福建医科大学附属第一医院胸外科科普号

前一期文章：肺原位腺癌是不是癌再思考，治疗效果再好也是癌作者简介：福建医科大学附属第一医院胸外科主任医师，医学博士，副教授，硕士生导师，福建省医学会胸外科分会常委，福建中西医结合学会创伤分会常委，微创学分会，胸外科分会委员，微创分会心胸外科学组委员，福建省胸心外科学会胸腔镜外科学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会胸部肿瘤专业学组委员.擅长：胸部肿瘤（肺，食管，纵隔）微创治疗及手汗症手术微创治疗。门诊时间：周五上午一、什么是肺原位腺癌及前世今生？开始之前，我们一定要理一下肺原位腺癌这个概念，最新的《WHO肺部肿瘤组织学分类》（第5版，2021年）定义：原位腺癌（AIS,Adenocarcinomainsitu）的定义，通常是指≤30mm局限性的病灶，肿瘤细胞沿着肺泡内壁贴壁生长，且没有基底膜的浸润，也就是没有突破基底膜。微浸润腺癌（MIA,Minimallyinvasiveadenocarcinoma），≤30mm的孤立的腺癌，以上皮结构为主，已有基底膜的突破，向间质、向下发生浸润，而浸润的深度是小于5mm。浸润腺癌（IA,invasiveadenocarcinoma）：突破基底膜，且浸润范围大于5mm的腺癌。从定义可以看出，诊断肺腺癌在病理组织学都是要看到明确的特征性腺癌细胞的，区别只是有没有突破基底膜，区别只是侵犯的程度不同。原位癌和微浸润属于早期病变。然后我们再动态的看一看这些年肺癌的病理分类变化，WHO的肺癌分类从2004年→2015年→2021年都有一个逐步的变化，可以相信，随着基因分子、免疫及临床系列的各种研究深入，这个分类肯定还会有变化的。1、从2004年版开始WHO肺癌分类中不再使用支气管肺泡癌这个概念，提出原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）概念；肺原位腺癌被正式认定为肺腺癌的浸润前病变。2、到2015年WHO提出气腔扩散的概念。认为肿瘤不只通过血管、淋巴道进行转移，还可以通过气道转移，即气腔转移。气腔转移为最新确认的一种肺癌的扩散方式，推荐肺叶切除。同时，强调了免疫组化确定组织学分型的原则，另外，WHO强调所有的患者都要做分子分型的分析（驱动基因突变检测），尤其是晚期的患者。临床上确实发现很多原位癌患者的肿瘤细胞已经发生基因突变，但也可以没有，所以这不能作为临床分型的依据。3、2021年版，原位癌（AIS）和非典型腺瘤样增生（AAH）被定义为前驱病变，这是2021年这一版里的最大的变化。而且2015年前，肺腺癌分为浸润前病变和浸润性病变。浸润前病变，包括AAH和AIS，浸润性病变，包括微浸润腺癌（MIA）和浸润性腺癌（IA）。有人说这是科普，你说太专业，我很乱。那么我们再来理一理，肺原位腺癌2004年前名称是支气管肺泡癌，属预后比较好的一种肺癌，标准处理都是肺叶切除。2004年起支气管肺泡癌中肿瘤小于3cm，没有突破基底膜部分被称为肺原位肺癌，但归类为浸润前病变，随着临床经验积累，越来越多的人认为只要保证切缘距离，可以考虑亚肺叶切除。2015年多了个气腔转移概念，如发现则应行肺叶切除，当然这种情况能否归于原位癌就很值的考虑了。2021年肺原位腺癌定义没变，归类为腺体前驱病变，但编码还在肺癌系列中，治疗上多考虑亚肺叶切除就够，术后不需要辅助治疗，随访即可，患者心理负担也会好点。从支气管肺泡癌到肺原位腺癌，从浸润前病变到腺体前驱病变，诊断在不断细化和分类在不断变化，但是肺原位腺癌定义始终没有改变，癌还是原来那个癌，其组织细胞学上癌细胞的形态特征，免疫组化分型都没有改变，毕竟没有看到癌细胞如何诊断癌呢？所以，不论怎么改变，原位腺癌诊断的前提是首先必须是腺癌，这点没有因为其生长速度和疗效而改变。二、那么既然都一切没有改变，为什么要做这个分类改变？ 因为细分以后的肺原位腺癌治疗效果实在太好，细分出来对临床处理有很好的指导作用，可以避免过度治疗。从目前大量临床经验来看，肺原位腺癌在生物学上似乎没有恶性肿瘤最根本的生物学特征：生长失去控制而快速增长、包括浸润性和转移性等特点。对于其定义和分类，学术界早就是争议不止，很多人认为其不是癌，应当归于前驱病变。于是魔幻来了，癌还是叫癌，甚至编码也不变，却归类于腺体前驱病变，这本身应该也是争议和妥协的结果。  肺原位腺癌从临床特征上看主要是有三个特点，一是发展比较缓慢，体积倍增时间一般在400多天以上，甚至可以几年没有任何变化。二是几乎没有淋巴结转移或远处转移。三是完全切除的手术效果很好，5年生存率几乎为100%。  从目前的临床指南来看，最新NCCN指南和中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021版），仍然还是认为治疗肺癌的标准术式是解剖性肺切除（１类推荐证据）。亚肺叶切除目前仍处于临床研究阶段。目前，意向性亚肺叶切除仅适用于以下情况(2B类推荐证据）：（a)患者功能状况无法耐受肺叶切除；（b)肿瘤直径≤2cm的周围型小结节、同时具备以下条件之一：磨玻璃成分>50%;长期随访肿瘤倍增时间>400天;病理为原位腺癌或微浸润腺癌;(c)亚肺叶切除要求:应保证切缘>2cm或切缘大于等于病灶直径；相比于楔形切除更推荐解剖性肺段切除；除非患者功能状况不允许，否则同样应行肺门、纵隔淋巴结采样(2B类推荐证据）。肺是不可再生资源，大范围的肺叶切除，一切了之，虽然干净彻底，却可能过度治疗，指南总是有一定的滞后性，所以特别是对于肺原位腺癌，基于其最基本的临床特征，目前意向性亚肺叶切除指征基本上为医疗界专家所接受和执行，临床指南没有改变前，原位腺癌归类于前驱病变，更是只行亚肺叶切除的最有力证据和保障。至于早期癌中的微浸润腺癌除非病人意向执意于更彻底的切除一般亚肺叶切除也就够了，这也是现在更详细分型分类的重要意义，其实医生和患者都在彻底和损伤之间不断的权衡。三、肺原位腺癌恶性度低，治疗效果好，可以随访吗？这个说法，也对，也不对。1. 考虑肺原位腺癌的肺部结节必须随访。这里的考虑一般是影像学上的诊断，并不等于病理确诊。有经验的专科医生确实可以通过影像学特征，对一些特征性的肺结节达到病理级的诊断，比如腺瘤样增生，原位癌，微浸润癌或浸润癌。但是再牛逼的医生也存在一定的误诊率，差别只是概率而已。“越牛逼，越容易被雷劈”，其最大的错误是在不该做猜测和决策的时候去做选择。而既然影像学上考虑肺原位腺癌，就说明这个结节不论恶性与否，其短期内是安全的，毕竟原位癌生长慢，甚至可以几年不变，手术不急于一时，完全可以在正确的风险评估下做一定时期的随访，让子弹先飞飞，下一次复查再来诊断和决策就能更接近于临床事实，准确率一定会更高，而这样的随访并不会影响最后的治疗效果。凭心而论，如果病人不在乎良恶性都要急于手术的时候，还建议你随访的医生，绝对是认真、负责和有爱心的，理由很简单，这种早期癌的手术从利益上讲医生肯定是喜欢做这个手术的，不做的理由只能是医者仁心。临床上确实存在不少的谁看了都认为像恶性的肺部结节，经过短期随访开始消散或消失的例子，从而避免了不必要的手术伤害。