石润杰医生的科普号

分泌性中耳炎是耳鼻咽喉头颈外科临床常见疾病，其主要发病机制是各种原因导致的咽鼓管功能障碍，主要临床表现为耳胀满感和听力下降等；发病率成人约1-5%，儿童远高于成人，10岁前发病率可高达40%。统计数据显示，我国现有听力障碍（耳聋）患者约6830万，而其中1/3的耳聋由各种中耳炎引起。除常见的分泌性中耳炎外，慢性化脓性中耳炎、粘连性中耳炎、中耳胆脂瘤等患者中，其发病机制也和慢性延迟开放型咽鼓管功能障碍相关。针对咽鼓管功能障碍导致的分泌性中耳炎等，长期以来一直没有比较理想的确切有效的治疗方法。药物治疗方式：包括抗生素、鼻用激素、口服激素、鼻用减充血剂，粘液促排药、抗组胺药、抗反酸药、中成药等，但疗效均不满意。如果分泌性中耳炎持续3个月以上，转变为慢性分泌性中耳炎，同时伴有听力下降，则建议外科干预治疗。常规的治疗包括鼓室穿刺抽出液体，鼓膜切开放出液体，行激光打孔或鼓膜置管术，各种方法都是为了改变鼓室内压力，引流出鼓室内液体，其最终的目的是等待咽鼓管功能自行恢复而希望达到治疗该病。然而这些方法都没有对真正的病因（咽鼓管功能障碍）进行有效的干预治疗，而是改变鼓室压力后消极的等待咽鼓管功能自行恢复，因此治疗的有效性受限，复发率高，有时多次治疗也无法解决问题。而且存在一定的风险和后遗症的可能，如感染，残留鼓膜穿孔，鼓膜硬化、胆脂瘤形成等。因此，临床上一直在研究、寻找一种疗效更好，且更为安全的治疗方式，以提高分泌性中耳炎治疗效果。近年来，随着临床研究的不断深入，医学科学的进步，一种新的治疗技术应运而生，那就是--咽鼓管球囊扩张术。该技术是通过鼻咽部的咽鼓管咽口将一根很细的球囊置入咽鼓管，然后球囊充气或者注水扩展来扩张咽鼓管使其通畅来达到治疗慢性分泌性中耳炎的目的。其机制是将咽鼓管球囊置入咽鼓管软骨部和峡部，扩张软骨部，使软骨部轻微骨折，变硬变薄，从而使管腔扩大，周围软组织纤维化后，管腔不易于塌陷，减轻咽鼓管开放压力。实验研究显示扩张过程主要是扩张前外侧壁，作用在脂肪垫、腭帆张肌和翼腭窝，造成咽口周围黏膜下层组织小的撕裂伤，由新鲜瘢痕组织修复，胶原纤维被压缩，由纤维细胞、新生血管及炎症细胞填充。黏膜下层变薄使管腔扩大，且不易再狭窄。瘢痕形成也可以加强腭帆张肌的收缩功能，使咽鼓管管腔永久性扩大，以获得长期稳定的效果。另外也有研究表明，咽鼓管表面活性物质缺乏使咽鼓管表面张力增大导致咽鼓管功能障碍，球囊扩张后会使活性物质重新分布于咽鼓管黏膜表面，使其功能恢复。咽鼓管球囊扩张术，全程在内镜下进行，微创甚至是无创，手术过程中无切口，无出血。技术熟练的话，整个手术过程仅历时数分钟。近几年来我们开展该技术治疗了数十例慢性分泌性中耳炎患者，初步统计临床治愈率达到95%以上。最常见的适应症包括：慢性分泌性中耳炎，头颈部肿瘤放射治疗后继发分泌性中耳炎，其它原因导致的咽鼓管功能障碍等。

随着人类社会进入21世纪，科学技术的发展日新月异，医学科学的迅速发展亦得益于高新科技的不断问世，其中微创外科是临床医学界跨世纪的科技革命。微创外科是通过微小创伤或入路将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作而达到治疗目的的医学科学分支，其特点是对病人的创伤明显小于传统外科手术。未来治疗学发展的最终目标为无创伤方法代替有创伤方法，小创伤代替大创伤的方法，这也是未来医学生物工程中治疗疾病不可缺少的手段之一，对病人创伤小、恢复快、节省大量人力物力，无论从社会效益还是经济效益方面都是不可估量的。 微创外科的发展经历了百年历史，从最初的对疾病的诊断，发展成现在的涉及几乎所有专业的一种技术，它本身不是一种专科，而更是一种外科的思维方式与哲学。微创手术利用高精尖的图象系统及微形器械将传统手术操作的创伤减少到最小程度，它具有损伤小，痛苦小，术后恢复快的优点。微创外科技术在耳鼻咽喉－头颈外科的应用主要在以下几个方面：鼻科领域：微创外科最杰出、最典型的代表是内镜技术的问世。在鼻内镜的引导下，借助鼻微动力系统（切吸器）可以对鼻腔鼻窦各种病变进行微创手术治疗。