黄洁医生的科普号

2004年6月至2017年12月底，中国医学科学院阜外医院单中心共完成 824例心脏移植。心脏移植术后1年生存率为93.4%，3年为90.7%，5年为87.9%，7年为82.5%，10年为76.3%，高于ISHLT报道的74.6%，68.6%，63.1%和57.5%。

扩张性心肌病患者的症状和心功能均已恢复后，患者常询问是否可以停药，但这种情况下停止治疗的安全性尚不清楚。近期来自英国的一项研究对恢复期的扩张性心肌病患者是否应该停止心衰药物治疗进行了评估。研究总共纳入症状和心功能均已恢复的扩张性心肌病患者51例，随机分配至停药组25例和继续治疗组26例，六个月后继续治疗组以相同的方式退出治疗，以六个月内扩张性心肌病复发为主要研究终点，结果显示在最初的6个月内，停药组有11例患者达到复发标准，继续治疗组没有复发患者，在随后的6个月中有9例患者达到复发标准，两组均未发生死亡事件，停药组有三例严重不良事件，综上可致，许多被认定为已经从扩张性心肌病中康复的患者在停药后会复发，恢复期的扩张性心肌病患者不应停止心衰药物的治疗。这一结果发表在2019年1月的《柳叶刀》杂志上。

症状和心功能均已恢复的扩张性心肌病患者在恢复期停止治疗的安全性尚不清楚。近期来自英国的一项研究对该类患者停药后的安全性进行了考察。研究总共纳入扩张性心肌病患者五十一例。这些患者在接受抗心衰治疗后症状消失，左室射血分数达到百分之五十以上。左心室舒张末期容积正常NT-pro-BNT浓度低于二百五十纳克每升。这些患者有二十五例停止治疗二十六例继续治疗，以六个月扩张心肌病复发为主要研究重点。研究发现六个月时停止治疗组百分之四十四复发而持续治疗组无患者复发。但随后二十六例继续治疗患者中二十五例提出停止治疗。第二个六个月随访期间其中九例患者复发。实验中未出现患者死亡停药组有3例出现非心脏性胸痛浓度重住院和选择性手术的严重不良反应，研究认为许多被认为已从扩张性心肌病中康复的患者在停药后会复发。因此在确定复发的可靠预测因素之前治疗应该无限期的被延续下去，这一结果发表在2018年11月的《柳叶刀》杂志上。