比如我前一阵发的帖子，这是链接：新春开门大吉，第一台肺手术停台了2. 考虑原位癌的肺部结节随访应该是动态的。如果怀疑炎症不能排除的病例，可以适当消炎2周左右，一定间隔的随访可以让诊断更加明确，准确率更高。随访倾向良性的可以延长随访时间，但对于高度怀疑浸润性肺腺癌的结节以及随访过程中直径增大或者实性成分增多的，积极的外科治疗是必要的，随访并不是无休止的直至进展。原位腺癌和微浸润腺癌患者接受手术切除后，5年总生存率达到或接近100%，而一旦进展至Ⅰ期肺癌，其5年总生存率则降至73%～90%，而且必须肺叶切除术，相较于早期病例的亚肺叶切除伤害更大。所以，影像学考虑为AIS、MIA和贴壁亚型为主的浸润性腺癌是外科手术介入的最佳时机，患者能够获得最佳的治疗效果，手术时机可以根据风险评估选择近期，但不一定要马上立即，以不影响人生轨迹和职业生涯为原则。3. 对于活检病理明确为肺原位腺癌的结节，原则上考虑尽早手术。目前没有证据说明这个病变可以逆转或消散，最多是进展慢或短期不生长，疗效好，最终还是会进展到迅速生长的浸润性癌，区别只是不同病例这个间隔时间不同而已，频繁随访等着长大，得不偿失。4. 肺原位癌手术根据特殊情况应该区别对待。对于老年合并其它基础疾病患者，手术风险较大，是否需行手术治疗应结合患者的预期寿命。如果他们的预期寿命短于结节进展时间，建议随访即可，这时也可以选择立体定向体部放疗或是影像引导下穿刺射频消融灭活病灶。对于年轻患者，其预期寿命很长，推荐在不需切除过多肺组织的时候选择合适的时间点进行手术治疗；需结合结节的具体位置，对于亚肺叶切除能够根治的周围型结节，可以采取积极手术干预；对于因结节位置较深而必须行肺叶切除的结节，则建议在安全期内随访，延长高质量生活的时间；对于多发结节，在亚肺叶切除可以一次性切除干净的情况，在尽量保护肺功能争取同期切除。如果无法切除干净，或损伤太大，可以考虑只切除主要病灶和高风险病灶，余结节继续随访。总之，肺原位腺癌进展缓慢，是一种“懒癌”，和传统肺癌不同，外科处理窗口期长，但是对于病理确认的原位腺癌可以随访这种说法，原则上我是不同意，择期手术或许是较为合适的治疗方法，早手术切除的范围可以小点，损伤更小，术后也不要特殊治疗，随访就好，不要过分紧张，更不要惶惶不可终日。随访更多的原因是诊断还无法完全确定或个人情况不允许，当然一切的决策还得患者自己决定，医生只能如实告之。原位癌可以不可以随访，欢迎大家评论，点赞，加关注。#家庭健康守护官#  

新春开门大吉，第一台肺手术停台了。 外科医生都怕手术被停台，肺部结节这个手术不难，新春开门第一台手术自己停了它，大家都很高兴，更为病人高兴。 病人于2019年01月做的甲状腺癌手术，当进没做肺部CT，2022年1月20日才第一次查的肺部CT，发现“右肺上叶前段(Srs4 Img146),内隐约见小空泡征,边缘毛糙,大小约1.3cm*1.0cm结节，影像学考虑恶性待排。 这个肺里的混杂磨玻璃结节1.3cm了，又有些影像学上特征看起来确实像不好的，考虑恶性不能排除完全没有问题，但要说一定就是癌或不是癌有时候真的还不是太容易，这里我不想教大家怎么看片，因为看片即使经验非常丰富的医生也不敢百分百说一定正确，我常说“太牛逼，不小心就会被雷劈”。所以想靠这个帖子教大家看片几乎是不可能的，那是几十年的经验积累，还是把专业交给专科医生吧，免的教出个半桶子水有时更害人。 那么怎么处理呢，考虑恶性不能排除是不是要千分夺秒手术呢，答案是不要的，这种结节按指南和医生的经验完全可以先随访下，很多时候这种结节最好的治疗就是先随访下，当然一切一切，都只能和病人和家属沟通，最后病人说了算，各人的人生观不同结果一定不同。因为临近春节，商量的结果就是年后来最后一次复查决定手术。 开假前病人就来了，今天准备复查定位，明天第一台手术。结果一复查，间隔两周原来的结节没了，真是开春来的第一条好消息，消失了，肯定不是恶性的，应该是炎症的可能性大。下面是对比片 林主任在这里提醒大家，发现肺部小结节，特别是磨玻璃或混杂磨玻璃性质的，这种结节即使考虑是恶性的，发展也很慢，完全可以先随访一下，不影响疗效的，却有一部分人可以避免手术之苦和肺功能损伤。不同指南各自也有不同，国外最多掌握到2.0cm，国内有的是1.5cm，有的是0.8cm。随访间隔时间当然要看专科医生和病人的意见，以及结节的大小，风险程度了。 随着网络的宣传，百度，然后是一知半解，很多人以为磨玻璃就是恶性的特征，其实根本不是这回事，磨玻璃，混杂磨玻璃，实性结节只是我们影像学上用最简单的方式定义三种不同结节的密度，其密度顺次增高。磨玻璃是个很形象的描述，意思是可以通过结节影看到后面的肺纹理，就像我们可以通过磨玻璃看到屋内的情景，是密度很低的表示，密度低就意味着实性的异常生长的组织很少，所以在小结节里其恶性的概率并不高，但是因为可以透视后面的组织，专科人员有些更容易判断结节的性质，对于一些特征性的结节，有时候影像学上可以达到病理级的诊断，比如腺瘤样增生，原位癌，微浸润癌或浸润癌，很多医生热衷于这类诊断，其实我不是太鼓励这种推测，还是那句话“太牛逼，容易被雷劈”，这里面错误率还是不少的，我一般只判断风险率和要不要开，什么时候开。 因为新生组织很少，有些甚至是在安静的“萌芽”状态，所以很多磨玻璃状态的结节生长是很慢的，有些甚至可以几年不变，肺磨玻璃小结节多数情况下可以先观察一下，特别0.8cm以下的结节，按风险不同间隔的随访，不是恶性的结节有些就会有变化，而这并不影响疗效。 没有更精确的薄层CT之前，大家拍的片都比较粗，以前很多这种结节多数都被当做炎症或被忽视。近年，随着其中一部分的小结节被手术并早期治疗，有些医生或患者又过度积极了，有的人见结节就想切，反正这种手术简单，微创，这是不对的。一般认为0.8cm以下的结节不管你看了象不象，还是随访一下的好，不要为猜对了而沾沾自喜，还有不对的呢，不急着猜，先随访一下最好，也许你不用猜测和冒险就可以明白的，比如这个病人。 这不，节前门诊我就看到一个0.4cm的磨玻璃结节，外院看过有医生看过说要马上手术，我说过见鬼了，这种结节国外甚至认为不要随访，当然我看了下片，也认为看形态风险还是有的，但完全没有必要马上手术，即使再积极随访一下是必须的，不该猜的时候你别猜。 对了，另外一个好消息，小结节很多，林主任也有，今天难得有空，医院职工体检要过期了，去年度体检了下，发现原来肺部0.5cm的结节有消散，算双喜临门吧。 作者简介：福建医科大学附属第一医院胸外科主任医师，医学博士，副教授，硕士生导师，福建省医学会胸外科分会常委，福建中西医结合学会创伤分会常委，微创学分会，胸外科分会委员，微创分会心胸外科学组委员，福建省胸心外科学会胸腔镜外科学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会胸部肿瘤专业学组委员. 擅长：手汗症手术微创治疗及胸部肿瘤（肺，食管，纵隔）微创治疗。 门诊时间：周五上午