最常见的例子是鼻息肉和鼻窦炎的手术治疗：在上世纪初，鼻息肉的手术方法是最传统的摘除术，医生用一种带钢丝的圈套器从患者的鼻腔中直接牵拉息肉而达到摘除的目的，手术方法粗糙，极易造成鼻腔正常结构的破坏和损伤，且疗效不好，易复发，患者感觉极为痛苦。而借助于鼻内镜和微动力系统，该项手术变得微创、精准、尽可能的保留鼻腔正常结构、疗效好、恢复快并且复发率低。另外，以往鼻窦炎手术常常需要从口腔唇龈沟作切口，然后在上颌窦前壁开一个直径1cm左右的骨窗。现在，有了鼻内镜和微动力系统，手术可以直接在鼻腔内进行，从鼻窦的自然开口进入而不做切口。另外，该技术还可以用于鼻中隔矫正和外鼻矫正与整形手术。咽喉方面：人们常以咽喉之地来形容事情的重要性和关键性。咽喉确实是人体一个至关重要的器官，是呼吸道最狭窄的部位，从而对该处疾病的手术治疗提出了极高的要求。利用喉镜和手术显微镜以及相应的显微手术器械，医生们可以得心应手的开展咽喉疾病的微创治疗和手术，例如目前应用最多的是喉显微手术－声带息肉摘除术。耳科：耳是人体一个重要的器官，它不但担负着听力和人体平衡的双重使命，同时，支配面部肌肉运动的面神经就是从耳内穿出的，面神经的任何病变与损伤都将会不同程度的引起面瘫。耳科显微镜和微型耳钻的临床应用使得耳部疾病的治疗不再是禁区，慢性中耳炎的手术治疗、听力重建手术正在广泛地开展。头颈病变和肿瘤的治疗：当患者头面颈部发生病变就诊医生建议手术时，患者在关注疾病治愈的同时最关心的往往是面容的保存，是否会毁容？随着内镜技术和微创外科技术的引入，医生们可以将手术切口隐藏在发迹、眉毛内、鼻腔内或者口腔内等处，从而达到即切除病灶又尽可能的保存面容的目的。现代医学要求不仅要彻底地根治疾病，同时也非常注重患者的生活质量，这就对器官功能的保留和恢复提出了更高的要求，微创手术正是顺应了这一要求。随着激光技术、微波技术、低温等离子技术的成熟和广泛应用，微创外科技术的发展将会有更为广阔的空间，它将造福于更多的患者。

摘 要: 目的 探讨内镜辅助下咽旁隙肿瘤切除术的临床应用的价值。方法 收集2016 年2 月 ～2018 年2 月于上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科行内镜辅助下咽旁隙肿瘤切除术患者 16 例，其中 颈外径路12 例，经口径路2 例，联合径路2 例，分析并总结将内镜应用于咽旁隙肿瘤切除术的方法及优势。上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻喉科石润杰结果 16 例患者均完整切除肿瘤，其中恶性肿瘤4 例，良性肿瘤12 例。所有患者均无永久性并发症。所有原发性咽旁 隙良恶性肿瘤患者术后随访12 ～34 个月均无复发。结论 内镜辅助下咽旁隙肿瘤切除术可以完整切除咽旁隙肿 瘤而无需截断下颌骨，具有手术创伤小，并发症发生率低的优点，值得研究及推广应用。上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻喉科石润杰

【摘要】目的 探讨骨桥在先天性小耳畸形伴外耳道闭锁患儿临床应用的效果。方法 对5例先天性小耳畸形伴 外耳道闭锁的患儿，行高密度聚乙烯（MEDPOR）支架植入耳廓再造术的同时于乳突腔骨质表面植入骨桥的骨传导 装置（BCI），术后3~4周佩戴骨桥听觉处理器，评价患儿听力及言语功能的改变。结果 随访3~14个月，术后纯音 测听平均听力改善29.62dBHL，平均气骨导差为20.58dBHL，平均言语识别阈值提高43.46dBHL，无眩晕、耳 鸣、脑脊液漏及皮瓣感染等并发症发生。结论 骨桥植入对于先天性小耳畸形伴外耳道闭锁患儿听力及言语功能 改善明显，该方法操作简单，手术可与耳廓再造同期进行，减少了手术周期和费用，并发症少，值得临床推广应用。

