郑勇医生的科普号

经皮椎间孔镜（PTED）是目前治疗腰椎间盘突出的微创手术方法。经皮椎间孔镜（PTED）经椎间孔自然间隙、也可经椎板间隙入路，在生理盐水下操作，更加微创。 椎间孔镜技术最大的优点就在于，从侧方或后方入路可以避免传统后路手术对椎管和神经的干扰，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响；可拆除任何突出椎间盘碎片，目的更为直接；适应症广，能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变；创伤小，手术切口仅7mm，术后只需缝一针。血栓形成和感染的几率低，术后不会在后方重要结构处留下瘢痕而导致椎管和神经的粘连。该手术不仅创伤小、时间短、出血少，而且术后恢复效果明显，２－３天便可出院。术后腰腿疼痛可立即得到缓解，两三天就可以顺利出院，真正达到了“以最小的痛苦，达到最好疗效”的手术目的。

治疗前腰腿酸痛1月，加重1天。急诊入院，入院时坐卧不安，强迫体位。腰椎核磁提示L4/5高度脱垂游离椎间盘脱出。治疗中微创手术：脊柱内镜下髓核摘除手术，手术30分钟，出血2ml治疗后治疗后即刻腰腿疼痛消失，术后第一天佩戴腰围下地活动自如。手术切口1.5cm。

在门诊，我们经常可以见到因坐骨神经痛就诊的患者，很多已经在网络上了解了相关知识，所以就诊时目的性很强。有些到门诊，直接要求行腰椎MRI检查，可检查后发现没有明显异常；还有些以为就是髋关节的骨关节炎，而对医生建议行腰椎MRI检查表示质疑。在此简要介绍坐骨神经痛的相关知识。1、 什么是坐骨神经？坐骨神经是人体最粗大的神经，起始于腰骶部的脊髓，途经骨盆，并从坐骨大空穿出，抵达臀部，然后沿大腿后面下行到足。坐骨神经在到腘窝以前，分为胫神经和腓总神经，支配小腿及足的全部肌肉以及小腿外侧及足部的感觉。2、什么是坐骨神经痛？坐骨神经痛是以坐骨神经支配区域疼痛为主的综合征，是一种临床症状，而不是一个单独的疾病。坐骨神经痛分为原发和继发。原发少见，即坐骨神经炎；继发常见，是局部及周围组织病变累及坐骨神经，常见的有腰椎间盘突出、腰椎骨性增生、骶髂关节的炎性疾病以及梨状肌挛缩等。3、临床表现有哪些？1）坐骨神经支配区域的疼痛；2）坐骨神经支配区域感觉减退或消失，可表现为麻木；3）坐骨神经支配区域肌肉力量的下降；4）跟腱反射减退或消失；5）支腿抬高试验阳性。4、需要做哪些检查？主要为影像学检查，包括腰骶椎、骶髂关节X线片，腰椎CT及/或MRI，必要时需型盆腔CT或MRI以除外盆腔疾病。这些检查仍不能明确的，可行神经-肌电图检查，以明确病变部位。5、这里的疼痛到底是不是坐骨神经痛呢？坐骨神经痛是指的坐骨神经支配区域的疼痛，而骶髂部疼痛可能是骶髂关节炎、筋膜炎、骶髂关节结核、强制性脊柱炎等，这个可不是一回事。所以是不是坐骨神经痛，需要医生检查来确定。6、该怎么治呢？这是患者普遍最关心的问题，但却是医生最难回答的问题，因为首先得明确诊断。上面已经说过了，坐骨神经痛是一种临床表现，而不是一个单独疾病，什么病都不知道，所以作为医生的我，在没有明确诊断前，也不知道怎么治！7.那医生，如果你自己自己坐骨神经痛，你怎么办呢？（ 你还别说，医生大多都累出颈痛腰痛了） 一般我们会根据病人年龄、生活习惯及临床表现，在没有明确诊断前，给予适当治疗，也可以称为诊断性治疗（说白了就是在不会造成明显不良影响的情况下治疗试试，嘿嘿）。对于年轻患者，没有感觉障碍及肌力下降，除了坐骨神经痛外，没有其他症状，可以建议患者适当休息及锻炼，理疗，给予抗炎镇痛药物，如果缓解了，当然万事大吉；没有缓解，或者出现新的症状，那你就只能到医院接受进一步检查了！是不是挺复杂？所以，可能你也在网上查了，但还是不明白，这就对了，不然学医为什么要那么多年还要不停学习！本文系田黎明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