中国手汗症微创治疗临床指南（2021 年版）原创涂远荣等中国胸心血管外科临床杂志昨涂远荣1，刘彦国2，中国手汗症微创治疗临床指南编写委员会1. 福建医科大学附属第一医院 胸外科（福州 350005）；2. 北京大学人民医院 胸外科（北京 100044）通信作者：涂远荣，Email：tuyuanrong@hotmail.com；刘彦国，Email：liuyanguo@pkuph.edu.cn关键词：手汗症；胸腔镜下胸交感神经切断术；代偿性多汗；指南引用本文：涂远荣，刘彦国，中国手汗症微创治疗临床指南编写委员会. 中国手汗症微创治疗临床指南（2021 年版）. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28. doi: 10.7507/1007-4848.2021004104摘 要系统回顾我国 20 年来有关手汗症微创治疗临床与基础系列研究证据，针对当前手汗症微创治疗的热点问题和难点问题进行深入探讨，对手汗症的定义、临床表现、诊断标准与分级、手术适应证与禁忌证、手术方法及并发症的处理，尤其是对术后代偿性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）等领域形成新的共识。肯定胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）仍是当前治疗手汗症最有效且值得推广的方法，CH 为最常见的副作用。为了降低 CH 发生率，减轻患者困扰，提高患者满意度，指南特别强调：重视术前谈话和告知、充分与患者沟通、谨慎选择患者、杜绝手术适应证扩大化、优化手术术式等策略是防治 CH 的关键。详细介绍各种降低 CH 发生率方法的利与弊。为规避手术风险，重视围手术期的处理，进一步提高手术疗效，提供一份权威性指导性文件。正 文原发性手汗症（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是胸外科的常见病，好发于年轻人。它不仅严重影响患者的学习、生活、工作和社交，甚至还会引发患者难以克服的心理疾患。近 20 年来，我国胸外科开展胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）治疗手汗症效果良好。但 ETS 术后术后代偿性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）发生率高达 90% 以上，除手掌外，全身多部位体表出现不明原因的过度出汗，严重者十分后悔手术，甚至因医患沟通不够，导致医患纠纷。如何防治 CH 是当今手汗症治疗的难点问题和热点问题，迫切需要胸外科医生努力研究解决。然而，近年有些单位和医生不仅对 CH 的防范未引起足够的重视，反而在手术适应证的选择盲目扩大化的倾向越演越烈，与患者的术前谈话和告知也轻描淡写，在胸交感神经切断平面的选择上随意进行，对重度 CH 的患者搪塞和推诿等等。更有甚者还有非胸外科专业医生也开展手汗症的各种方法的治疗。手术的名称也五花八门，如CT引导下经皮交感神经化学阻滞术，交感神经射频消融术和肉毒素阻断术等，疗效远不如ETS疗效可靠持久。更有什么“交感神经调节术”。针对上述现象，中国医师协会胸外科医师分会手汗症学组有必要根据我国 20 年的临床经验进行总结并结合国外最新进展，更新 2011 年版中国手汗症微创治疗专家共识，形成中国手汗症微创治疗 2021 年版指南，使 ETS 在临床中更加合理、更加规范地推广和应用，朝着正确方向顺利发展。本指南适用于全国各级医院胸外科医生和医学生作为参考依据。1 定义及分类PPH 是原发性多汗症（primary hyperhidrosis，PH 或 essential hyperhidrosis，EH）的局部表现之一，是指体表外分泌腺过度分泌的功能性疾病，主要由人体交感神经系统过度亢奋所致。局部性多汗症（focal hyperhidrosis，FH）分为原发性与继发性两种。继发性局部多汗症常由局部炎症或损伤影响植物神经系统所致。原发性局部多汗症是交感神经系统功能紊乱引起的身体局部出汗过多。手汗症常伴有腋窝、足底等部位多汗，多汗严重者影响患者的生活质量，甚至诱发心理疾病。2 流行病学特点2004 年美国多汗症的发病率为 2.8%[1]，近年上升为 4.8%[2]。但是有关手汗症发病率与流行病学调查资料数据仅见我国先后两次报道，2007 年笔者的团队首次报道对福州市 20 所大中学校 12 803 名大中学生进行调查结果显示，手汗症的发病率为 4.59%，其中重度手汗症的发病率为 0.12%[3]。第二次报道是 2015 年中国医师协会胸外科医师分会手汗症专家组的 25 个委员单位，以分层整群抽样法完成全国七大区（华东、华北、华南、华中、东北、西北、西南）统计，共调查 73 256 人，平均年龄（21.26±0.63）岁。调查结果显示，手汗症发病率 2.08%，男性 1.94%，女性 2.29%，沿海 2.81%，内地 1.53%，家族史 25.4%[4]。3 发病机制关于手汗症的发病机理不清楚，国际上相关文献很少。已知患者手掌汗腺结构与数目均无异常。它是一种复杂的自主神经系统紊乱现象。然而，自主神经系统紊乱是如何产生的？究竟是全身性还是局部性？大脑是否参与其中？神经体液发挥何种生理作用？这些依然不清晰。笔者团队曾通过系列基础研究[5]发现：（1）手汗症患者胸交感神经节有髓神经节前纤维数目增多和髓鞘明显增厚；（2）其胸交感神经节中乙酰胆碱受体 α7 亚单位表达水平均较对照组明显增高，这两种结构与功能的改变可能是导致手汗症患者胸交感神经节兴奋性增强的原因之一；（3）通过单光子发射计算机断层显像（SPECT）脑血流显影显示患者术后脑基底节血流灌注较术前明显下降，这种现象可能与术后其效应器汗腺的分泌急剧下降并反馈至基底节等中枢有关，引起中枢活动下降[6]。也有学者认为多汗症不仅与交感神经系统兴奋性有关，还与副交感神经兴奋性相关联[7]。上述仅为 PPH 发病机制的初步探索和推测，还应深入研究。4 遗传学特征许多证据表明手汗症可能是一种遗传疾病，具有常染色体显性遗传、不完全外显和变异表型，福建医科大学手汗症研究室科研团队，成功建设我国首个 PPH 遗传资源库，已完成收集和整理 40 个手汗症家系、425 份散发病例的血样标本、1 000 例胸交感神经组织标本及 800 份 PPH 腋窝汗腺标本等临床病例资料。并于 2015 年报道[8]通过对其中一个 PPH 大家系 PPH-02 进行通过全基因组扫描、单倍体型构建和连锁分析，将 PPH 致病基因定位于染色体 2q31.1 上 D2S1776 和 SNP rs10930685 之间最小间隔为 5.94 Mb 的区域内。有关手汗症致病基因的研究，目前未见其它的报道。5 临床表现临床表现以手掌多汗为主。除少数单纯手掌多汗外，常伴发 3 种类型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窝；（3）手掌+足底+腋窝，同时伴发面部多汗少见。手掌多汗发作原因不明，睡眠时不发作。每次发作多汗的时间，长短不一，程度不一。