女性患者，42岁，发现颈部无痛性肿块3月入院。检查：颈部下方正中偏右扪及约直径1cm的肿块，质地偏硬，光滑，随吞咽活动，无压痛，边界尚清。B超提示：甲状腺右叶下极9*12*10mm大小边界清伴局部强回声结节，考虑MT可能。全身情况良好，肝肾功能正常，甲状腺功能正常。诊断：甲状腺肿块，恶性待排治疗：予以全身麻醉下行甲状腺肿块并右叶部分切除术，颈部下方领型切口。术中冰冻病理提示甲状腺乳头状癌，包膜未破。予以甲状腺右叶全切加颈6区清扫。患者女性，术前表示对局部美容效果很在意。缝合伤口采用皮内免打结可吸收缝线缝合。定期随访，常规甲状腺素治疗。术后一年随访局部伤口仅可见一条极细白色似颈纹线。（见照片）讨论：甲状腺肿块在女性中发病率高于男性，她们均较在意术后的美容问题，因此有很多种手术技巧（如内镜辅助等）和伤口缝合技巧，本例采用了皮内免打结可吸收缝线缝合，该缝线从线的中间向两端有极细倒刺，从中间向两端缝合，拉紧后不需打结，缝合伤口平整。

有位先生鼻子上长了一颗黑痣，找了一个算命先生看后说是“财运痣”，随着股市大涨，作为股民的他自然财运亨通，而鼻子上的黑痣也突然“暴涨”，增大了许多，他还认为是自己福星高照的象征，直至近日洗脸时稍一擦即出血才来到医院耳鼻咽喉科就诊，通过医生的详细检查后，这粒原以为能带来好运的“黑痣”确诊为基底细胞癌。基底细胞癌70％～90％发生于头面部（外鼻及鼻周为最常见），易引起容貌损害，且起病缓慢，不易早期发现而延误诊治，造成了相当数量患者的功能不全和沉重的社交与心理负担，故加强对其认识和预防有着重要的意义。全世界每年约发生约200 多万例皮肤癌病例，而基底细胞癌是最常见的皮肤恶性肿瘤。特别是在当今崇尚晒日光浴等原因下，其发病率在全球都有上升的趋势，而在亚洲地区，华人的发病率较高。紫外线照射是形成基底细胞癌的最主要的环境因素，这也是其容易发生在头面部的重要原因，而浅肤色人群更容易发病。其他病因如长期接触砷剂等化学物品，皮肤的放疗、烧伤、电离辐射，和病毒感染等。基底细胞癌早期是无痛的，常表现为皮肤表面灰白色或蜡样小结节或色素沉着斑块，其周边可见毛细血管扩张。可缓慢增大或伴有溃疡，典型的为侵蚀性溃疡，表现为中央溃烂，周边组织较硬呈卷边样。如果忽视的话，肿瘤会向深部浸润导致眼眶周围组织、鼻面部等部位严重的毁容。临床上常分为四型：浅表型、结节型、色素型及硬斑病样型。结节型常见于面部，常表现为单发的有光泽的红色结节，周边毛细血管扩张明显。其中最重要的一种类型是硬斑病样型，该型具有侵袭性，常导致肉眼下不能彻底切除，肿瘤长到很大，破坏严重。对于基底细胞癌的治疗，必须考虑临床治愈和面部美容两大方面。手术治疗包括手术切除、外科刮除术、电灼法及冷冻术及二氧化碳激光治疗，非手术治疗包括光动力学治疗、放疗、局部5－FU 治疗、干扰素治疗、化疗等。外科手术切除的主要优点在于切除边缘可以作组织学检查以确定边缘是否切净。所以早期手术彻底切除仍是目前治疗基底细胞癌的首选方案，但由于癌肿多发生于头面部,治疗中不但要完全切除肿块，还要兼顾美容问题，同期恰当的皮瓣或皮片整形以减少容貌的损毁，避免对容貌不必要的影响。在鼻面部基底细胞癌的手术治疗方面，我科积累了丰富的经验和临床资料，在彻底切除肿块的基础上予以一期修复面部缺损，效果满意，得到患者的好评。预防为主很重要，避免紫外线照射是主要的措施，尤其应避免在强烈的日光下暴晒。对于浅肤色和免疫力低下等高危人群，以及日光作业者，采取防护措施非常必要。防护性着装包括宽沿帽、长袖衫、裤子、太阳镜等，使用遮光剂也是有效的保护措施。所以要重视鼻面部有增大趋势的“黑痣”或其它可疑的结节斑块状病变，一定要注意早期诊治，以达到最好的治疗效果。