医院看病如何准备影像学资料张西峰 黄哲元在我的好大夫门户网站以及门诊就诊的患者中，有不少患者就诊时只拿一份做CT或者核磁共振检查后的报告单过来，要求我做出明确诊断以及手术的安排。当我问及他们的影像片时，他们诧异的表示，“不是有报告单了，为什么还要片子呢？”这里需要我跟大家解释一下，患者做完CT和磁共振后的影像片和影像科提供的报告单它们各自的功能和区别。影像片是X线、CT或者核磁共振以及其他检查方式的最原始记录——“原始照片”，它反映的是患者检查部位的具体形态和病理解剖特点。影像科报告单则是影像科医生对这些“原始照片”的文字解读、文字报告，并得出一个“影像诊断”。这个影像诊断并非等同于“临床诊断”，做出临床诊断的任务是由临床医生结合病人的体征及疾病发展的程度，然后再结合影像学片子来完成的。一个经验丰富的临床医生在接诊患者的过程中，第一是要做出准确的临床诊断，告诉病人“你得了什么病”；第二是要提出精准的治疗方案，告诉病人“你该如何治疗”。影像科报告单可以给临床医生提供一个直接影像描述的概貌，来作为临床诊断的参考。有时还是某些地方报销的凭证。患者不免要问，这样重要的影像报告，为什么主治大夫不看哪？其主要原因是出报告是一个相对主观的过程，同一个片子，由不同的影像科医生来看，所得出的报告不一定会完全相同。这就是所谓的“闻名不如见面”，比如几个媒人分别给一男方家提亲，描述同一个的女孩子的美貌，可能男方家还是难以想象出女孩准确的长相。这时如果直接给男方家一张女孩照片，那就马上心里有数了。正因为如此，临床医生要得出准确的诊断以及精准的治疗方案，必须以准确全面的影像学照片资料为准绳。病人提供的资料越全面越准确，越能有效提高医生诊断的准确率，进而为病人提出更精准的治疗方案。患者可以得到事半功倍的效果，这就不是一张简单的报告单可以做到的了。我们常说骨科医生分三个层次，第一个层次只看报告不看片子，这个是还在入门阶段；第二个层次是看完片子再看看报告，印证自己的想法，这算是入门了；第三个层次就是根据病人症状仅仅看片子就足够了，因为报告单已经无法为医生提供更多的信息了。一个高明的外科医生都应该处于第三个阶段，通过阅读影像片，他会根据阅读影像片的经验精准的寻找到患者最佳的手术部位和手术要点，并确定实施精细的手术方案。这时，如果仅仅拿一纸影像报告单给医生，反而会因为报告单的主观性而产生误导。大家回想一下，你看到过只拿影像学报告单就决定做手术的医生吗？当您知道事情的原委后，你还会拿着报告单找医生看病做手术吗？为什么这点小事情，还要专门开一个帖子告诉大家？原因是有的患者千里迢迢跑到北京，就拿着一张报告单，你问他：你的片子哪？他一头雾水，不是有报告单吗？还要片子干什么？让医生无可施从。不但耽误你自己的时间，而且也耽误医生的时间。还有一项注意事项就是影像学资料不可强光照射，特别是白色塑料袋保存的资料。这些资料一定放在避光的地方，比如汽车的后备箱等。北京附近的患者，到北京很方便。带着前一天完成的资料焦急地到了医院，顺手拿上放在汽车后座的资料袋，准备第二天接受日间手术。递给医生一看，所有的影像学资料在强烈的太阳光照射下，全部变成一张张黑胶片，完全无法判断椎间盘的突出部位和严重程度。只能再次回原来的医院重新打印，或者重新完善检查，纯属于劳民伤财。因此，在平时的门诊工作和好大夫网页我都要求大家提供原始、清楚的影像学片子。患病严重者，还要求核磁、CT、X光片齐全，以便节约医生和自己的时间。如果预期要接受手术治疗的患者，这些影像学资料必须是最近或者1月之内病情没有发生变化时的资料。找医生看病前这些工作您务必要做好，准备好了吗，朋友？本文系张西峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1．床上锻炼术后生命体征平稳后，即刻指导患者开始进行下列锻炼。(1) 吸气时挺胸，呼气时还原。(2) 下肢肌肉等长舒缩训练，包括双下肢股四头肌、股内收外展及胫前肌群等长舒缩训练。各肌群分别舒缩15-30次为1 组, 3组/天。(3) 术后第2d，进行髋、膝关节的伸、屈训练和踝及趾关节的背伸、跖屈训练。同时做患肢直腿抬高训练，每天3-6 次, 每次抬高30-70°。(4) 所有上述训练以不引起明显疼痛为度。2.早期下床根据年龄、体质和手术方式的不同有所差异。一般以在床上翻身不引起腰痛为原则。当在床上翻身无明显腰痛时，可在腰围保护下练习下床。方法为患者翻身俯卧于床的一侧，先帮助患者将一条腿垂于床边，在治疗师或护士的帮助下直接从俯卧位变为直立位，站立3-5 min/次，2-3次/天。注意在此过程中不要旋转腰部。同时注意体位性低血压的发生，可先让患者斜坡卧位30-45度片刻后再帮助患者下床。3.行走活动下床1-2d 后可鼓励其行走活动,两手置于双侧髂嵴,以增加腰部的稳定性,逐渐由室内至室外。注意防止发生意外。4.腰背肌功能训练根据个体情况,一般在术后1-2 周即开始锻炼腰背肌。 术后第3d可开始进行腰背肌康复功能训练, (1) 五点支撑法: 病人仰卧, 用头、双肘和双足根为支点, 腰背部后伸,尽量使背部腾空。(2) 三点支撑法: 病人仰卧, 上肢放于胸前, 用头和双足根为支点, 腰背部后伸, 尽量使背部腾空。(3) 飞燕式: 病人俯卧位, 两上肢置躯干两侧, 开始时两上肢后伸、头颈后伸、胸部离开床面, 学会上述动作后指导双腿伸直、并拢、向后方抬起。最后将上肢、头颈和下肢动作协调起来, 仅腹部着地。次数由少至多、采取循序渐进的原则。5.出院前运动康复指导 (1) 长期运动：腰围保护3个月。腰椎病康复后可根据病人自已情况选择慢跑、游泳、太极拳等运动。(2) 日常生活良好姿势指导：尽量避免弯腰, 取物时应采取下蹲后再取物的动作; 抬东西时也应下蹲后再抬起。坐沙发时, 腰后部应用垫子垫实, 以减少腰椎压力。鞋跟高度应≤3cm减轻腰部负担。(3) 运动注意事项：坚持运动锻炼1-2次/d，根据本人实际情况调节运动次数与每次组数；每个动作间注意配合呼吸，忌强行屏气；做加强肌力运动时，速度平稳缓慢；做改善腰腿功能运动时，活动范围逐渐加大，以不引起疼痛为度。坚持终生运动。