每日发作次数不等，发作时常伴掌温过低。重者可见汗珠流淌，发作与季节无关，在天热、激动、紧张等情况下可诱发或加重，严重影响患者的生活、学习、工作和社交，产生躲避和焦虑的心态，甚至引发心理疾患。6 临床诊断和分级[6, 9]6.1 诊断要点本指南制定的病史采集见表 1。表1 手汗症病史资料采集要点6.2 诊断标准本指南制定的诊断标准见表 2。表2 手汗症诊断标准无明显诱因肉眼可见汗腺分泌亢进持续 6 个月以上，并符合以下条件的两项者即可确诊6.3 诊断分级本指南制定的手汗分级标准见表 3。表3 手汗症诊断分级7 手术适应证和禁忌证7.1 一般手术适应证（1）15～50 岁是 ETS 的手术最佳年龄，14 岁以下儿童症状尚在变化中，应给予一个观察期。50 岁以上患者可能因为胸主动脉硬化、扩张、甚至扭曲覆盖左胸交感神经干，操作难度颇大，故应慎重考虑。（2）单纯重度手汗症不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，这类患者手术效果最佳。（3）有强烈手术愿望的中度手汗症患者。（4）重度手汗伴多种组合，最常见的有 3 种：① 手掌+足底；② 手掌+足底+腋窝；③ 手掌+腋窝。还有 3 种也比较常见：④ 手掌+头面；⑤ 手掌+头面+足底；⑥ 手掌+头面+腋窝。凡与手掌相关的上述 6 种组合可以选择手术。凡与手掌无关的不推荐手术，如单纯的腋汗或者足汗。7.2 相对手术禁忌证（1）过度肥胖者的胸顶结构常被超常的脂肪组织覆盖，术中很难辨认交感神经与周围血管的关系，勉强寻找和分离可能导致血管破裂出血。（2）血压稳定的高血压患者。对室上性心动过速经内科治疗降至 100 次/分以下者。完全性右束支传导阻滞的心率>70 次/分者。（3）一般不建议同期施行两种以上手术，如 ETS 附加肺大疱或者肺结节切除术。如果因为肺大疱、肺结节或者其它病种入院手术，可以考虑附加 ETS 手术。7.3 绝对手术禁忌证（1）智力障碍、精神病、凝血功能异常者；合并有心、肝、肺、脑、肾等重要器官功能障碍者、有近期结核病、恶性肿瘤、内分泌疾病如甲亢或下丘脑中枢疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口综合征、既往患过脓胸或肺结核导致胸膜致密粘连者。（3）心电图心率<55 次/分，经阿托品实验阳性的严重心动过缓者。（4）容易发生重度 CH 的高危患者。① 对主诉过多、神情困惑、情绪多变、多疑多虑、脾气急躁不能自控，心理不稳定的神经质者。② 手掌多汗除了上述 6 种组合外，还伴有躯干部、腹股沟、大腿和小腿等全身多部位多汗者。③ 对代偿性多汗不理解、不接受者。8 手汗症的微创外科治疗8.1 手术治疗机制调节体温的出汗由下丘脑控制，而情绪出汗是由大脑皮层调节。手部汗腺仅受交感神经支配，其低位交感神经中枢主要位于第 2～6（7）脊髓侧角的交感神经节前神经元，其发出的节前神经纤维出椎间孔后在相应节段以白交通支的形式进入交感链并聚集上升至星状神经节和胸 1 神经，与节内的节后神经元相突触并换元，再由后者发出节后神经纤维随臂丛而分布支配手部汗腺分泌。ETS 是通过阻断交感中枢对手部汗腺的支配，达到治疗效果。8.2 手术前准备常规检查包括血常规、生化全套、凝血全套。胸部 CT 平扫和心电图检查。8.3 手术方法（1）手术操作：选择气管插管或非插管全身麻醉。患者半仰卧 30°～45°，上臂外展固定。取腋下侧胸壁第 3 肋间操作孔，嘱暂停呼吸后，胸腔镜进胸，沿同一切口置入电凝钩。于胸顶第 3 或第 4 肋骨小头附近找到胸交感神经干予以电凝灼断，并于肋骨表面向外延长烧灼 2 cm，防止 Kuntz 束及交通支存在导致复发。鼓肺排气后缝合切口或医用胶粘合切口，不必留置胸腔引流管。必须指出，由于患者高低和胖瘦不一，术者经验各不相同，造成术中对辨认 T2 的精准解剖位置不一致[10]。为了准确表述术中切断位置，美国胸外科医师协会多汗症专委会建议将手术记录统一规为范 R（肋骨）取代 T（神经），如 R3 或 R4 切断。还将传统名目繁杂的手术名称规范为：交感神经切除术 sympathectomy，交感神经切断术 sympathicotomy 或 sympathotomy[11]。8.4 术式与切断平面目前 ETS 手术主要是交感神经干切断术，切除术早已废除，交通支切断术效果尚无定论。阻断交感干的方法可以有电凝灼断、钛夹夹闭，本指南推荐简单有效的电凝灼断为首选。手术切断位置仅仅单根切断（R3 或 R4），不提倡多根切断，除重度头面部多汗和赤面症外，严禁切断 R2。本指南推荐的手术方式见表 4。表4 各种局限性多汗症及相应术式8.5 并发症及处理ETS 是胸外科最典型、最便捷、最见效和最美容切口的微创手术，偶见术后气胸、局灶性肺炎和疼痛。罕见的手术并发症有以下 4 种。（1）术中出血 术中出血常见于奇静脉属支或肋间血管的损伤，但也有来自 Trocar 进胸处的出血。在切断右侧 R4 时，要注意附近纵横交错的血管，操作时一旦出血，切不可慌乱盲目烧灼电凝，应立即用内镜钳钳夹电凝止血，或夹取小纱布球压迫止血。也有罕见术中大出血的个案，笔者曾经遇到 1 例外院紧急电话会诊，因为左胸紧密黏连，术中不慎伤及胸主动脉引起大出血约 2 000 mL，后由心外科医生会诊施救。本指南强调手术应该由高年资主治医生以上担任主刀，以便施救顺利。（2）心脏骤停 非常罕见，曾有文献[12-13]报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的病例。实施 ETS 时应先做右侧，因为左侧是心脏支配的优势侧，术中应密切监测心率变化。（3）乳糜胸 较为罕见，可能出现于胸交感神经切断时损伤副胸导管。Gossot 等[14]报道 2 例。均经术后置胸腔引流管和肠道外营养治愈，最好的预防方法是术中仔细观察是否有胸导管损伤。（4）霍纳综合征 表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗，为上胸段交感神经手术最严重的并发症之一，发生率低于 1%。预防措施是：① 星状神经节一般有黄色脂肪垫覆盖，可作为术中识别标志，注意勿损伤；② 电灼切断胸交感神经时动作要求快速，避免热传导经神经链波及星状神经节。如果是因为热传导所致的霍纳综合征随着时间的推移大多数可以自愈。8.6 麻醉、切口和术式的选择与评价8.6.1 麻醉由于 ETS 手术相当简捷，手术仅需数分钟便可完成，临床多选择单腔气管插管较为安全，经验欠缺的麻醉医生应用双腔气管不太熟练可致气管损伤等并发症，而喉罩和面罩的应用需经验丰富、应变能力强的麻醉医生方能操作，如胃液反流误吸肺内可致严重呼吸道并发症。不推荐局部麻醉，因为患者在清醒状态下极度恐惧，难以忍受人工气胸所致的气喘胸闷，一旦出现术中出血等意外，对施救不利。8.6.2 切口切口的数目由最初的“三孔”或“二孔”减为近年的“单孔”。笔者[15-16]曾报道过 “经腋窝单孔”和“经乳晕单孔”。利用人体皮肤自然皱折和色素沉着掩盖和隐藏切口，切口不做缝合，选用医用胶水粘合。