Objectives/Hypothesis: Patients with empty nose syndrome experience considerable discomfort in their daily lives andtreatment is difficult for their physicians. The purpose of this study was to evaluate the outcome of an empty nose syndrometreatment via reconstruction of the inferior turbinate with porous polyethylene (Medpor).Design and Method: A prospective self-controlled study was conducted, and 19 patients suffering from empty nosesyndrome underwent a surgical therapy through submucosal implantation of Medpor in order to reconstruct their inferiorturbinate. The outcome was assessed by comparison of the preoperative and follow-up symptoms, nasal endoscopy findings,CT scans, mucociliary clearance, acoustic rhinometry, and the Sino-Nasal Outcome Test-20 scores.Results: In a follow-up period of 3 to 18 months, all patients reported subjective symptom improvements and a statisticallysignificant improvement of the Sino-Nasal Outcome Test scores was achieved (P < 0.05). Mucociliary clearance assessmentsshowed improvements at 3, 6, and 12 months postoperatively, but without statistical significance. Acoustic rhinometryassessments showed postoperative improvements of nasal resistance, nasal volume, and minimum cross-sectional area with asignificant overall average score (P < 0.05).Conclusion: The reconstruction of inferior turbinate with Medpor is a new promising approach to treat patients withempty nose syndrome.Key Words: Empty nose syndrome, inferior turbinate reconstruction, Medpor, nasal airflow resistance.Level of Evidence: 4.The Laryngoscope 123: 1096–1111,May 2013

对于恶性肿瘤患者而言，最怕医生说的一句话就是：“已经太晚了，无法手术了”。这等于是给患者判了死刑，剥脱了患者生的权力。近日，我院耳鼻咽喉科依托“上海市头颈肿瘤诊治和转化医学中心”的优势为一以往认为不能手术的较晚期中耳癌患者成功实施手术，重燃生的希望。患者张某某，女，45岁，因中耳癌与18月前在本市某三甲医院施行手术加放射治疗，8个月前出现周围性面瘫伴外耳道流液，复诊诊断为中耳鳞癌复发，由于病变范围广，波及整个外耳、中耳和内耳，并侵犯到腮腺、硬脑膜和颈内动静脉管周围，被判定为不能手术了。