王勇医生的科普号

原创2017-07-23王勇中国医大一院神经外科通过对目前为止在我科接受经鼻视神经管减压手术的患者进行手术时间窗分组，我们研究了不同时间窗接受手术患者的视力恢复情况，最终的随访时限为术后半年。数据提示（见图1），越早接受手术的患者术后恢复越好（见图2），迄今为止我们做过的最长时间窗是伤后半年，该患者的恢复情况不佳。所以有明确手术指证的患者越早接受手术效果好，如果伤后有残余光感，伤后3周内处理，如果伤后没有光感，不要超过伤后2周。伤后超过两周，由于骨折压迫时间过长，视神经已经开始变性，重见光明的可能性就微乎其微了（见图3）。图1 不同手术时间窗组视力恢复情况对比，结果显示72小时之内接受手术的患者视力改善率及视力开始恢复时间远远高于伤后72小时以后接受治疗组。图2 一位伤后72小时之内接受经鼻视神经管减压的患者，术后第六天光反射恢复，伤后半年矫正视力0.8。图3 一个伤后10天接受手术的患者，术后3个月视力恢复不明显，伤后2周开始到伤后三个月的眼底显示患侧左眼从眼底水肿逐渐过渡为视神经萎缩，右上为正常右眼眼底。所以在有明确手术指证的前提下，减压手术越早越好。

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视神经管骨折是导致颅脑颌面外伤后视力减退、甚至视力丧失的主要原因。以往的开颅—开眶减压手术只对眶上壁和眶外侧壁减压，不但操作创伤大，更因视神经管解剖位置深在，术后减压效果往往欠佳。我科自2016年8月在省内率先开展神经内镜下经鼻视神经管减压术，对于视神经管骨折的患者进行超早期（伤后24小时以内），早期（伤后24-72小时）减压手术。总体效果较理想，目前共手术治疗14例TON患者，有效例数10例，总体用效率为71.4%。我们采取的术式结合了目前国内外眼科、神经外科及耳鼻喉科视神经管减压手术的优点，经鼻微创操作，术中对于脑脊液鼻漏也可进行一期修补，术后恢复快，填补了辽沈地区对于此项疾病的治疗空白（以前的患者多跋涉千里转往北京，常丧失最佳72小时的黄金手术时机）。对于此病最严重的致死并发症颈内动脉损伤，我们亦有强大的神经介入团队作为后盾。今后3年，我们想要进一步完善各级医院的转诊流程，力图在辽沈地区建立起视神经管减压手术的绿色通道，为更多此类患者找回光明。

磁共振脑脊液电影成像是磁共振的一种扫描技术。普通的T2薄层扫描无法跟脑脊液电影检查相比。不是说有了核磁就能做电影，前提是3.0以上机器，预装了脑脊液电影扫描序列（30万售价），还得有熟练的操作医生进行调试及后期数据分析。目前沈阳市内只有两家医院有些检查能力，其一为陆军总院（但只对住院患者可开次检查），其二为仁仁康业医院（只做门诊患者）可做。

磁共振脑脊液电影成像是磁共振的一种扫描技术。这种技术利用液体在T2上高信号的特性，通过薄层扫描和最大强度投影法重建处理，获得含水腔道的图像。这种技术对流动缓慢或几乎不动的液体例如脑脊液的显示效果非常好。周围实质性的脑组织的细胞间液都显示为低信号，形成鲜明对比，可以得到造影一样的图像效果。脑脊液电影对于脑室脑池相关疾病的诊断具有决定意义。对于临床最常见的脑积水，通过脑脊液电影分析不但可以区分交通性/非交通性脑（也称梗阻性脑积水）积水，更可以提示梗阻的部位及梗阻程度。有了这些结果，很多梗阻性患者就有接受微创脑室镜手术（三脑室底开窗、透明隔开窗、导水管成形术等）的机会，如果手术有效，诸多脑积水患者就可免除接受分流手术之苦。对于门诊另一常见病例——颅内蛛网膜囊肿，脑脊液电影检查也能对囊肿是否为闭合性囊肿，是否为单方面开口局部开放囊肿（该囊肿有逐渐增大可能，后期需要外科干预），是否为贯通性开放囊肿。对于不同囊肿的治疗策略也不同，无症状可随访，症状逐渐加重才考虑手术干预（囊肿开窗或者切除），术后脑脊液电影检查也可作为造瘘口流速监测对比的根据。脑脊液电影检查还可评价扁桃体下疝分型，分型不同，手术策略不同，也可评价脊髓空洞严重程度。脑脊液电影里面的3D-SPACE序列更可帮助定位脑脊液鼻漏的漏点。总结一下，我们建议门诊来诊的脑积水、蛛网膜囊肿的脑室脑池疾病患者，就诊前做一下脑脊液电影检查，这样在临床面诊中对于医生的诊断非常有帮助。

外伤性视神经损伤后，如果骨折压迫不解除，视神经缺血状态持续，神经就会逐渐萎缩，一般伤后3-4周萎缩眼底镜检查可见。所以说视神经减压手术还是尽量早做，在神经水肿高峰期之前更有意义（伤后7-10水肿高峰）。因为诸多其他原因，患者难以及时就诊并接受手术。我们目前的建议也是2020TON国内诊疗指南建议——伤后有残余光感患者，伤后一个月内接受手术。伤后无光感患者，伤后2-3周为上限。如果骨折明确，经激素冲击无效，应尽早外科干预。

某些慢性硬膜下血肿非手术疗法除了前面科普文章提到的口服立普妥、患侧卧位、鼓腮吹气球、高压氧等方法外。天津环湖医院神经外科提出的手法按摩疗法，也值得一试。具体方法介绍如下:因为按摩部位集中于头颈部，首先要排除头颈部特别是颈内动脉狭窄，血栓等疾病，防止按摩过程中引起血栓脱落，增加中风风险。头颈部的CTA+颈部血管超声有必要做一下。如果上述结果没事，可以自行进行如下按摩。此法适合对手术有恐惧心理，或者术后血肿复发病例。每天按摩2-3次，每次30分钟左右。

1）阀门的位置常规会被安放在头顶、耳后及后脑位置（可术后咨询主治医，阀门的安放位置），先用手轻抚这几个位置，找到头皮的突出点，轻轻按压，找到弹性位置。2）找到位置后，用一只手的拇指及食指按住阀门的两侧位置，目的是为了在按压过程中起到固定的作用。3）按住阀门两侧后，用另一只手的拇指，轻轻按压弹性的位置，速度要慢，并且每一下都按压到位，感受按压后的弹性。待该位置弹起后，再进行第二次按压，以此类推。

难治性额窦炎，额窦感染是指经历神经外科、耳鼻喉、整形多次清创手术后仍感染复发的病例。外伤或者开颅手术导致额窦开放，伤后或者术后数年，额窦炎发生，局部皮肤破溃，也有累计颅内形成硬膜外积脓，硬膜下积脓，严重者甚至形成脑脓肿，室管膜炎。此类患者虽然经历局部多次清创处理，但时有复发。 以往的神经外科、耳鼻喉科手术只是从上（经颅）或者从下（经鼻）处理，短期可以改善症状，3-6个月后再次复发。结合两科技术优势，我们采用经额经鼻额窦清创会师术，清除额窦内填塞物，经鼻扩大额窦开口，并在额窦开口放置缓释支架，术后一年每月耳鼻喉门诊清理一次鼻痂，每天两次自主鼻腔清理。半年一次复诊，一年不复发，可为临床治愈。 手术治疗只是开始，出院后的坚持不懈也是确保临床治愈的关键。

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