这种切口隐蔽、安全、有效，美容效果极佳。有人曾采用经肚脐-膈肌切口路径施行 ETS，此法需先经腹腔二氧化碳充气鼓腹，烧灼双侧膈肌打孔到达胸腔，用胃镜活检钳烧灼神经。也有人采用二氧化碳气胸剑突下路径或一侧胸壁路径施行双侧手术。这 3 种切口路径距胸交感神经“遥远”且使手术变得复杂和耗时，存在潜在的风险，本指南不推荐。8.6.3 R3 和 R4 的选择R3、R4 两种术式均为手汗症治疗的有效方法[17-20]，区别是 R3 术后手掌更干，CH 的发生率和严重程度较 R4 高。R4 术后少数患者手掌略潮湿，但 CH 比 R3 切断术轻。至于干燥或潮湿并无明确截然标准，关键还是患者的主观感觉和耐受程度不一。因此术前应与患者作充分沟通，使之理解或供其选择更为重要。8.7 手术疗效8.7.1 代偿性多汗ETS 治疗手汗症的治愈率几乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也减轻或消失，几乎无严重并发症，术后当天或次日便可出院，且住院费用少，故 ETS 手术得到患者的青睐。然而，ETS 唯一不足之处是术后 CH 发生率高达 14%～90%[21-22]。极重度患者（3%～5%）因每日需多次更换内衣裤而后悔手术。因此，医生应高度重视和谨慎选择手术适应证。国内多中心万例 ETS 术后患者随访结果见表 5[23]。表5 国内多中心万例手汗症患者随访结果［例（%）/例］8.7.2 术后复发多发生在术后 1 个月内。其发生率约在 1% 以下，推测发生的原因是：（1）术中交感神经未彻底切断或遗留有侧枝，特别是 Kuntz 神经未切断；（2）残余神经再生；（3）神经变异。对于保留 R2 的首次手术病例出现术后复发，建议再次手术切断 R2 治疗。8.7.3 味觉性出汗味觉性出汗易被误诊为代偿性多汗。患者闻到特殊香味或者进食辛辣食物时头面部出现大量的多汗。发生率各家报道不一。推测发生机制可能与异常的神经再生和传导通路有关，也可能是术后副交感神经起支配作用。9 代偿性多汗特殊表现与分级CH 又称为转移性多汗（TH），同术前手汗症相似，CH 是指突然发生不明原因的除手掌外的身体某个或多个部位大量出汗。高温环境、进食辛辣食物、精神紧张或活动后可诱发 CH。CH 不是术后并发症，而是术后副作用（side effects）。发生 CH 最常见部位是躯干部及下肢，可以发生一个部位或同时多个部位，头面部很少发生，一般呈对称性。罕见的会出现会阴部及肛周部多汗。根据患者的出汗量、不适症状、耐受程度和心理表现分为涂氏 4 级[9, 23]；见表 6。Ⅰ～Ⅱ级随着时间的推移，逐渐获得适应和调整，生理和心理上有自觉好转倾向；Ⅲ～Ⅳ级者夏天动辄大汗淋漓影响日常生活，一天数次换衣服，害怕或者拒绝社交；极重度患者“丧失社交能力”，这种“致残性”（cripple）多汗甚至导致患者精神崩溃、错乱或产生自杀倾向。表6 转移性或代谢性多汗分级标准重度（Ⅲ级）与极重度（Ⅳ级）患者的区别在于前者可以忍受多汗，不后悔，能有序安排日常生活与社交。极重度（Ⅳ级）患者的主要问题不仅仅是 CH 问题，而是由此引发的困惑或错乱等精神问题，可能需要精神心理专科医生的干预治疗。极重度患者的影响力非常之大，甚至有人用“生不如死”来形容极端不满情绪。临床医生应引导他们从困扰中走出来，避免其走向极端进而发展为精神问题。9.1 防治代偿性出汗的对策9.1.1 CH 发生机制及预防一般认为 CH 的发生机制是由于交感神经切断后使热调节机制失衡，交感神经系统再次发生紊乱，也可看做 ETS 术后汗液重新分布。另外，交感神经干从低位到高位不断有神经干加入上行直至星状神经节，切断水平越高，手术去交感的范围就越大，术后 CH 就越重[18]。因此，降低交感神经切断水平和减少神经干切断数目是预防或降低 CH 的有效方法。9.1.2 胸交感神经夹闭阻断术能预防 CH 吗？有学者认为，用夹子阻滞交感神经而不是切断，一旦患者出现严重的不可忍受的重度 CH，即可以手术去除夹子达到逆转目的。这已在多中心进行过试验研究和临床评估，但是成功率极低，原因是夹闭术后交感神经出现变性坏死，与神经切断无异。[24]。笔者曾为 5 例手术 5 年以上的患者施行夹子移除术，但效果都不理想，故而本指南建议谨慎开展此种方法。9.1.3 胸交感神经交通支切断术能预防 CH 吗？Lee 等[25]提出保留神经节及其主干，仅行交通支切断术（ramicotomy）来降低 CH 的发生率，并将 64 例 R2 神经干切断术和 83 例 R3 交通支切断术作对比研究。结果两组 CH 发生率分别为 43.3% 和 15.3%。有趣的是交通支切断术使 CH 发生率降低了，但术后手汗症复发率却高达 30%；还有一些研究报告复发率更高[26]。由于交通支切断术疗效缺乏大宗病例报告，故而本指南鼓励开展此项研究。9.1.4 交感神经扩大切断术能防治 CH 吗？交感神经扩大切断术是近年治疗 CH 的最新进展。它与常规观念相反，交感神经切断数目未减反增，扩大切断术分为完全性（至 R12）和部分切断术（至 R8）两种，既能治疗手汗症又能同时防止 CH[26]。Han 等[28]报道将 212 例患者纳入研究，常规 145 例和新方法 67 例，结果显示完全交感神经扩大切断术的 CH 程度明显低于常规和部分扩大交感神经切断术，且没有发现严重术后并发症。该项研究结果令人鼓舞，本指南鼓励开展更多前瞻性临床研究及更长时间的随访，以证明该技术治疗 CH 的安全性和有效性。9.1.5 CT 定位下射频消融能预防 CH 吗？完全不可能预防 CH，更不可能取代 ETS。一些研究报告指出，射频消融术治疗手汗症的有效率仅 59.5%～75%，复发率高达 25%，70% 患者不满意术后背痛和胸壁麻木[27-31]。为了避免双侧气胸，CT 定位射频消融需分期分侧进行，患者要经受反复辐射照射，不利于康复。本指南不推荐此方法。9.1.6 胸交感神经重建术能治愈 CH 吗？近年来国外已有学者进行胸交感神经重建术的研究，即采用肋间神经或腓肠神经进行移植搭桥术，恢复胸交感神经传导。这在临床上已取得一定的效果，但仍缺乏大宗的病例报道。本指南鼓励该领域的临床研究，给严重 CH 患者带来希望，这是今后工作中的重中之重。9.1.7 预防和降低 ETS 术后 CH 的三大基本要素（1）手术适应证的选择慎之又慎 手术适应证应选择有强烈手术治疗愿望的中、重度患者，严禁手术适应证扩大化，绝对禁忌证详见前述。（2）合理选择术式 我国学者曾发表 3 篇重要的随机对照研究论文[17-19]，一致认为保留 R2，仅作 R3 或 R4 单段切断能有效降低 CH 发生率。这 3 篇前瞻性对照研究被国际交感神经外科协会作为制定多汗症治疗专家共识的主要循证医学依据[11]。（3）围手术期的心理辅导 围手术期的心理辅导是预防和降低 CH 的重要环节。术前谈话应该由高年资主治医师负责，谈话的重点是提高患者对手术效果及 CH 的认知度，应让其充分理解，一旦术后发生 CH 也不至于后悔或产生医疗纠纷。① ETS 的治疗机制是阻止交感神经对手掌汗腺的支配，使之不再出汗。