己经辗转，患者和家属抱着一丝希望于2012年10月23日来到了我院耳鼻咽喉科石润杰副主任的专家门诊，石润杰医生对患者进行了详细的检查后，诊断中耳鳞癌T4N1M0，认为患者的病情较晚，单靠耳鼻咽喉科的力量确实无法对患者实施有效的治疗，但借助我院2012年刚成立的“上海市头颈肿瘤诊治和转化医学中心”的优势有可能对患者实施有效的治疗。于是，石润杰医生给患者进行了必要的补充检查后将患者带到了口腔颌面－头颈肿瘤疑难病例讨论会上。会上，以“上海市头颈肿瘤诊治和转化医学中心”执行主任、口腔颌面－头颈肿瘤科主任张陈平教授为首的十余位专家对患者的病情进行了周密的分析讨论，认为可以结合多科室的力量来给患者一次手术治疗的机会，当时制定了口腔颌面－头颈肿瘤科、神经外科和耳鼻咽喉科三个科室同时参与的手术方案。患者入住耳鼻咽喉科病房后，经周密的术前准备和麻醉科会诊实施手术，手术于上午10时开始，先由石润杰副主任医师主刀完成颈淋巴清扫术和腮腺全叶切除术，接着在神经外科吴逸群主任医师协助下完成包括外中内耳的全颞骨切除术、开颅及颅内肿瘤切除术，术中医生们借着高超的技术把肿瘤从颅底颈内动静脉管周围剥离完全切除，继而由口腔颌面－头颈肿瘤科主治医师周晌辉博士主刀完成游离股前外侧瓣修复术。手术在麻醉科的鼎力配合下，历时12小时，于22点顺利结束，术中仅输血600ml。术后患者恢复良好，于11月28日康复出院。出院后患者和家属怀着无比感激的心情送来了表扬信和锦旗。目前患者在密切随访和后续治疗中，同时第二例同样疾病的患者已入院等待治疗。

原文发表于《中国医学文摘耳鼻咽喉科学》 2012年1月第一期 专题论坛1. 引言需要进行耳郭再造的患者有先天性小耳畸形、外伤、烧伤、肿瘤切除术后和感染后缺损等，临床上以前者最为常见，其发病率世界各地报导不尽相同，从0.83～17.4/ 10,000 胎，在西班牙人、亚洲人、美洲土著人和美洲土著人发病率较高【1～2】。我国的发病率约为5．18／万【3】。先天性小耳畸形不仅给患者带来容貌的缺陷，同时也伴随着听觉功能的障碍和或多或少的心理障碍，特别是双侧小耳畸形的患者，由于双耳听力障碍，严重影响其学习和生活。先天性小耳畸形患者在要求重建一个外形正常的耳郭的同时，也要求拥有正常或接近正常的听力。因此，耳再造不仅是整形外科医师的工作，同时也是耳鼻咽喉－头颈外科医师面临的挑战。耳再造和外耳道重建手术不仅让患者的耳部形态和功能得以重建，同时也给患者的心理带来许多正面的影响【4】。耳支架是耳郭再造中的基础和重要部分。曾被用作为耳支架的材料多达40 余种,可归纳为自体组织、异体组织、异种组织和组织代用品4 大类。异体组织和异种组织因有很高的吸收率,可使再造耳郭变形;组织代用品有很高的排出率,缺乏良好的创伤耐受力,因此均未得到广泛的临床应用。应用自体肋软骨支架行耳再造是较为经典的方法。一般需要2～4期手术，取自体肋软骨3根。该方法已有许多长期的疗效观察【5～6】。但该方法需要长时间、多次手术才能达到良好的效果，且儿童期可供形成耳支架的自体软骨量有限，从而对手术年龄有一定的限制；其次，分期的手术过程增加了许多患者的痛苦和胸廓畸形的风险，而且支架可能会被吸收变形而致耳朵的细微结构不清楚；另外，由于皮片的收缩和软骨的部分吸收再造耳廓后的耳颅角常变小【7】。目前,寻求理想的耳支架材料仍然是耳郭再造中有待研究的课题，近年来，人工材料多孔高分子聚乙烯(Medpor, Porex Surgical, College Park, GA, USA) 由于其良好的组织相容性和手术效果已开始在临床广泛应用，且越来越表现出其优越性【8～10】。2. Medpor 生物材料的特性和应用背景 Medpor生物材料是用高密度多孔聚乙烯制成，是一种惰性材料。该材料由于具有开放和相耳交通的特殊孔型结构孔径大约100至300微米不等，修复部位的组织能长入材料中去从而达到血管化的效果和良好的材料固定效果。该材料于1972年就开始在美国投入临床验证应用，经过大量的长期的临床观察，于1984年被美国FDA批准投入临床应用并于1998年正式进入国内临床使用。Medpor 质地强韧,加热易于塑形,90oC以上的热水浸泡可以改变其记忆特性而达到塑形效果，术者可以切、割和重塑其形状。