的内脏神经接联起来，创建了一个人工体神经-内脏神经反射弧，在手术后8～9个月病人就恢复了膀胱功能，解决了截瘫病人尿潴留的问题，这是一项突破性创新。现在己将这种手术治疗扩大到腰骶部脊髓膨出的儿童，也成功地解决了这类病儿的尿失禁问题。这项发明也是在丰富的临床实践中悟出来的。加拿大外科医生Osler曾经说过：在临床实践中，如果没有理论，犹如在海上航行没有海图的指引，但如果只有理论没有实践，则根本没有行驶在海上。所以理论必须联系实际，在实践中发现问题，从而去研究问题，再回到临床来解决问题。临床外科医生就能在这种情况下产生灵感，从而有所创新。这就是我要说的外科医生在丰富的实践中是可以出成果的。现在是知识经济时代，知识经济时代就是要创新，而创新的希望寄托在年轻的一代。我们需要创新人才，但必须是德才兼备的人才。我愿意送给青年外科医生两句话共勉：(1)勤于学习，善于实践，勇于探索，敢于创新；(2)做人要知足，做事要知不足，做学问要不知足。

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。“王位”常常是令人羡慕，排名也可能引人注目。但有个“王位”大家很反感，那就是肿瘤恶性程度最高、预后最差的肿瘤——癌中之王。70~80年代肝癌曾经是癌中之王，2000年左右又换成了胰腺癌，近几年胆囊癌又成了预后最差的肿瘤，成为目前最后的王者。近期的全国肝胆外科学术会议上，与会专家一致认为，胆囊癌发现晚、手术切除率低、放化疗不敏感，生存期最短，预后最差。最好的治疗方法是：重在预防。显示出了对这个肿瘤治疗的无奈。现在病房里面有五个病人，完整地说明了胆囊癌的发生和发展过程。从胆囊息肉、胆囊腺瘤、胆囊结石合并慢性胆囊炎，到胆囊癌变、胆囊癌不能切除、广泛转移。一名胆囊息肉的患者，息肉发现3年余，逐步长大，从0.3cm到接近2.0cm，基底部变宽，局部胆囊壁增厚，血流丰富，考虑为胆囊腺瘤，完成了从胆囊息肉到胆囊腺瘤的转变，由于担心癌变，专程过来进行胆囊切除术。另外一位60岁的男性患者，胆囊结石合并慢性胆囊炎20年，近期腹痛发作频繁来就诊，经过ct、磁共振等检查，诊断为胆囊癌，但还没有转移，等待做胆囊癌根治术。另一位70岁左右的男性病人，腹痛腹胀，有消化性溃疡病史，做胃镜发现十二指肠梗阻，经检查诊断为胆囊癌并十二指肠、肝门等部位局部转移，予以实施了姑息性胆囊癌根治术。还有一位90岁的老先生，胆囊结石合并胆囊炎40余年，上腹部不舒服、撑胀、消瘦来就诊，发现胆囊癌已经广泛转移，已经无法手术、不能有效治疗、只能尽量减少痛苦了。还有两例意外胆囊癌。什么是意外胆囊癌呢？就是术前诊断良性病变、没考虑胆囊癌，术后病理结果才发现，出乎术前的预料。这时候要根据胆囊癌的早晚决定是否继续做胆囊癌根治术，胆囊癌根治术需要做胆囊全切术及其周围部分肝脏切除，加清扫局部淋巴结。一位76岁女性，1年前诊断为胆囊息肉合并慢性胆囊炎，外地医院做了胆囊切除术，术后病理是胆囊癌，没有再做扩大的切除，结果1年后腹腔内广泛转移，多个腹腔镜打孔的部位发生肿瘤转移。这次也无法手术了。另一例60岁女性，一周前外地医院以胆囊息肉做了腹腔镜胆囊切除术，术后病理示胆囊癌，侵及黏膜下层。经过评估，这次又追加做了胆囊癌根治术。胆囊息肉、胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊腺瘤、胆囊腺肌症、黄色肉芽肿性胆囊炎，凡此种种……。乱花渐入迷人眼，胆囊的疾病可真多啊！但只要不是胆囊癌，是什么都不可怕。不过一定要提高警惕，定期到医院去检查。胆囊癌重在预防！

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。张先生，年过7旬了，4个月前因直肠巨大管状腺瘤，在外地做了直肠肿瘤切除、回肠造瘘术，准备术后3个月做造瘘口还纳术。1月前体检时腹部彩超发现胰腺体尾部有个核桃大小的肿物，医生建议他尽快到医院进一步诊治。早就听说胰腺肿瘤，恶性程度高，发现晚，总体生存率低，预后差。张先生忐忑不安，几经周折，多方了解，预约了同济大学附属同济医院普外科施宝民主任的门诊。施主任建议他做一个增强CT 和血的肿瘤标志物检测。结果显示，肿瘤标志物正常，但胰腺体尾部确实有一个核桃大小的肿瘤，称之为占位性病变，神经内分泌肿瘤可能，胰腺内副脾不能排除。尽管综合影像学和血肿瘤标志物结果，考虑良性病变可能性大，这种情况，既可以手术治疗，也可以在排除恶性的情况下密切观察。张先生还是觉得一个不该有的东西长在胰腺上，毕竟不是什么好事儿，还是趁着身体条件还可以，尽量及早住院手术。而且腹壁的肠造瘘也要还纳归位，也需要手术。经过充分的术前准备，采用最先进的3D腹腔镜技术，施宝民主任在团队成员陈泉宁、林锐等医师的通力合作下，由于原来做过直肠的手术，腹腔内黏连较重，术中分离黏连，精细解剖，顺利完成了腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术，既切除了病灶又成功保留了脾脏；同时将回肠造瘘切除并成功还纳，一次手术解决了两个问题。术后恢复顺利。术后病理示：胰腺组织内异位脾组织。确定不是恶性的欣喜之余，张先生就纳闷了：我的脾脏为什么会长到胰腺里呢？原来还有藏在胰腺里的脾组织。人的脾脏位于左上腹肋弓的后方，是人体最大的淋巴器官。在胎儿期具有造血功能，出生后造血功能减退，主要作用是储存血液、过滤血液及免疫功能。人体在发育过程中，没有绝对精巧的按部就班，常常有些意外，医学上叫做变异。正常脾脏的位置之外具有的脾脏组织或者包块，就称之为副脾。副脾的发生率为10％~30％，最常见的发生部位是脾门、脾血管、胰尾部、沿胃大弯的大网膜、小肠、结肠系膜。体积可大可小，大的可如蛋黄大小，小的就像花生米，小的居多；可少可多，少的就一枚，多的可以3~5枚，少的居多。长在胰腺表面包膜上的，容易辨认；若长在胰腺实质内，则与胰腺本身的内分泌瘤很接近，影像学上很难鉴别，经常被误诊为胰腺的无功能性内分泌肿瘤。张先生的病情就是如此。如果明确诊断为副脾，一般不需要手术。若副脾体积较大、发生扭转、破裂出血、导致肠梗阻等情况则需要手术治疗。得益于现代腹腔镜外科技术的发展，3D腹腔镜的推广应用，很多病灶可以在腹腔镜手术下得以顺利切除，使得患者创伤更小，恢复更快。人体结构和功能非常复杂，既有普遍的共性，也有个体的差异，常常是对医者和患者双方的共同挑战，需要双方齐心协力，才能战胜病痛。原来藏在胰腺的脾脏就是因异常发育、偷偷溜到胰腺内的脾脏组织，虽酷似胰腺肿瘤，但也能得到精准处理，所以不必担心。