但是身体其它部位如胸背部汗腺必然过渡活跃发汗，这也是热调节机制的需要。这就不难理解 CH 的发生。② 对于术后重度 CH，目前仍无可靠的治疗方法，患者应慎重考虑手术的利和弊，不应勉强要求手术。③ R3 和 R4 切断后各自优缺点，让患者自行选择其中之一。9.1.8 其它几点说明（1）腋汗和脚汗：腋汗和脚汗也是多汗症的一种局部表现。施行 ETS 后确实有部分患者腋汗和脚汗也消失或减轻，但也有患者未缓解甚至加重。（2）关于狐臭：是腋窝大汗腺过度发育产生的一种异常发臭的体液，尽管 ETS 后可能使汗液减少，但不能根治。（3）头汗症：手术必须切断 R2 才能有效，但是术后发生重度 CH 概率很高。术者和患者必须慎之又慎。（4）脸红症（facial blushing，FB）或社交恐怖症（social phobia，SP）：临床主要表现为某种情景下，患者因为害羞、胆怯、不安，而出现脸红和出汗等现象。国外有人采用 ETS 治疗，有效率仅达 85%，这种情况属精神心理疾患，应以心理治疗为主，手术应慎重选择。10 思考与展望ETS 能够治愈手汗症，却给人们留下甚多悬念和思考。已经知道手汗症的发病机制主要原因可能是交感神经系统过度兴奋所致，但是，副交感神经又是起何种作用？神经体液介质是否参与？在发病率方面，为何我国手汗症患者南方多于北方？内地患者少于沿海？既然 CH 的发生可能与热调节机制与汗液重分布有关，为何有部分患者术后不发生 CH？对防治 CH 有没有更好的方法？更重要的是手汗症是一种不影响健康的病理状态，用手术干预是否合理？凡此种种，应进一步探索和深入研究。总之，手汗症严重影响患者的生活、学习、求职和社交。在现阶段治疗手汗症的最好手段仍然是 ETS，只要精准选择患者和防止手术适应征的扩大化，深入研究 CH 的防治，ETS 仍是治疗手汗症最值得推广的安全有效的方法。利益冲突：无。中国手汗症微创治疗临床指南（2021 版）编写委员会名单主编：涂远荣（福建医科大学附属第一医院）副主编：刘彦国（北京大学附属人民医院）执笔：涂远荣（福建医科大学附属第一医院）成员（以姓氏拼音排列）：陈剑锋（福建医科大学附属第一医院）、高炳玉（海南省海口医学院附属医院）、韩开宝（福建省厦门市弘爱医院）、林敏（福建医科大学附属第一医院）、刘韵鹏（吉林大学第一医院）、彭俊（云南省第一人民医院）、宋永祥（遵义医科大学附属医院）、吴毓优（海南省海口医学院附属医院）、汪路明（浙江大学医学院附属第一医院）、徐全（江西省人民医院）、杨志广（吉林大学第一医院）、余祖滨（陆军军医大学第二附属医院）、张广健（西安交通大学第一附属医院）参考文献略。 作者简介通信作者：涂远荣涂远荣，福建医科大学附属第一医院胸外科主任医师，教授，博导，享受国务院特殊津贴专家，中国医师协会胸外科医师分会手汗症专家组主任委员，吴阶平医学基金会交感神经外科专家委员会主任委员，国家医学考试中心命题专家委员会委员，福建省中西医结合学会胸外科分会主任委员，福建医科大学手汗症研究室主任。

经常有患友问我手术后会不会有并发症？严重吗？我会告诉他(她)确实会有并发症，任何手术都有可能偶尔出現意外导致严重并发症。 但我十五年来施行手术4000多例，没出现过严重并发症，连后遗症都没遇到，遇到的充其量只是副作用而已。 手汗症术后的副作用就是指“代偿性多汗”，其实是转移性出汗。其余的是些极少发生的現象，现一一解释如下。 (一)术后会疼痛吗？ 每个人对疼痛的感觉是不一样的，从医学的生理角度讲就是每个人的疼阀程度不同，比如同样一个护士给两个人打针，技巧、手法、环境相同，结果却大不相同，一个不亨一声，另一个疼的要死要活。手汗症的伤口在腋下，伤口仅1厘米，我做的手术伤口无需缝线，也不用拆线，几乎没人诉伤口疼痛，即使有点疼痛，几天便消失了，完全不影响日常活动，照样上班上学。此外，术后头几天个别人会感觉轻微胸闷和背痛。 (二)一过性多汗是怎么回事？ 术后手汗立竿见影的消失，但是约有1%的患友术后几天又出現手掌多汗，患友不必太在意，这种現象一般维持1~2周便会自行消失，目前还无法解释这种现象，据我推测，还是与神经生理活动有关。 (三)手汗会不会复发？ 罕见，在我经治的4000例中。复发率不到1%，复发时间不一，有的短至一个月，最长也有5年以上，复发者手汗程度多半较术前轻，几乎都能忍受，但是也有人要求再次手术。因手汗复发到我院再次手术的效果良好。根据我再次手术的经验发现，复发原因多半是第一次手术时因解剖位置辩认不清，致使神经未切或还有“偶断絲连”，故仍未阻止神经传导所致。 (四)手术后腋汗、脚汗情况如何？ 首先，我要在这里强调，我们微创治疗的是手汗症，而不是专治腋汗、脚汗。但是根据我的经验与观察，手汗百分之百消失获得治愈，摆脱了患友多年的困扰和烦脑，解除了思想上的顾虑，敢大大方方与人握手言欢。可喜是还约有50~70%的患友的腋汗，30~50%患友的足汗也同时有改善，为什么呢？解释的理由有很多种，但目前仍没有一种有强有力的证据或推测来解释，不管是切断T2、T3、T4或T5，其结果仍无法在治愈手汗的能同时也能精准百分之百治疗腋汗、足汗。 (五)狐臭会消失吗？ 可能性不大，因为狐臭与腋汗的发病机制不同，人体汗腺分为两种，一种是小汗腺，大概占全身体表的9成，排汗较稀，即使多汗也没味道的。另一种是大汗腺，只分布在腋下，胯下，乳晕，外耳道里，排出的汗里还含多种蛋白质和脂肪酸，本来不臭，是分泌物被体表的细菌分解以后，生成各种不饱和脂肪酸而产生异味。手汗症术后弧臭会减轻，因为这些人腋汗少了，汗臭也自然减轻了，因此对这部分患友来说利大于弊。 (六)转移性出汗 真的那么可怕？ 　 手术后约有50~70%的患友可能出現转移性出汗，也就是通常网上所谓的”代偿性多汗”。请注意：出汗与多汗是完全不同的概念，出汗是正常生理量，多汗是指超出正常生理范围内的需要量，一旦发生不影响健康，只是使患友不习惯术前某些部位无汗，而木后有汗，仅此而已！一般不影响患友的日常活动，网上把正常的转移性出汗现象描述为洪水猛猛兽，致使很多患友不明真相造成谈汗色变！其实，严重多汗者也仅仅3.7%以下，根本无须太多担心，多数人泰然处之，你想想，”代偿性多汗”还那么可怕吗？ 必须指出，患友术前一定要做好思想准备，你有可能发生严重转移性多汗，你要做出艰难的选择：术前必须二选一，是要继续手汗呢？还是宁愿转移性多汗呢？这是无法回避的。 本文所述全是本人15年40O0例手术经验体会和心得，不是医学论文，更不可能在此深入讨论，跟价值无关请见谅！