除耳郭再造外，目前已广泛地应用于颅骨重塑，眼眶整形，口腔颌面重建和鼻整形【11】等。多年来的实践证明， Medpor生物材料具有安全、稳定、不吸收、不排异的特性，并良好的术后效果。3. Medpor支架耳郭再造的手术时机选择什么时间进行外耳再造最合适仍有一些争论，以往较为公认的看法是在孩子6岁以后。此观点的依据是：在6岁以前，孩子的外耳大小尚未定型，且孩子肋骨的量不够，无法满足耳重建对软骨支架量的需要。再者，乳突在5～6岁时发育较为完善，如果需要行外耳道重建听力重建手术，此时较为合适。另外一个和年龄一样重要的因素是畸形对孩子的心理影响。许多医生认为手术应该安排在学龄前，以免因歧视而造成心理障碍。因此，绝大部分医生在孩子6～10岁期间进行手术治疗【12】。Medpor支架耳郭再造由于不受取自体肋软骨的限制，可以将手术年龄提早至3岁左右【13】。目前，在我处行治疗的患者最小年龄是3周岁。4. Medpor耳郭支架的制作Medpor耳支架包括“Y”形耳基和“C”形耳轮两部分。比照术前从健侧耳郭所取的模片,切削修整支架的两部分,使两个部件组装后其大小在成人为略比健侧耳廓小3～5 mm ,在儿童可参考其父母正常的耳郭、比照患儿健侧作适当放大。将Medpor支架的“C”形耳轮部分与“Y”形耳基两部分用热焊法拼接在一起,构成再造耳郭的支架备用.5. Medpor支架植入耳郭再造术手术方法：具体手术步骤如下：1，以手指触摸或多普勒血流仪在患侧颞区测出颞浅动脉走向并作出标记，设计切口线。2，沿切口线及手术区皮下注射1：2000肾上腺素生理盐水，顺毛囊方向切开头皮至毛囊下，在颞浅筋膜瓣浅层电刀锐性分离掀起头皮瓣，用电刀在颞深筋膜和颅骨膜浅层分离切取包含颞浅血管在内的颞浅筋膜－帽状筋膜瓣，蒂位于耳上方。缝合头皮，负压引流。3，处理残耳，充分利用耳垂，踢除残存耳软骨以加深耳甲腔，有要求提高听力者，同时行外耳道成型加鼓室成型术。4，将预制的Medpor 耳支架逢合固定于乳突区深筋膜，安放位置、耳颅角尽量与健耳对称。5，将颞筋膜翻转180度包裹在Medpor支架上，边缘逢合固定，颞筋膜下植极细负压引流，负压吸引后耳郭外形及凹凸轮廓显示良好。6，自体隐蔽处切取中+全后皮片植于筋膜之上，适当打包固定，术后10～14天拆包。该方法可减少手术时间和术后病态率，可再造美观自然的耳郭【14】。 也可以将Medpor和自体肋软骨联合制作耳支架应用【15】，目的是为了减少支架外露率，但目前我们的研究发现没有此必要。技术难点与注意事项：该手术的技术难点在于颞浅筋膜－帽状筋膜瓣的制取，需要既少损伤毛囊，又不伤及颞浅血管，血供良好的颞浅筋膜－帽状筋膜瓣是减少支架外露的关键。国内有报导较高外露率者【16】，我们认为主要原因可能在于此。在切取颞筋膜瓣需注意以下几点：1，分离颞筋膜瓣的层次必须正确。分离层次过浅易损伤毛囊,引起术后脱发;过深则易损伤颞浅血管,影响筋膜瓣的血供及移植皮片的成活,导致支架外露。理想的分离平面是在头皮下组织深面、颞筋膜浅面,使掀起的头皮瓣隐约可见毛囊。2，切取颞筋膜瓣应有足够大小,需考虑到筋膜瓣切开掀起后会有一定回缩。颞筋膜瓣过小,在包裹支架形成负压后,难以使耳郭各部结构、凹凸轮廓显现。对于耳郭下半部有较好发育着，可以减少分离颞浅筋膜的范围，将Medpor支架的下部插入分离残余耳郭形成的皮肤囊袋中【17】。3，颞筋膜瓣应有足够厚度。颞部筋膜瓣应在颞深筋膜浅层分离,顶部筋膜瓣在成人应包括帽状筋膜的2/ 3厚度,在儿童可包括帽状筋膜的全层组织。笔者2003年起应用此法完成100余例，仅最早期1例发生支架外露感染，手术失败，其余均获得满意效果（如图）。 主要优点：该手术方法减少了创伤，免除切取肋软骨之苦，再造耳外形逼真，各部细微结构显现清晰，同时减少了手术步骤，节省患者时间与金钱；材料可塑性良好，易于雕刻，可热焊连接，制作立体感强的耳支架相对容易；排异反应轻微，组织相容性好，血管等组织可长入其孔状结构中；无吸收变形现象，再造耳颅耳角保持稳定。