优先选择血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。推荐采取联合治疗，ACEI/ARB与β受体阻滞剂联用，或ACEI/ARB与β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联用。 1. 利尿剂 利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心力衰竭时的水钠潴留。对于有液体潴留的心力衰竭患者，利尿剂是唯一能够充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心力衰竭标准治疗中必不可少的组成部分。 适应证：有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂（Ⅰ，C）。 禁忌证：利尿剂过敏；高钾血症（螺内酯、阿米洛利及氨苯蝶啶）。 注意事项：①过敏史：与磺胺类药物有交叉反应。②有以下情况者慎用：无尿或严重肾功能减退者和严重肝功能损害者；糖尿病、高尿酸血症或有痛风病史者；高钙血症、低钠血症、低钾血症、红斑狼疮、胰腺炎患者；交感神经切除者。 2. ACEI即普利类药 ACEI是治疗心力衰竭的基石和首选药物。 适应证：所有射血分数下降的心力衰竭患者，都必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。即心力衰竭高发危险人群（阶段A）应考虑使用ACEI预防心力衰竭（Ⅱa，A）。 禁忌证：曾发生致命性不良反应，如喉头水肿、无尿性肾衰竭患者或妊娠女性禁用。有下列情况者须慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞265μ mol/L（3 mg/dl），血钾＞5.5 mmol/L，伴症状性低血压（收缩压＜90 mmHg），左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）等。 3. ARB即沙坦类药 ARB可阻断AngⅡ与AT1受体结合，从而阻断或改善因AT1受体过度兴奋导致的诸多不良反应，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，还能够通过加强AngⅡ与AT2受体结合发挥有益效应。 适应证：与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（Ⅰ，A）。也可用于经利尿剂、ACEI及β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心力衰竭患者（Ⅱb，A）。 禁忌证：ARB过敏史者；严重肾衰竭患者；孕妇及哺乳期女性；双侧肾动脉明显狭窄。 4. β受体阻滞剂 β受体阻滞剂治疗可恢复心肌细胞β1受体的正常功能，并使之上调。长期应用（＞3个月时）可改善心功能，提高LVEF；治疗4～12个月，能够降低心室肌重量和容量，改善心室形状，延缓或逆转心肌重构。 适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心力衰竭患者，无论有无心肌梗死均可应用，有助于预防心力衰竭。有症状或曾经有症状的NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心力衰竭患者须终身应用，除非有禁忌证或不能耐受。 禁忌证：β受体阻滞剂过敏；支气管哮喘；病态窦房结综合征；伴二度及以上房室传导阻滞。 5. 醛固酮受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂能够抑制醛固酮和AngⅡ对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响，还可降低心力衰竭患者心源性猝死的发生率。 适应证：适用于LVEF≤35%、NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级患者。所有已使用了ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的心力衰竭患者，均可加用醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，A）。急性心肌梗死后、LVEF≤40%，有心力衰竭症状或既往有糖尿病病史者也推荐使用醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，B）。 禁忌证：醛固酮受体拮抗剂过敏史；高钾血症。 6. 钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂（CCB）对心力衰竭患者的心功能及临床转归无明显有益作用，然而，当使用利尿剂联合ACEI/ARB和β受体阻滞剂和（或）醛固酮受体拮抗剂后，高血压合并心力衰竭患者的血压依然＞130/80 mmHg，则可考虑加用长效二氢吡啶类CCB（氨氯地平或非洛地平）。持续且足量的降压药物治疗对射血分数保留的心力衰竭患者至关重要。 高血压合并心力衰竭治疗推荐 药物治疗注意事项 1. 小剂量起始逐步递增 由于需要ACEI或ARB、β受体阻滞剂和（或）利尿剂联合使用，初始治疗时可能发生低血压或心力衰竭恶化。因而，必须由小剂量（ACEI或ARB由1/4常规剂量、β受体阻滞剂由1/8常规剂量）起始，每1～2周递增1次剂量。调整至合适剂量后，应坚持长期服用，避免突然停药。 2. β受体阻滞剂的使用 需达到目标剂量或最大耐受剂量。起始剂量宜小，递增速度宜慢。静息心率是评估β受体有效阻滞的指标之一，通常将静息心率控制为55～60次/分的剂量作为目标剂量或最大耐受剂量。β受体阻滞剂使用的起始剂量过大和剂量递增过快常导致心力衰竭恶化。如服用β受体阻滞剂过程中出现心力衰竭恶化，可加大利尿剂用量以消除水钠潴留；亦可暂停递增剂量或延长递增剂量的时间间隔，或退回前一剂量。尽量不停药，维持β受体阻滞剂治疗。如心率＜55次/分且伴有明显的眩晕乏力，或出现二度以上房室传导阻滞，则应减量或考虑停药。 3. RAAS抑制剂、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（黄金三角） ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联合治疗能够进一步降低心力衰竭患者的死亡率和住院率，已成为射血分数降低的心力衰竭患者的基本治疗方案，但不可同时使用ACEI＋ARB＋醛固酮受体拮抗剂。 4. 避免肾功能恶化 尤其对于使用ACEI、ARB及利尿剂者，应监测血肌酐和血钾水平，观察血肌酐和血钾水平是否发生变化。不建议ACEI＋ARB用于降压治疗。血肌酐水平＞221μmol/L或eGFR＜30ml/min?1.73m2，不宜使用醛固酮受体拮抗剂。 5. 监测血钾 应注意监测血钾水平变化。患者进食不佳以及使用大剂量袢利尿剂时，应注意避免发生低钾血症；联合使用RAAS抑制剂和醛固酮受体拮抗剂时，应注意防治高钾血症，尤其对肾功能受损患者。血钾水平＞5.5 mmol/L时，不宜使用醛固酮受体拮抗剂；使用醛固酮受体拮抗剂过程中，血钾水平＞5.5 mmol/L则停药。 来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会. 高血压合理用药指南(第2版) 点击“阅读原文”，查看更多

直播时间：2024年06月20日17:59主讲人：黄洁主任医师中国医学科学院阜外医院心力衰竭和移植病区

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高钾血症是电解质紊乱的一种，主要是血清钾浓度高于5.5mmol/L。 一、钾离子的代谢过程及生理作用 钾是一种对人体至关重要的无机离子，正常人体中钾离子主要存在于细胞内；是细胞内的主要阳离子，少量存在于细胞外液中，血钾主要是反应细胞外液的钾离子浓度，正常情况下互相交换，保持动态平衡。 钾离子生理作用： ①维持细胞的正常代谢； ②维持机体 (主要是细胞内) 容量、离子、渗透压及酸碱平衡； ③维持神经肌肉细胞膜的应激性； ④维持心肌的正常功能； 常规维持血钾平衡的途径： ①通过细胞膜Na+-K+泵改变钾在细胞内外液中的分布； ②通过细胞内外H+-K+交换影响细胞内外钾的分布； ③通过肾小管上皮细胞内外的跨膜转运电位，改变钾的排泄；④通过醛固酮和远曲小管调节肾排钾； ⑤通过出汗或结肠排钾，保证钾离子浓度在3.5-5.5mmol/L。 二、血清钾监测的适应症 1、高血压； 2、心律失常； 3、服用利尿剂和泻药； 4、或者存在电解质紊乱的患者； 5、肾功能不全患者； 6、腹泻和呕吐； 7、重症监护病人需要随时观察病情的患者。