自今年6月~7月仅2个月，汗友真多，从省内外寻我而来做微创手术的汗友将近200例，高兴而来，满意而归！ 手术有奇效，但是应该严格掌握手术适应症，医生最不应该的是见人就做，更不应该说些莫名其妙的，莫须有的手术名称如“”交感神经调节术”来吸引汗友！还有术前告知也不是实事求是，如”术后不会发生代偿性多汗”，”脚汗会好”，“”可以做一(手汗)送一(脚汗)”等欺骗汗友，这是非常不应该的。 我国大数据显示：术后发生转移性(代偿性)出汗多达70%岁以上，但是重度仅3~5%；代偿性多汗分为4级，一般来说汗友们可以接受1~3级，一旦发生极重度(4级)就严重影响患友们的生活与社交，会十分后悔手术。 手术适应症： ①12岁以上。 ②重度手汗，如挥汗如雨下，严重影响患者的生活、学习、工作和社交。 ③有强烈手术意愿者。 ④患者能充分理解和接受副作用，即转移性(代偿性)多汗，不后悔手术。 手术禁忌症： 因为无法预测是否发主重度代偿性多汗，下述列为发生重度代偿性多汗的高危患者。 ①有神经质者禁止手术。 ②多虑、急燥、脾气不好、忧心忡忡、迟疑不决，其中任何一条者禁止手术。 ③除了手汗伴脚汗和腋汗外，还有全身多部位多汗，如胸部、背部、腰部、大小腿等也多汗，禁止手术。 严禁医生未充分告知术后重度代偿性多汗的危害性，冒然为汗友们施行手术。

2007年由我主编的《手汗症现代微创治疗》在国内外目前仍是本专业的首部专著，正版早就没了，但盗版仍很畅销，说明本书很有价值，还在起主导作用。 好啊！能被业内外人士作为教科书认可，很是欣慰！ 图右正版，左为盗版！

病人是在当地医院先看过，医生说要赶紧手术，来了，结果ct报告和片都没带，又要当天看，只能再拍CT了。（这里林医生要提醒患者，到上级医院看病，切记要带全资料，那些东西又不大，也不重,不管你信不信当地医院的诊断，总还是很重要的参考资料。重新拍片，虽然经济还行的话，那点钱可以不在乎，但是多吃射线很不值得。）好了，先上图吧拍片结果提示：左下肺有两个结节，较大的1.2cm，肺部结节处理的最基本原则：一般直径10mm以上的恶性可能性很大，多数还是手术好，5-10mm看影像学而定，5mm以下随访复查。这两个结节虽然看过去不象恶性的，边缘也相对清楚，但是肺部结节的表现有时很复杂，原因也很多，有些即使不是恶性的，但也需要明确原因并针对病因治疗。现在胸腔镜下微创手术很成熟，这两个结节都比较靠肺边缘，当地医院应该是建议胸腔镜下先局部切除，术中冰冻明确病理，也算是合理的。当然再按报告单提示作个增强ct，进一步诊断治疗就是先在ct引导下穿刺活检明确病理诊断也是可以的。还有个选项，很多小结节病历是可以先短期观察随访后再手术，并不会影响疗效，理由是一般肺癌其进展是以年计，有些炎症性病变经观察治疗可以消除，就避免了手术的创伤。对了，说到随访，那么既往的病史就很重要。这个病人以前拍过片吗，特别是CT。问诊进行的有点难，有时医生啊，得学会当侦探，最后总算问出来，多年前曾在我院住过院，又是一通打电话，总算把时间定在12年前。好在这十几年来电脑普遍了，医院的片都可以在电脑上找到，那找吧，就是这个病人的名字比较常见，不过还好不是象林敏医生这样的具普遍性，要是林敏估计每天电脑上都可以找到一两个。门诊看病有个特点，在看的病人嫌医生看病时间太少，边上等的嫌医生磨叽，赶紧把手上几个病人处理下，电脑上按名字和时间搜索吧，出来一堆同名者，按年龄，性别排序搞了半天，没有。看这患者记错时间的可能性很大，那只能扩大范围再找找看吧，都说医生看病要认真负责，可就是要累死宝宝了，好一番努力，都说功夫不负有心人，找到了，时间差了3年，多了好多同名者，是9年前，09年在我院作过ct，还作了穿刺有病理了。再上对比图，左边是今年，右边是09年的，指示箭头我就不再画了，对比上图好了。患者既往病理证明是炎症性病变，9年了结节没有任何改变，增强ct也不要作了，放心回家吧。当然如果一定要纠结时间久了会不会恶变，最多1-2年拍个ct好了，一定要手术切除的，那就是特殊要求的问题了。这里林医生又要提醒大家了，肺部结节的治疗有时随访很重要（其实别的病也很重要），你的每一次检查都是人生中一个很重要的参照标志，吃了射线就要请注意保存，实在不行可以拍照留念。我门诊一般会交待病人，选定治疗医院，用一张就医卡随访，因为随访中与旧片的比较是最重要的事。频繁换卡，同名多的医生找你的旧片很难很难，医生很忙一般是没时间帮你大搜索的。另外对于一些小于1cm的结节，有些病人以为多看几家医院，几个专家更有把握，就到处找专家，各家医院都拍片，其实专家的见解可能不同，但片基本都一样，关键是能看清楚多少细节，你身体上这些小的结节，到了ct片上，缩小10倍的话也就是0.1cm左右，没有目标医生要找到结节都困难，更不用说看清楚再比较了，如果是不同时间的随访，不同医院的片比较变化就更难了。

T3或T4是什么意思？近2O年来，我本人及带领的团队为手汗症患友施行过4000多例手术，治愈效果达100%。手术的方法是通过电视胸腔镜微创切断第三或第四胸交感神经链，也就是所谓T3或T4，T代表胸交感神经，3或4代表第三或第四段。 为何要切断胸交感神经？迄今为止，正如手汗症发病机制仍不完全清楚一样，治疗机制也是扑朔迷离，但是，临床医学治疗实践证明，切断胸交感神经可以治愈手汗症，其机理可能是阻断交感神经系统的神经冲动抵达手掌靶器官一一汗腺，因而中止汗腺分泌汗液。 T3或T4因何而来？当初，治疗手汗症是采用切除胸交感神经，包括T2、T3、T4等一大段神经节和神经链，疗效虽好，但会导致术后90%的汗友发生“代偿性多汗”(即汗液转移其他部位)，后来经过不断改良：保留神经节，减少链段切断的数目（从原来的切3段减至仅切1段），可以大大降低代偿性多汗的发生率。经过近十多年的探索，现中国医师协会胸外科分会手汗症专家共识，一致提倡，单一切断T3或T4即可达到治愈效果，术后代偿性多汗的发生率已降至50%左右，重度发生率降至3~5%。 如何选择T3或T4？2011年7月美国胸外科医师协会多汗症专家委员会在《美国胸外科年鉴》发表“专家共识“，2011年8月中国医师协会胸外科分会手汗症专家组在《中华胸心外科杂志》发表”专家共识”，中美两国共识均认为：不管切T3还是切T4均会发生代偿性多汗，有人说切T4不会发生代偿，这是错误的。它们的区别是切断T3，术后复发率低于T4，但是代偿性多汗机遇高于切断T4，而切断T4术后复发率高于T3，而代偿性多汗低于T3，因此，汗友们术前须了解这种现象，应和医生沟通，自己选择T3还是T4。 对于T3或T4，我的选择是……我本人及带领的团队，4000多例的手术经验告诉我，选择T3较明智，因为手术后一旦手汗复发，汗友难以接受；而木后发生转移性多汗，大部分人可以接受，因此，我和我的汗友多半选择T3。 以上仅为网上撰写的科普点滴，不可能在此深入探讨医学专业词汇，仅供参考！