主要缺点: MEDPOR 材料质地偏硬, 再造耳郭缺乏柔韧可屈曲的生理特性,不耐受创伤,一旦支架外露,很难自愈，需要再次手术修复。预防措施为在手术中须确保颞筋膜瓣血供良好、植皮打包压力适当和防止皮片下形成血肿。此外,有些患者皮片成活后色泽偏深,再造耳郭的肤色难以达到与正常皮肤一致。6. Medpor支架耳郭再造的皮肤来源耳郭再造包含对3个主要方面的需求：支架材料（相当于耳郭软骨）、血供营养和皮肤。Medpor支架耳郭再造术以Medpor支架来代替耳郭软骨，带血管的颞浅筋膜解决了血供营养问题，而皮肤来源分为2种：植皮和不植皮。植皮的皮肤取自患者身体它处的全厚皮片，尽量取较为隐蔽的部位，以不留下或留下不明显的它处疤痕为原则，该种术式一期完成手术。不用植皮的全耳郭再造术，需一期植入1～2个皮肤扩张器，待局部皮肤达到需求时再行二期手术完成目的【18】。7. 关于听力重建问题先天性小耳畸形多数合并听力障碍，患者在要求重建耳郭的同时，还要求听力能有所提高。因此先天性小耳畸形的手术治疗包括两个方面，即耳郭再造和外耳道重建与听力重建。Medpor支架植入耳郭制作术让同期行听力重建变为可能。对Jahrsdoerfer薄层CT评分【19】大于或等于6分者可以行外耳道重建与听力重建术, 小于或等于5分者不主张手术，建议植人骨锚式助听器(BAHA)【20】，耳郭再造和听力重建手术两者可以分开进行，也可以同时进行。由于Medpor支架较硬缺乏弹性的原因，如果两种手术分开进行的话，一般以先做听力重建手术为宜，以免再造的耳郭给听力重建手术造成不便。需要特别注意的是，在先做外耳道重建听力重建手术时，要避免损伤颞浅动静脉和颞浅筋膜，如需取颞浅筋膜做鼓膜重建时，以取对侧筋膜为宜。外耳道重建听力提高手术的并发症主要包括：外耳道术后再狭窄，鼓膜外侧愈合和慢性耳漏。带血管的皮瓣技术可以解决此问题，如带颞浅血管的局部皮瓣等，有用纯皮旋髂浅动脉穿支皮瓣取得良好效果者，但需要娴熟的显微外科技术【21】。笔者的经验，充分地扩大外耳道，取断层皮片而非全厚皮片移植可以降低术后再狭窄的风险，Medpor支架耳郭再造和听力重建手术同时进行时，由于血供良好的颞浅筋膜－帽状筋膜瓣的参与，可有效的减少术后外耳道再狭窄的机率【13】。术前术后18天术后1年

(发表于2010年10月第16卷第5期《老年医学与保健》杂志：290～293)目的 探讨老年喉癌患者行喉切除术的疗效和可行性。 方法 回顾性研究上海交通大学医学院附属第九人民医院奉城分院耳鼻咽喉科和上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉科自1996年至2009年的122例60岁以上的接受各种喉切除手术的老年人喉癌患者，其中男117例，女5例；年龄60～94岁，中位年龄68岁；95例（77.9％）患者有全身合并症。按2002年国际抗癌联盟（international union against cancer,UICC）标准，Ⅰ期16例，Ⅱ期24例，Ⅲ期52例和Ⅳ期30例。在彻底切除病变的基础上，尽量保留喉的正常组织和喉的功能，切除时保留安全缘≥5mm。采用三种手术方式：经口支撑喉镜显微镜下激光喉癌切除术(10例)、喉部分切除术（25例）和全喉切除术（87例），同时参照2004年大连会议标准行颈淋巴清扫术。结果 122例患者术后伤口Ⅰ级愈合114例（占９３.４％）；Ⅱ级愈合5例；Ⅲ级愈合３例，其中2例发生咽瘘，经积极换药的处理和营养对症支持治疗，2周后创面愈合。所有患者进食均无困难，围手术期均无合并症的加重与恶化。本组1、3、5年随访率分别为100％（122/122）、97.2％(106、109)、92.9％（91/98），采用直接法统计生存率，失访按死亡计算；1、3、5年生存率97.5％(119/122)、84.4％(92/109)、68.4％(67/98)。 结论 老龄不是喉癌患者行喉切除术的禁忌证，在有充分的术前准备、严格掌握适应证和积极的围手术期处理的前提下,手术仍是治疗老年喉癌患者的主要手段。