经常有患友问我手术后会不会有并发症？严重吗？我会告诉他(她)确实会有并发症，任何手术都有可能偶尔出現意外导致严重并发症。 但我近20年来施行手术4000多例，没出现过严重并发症，但会有副作用，即代偿性多汗，甚至个别人较重，其余的是些极少发生的現象，现一一解释如下，请阅后述。 (一)术后会疼痛吗？ 每个人对疼痛的感觉是不一样的，从医学的生理角度讲就是每个人的疼阀程度不同，比如同样一个护士给两个人打针，技巧、手法、环境相同，结果却大不相同，一个不亨一声，另一个疼的要死要活。手汗症的1个伤口在腋下，伤口仅1厘米，我做的手术伤口无需缝线，也不用拆线，几乎没人诉伤口疼痛，即使有点疼痛，几天便消失了，完全不影响日常活动，照样上班上学。此外，术后头几天个别人会感觉轻微胸闷和背痛。 (二)一过性多汗是怎么回事？ 术后手汗立竿见影的消失，但是约有1%的患友术后几天又出現手掌多汗，患友们不必太在意，这种現象一般维持1~2周便会自行消失，目前还无法解释这种现象，据我推测，还是与神经生理活动有关。 (三)手汗会不会复发？ 罕见，经我手术治疗的4000例中。复发率不到1%，出現复发时间不一，有的短至一个月，最长也有5年以上。复发者手汗程度多半较术前轻，几乎都能忍受，但是也有人要求再次手术。因手汗复发到我院再次手术的效果都良好。根据我再次手术的经验发现，复发原因多半是第一次手术时因解剖位置辩认不清，致使神经未切或还有“偶断絲连”，故仍未阻止神经传导所致。 (四)手术后腋汗、脚汗情况如何？ 首先，我要在这里强调，我们微创治疗的是手汗症，而不是专治腋汗、脚汗。但是根据我的经验与观察，手汗百分之百消失获得治愈，摆脱了患友多年的困扰和烦脑，解除了思想上的顾虑，敢大大方方与人握手言欢。但是脚汗和腋汗同时也会消失的人不多，甚至有的人脚汗加重。为什么呢？解释的理由有很多种，但目前仍没有一种有强有力的证据或推测来解释。不管是切断T2、T3、T4或T5，其结果仍无法在治愈手汗的同时也能治疗腋汗、足汗。 (五)狐臭会消失吗？ 可能性不大，因为狐臭与腋汗的发病机制不同，人体汗腺分为两种，一种是小汗腺，大概占全身体表的9成，排汗较稀，即使多汗也没味道的。另一种是大汗腺，只分布在腋下，胯下，乳晕，外耳道里，排出的汗里还含多种蛋白质和脂肪酸，本来不臭，是分泌物被体表的细菌分解以后，生成各种不饱和脂肪酸而产生异味。手汗症术后弧臭会减轻，因为这些人腋汗少了，汗臭也自然减轻了，因此对这部分患友来说利大于弊。 (六)“代偿性多汗”是怎么回事？ 手术后约有70%以上的患友会出現转移性出汗，转移的部位常见于胸部、背部、也有的以肚子或大腿多见，也就是通常网上所谓的”代偿性多汗”。请注意：出汗与多汗是完全不同的概念，出汗是正常生理量，多汗是指超出正常生理范围内的需要量，一旦发生不影响健康，只是使患友不习惯术前某些部位无汗，而术后有汗甚至多汗。转移性出汗分为4级，1级微微出汗有潮湿感；2级有细小汗珠，不流淌；1~2级一般不影响患友的日常活动。3级汗珠明显且不适感，会流淌，但可以忍受，不影响社交，不后悔；4级大量出汗，可以发生在全身多部位，湿透l，患者极度不适，严重影响正常活动，十分后悔手术。4级严重多汗者约占3~5%，目前仍无办法防治。这种风險医生一定要如实告知患友，如汗友不可接受，不可断然手术。 必须指出，术前无法预测患友是否会发生严重（4级）代偿性多汗。你要做出艰难的选择，术前必须二选一，是要继续手汗呢？还是宁愿要转移性多汗？一旦发生4级，你就回不去了，这是无法回避的。 为避免出现术后重度（4级）转移性出汗，降低其发生率，汗友们应努力了解手术适应症及禁忌症，请祥见我发表的文章：那些人适合做手汗症手术。 本文所述全是本人近20年40O0例手术经验体会和心得，不是医学论文，更不可能在此深入讨论，请见谅。 下图为2020年9月12日本人（前排右3）在厦门弘爱医院主持召开我国手汗症高级别研讨会，15位与会者共同制定中国手汗症微创治疗指南。

六、手汗治疗的手术原理及代偿性多汗成因手汗症患者多数都是多汗体质，相当于水库的水源比较丰富。人体的汗腺就是水库众多的排水孔，是受交感神经支配（闸门开关的电线）。目前的医学无法解决水库多水的问题，所以内科，中医科最终都无法根治手汗。外科微创手术是把手排水闸门的电线切了，只要去除一部分到达手掌的交感神经，关掉的闸门达到一定程度就可以达到根治手掌多汗的目的，但这种治疗是改变出汗方式，并没有根治多汗，这种手术确实能解决很多人手汗生活的困扰，所以作的人很多，有遗传家庭史的病人很多都是一个个的来手术。支配手掌的交感神经来源于胸部，只有在胸腔内交感神经才是和感觉神经、运动神经分开的，在这里切断交感神经不会造成任何其它影响（见附图），因为胸腔镜手术的开展，现在这个手术很微创。手汗症的手术治疗的基本原理是关闸门，把手这个区域出汗的闸门关掉，但关闸门不能改变原来身体这个水库的水多少，所以原来由手排的水，就要由人体重新分配，这就是所谓代偿性多汗，其实称为转移性多汗更为确切。生活中身上多汗并不少见，特别在夏天如果你认真观察身上湿透的人多了去了，但如果发生在术后就被称为代偿性多汗了。对付代偿性多汗目前没有办法，根本原因就是人总是要了汗的，关键还是在心态，明确手术目的，期望值不要太高，出汗这玩意，你越怕他越出，你越紧张，他越难受。所以术前病人最重要的要明确手术目的，如果是为了治多汗，就不要作这个手术。如果为了手要谋生，工作和学习，则可以作，但要明白代不代偿，代偿在哪里医生无法决定，是人体自身调节出汗方式和部位的结果。至于脚汗，一般不影响工作和学习，所以我们不建议专门去治疗，如果太纠结于脚汗问题，多数是没明白手汗症这个手术的目的，想都不出汗，这个手术还真不能作。当然，有些人术后脚汗可能也会缓解，但这种缓解无法用去神经关闸门来解释，更可能与手脚出汗的同步关系有关，手不出脚也不出，但手老不出，有些人过些时间就可能脚自己出了。另外，我们对术后病人的随访中也发现，极个别病人，术后代偿多汗可能影响到脚上，脚汗反而增多的人也是有的。七、手汗症手术究竟应该切T3还是T4？这是大家经常讨论的问题。首先必须说明的是，两种术式都是手汗症治疗的有效方法，而且区别不太大，只是各有特点。如图所示，手的交感神经控制低级中枢在T2-6脊髓节前神经元，T6,T5,T4,T3,T2发出的神经穿过椎旁神经节不断加入并上升至红圈所示配电房（星状神经节和T2节后神经元)，经过一个开关（节后神经元）转换后发出节后神经纤维到臂丛，经臂丛到手支配手汗腺这一群排水孔的开关，这时运动、感觉和交感神经已经拧成一股，臂丛之后无法单独切断了。所以手术只能经胸在椎旁节组成的这个链切断才不影响运动和感觉功能。越靠近红圈切断，切断的神经越多，关闭的排水孔也越多，但只要关掉的排水孔达到一定程度让人干燥，从而治疗手汗，T2切断因为关的太彻底现在已经没有人作了，只用于头汗和手汗术后复发病人的治疗。T3切断手术后有效率接近100%，但个别病人会出现手掌过于干燥，另外代偿性多汗发生率会高一些，也会严重一些。T4切断术关掉的排水孔比T4少，其有效率约为95%，有一部分病人术后手掌有点潮湿，但一般不影响生活，个别病人甚至效果不佳。如何选择还是要靠病人自己的选择，毕竟自己的汗自己作主。应该说明的是， T2,T3,T4在高位一处切断，就等于这点以下通路全断了。除非出于其他的原因，多点切断和去椎旁交感神经节对于手汗治疗是没有必要的，这样作只能增加对交感神经的干扰，毕竟交感神经除了到手还有其他的功能和分布。另外，如果选择T4手术，因为T4附近经常有大血管，本来计划做T4，结果进去以后看到T4附近血管和神经紧贴在一起，分不开，为了避免出血，也可能临时改为T3切断。福建医科大学附属第一医院胸外科在手汗症领域全国甚至世界领先，到目前为止已治愈手汗症3000多例，领头人涂远荣主任是国内著名胸外专家，享受国务院特殊津贴，任福建医科大学手汗症研究室主任、中国医师协会胸外科分会手汗症专家组主委。门诊时间：涂远荣主任：周一上午林敏主任：周五上午陈剑锋副主任：周四上午